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Se ha encontrado que el 15% del ingreso familiar se destina a gastos por AR, lo que se llega a considerar como gastos catastróficos en la economía familiar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El costo médico directo anual por AR se estima en $5.944<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un tratamiento adecuado y oportuno aumenta la probabilidad de limitar la progresión del daño articular y, consecuentemente, mejorar la funcionalidad y la calidad de vida del paciente y disminuir el impacto socioeconómico que genera. Por eso, en México existe la necesidad de adaptar y difundir las recomendaciones sobre el tratamiento de la AR con base en las situaciones de la compleja realidad del sistema de salud mexicano.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2009, con la finalidad de mostrar la evidencia científica más actualizada y que ayudara a realizar una evaluación y un diagnóstico oportunos, así como orientar y estandarizar un tratamiento tanto farmacológico como no farmacológico efectivos basados en las mejores y más recientes evidencias científicas, fue elaborada una Guía de Práctica Clínica de Diagnóstico y Tratamiento de la Artritis Reumatoide del Adulto en México<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Sin embargo, debido a que los nuevos resultados de la investigación clínica proporcionan evidencias actualizadas que hacen necesaria la actualización de las mismas, el Colegio Mexicano de Reumatología decidió revisar las guías existentes e incorporar la nueva evidencia científica adoptando la base de la Guía Canadiense del tratamiento de la AR.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Usuarios</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actualización de la Guía Mexicana para el Tratamiento Farmacológico de la Artritis Reumatoide está dirigida a reumatólogos. Pudiera ser de utilidad para otros especialistas que eventualmente se involucran de manera interdisciplinaria en el manejo del paciente con AR.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Metodología</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conformación del grupo de trabajo</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agosto de 2012: reunión de expertos del Colegio Mexicano de Reumatología para definir los objetivos, evaluar el contenido de las recomendaciones y determinar el proceso de actualización a través de una metodología universal y consensuada para dicho objetivo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Septiembre 1.° de 2012: reunión de planeación donde se acordaron los temas relevantes y se hizo una selección dirigida de coordinadores con base en su pertenencia al Sistema Nacional de Investigadores, con experiencia en el tema, en el proceso de publicación, con balance geográfico, de género y posibles conflictos de interés. A cada uno de ellos se les solicitó que incorporasen a 3 reumatólogos a sus equipos tomando en cuenta, entre otros criterios, a los centros formadores de residentes, los diferentes sistemas de salud, la medicina privada, el perfil académico y las diferentes regiones del país.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Septiembre 8 de 2012: se decidió adoptar y adaptar como base la Guía Canadiense del tratamiento de la AR, por ser una guía que resume las diferentes guías publicadas sobre el manejo de la AR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. Dicha guía se enriqueció con la incorporación de nuevas preguntas clínicas estructuradas que el grupo de coordinadores desarrolló de manera consensuada en dicha reunión.</p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Población objetivo</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los participantes definieron los temas a evaluar y las preguntas a responder con base en los problemas más frecuentes de tratamiento que enfrenta el profesional de la salud, enfocado principalmente al tratamiento farmacológico de la AR en adultos.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Desarrollo de las recomendaciones</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Protocolo de búsqueda</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso de búsqueda abarcó: guías de práctica clínica (GPC), ensayos clínicos aleatorizados y metaanálisis, en el periodo comprendido entre enero de 2010 y septiembre de 2012, de documentos publicados en idioma inglés o español, en población adulta (mayores de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años), sin considerar distinción de género.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La búsqueda se realizó en PubMed, Biblioteca Cochrane y sitios web especializados, y se realizó con el descriptor <span class="elsevierStyleItalic">«Arthritis, Rheumatoid»</span> en relación con los subencabezamientos MeSH <span class="elsevierStyleItalic">«Therapy»</span> y <span class="elsevierStyleItalic">«Drug therapy».</span></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sitios web especializados que se consultaron fueron los siguientes: National Guidelines Clearinghouse, Tripdatabase, NHS Evidence, Alberta Medical Association Guidelines, Australian Government, National Health and Medical Research Council, American College of Physicians, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Institute for Clinical Systems Improvement, Ministerio de Salud de Chile, Singapore MOH Guidelines, CMA Infobase, NZGG, NICE, Guía Salud y Canadian Rheumatology Association.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como resultado de este proceso de búsqueda sistemática de información se obtuvieron 372 resultados. A continuación se establece el algoritmo del protocolo de selección de artículos:<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, se trata de un documento basado en una revisión no sistemática que incluye recomendaciones prácticas sobre el tratamiento de la AR en México. No obstante son recomendaciones: no se evaluó el grado de acuerdo por los 30 reumatólogos que la realizaron, ni se sometió a evaluación por reumatólogos externos sobre cada una de las 37 situaciones clínicas a las que se da respuesta.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Desarrollo de evidencias y recomendaciones</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentación de la evidencia y de las recomendaciones de la actualización de la presente guía corresponde a la información obtenida de GPC internacionales, donde los criterios utilizados para elegir fueron los utilizados por el <span class="elsevierStyleItalic">Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span></span> (AGREE <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, de acuerdo con su calidad metodológica para su adopción y adaptación, tomando como punto de partida las siguientes guías:<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documentos de referencia mantuvieron la gradación de acuerdo con la escala original empleada. En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a través del análisis crítico de la literatura científica (revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos aleatorizados y estudios observacionales), para lo cual se utilizó la escala del <span class="elsevierStyleItalic">National Institute for Health and Care Excellence</span> (NICE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> para emitir el nivel de evidencia (NE) y el grado de recomendación (GR).</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los equipos de trabajo revisaron los siguientes temas: 1)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos y glucocorticoides; 2)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>papel de los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME) tradicionales; 3)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>terapia anti factor de necrosis tumoral (TNF, por sus siglas en inglés); 4)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nuevos medicamentos biológicos (abatacept, rituximab, tocilizumab); 5)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tofacitinib, y 6)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>seguridad y casos especiales.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos integrantes del equipo de seguridad (AGG, MVGR) hicieron un escrutinio de las publicaciones enviadas como resultado de la literatura identificada en la búsqueda, con el fin de seleccionar aquellos que contemplaran aspectos de seguridad y brindaran nueva información al respecto, identificando así 21 artículos. En 11 de ellos se encontraron datos que correspondieron a las preguntas, los mismos que son vertidos en las recomendaciones, independientemente de que estas hayan sido previamente establecidas en las de la Asociación Canadiense de Reumatología (CAR)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, se incluyeron 2 publicaciones más. Una correspondió a la publicación del Registro Mexicano (debido a que contiene datos nacionales y a que se publicó en el periodo en que se realizó la búsqueda): Terapia biológica: sobrevida y seguridad en padecimientos reumáticos. Resultados del Registro Nacional Biobadamex 1.0<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. La otra fue sobre una revisión sistemática acerca de embarazo y terapia biológica, publicado también durante el periodo de la búsqueda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las evidencias fueron clasificadas de forma numérica y las recomendaciones con letras, ambas en orden decreciente de acuerdo al tipo de diseño del estudio y a la calidad metodológica.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Desarrollo de las recomendaciones</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">i.</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisión de la evidencia siguiendo la metodología y el protocolo de búsqueda previamente propuesto.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">ii.</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reunión presencial para presentación, discusión y votación de cada una de las recomendaciones establecidas en la presente guía.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">iii.</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluación de las guías con método AGREE <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">iv.</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realización de algoritmo de tratamiento farmacológico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">v.</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resumen de información estandarizada por fármaco. Línea de tratamiento, estudios paraclínicos antes y durante su empleo, uso en monoterapia o combinaciones, tiempo para definir ajuste de dosis y retiro del medicamento, dosis mínima y máxima, contraindicaciones y su empleo en casos especiales. Incluye además información sobre ciclofosfamida, azatioprina y D-penicilamina (<a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.paracelsus.mx/algoritmo/anexo.docx">www.paracelsus.mx/algoritmo/anexo.docx</a>).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">vi.</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluación y aprobación del documento final.</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Alcance</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La guía está dirigida a personal de segundo y tercer nivel de atención con el objetivo de homogeneizar las acciones referentes al tratamiento farmacológico de la AR.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicación de esta guía mejorará la efectividad, la seguridad y la calidad de la atención médica de esta población. Las diferentes fases de difusión e implementación de las recomendaciones clínicas deberán ser debidamente planeadas y supervisadas por las respectivas instancias normativas y regulatorias, así como de las agencias gubernamentales respectivas.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Exoneración</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este documento presenta una serie de recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica disponible en el momento de su desarrollo y pretende ser una herramienta útil que agilice la toma de decisiones para el tratamiento, de acuerdo con la mejor evidencia existente científica disponible, considerando siempre las necesidades y preferencias individuales del paciente, así como la disponibilidad de los recursos locales del consultorio y/o institución. Es importante considerar que los nuevos resultados de la investigación clínica proporcionarán evidencias actualizadas, por lo que de manera general, se recomienda llevar a cabo una actualización de las mismas cada 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, y más ahora que los medicamentos biotecnológicos biocomparables inician su incorporación a nuestro sistema de salud.<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Introducción</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AR es una enfermedad autoinmune crónica que afecta al 1,6% de los adultos mexicanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y es más prevalente en mujeres, con una relación de 6:1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Si no se diagnostica de manera temprana ni se trata de manera oportuna puede llevar a la discapacidad, a la disminución de la calidad y la esperanza de vida, y puede producir elevados costos para el paciente, su familia y la sociedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. El conocimiento de su fisiopatogenia ha producido un notable y continuo desarrollo farmacológico en los últimos 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años. Ello obliga a las sociedades médicas a revisar y actualizar periódicamente, de una manera crítica, el lugar que dichas opciones terapéuticas deberían tener en las decisiones médicas.</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las guías ofrecen al médico las evidencias actuales para proponer un tratamiento óptimo y más racional. El Colegio Mexicano de Reumatología, consciente de la necesidad de actualizar sus guías, presenta nueva información en forma de recomendaciones que incluyen a los últimos medicamentos aprobados para esta indicación y contextualiza su empleo tomando en cuenta la realidad del sistema de salud mexicano. Se analizan posibles barreras de implementación que pudiesen ser útiles para identificar limitaciones y tratar de optimizar el tratamiento de esta enfermedad.</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de trabajo enfatiza la importancia del diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> e identifica serias limitaciones que impiden que esos 2 conceptos sean una realidad en México. De la misma forma reconoce la relevancia del tratamiento por el médico reumatólogo con un objetivo que debe ser la remisión o al menos un estado de bajo nivel de actividad clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Reconocemos la importancia del manejo integral de la AR, pero esta guía se enfoca en el tratamiento farmacológico, lo que pudiese ser una de sus limitantes.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Preguntas abordadas</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></p><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">1. ¿Cuáles son los principios generales del manejo de la AR?</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideran 8 elementos claves que deben normar el manejo del paciente con AR:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">a)</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diagnóstico temprano.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">b)</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento oportuno.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">c)</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manejo por reumatólogo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">d)</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dirigido hacia el objetivo (remisión o bajo nivel de actividad).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">e)</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Individualizado.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">f)</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seguimiento periódico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">g)</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerar comorbilidad.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">h)</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adaptado a la realidad de la práctica clínica.</p></li></ul></p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">2. ¿Cuáles son los principales objetivos del tratamiento?</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal objetivo del tratamiento en el paciente con AR es la remisión de la enfermedad o al menos alcanzar un bajo nivel de actividad clínica. La meta obligatoria en todo paciente es controlar la actividad de la enfermedad con el fin de mejorar los síntomas, disminuir el daño articular, prevenir la limitación funcional y mejorar la calidad de vida [NE: 1, GR: A]<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,16</span></a>.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">3. ¿Cuál es el papel de los analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos, glucocorticoides y neuromoduladores en el tratamiento de la AR?</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los AINE son de utilidad para tratar el dolor y la inflamación. Sin embargo, no modifican el curso de la enfermedad [NE: 1++, GR: A]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utilizan al inicio de la enfermedad y deben ser prescritos en asociación con los FARME [NE: 1, GR: A]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. También se pueden utilizar en caso de una recaída y ante la persistencia de síntomas no controlados a pesar de existir una buena respuesta objetiva a un FARME. Los glucocorticoides en especial se usan como terapia «puente» en función del tiempo necesario para que el FARME alcance niveles terapéuticos eficaces, o bien durante una recaída [NE: 4, GR: D]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con riesgo de desarrollar úlceras gastroduodenales asociadas a AINE deben recibir gastroprotección a base de un inhibidor de bomba de protones [NE: 2, GR: A]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquier AINE debe utilizarse a dosis máxima durante al menos una semana antes de considerar que existe un fracaso terapéutico. Una vez controlados los síntomas, el AINE debe utilizarse a la dosis mínima eficaz y durante el menor tiempo necesario, ya que los eventos adversos son dependientes de la dosis y de la duración del tratamiento [NE: 1++, GR: A]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes que continúan con actividad en pocas articulaciones a pesar de una buena respuesta terapéutica al régimen de FARME, los glucocorticoides de liberación lenta pueden infiltrarse de manera intraarticular con técnica estéril en cualquier momento de la enfermedad, descartando previamente un proceso de artritis séptica y durante un máximo de 3 a 4 veces al año [NE: 1, GR: A]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a sus efectos secundarios, su uso deberá reducirse a la menor dosis posible y ser administrado por un corto periodo de tiempo, según como permita la actividad de la enfermedad [NE: 4, GR: D]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando existe dolor grave, no hay respuesta a los tratamientos analgésicos previos y no existe opción quirúrgica, pueden administrarse analgésicos opiáceos. Existe evidencia limitada de la efectividad de los opiáceos orales débiles para el manejo analgésico efectivo en pacientes con AR, y desafortunadamente se presentan con frecuencia eventos adversos. Existe insuficiente evidencia del uso de opiáceos débiles por tiempos mayores de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas o el papel potencial del uso de opiáceos potentes.</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el dolor es de tipo neuropático, se pueden utilizar antidepresivos (amitriptilina o duloxetina) y algunos neuromoduladores (gabapentina, pregabalina o carbamacepina).</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">4. ¿Se puede administrar un AINE o glucocorticoide con MTX?</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso concomitante de MTX y AINE es seguro con la monitorización apropiada; el objetivo de su administración concomitante es alcanzar el objetivo terapéutico en el menor tiempo posible, e identificar los casos resistentes a la terapia inicial lo más pronto posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En AR de reciente comienzo, el uso de dosis bajas de prednisona en combinación con FARME se asoció con un mayor índice de remisión clínica [NE: 1, GR: A]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">5. ¿Cuándo se debe iniciar tratamiento con un FARME?</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez establecido el diagnóstico de AR debe iniciarse un FARME. En México generalmente el diagnóstico no se hace de manera temprana [GR: A]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe evidencia de que la respuesta y la evolución de la enfermedad son superiores cuando se inicia un FARME en los primeros 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de evolución de la enfermedad comparado con el que se inicia después de los 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses. Por lo anterior, se debe iniciar tratamiento con FARME lo antes posible [NE: 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b, GR: B]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">6. ¿Qué FARME debe ser considerado como de primera elección?</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El MTX debe ser usado como FARME sintético de primera línea debido a que mejora la capacidad funcional y reduce la progresión radiográfica con un buen perfil de seguridad [NE: 1, GR: A]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando haya contraindicación para MTX, se deberá utilizar LEF o SSZ [NE: 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a, GR: A]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La LEF, en estudios comparados con placebo, ha demostrado reducir la actividad de la enfermedad y retardar la progresión radiológica. Su eficacia fue observada al ser comparable a MTX en un metaanálisis [NE: 1+, GR: A]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CLQ, la HCQ y la SSZ son fármacos que deben considerarse como de primera línea en las formas leves de la enfermedad o en la AR de inicio reciente sin factores pronósticos desfavorables (Factor Reumatoide [FR], o anti-CCP positivos) [NE: 1, GR: A]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Comentario del panel</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El MTX, así como otros FARME (CLQ, SSZ), están ampliamente disponibles en los sistemas de salud pública en México. El panel considera que el uso de MTX como monoterapia inicial puede alcanzar éxito en un número importante de pacientes con suficiente factibilidad.</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de trabajo sugiere que LEF puede ser recomendada como de primera línea en casos específicos en pacientes con contraindicación a MTX, especialmente en pacientes con manifestaciones extraarticulares graves; o bien en segunda línea de tratamiento en caso de falta de respuesta a MTX o en terapia combinada con este inductor de remisión. Se debe vigilar su riesgo de toxicidad hepática y gastrointestinal.</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros FARME, como los antipalúdicos y la SSZ, pueden ser considerados en mujeres que deseen programar un embarazo.</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con infección por hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B o C o por VIH puede considerarse el empleo de SSZ o antipalúdicos.</p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">7. ¿Qué estudios se requieren antes de iniciar tratamiento con MTX así como durante su seguimiento?</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes del inicio de MTX debe realizarse BH, PFH, PFR y radiografía del tórax, así como pruebas de escrutinio para hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B, C y VIH en pacientes con alto riesgo [NE: 2, GR: B]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. La monitorización postratamiento debe incluir BH [NE: 2]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, PFH [NE: 1]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y PFR [NE: 2]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. La BH y la PFH se deben monitorizar cada 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas durante el tiempo de ajuste de la dosis, y después cada 8 a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas. La dosis de MTX debe disminuirse en caso de elevación de transaminasas por arriba de 2 a 3 veces de su valor normal y suspenderse en casos de que esta medida no logre una reducción de las mismas. En casos excepcionales debe considerarse biopsia hepática si hay elevación persistente de las aminotransferasas por arriba de 2 a 3 veces sus valores normales superiores no atribuibles a otras causas y a pesar de la suspensión de MTX. Es importante descartar embarazo antes de iniciar MTX. Debe informarse al paciente en edad fértil y con vida sexual activa de los riesgos potenciales en caso de embarazo [NE: 4, GR: D]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">8. ¿Existe evidencia en la literatura de que la aplicación parenteral de MTX incremente la eficacia en comparación con la administración oral?</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a su mayor biodisponibilidad, la administración de MTX por vía parenteral tiene mayor eficacia que la administración por vía oral. Se sugiere considerar el cambio a la administración por vía parenteral en casos de respuesta aparentemente inadecuada o toxicidad gastrointestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">9. En pacientes con neumopatía intersticial ¿es seguro el uso de MTX?</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de neumopatía crónica es una contraindicación relativa para el tratamiento con MTX, por lo que en caso de identificarse neumopatía intersticial en pacientes con AR que estén recibiendo MTX debe considerarse el cambio a otro FARME como LEF, CLQ, HCQ, SSZ o un agente biológico, ya sea de manera aislada o en combinación, de acuerdo al contexto individual del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">10. ¿Cuándo deben combinarse los FARME tradicionales?</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia combinada con FARME deberá ser considerada una conducta justificada en las siguientes situaciones: en pacientes con enfermedad temprana activa de moderada a grave, con persistencia de sintomatología posterior a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses del inicio de un FARME [NE: 1++, GR: A]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> y en presencia de varios factores de mal pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia combinada con FARME debe incluir al MTX como fármaco eje. La terapia combinada de MTX con LEF, CLQ o HCQ y/o SSZ ha probado ser eficaz en la reducción de los signos o síntomas de enfermedad activa en casos de respuesta inadecuada a la monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia combinada con LEF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX puede ser una opción terapéutica en pacientes con actividad articular persistente a pesar del uso de MTX como monoterapia. Existe evidencia que muestra superioridad en eficacia de LEF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX comparado con MTX<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>placebo [NE: 1++, GR: A]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia en la práctica clínica de la permanencia de la combinación LEF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX ha sido comparada con el uso de LEF como monoterapia, y se ha observado que alrededor de 65% de los pacientes permanecen con la combinación LEF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de su uso de manera similar con LEF como monoterapia, donde el 55% continuaron tratamiento en este lapso. En este mismo estudio el abandono por efectos adversos fue alrededor de 15%, lo que representa una tasa relevante pero no mayor a la esperada con monoterapia [NE: 2, GR: B]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un metaanálisis se observó una mayor tasa de suspensión del tratamiento incluyendo toxicidad a fármacos en pacientes con AR recibiendo terapia combinada con FARME sintéticos que aquellos con un FARME como monoterapia. La terapia combinada que más se usó fue MTX<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SSZ/antimaláricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Comentario del panel</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia combinada con FARME sintético es una estrategia terapéutica ampliamente utilizada en México y tiene una mayor frecuencia de uso que los agentes biológicos, ya que hay una amplia disponibilidad y representa un menor gasto para las instituciones públicas de salud. Como experiencia clínica del grupo de trabajo, entre el 50 y el 70% de los pacientes con AR reciben en algún momento de su evolución tratamiento combinado con FARME sintéticos.</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de trabajo considera que la combinación de 2 o más de los siguientes factores se asocia con mal pronóstico: persistencia de actividad moderada a grave de la enfermedad después de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses con monoterapia, falla a un segundo esquema de monoterapia con FARME sintético, erosiones tempranas en menos de un año de inicio de la enfermedad, títulos altos de factor reumatoide o anti-CCP positivos, o algunas manifestaciones extraarticulares como la neumopatía intersticial o la vasculitis reumatoide.</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de trabajo recomienda que aunque existe evidencia que apoya la eficacia de la combinación MTX<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LEF en pacientes con inadecuada respuesta a MTX, se recomienda que esta combinación sea considerada principalmente en los pacientes con actividad moderada a grave que han tenido falla a MTX. Se debe vigilar la toxicidad gastrointestinal y hepática. Cuando se prescribe esta terapia combinada se debe considerar la reducción de la dosis de uno de los 2 FARME, así como la administración concomitante de ácido fólico.</p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Barreras para su implementación.</span> No existen barreras para su implementación. La mayor parte de los FARME sintéticos están disponibles en hospitales del sector público. Es recomendable vigilar la toxicidad que conlleva la terapia combinada con FARME sintéticos.</p></span></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">11. ¿Existe evidencia en la literatura para pasar de terapia combinada con FARME a monoterapia una vez que la respuesta terapéutica ha sido alcanzada?</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recomendación general es usar el menor número de FARME posibles para obtener una mejoría significativa de la enfermedad y, una vez obtenida esta, puede intentarse el espaciamiento de la dosis de uno de los FARME hasta retirarlo.</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">12. ¿Cuál es el papel de la ciclofosfamida en el tratamiento de la AR?</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utiliza en pacientes con manifestaciones extraarticulares graves como neumonitis intersticial o vasculitis reumatoide. No se recomienda para tratar la actividad articular o la sinovitis debido a su alto perfil de toxicidad [NE: 1, GR: A]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">13. ¿Cuál es el papel de los anti-TNF en el tratamiento de la AR?</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Están indicados en pacientes que tuvieron falla o intolerancia a FARME incluyendo un biológico [NE: 1, GR: A]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. El tratamiento con anti-TNF debe continuarse solo si existe una respuesta a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses [NE: 2, GR: B]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">14. En pacientes con AR activa que están utilizando anti-TNF ¿qué tiempo de lavado se requiere antes de cambiar a otro de diferente mecanismo de acción?</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia de esta recomendación es pobre. En relación con el tiempo de lavado, el clínico debería individualizar la decisión en casos de falta de respuesta de un anti-TNF antes de iniciar otro biológico con diferente mecanismo de acción.</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">15. ¿Cuándo y cómo hacer cambios entre TNF, hacia o desde otro mecanismo de acción?</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con anti-TNF debe continuarse solo si existe una respuesta adecuada a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses [NE: 2, GR: B]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. En pacientes en quienes ha fallado a un anti-TNF debido a falta de eficacia a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses o por toxicidad, se puede cambiar a otro anti-TNF [NE: 1, <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, cambiar a otro biológico con diferente mecanismo de acción como RTX, abatacept y TCZ [NE: 1]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, o se puede añadir MTX u otro FARME en caso de que se haya administrado el anti-TNF como monoterapia inicial [NE: 1]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posibilidad de buena respuesta a un segundo anti-TNF es mejor cuando el primer anti-TNF se suspendió por efectos secundarios y no por ineficacia [NE: 2+, GR: C]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Escalar dosis del anti-TNF no está recomendado [NE: 1, GR: A]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con RTX está recomendado como opción en casos de respuesta inadecuada, intolerancia o falla a FARME, incluyendo al menos un anti-TNF [NE: 2, GR: B]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Sin embargo, RTX puede no ser tan eficiente en todos los pacientes con AR. Al menos un ensayo sugiere que son los pacientes seropositivos para factor reumatoide y anticuerpos anti-CCP los que responden mejor, mientras que los seronegativos no responden de forma tan evidente. La seropositividad deberá evaluarse en pacientes en quienes se esté considerando este cambio.</p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adalimumab, etanercept, infliximab y abatacept en combinación con MTX son tratamientos recomendados en casos de inadecuada respuesta, intolerancia o falla a FARME, incluyendo al menos un biológico, y en quienes no pueden recibir RTX o este se tiene que retirar por efectos adversos [NE: 2, GR: B]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anti-TNF adalimumab, etanercept, infliximab, certolizumab pegol y el golimumab, en combinación con MTX, son recomendados como opción terapéutica en pacientes con actividad grave con DAS28 mayor de 5.1 y que han presentado falla a FARME convencionales, incluyendo el MTX [NE: 2, GR: B]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">16. ¿Cuáles son los eventos adversos que deben ser considerados al administrar un anti-TNF?</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un incremento de 2 veces el riesgo de desarrollar infecciones con el uso de anti-TNF. Los sitios más frecuentes de infecciones son las vías respiratorias, los huesos y las articulaciones, las vías urinarias y la piel [NE: 1, GR: A]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los eventos adversos son más frecuentes en el grupo de tratamiento con biológicos, en especial en la reactivación de TB latente (OR: 4,68; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 1,18 a 18,6) en comparación con el grupo control. Certolizumab se ha asociado a un mayor riesgo de infecciones graves (OR: 2,04; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 1,43 a 2,91) comparado con otros anti-TNF. Abatacept, adalimumab, etanercept y golimumab demostraron tener menos eventos adversos que infliximab [NE: 1++, GR: A]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la TB (se considera un PPD o prueba de tuberculina positiva con induración de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o más), datos disponibles mencionan un mayor riesgo de reactivación de la TB con infliximab que con etanercept [NE: 3]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reactivación del virus de herpes zoster es común en pacientes durante el tratamiento con anti-TNF. Se han documentado pocos casos de varicela zoster [NE: 2, GR: B]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">17. ¿Cuál debe ser el abordaje terapéutico en el paciente con hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B que está recibiendo terapia con anti-TNF?</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con virus de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B, el tratamiento con anti-TNF se debe considerar en pacientes seleccionados y siempre con tratamiento antiviral y consultando dicha situación con el hepatólogo. El tratamiento debe ser iniciado 2 semanas antes del biológico y continuado durante 6 a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">18. ¿Cuál debe ser el abordaje terapéutico en el paciente con TB que está recibiendo terapia con anti-TNF?</span><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento profiláctico antituberculoso debe ser iniciado por lo menos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas antes del inicio de anti-TNF [NE: 2, GR: B]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. El tratamiento consiste en rifampicina 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día más isoniazida 3 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día durante 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses, una vez al día, o esquema alternativo de isoniazida 3 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día durante 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses en pacientes con intolerancia a la rifampicina, cirrosis hepática y en pacientes ancianos [NE: 1, GR: A]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con TB activa se debe otorgar el tratamiento completo de 6 a 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses con rifampicina, isoniazida, etambutol y pirazinamida, y no iniciar el anti-TNF hasta completar el esquema [NE: 2, GR: B]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En estos pacientes, solo si el beneficio es mayor que el riesgo se puede reiniciar el anti-TNF a los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de presentar datos clínicos, radiográficos y serológicos de resolución de la enfermedad [NE: 2, GR: B]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0245">19. ¿Cuál debe ser el abordaje terapéutico en el paciente con VIH que está recibiendo terapia con anti-TNF?</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infección por VIH es una contraindicación relativa para el uso de todos los productos biológicos. Sin embargo, dados los nuevos tratamientos antirretrovirales, se debe considerar su uso en pacientes con enfermedad discapacitante y sin posibilidad de recibir otros tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>.</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0250">20. ¿Cuál es el riesgo de desarrollar neoplasia en el paciente con AR tratado con anti-TNF?</span><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La información con respecto al riesgo de cáncer en pacientes con AR tratados con inhibidores del TNF es muy variable y se encuentra sesgada por factores que incluyen a la misma enfermedad de base que aumenta el riesgo de algunas variedades de cáncer (principalmente linfomas, asociados más con enfermedad grave y con elevada actividad inflamatoria), al alto grado de actividad de la enfermedad, a la dosis del tratamiento usada, al resto de tratamientos utilizados para el control de la enfermedad (que también pueden aumentar el riesgo de cáncer) y a otros factores propios de cada individuo (predisposición genética). En el Registro Español de Acontecimientos Adversos de Terapias Biológicas en Enfermedades Reumáticas (BIOBADASER) no se encuentra una asociación entre el uso de anti-TNF y la aparición de linfoma.</p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una serie de 26 casos (18 con etanercept, 8 con infliximab) se observó mayor prevalencia de linfomas no<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hodgkin. El intervalo entre el inicio del tratamiento y el diagnóstico del linfoma fue muy corto (media de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas) y en 2 pacientes (uno con cada fármaco) se observó una regresión del linfoma tras la suspensión del mismo. Dos pacientes tratados previamente por linfomas y que estaban en remisión, al iniciar el anti-TNF desarrollaron rápidamente una recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>.</p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociación entre anti-TNF y tumores sólidos es menor, aunque parece existir un riesgo aumentado en relación con tumores cutáneos basocelulares (pero no melanoma)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>. Recientemente se han comunicado 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos de linfoma T hepatoesplénico de curso muy agresivo en pacientes jóvenes con enfermedad de Crohn tratados con infliximab junto con ASA o 6- mercaptopurina (comunicación de Centocor).</p><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se requieren datos de seguimiento a más largo plazo y con un mayor número de pacientes para aclarar la existencia o no de una asociación de los inhibidores del TNF con el desarrollo de tumores. Mientras tanto, se debe tener mucha precaución al indicar la utilización de estos fármacos cuando existe historia de tumores previos.</p></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0255">21. ¿Cuál es el papel del certolizumab en el tratamiento de la AR?</span><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Certolizumab reduce los síntomas de la enfermedad, retrasa la progresión radiográfica, mejora la calidad de vida y la capacidad funcional en pacientes con AR moderada a grave, y puede utilizarse en monoterapia o combinado con MTX en pacientes sin tratamiento previo con FARME, y refractarios a MTX y anti-TNF [NE: 2+, GR: D]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>.</p></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0260">22. ¿Cuál es el papel del golimumab en el tratamiento de la AR?</span><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Golimumab reduce los síntomas de la enfermedad, retrasa la progresión radiográfica en pacientes con AR de moderada a grave, y puede utilizarse como monoterapia o combinado con MTX en pacientes sin tratamiento previo con FARME y refractarios a MTX y anti-TNF [NE: 2+, GR: D]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>.</p><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Barreras de implementación.</span> Los anti-TNF etanercept, infliximab, adalimumab y certolizumab son medicamentos muy caros y no están disponibles en todas las instituciones de salud, solo en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), en el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) y en los hospitales de Petróleos Mexicanos (PEMEX). A la fecha de elaboración de este documento el golimumab no se encuentra disponible en México.</p></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0265">23. ¿Cuál es el papel del rituximab, el tocilizumab y el abatacept en el tratamiento de la AR?</span><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomiendan para los pacientes que tuvieron una respuesta inadecuada al tratamiento con FARME o con un anti-TNF [NE: 1, GR: A]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Se recomiendan también en los pacientes que no han respondido al tratamiento con 2 agentes anti-TNF [NE: 2, GR: C].</p><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso del rituximab, la respuesta clínica es mejor en los pacientes que tienen Factor Reumatoide (FR) y/o anticuerpos anti-CCP positivos [NE: 1, GR: A]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0270">24. ¿Existe alguna evidencia de que rituximab/tocilizumab/abatacept puedan ser usados como tratamiento de primera línea o como primer biológico en caso de falla a FARME tradicional?</span><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general no se recomienda su uso como tratamiento de primera línea. Sin embargo, el abatacept sí se podría usar de primera línea, en combinación con MTX, de acuerdo con los resultados del estudio AGREE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> y del análisis post hoc de los datos de dicho estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. A pesar de ello, nuestro grupo no recomienda el uso de estos 3 medicamentos como de primera línea sin haber intentado MTX primero.</p><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a su uso como primer agente biológico, ya se mencionó que los 3 agentes se recomiendan en los pacientes que tuvieron una respuesta inadecuada al tratamiento con FARME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. El rituximab se puede usar antes de un agente anti-TNF, sobre todo en pacientes que tienen una contraindicación relativa o absoluta para recibir dicho tipo de agente, de acuerdo con las guías de la Sociedad Británica de Reumatología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>, o en algunas situaciones especiales como el antecedente de un linfoma de células<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B, o la presencia de TB latente, esclerosis múltiple, vasculitis concomitante o síndromes de superposición, como lo recomiendan las guías de la Asociación Canadiense de Reumatología [NE: 1, GR: A]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Barreras de implementación.</span> El rituximab, el tocilizumab y el abatacept son medicamentos muy caros y no están disponibles en todas las instituciones de salud. En algunos casos se requieren procedimientos administrativos especiales para obtenerlos.</p></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0275">25. ¿Existe evidencia que establezca que rituximab/tocilizumab/abatacept tienen menor riesgo de TB comparado con los agentes anti-TNF?</span><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha reportado aumento en el riesgo de TB en pacientes tratados con rituximab por linfomas. El riesgo por el uso de tocilizumab y abatacept se desconoce [NE: 4, GR: B]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p></span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0280">26. ¿Tiene sustento el uso de tofacitinib en el tratamiento de la AR? ¿Ha demostrado beneficio clínico y/o imagenológico?</span><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tofacitinib ha demostrado beneficio clínico y radiográfico en pacientes con AR activa y que han fallado cuando menos a un FARME [NE: 2+, GR: C]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>.</p><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios muestran mayores respuestas de ACR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20, 50, 70, mayor frecuencia de remisión por DAS28, así como mejor funcionalidad en pacientes que reciben tofacitinib que en los que reciben placebo [NE: 2+, GR: C]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>.</p><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe de tener una estrecha vigilancia ante el descenso en los niveles neutrófilos, de la cuenta de linfocitos, del nivel de hemoglobina, así como del aumento de lípidos. Recientemente, los estudios de seguimiento a largo plazo con tofacitinib han alertado sobre la presencia de complicaciones graves (como infecciones oportunistas) y de difícil manejo como son ciertos tumores, hepatotoxicidad, perforación gastrointestinal e infecciones. Por lo anterior, la Agencia Europea Regulatoria de Medicamentos (EMA) ha denegado la aprobación para la comercialización de tofacitinib en Europa y la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> (FDA) ha emitido una alerta internacional, si bien recomienda que los pacientes actualmente involucrados en los estudios a largo plazo pueden seguir recibiendo el medicamento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43,44</span></a>.</p><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Barreras de implementación.</span> Debe mencionarse que los datos de seguimiento a largo plazo son limitados, se prevé un costo alto (similar al de los anti-TNF), y como con otros FARME, hay mayor riesgo de infecciones graves, entre ellas TB, micosis e infecciones generadas por gérmenes oportunistas; por lo que se debe tener una estrecha vigilancia en los pacientes que reciben este fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>.</p></span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0285">27. En caso de programarse un embarazo en una paciente con AR, ¿con cuánto tiempo de anticipación es recomendado suspender MTX, otros FARME tradicionales y la terapia biológica?</span><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Metotrexato.</span> Durante el embarazo está formalmente contraindicado el uso de MTX. Debe suspenderse de preferencia 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses antes de la gestación, y en caso de falta de planeación debe suspenderse de inmediato [NE: 4, GR: D]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>.</p><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Leflunomida.</span> La mujer en tratamiento con LEF debe esperar 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años después de suspenderla para programar un embarazo. En mujeres que deseen embarazarse antes de los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, se recomienda realizar lavado con colestiramina 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g c/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, o carbón activado 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días (en ambos casos), logrando con esto la eliminación del fármaco en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses. Después del lavado, es deseable cuantificar niveles plasmáticos del metabolito activo, que deberán ser menores a 0,02<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l. Se verificará este nivel 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días después de la primera determinación [NE: 1, GR: A]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>.</p><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una serie de casos (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45) mostró 2 productos con malformaciones congénitas cuando la exposición fue en el primer trimestre (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16) y ninguna malformación en las pacientes que suspendieron el tratamiento antes de la concepción (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>29). [NE: 4, GR: D]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>.</p><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Anti-TNF.</span> La terapia con anti-TNF está contraindicada en el embarazo. El intervalo libre de anti-TNF para buscar concepción con infliximab es de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses; con adalimumab, de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses; con etanercept, sin recomendación [NE: 3, GR: C]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En caso de ocurrir embarazo en mujeres con AR bajo tratamiento biológico, este tratamiento debe suspenderse inmediatamente [NE: 4, GR: C]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>.</p><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas recomendaciones publicadas sugieren que el intervalo de seguridad entre la última dosis del anti-TNF y la concepción es de 5 vidas medias del medicamento.</p></span><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0290">28. En aquellas pacientes con actividad de la enfermedad durante el embarazo ¿qué FARME tradicional puede ser recomendado?</span><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No todas las pacientes con AR mejoran durante el embarazo. Tanto CLQ como HCQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>, azatioprina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> y SSZ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> son intervenciones farmacológicas seguras en pacientes con AR con actividad de la enfermedad durante el embarazo.</p><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda utilizar azatioprina con precaución durante el embarazo en caso de ser necesario suprimir la actividad de la AR [NE: 4, GR: D]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>.</p></span><span id="sec0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0295">29. ¿Qué FARME tradicional puede ser usado durante la lactancia en pacientes con enfermedad activa?</span><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HCQ y la CLQ son tratamientos farmacológicos seguros durante el periodo de lactancia en pacientes con AR [NE: 4, GR: D]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>. La SSZ puede utilizarse en la lactancia con precaución. No se recomienda su uso si el lactante tiene afectada la función renal [NE: 4, GR: D]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>.</p><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las Guías Británicas mencionan suspender el infliximab 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses antes de iniciar la lactancia, y es la misma indicación para adalimumab y etanercept [NE: 2, GR: B]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></span><span id="sec0230" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0300">30. ¿Existe evidencia de que un FARME tradicional afecte la fertilidad?</span><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En mujeres no hay reportes. Sin embargo, en hombres la SSZ genera oligospermia reversible.</p></span><span id="sec0235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0305">31. ¿Qué vacunas con agentes vivos atenuados o agentes inertes son recomendables en pacientes con AR? ¿Se pueden aplicar durante la enfermedad activa?</span><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de la evaluación inicial del paciente con enfermedad reumática inflamatoria se sugiere evaluar el estatus de vacunación. Idealmente, la vacunación se debe administrar durante la fase estable de la enfermedad [NE: 4, GR: D]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>. Deben revisarse las recomendaciones de vacunación por grupo etario y género. <span class="elsevierStyleItalic">Barrera de implementación:</span> ninguna.</p><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmunización con microorganismos vivos atenuados se debe evitar siempre que sea posible en pacientes inmunodeprimidos con enfermedad reumática inflamatoria autoinmunitaria [NE: 4, GR: D]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>. <span class="elsevierStyleItalic">Barrera de implementación:</span> ninguna</p><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se requiere administrar inmunización con microorganismos vivos atenuados (sarampión, parotiditis, rubéola, fiebre tifoidea, poliomielitis [oral]), se sugiere administrar 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas antes e idealmente 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas previas al inicio de tratamiento con FARME o biológico [NE: 4, GR: D]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. <span class="elsevierStyleItalic">Barrera de implementación:</span> ninguna.</p><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la vacunación contra la influenza y el neumococo en los pacientes con AR antes o durante el tratamiento con FARME o biológico. La vacuna contra neumococo debe reaplicarse cada 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años [NE: 2, GR: B]<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,45,49</span></a>. <span class="elsevierStyleItalic">Barrera de implementación:</span> ninguna.</p><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes que no han recibido inmunización contra neumococo y previo al inicio RTX, se debe administrar la vacuna antineumocócica polisacárida 23-valente, con 4 a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas de anticipación [NE: 2, GR: B]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. <span class="elsevierStyleItalic">Barrera de implementación:</span> ninguna.</p><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda administrar la vacuna contra influenza antes del inicio de RTX y de forma anual, preferentemente antes del retratamiento [NE: 2, GR: B]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. <span class="elsevierStyleItalic">Barrera de implementación:</span> ninguna.</p><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con enfermedad reumática inflamatoria autoinmunitaria deben recibir la vacuna con toxoide tetánico, de conformidad con las recomendaciones establecidas para la población general [NE: 4, GR: D]<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,40</span></a>. <span class="elsevierStyleItalic">Barrera de implementación:</span> ninguna.</p><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere administrar la vacuna contra herpes zoster en los pacientes que reciben MTX en dosis ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana y/o glucocorticoides en dosis <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día [NE: 4, GR: D]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. <span class="elsevierStyleItalic">Barrera de implementación:</span> no disponible la vacuna en México.</p><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo ideal para su aplicación sería entre 2 y 4 semanas previas al inicio del tratamiento biológico.</p><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe considerar aplicar la vacuna contra el herpes zoster en pacientes con AR mayores de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años [NE: 4, GR: D]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. <span class="elsevierStyleItalic">Barrera de implementación:</span> depende de la disponibilidad de la misma en México.</p><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También se debe aplicar la vacuna contra la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B.</p></span><span id="sec0240" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0310">32. En pacientes con infección por virus de hepatitis B, C o infección por VIH, ¿cuál de los FARME tradicionales y/o biológicos es recomendable utilizar?</span><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previo al inicio del tratamiento con agentes biológicos, se recomienda investigar antecedentes de infección por virus de la hepatitis y VIH en los pacientes con factores de riesgo [NE: 4, GR: D]<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40,50,51</span></a>.</p><p id="par0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En hepatitis viral C (activa o inactiva), los anti-TNF parecen ser seguros. Sin embargo, se deben usar con precaución si es que existe replicación viral.</p><p id="par0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deberá evitarse el uso de biofármacos en pacientes con infecciones virales. En los pacientes bajo tratamiento deberá vigilarse cuidadosamente el desarrollo de procesos infecciosos virales. En caso de presentarse, se deberá suspender el biológico y el paciente recibirá el tratamiento específico de acuerdo al tipo y localización de la infección [NE: 1, GR: A]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>.</p><p id="par0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha de infección por varicela en el paciente que recibe agentes biológicos, se debe suspender el tratamiento e indicar tratamiento antiviral específico de forma inmediata [NE: 2, GR: B]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>.</p></span><span id="sec0245" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0315">33. En pacientes con infecciones ¿qué FARME tradicionales y biológicos están indicados?</span><p id="par0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El perfil de seguridad de inhibidores del TNF es similar. En el Registro Mexicano Biobadamex 1.0 se identificó un incremento en el riesgo para infecciones (RR: 2,05; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 1,5 a 2,7; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> 0,001) en los sujetos en terapia biológica vs. los que recibían FARME tradicionales. En pacientes con infecciones debe evitarse el uso de anti-TNF [NE: 2, GR: C]<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,31,52,53</span></a>.</p></span><span id="sec0250" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0320">34. ¿Es recomendable suspender leflunomida, MTX y otros FARME tradicionales y biológicos antes de una cirugía electiva y, de ser así, cuándo deberá ser reinstituido el fármaco?</span><p id="par0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sí es recomendable, ya que el tratamiento con FARME tradicionales y biológicos es inmunosupresor, por lo que hay un riesgo mayor de complicaciones infecciosas alrededor de un proceso quirúrgico. Las guías revisadas resumen la evidencia acerca de la seguridad de mantener el tratamiento con MTX en cirugías electivas, así como la suspensión una semana antes de la cirugía.</p><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la suspensión de la terapia biológica, esta dependerá de la circunstancia individual de cada paciente, así como la naturaleza de la cirugía y la vida media de los fármacos. La evidencia que sustentan las guías canadienses menciona que 1 a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses antes de la cirugía se debe suspender el anti-TNF. En cuanto a RTX, el tiempo se define más por la cuenta de células<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B y en situaciones donde la enfermedad esté bien controlada.</p><p id="par0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La restauración del fármaco biológico depende del escenario clínico (actividad de la AR y evolución postoperatoria libre de infección) [NE: 4, GR: B]<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45,51</span></a>.</p></span><span id="sec0255" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0325">35. ¿Con qué terapias biológicas se recomienda el escrutinio para TB latente?</span><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para todos los biológicos debe realizarse anamnesis, Combe, intradermorreacción y radiografía del tórax. Otra prueba empleada para TB latente, denominada IGRA (INFγ release assays), que evalúa la producción de IFN in vitro ante a la presencia de antígenos específicos de <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> por medio de <span class="elsevierStyleItalic">Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay</span> (ELISA) y <span class="elsevierStyleItalic">Enzyme-Linked Immunosorbent Spot</span> (ELISPOT), ha demostrado mayor sensibilidad y especificidad frente a la tuberculina, en especial en pacientes que han recibido de manera previa la vacuna del bacilo Calmette-Guérin (BCG)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>.</p><p id="par0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Barrera de implementación:</span> ninguna para el tamizaje tradicional, pero el IGRA no se encuentra fácilmente disponible en México.</p></span><span id="sec0260" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0330">36. ¿En qué pacientes debe considerarse el tratamiento profiláctico para TB?</span><p id="par0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los que presenten PPD igual o mayor de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, independientemente de que hayan sido vacunados o no con BCG o que sea Combe positivo con radiografía del tórax con datos sugerentes de TB.</p><span id="sec0265" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0335">Comentario del panel</span><p id="par0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la prevalencia de TB en México, cuando haya alta sospecha de enfermedad, aun con negatividad de las pruebas anteriores, se recomienda realizar prueba de quantiferón, cuando el recurso pueda ser utilizado [NE: 4, GR: B]<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,45,50</span></a>.</p><p id="par0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Barreras para implementación:</span> acceso limitado a IGRA.</p></span></span><span id="sec0270" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0340">37. ¿Cuándo debe iniciarse el tratamiento con agentes biológicos en pacientes que están recibiendo profilaxis para TB?</span><p id="par0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No está definido con claridad. Se recomienda de uno a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses antes de iniciar con agentes biológicos, o bien se pueden iniciar al mismo tiempo, si el caso lo ameritara [NE: 4, GR: D]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>.</p><span id="sec0275" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0345">Comentario del panel</span><p id="par0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda iniciar con anti-TNF de 3 a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas de haber iniciado la profilaxis [GR: D].</p></span></span></span><span id="sec0280" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0350">Algoritmo de manejo</span><p id="par0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0285" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0355">Comentario general</span><p id="par0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones sobre seguridad de la farmacoterapia en la práctica clínica cotidiana son limitadas y relacionadas con la población mexicana.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable fortalecer los métodos de farmacovigilancia pasiva (notificación de reacciones adversas) y farmacovigilancia activa (estudios de cohorte, registros, diseños farmacoepidemiológicos) dirigidos a la estimación de riesgos y toma de decisiones en beneficio del paciente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la notificación de reacciones adversas a medicamentos (reporte de caso) a la autoridad sanitaria (NOM-220-SSA1-2002) se deben incluir: datos relevantes del paciente (edad, sexo, función hepática y renal, peso/talla en población pediátrica, alergias, etc.), datos del medicamento causante de la reacción adversa (dosis, intervalo de dosificación, farmacoterapia concomitante, lote, caducidad y laboratorio productor [es útil para determinar diferencias de calidad entre productores]), la descripción de la reacción adversa (tipo, tratamiento utilizado para tratarla, consecuencias en el paciente y en apego).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Colegio Mexicano de Reumatología apoya la realización de actividades de farmacovigilancia para disponer de datos generados en nuestra población con el fin de prevenir o limitar los riesgos relacionados a la farmacoterapia en pacientes con AR.</p></li></ul></p></span><span id="sec0290" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0360">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0295" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0365">Protección de personas y animales</span><p id="par0935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0300" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0370">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0940" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span><span id="sec0305" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0375">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0310" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0380">Financiación</span><p id="par0950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Colegio Mexicano de Reumatología recibió un apoyo educacional irrestricto por la empresa SANOFI.</p><p id="par0955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El personal que labora en SANOFI no tuvo ninguna injerencia con la información vertida en este manuscrito ni participó en las reuniones que tuvo el grupo de trabajo.</p></span><span id="sec0315" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0385">Conflicto de intereses</span><p id="par0960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr. Mario H. Cardiel: investigador principal en estudios clínicos con Roche, Bristol-Myers Squibb, Pfizer, Astellas, Anthera, Astra Zeneca, Lilly, Amgen, La Jolla Pharmaceutical Company. Asesor de Pfizer, Lilly, MSD, Amgen.</p><p id="par0965" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr. Alejandro Díaz Borjón: conferencista de UCB.</p><p id="par0970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra. Mónica Vázquez del Mercado Espinosa: ninguno.</p><p id="par0975" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr. Jorge Iván Gámez-Nava: ninguno.</p><p id="par0980" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra. Leonor A. Barile Fabris: conferencista de Roche, Pfizer, UCB, Novartis, GSK.</p><p id="par0985" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr. César Pacheco Tena: conferencista de Roche, BMS, Janssen, Abbot (Abvie), UCB y Pfizer.</p><p id="par0990" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr. Luis H. Silveira Torre: investigador principal de ensayos clínicos con Roche y Bristol-Myers Squibb.</p><p id="par0995" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra. Virginia Pascual Ramos: ninguno.</p><p id="par1000" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra. María Victoria Goycochea Robles: ninguno.</p><p id="par1005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr. Jorge Enrique Aguilar Arreola: ninguno.</p><p id="par1010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra. Verónica González Díaz: ninguno.</p><p id="par1015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr. Jose Álvarez Nemegyei: consultante de UCB de México.</p><p id="par1020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra. Laura del Carmen González-López: ninguno.</p><p id="par1025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr. Mario Salazar Páramo: ninguno.</p><p id="par1030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra. Margarita Portela Hernández: conferencista de MSD, Roche, Pfizer, UCB, Janssen, Grünenthal.</p><p id="par1035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra. Zully Castro Colín: ninguno.</p><p id="par1040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr. Daniel Xavier Xibillé Friedman: conferencista de Pfizer y realización de ensayos clínicos con Pfizer, AztraZeneca, Celltrion.</p><p id="par1045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr. Everardo Álvarez Hernández: ninguno.</p><p id="par1055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr. Mario Salazar Páramo: ninguno.</p><p id="par1060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr. Julio Casasola Vargas: ninguno.</p><p id="par1065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr. Miguel Cortés Hernández: ninguno.</p><p id="par1070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra. Diana E. Flores Alvarado: conferencista de AztraZeneca y UCB. Subinvestigadora en Quintiles.</p><p id="par1075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra. Laura Aline Martínez Martínez: ninguno.</p><p id="par1080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr. David Vega Morales: ninguno.</p><p id="par1085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr. Luis Felipe Flores-Suárez: ninguno.</p><p id="par1090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr. Gabriel Medrano Ramírez: ninguno.</p><p id="par1095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr. Antonio Barrera Cruz: ninguno.</p><p id="par1100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr. Adolfo García González: ninguno.</p><p id="par1105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra. Susana Maricela López López: ninguno.</p><p id="par1110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra. Alejandra Rosete Reyes: ninguno.</p><p id="par1115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr. Rolando Espinosa Morales: conferencista de Lilly y SANOFI.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:17 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres347591" "titulo" => array:6 [ 0 => "Resumen" 1 => "Antecedentes" 2 => "Objetivo" 3 => "Método" 4 => "Resultados" 5 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec329259" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres347590" "titulo" => array:6 [ 0 => "Abstract" 1 => "Background" 2 => "Objective" 3 => "Methods" 4 => "Results" 5 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec329258" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Objetivo" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Justificación" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Usuarios" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Metodología" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conformación del grupo de trabajo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Población objetivo" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Desarrollo de las recomendaciones" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Protocolo de búsqueda" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Desarrollo de evidencias y recomendaciones" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Desarrollo de las recomendaciones" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Alcance" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Exoneración" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Introducción" ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Preguntas abordadas" "secciones" => array:37 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "1. ¿Cuáles son los principios generales del manejo de la AR?" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "2. ¿Cuáles son los principales objetivos del tratamiento?" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "3. ¿Cuál es el papel de los analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos, glucocorticoides y neuromoduladores en el tratamiento de la AR?" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "4. ¿Se puede administrar un AINE o glucocorticoide con MTX?" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "5. ¿Cuándo se debe iniciar tratamiento con un FARME?" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "6. ¿Qué FARME debe ser considerado como de primera elección?" 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Las guías de práctica clínica requieren una actualización constante. Recientemente se han publicado diversas guías internacionales para el manejo farmacológico de la artritis reumatoide que difícilmente se adaptan a la realidad mexicana, en especial por la heterogénea disponibilidad de los medicamentos en las diversas instituciones del sector salud. Por ello, debido a la importancia de unificar el criterio de manejo con los tratamientos disponibles, el Colegio Mexicano de Reumatología decidió revisar las guías existentes e incorporar nueva evidencia actualizada y adaptada a la realidad del sistema de salud mexicano.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Objetivo</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Revisar, actualizar y adaptar la guía del manejo farmacológico de la artritis reumatoide y emitir recomendaciones adaptadas al sistema de salud de México, de acuerdo con manejos disponibles hasta diciembre de 2012.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Método</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Participaron en la elaboración de la guía 30 reumatólogos certificados con experiencia y juicio clínico. Las recomendaciones se basaron en niveles de evidencia de las guías de tratamiento previamente establecidas, ensayos clínicos controlados y guías estandarizadas para población adulta con artritis reumatoide.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Durante la conformación del documento, cada grupo de trabajo estableció la evidencia existente sobre los diferentes temas a tratar según su campo de mayor experiencia clínica, siendo enriquecida por la opinión de los demás expertos. Al final, toda la evidencia y las decisiones tomadas se unificaron en un manuscrito, se desarrolló un algoritmo de tratamiento y se resumieron en tablas estandarizadas por medicamento.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conclusiones</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La actualización de la Guía Mexicana para el Tratamiento Farmacológico de la Artritis Reumatoide integra la mejor información disponible para la toma de decisiones y contextualiza su empleo al complejo y heterogéneo sistema de salud mexicano.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Background</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The pharmacologic management of rheumatoid arthritis has progressed substantially over the past years. It is therefore desirable that existing information be periodically updated. There are several published international guidelines for the treatment of rheumatoid arthritis that hardly adapt to the Mexican health system because of its limited healthcare resources. Hence, it is imperative to unify the existing recommendations and to incorporate them to a set of clinical, updated recommendations; the Mexican College of Rheumatology developed these recommendations in order to offer an integral management approach of rheumatoid arthritis according to the resources of the Mexican health system.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Objective</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To review, update and improve the available evidence within clinical practice guidelines on the pharmacological management of rheumatoid arthritis and produce a set of recommendations adapted to the Mexican health system, according to evidence available through December 2012.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Methods</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The working group was composed of 30 trained and experienced rheumatologists with a high quality of clinical knowledge and judgment. Recommendations were based on the highest quality evidence from the previously established treatment guidelines, meta-analysis and controlled clinical trials for the adult population with rheumatoid arthritis.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Results</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">During the conformation of this document, each working group settled the existing evidence from the different topics according to their experience. Finally, all the evidence and decisions were unified into a single document, treatment algorithm and drug standardization tables.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusions</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This update of the Mexican Guidelines for the Pharmacologic Treatment of Rheumatoid Arthritis provides the highest quality information available at the time the working group undertook this review and contextualizes its use for the complex Mexican health system.</p>" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par1130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia></p>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material suplementario" "identificador" => "sec0325" ] ] ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "mmc1.docx" "ficheroTamanyo" => 132622 ] ] 1 => array:5 [ "identificador" => "fig0005" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 993 "Ancho" => 2503 "Tamanyo" => 157345 ] ] ] 2 => array:5 [ "identificador" => "fig0010" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx2.jpeg" "Alto" => 4369 "Ancho" => 2929 "Tamanyo" => 780585 ] ] ] 3 => array:5 [ "identificador" => "tbl0005" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N.<span class="elsevierStyleSup">o</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Título \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuación AGREE <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">1</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">The management of rheumatoid arthritis in adults. NICE</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">83,3</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">2</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Management of early rheumatoid arthritis. SIGN</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">81,9</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">3</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Canadian Rheumatology Association Recommendations for the Pharmacological Management of Rheumatoid Arthritis with Traditional and Biologic Disease-modifying Antirheumatic Drugs</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">80,2</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">4</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Canadian Rheumatology Association Recommendations for the Pharmacological Management of Rheumatoid Arthritis with Traditional and Biologic Disease-modifying Antirheumatic Drugs: Part <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> Safety</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">80,2</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">5</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying ant rheumatic drugs</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">75,2</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">6</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">73,8</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">7</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Update of the clinical practice guidelines for the management of rheumatoid arthritis in Spain</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">72,2</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab518308.png" ] ] ] ] ] 4 => array:5 [ "identificador" => "tbl0010" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Estrategias de tratamiento</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1. ¿Cuáles son los principios generales del manejo de la AR?<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2. ¿Cuáles son los principales objetivos del tratamiento? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento con analgésicos, antiinflamatorios y glucocorticoides</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3. ¿Cuál es el papel de los analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos, glucocorticoides y neuromoduladores en el tratamiento de la AR?<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4. ¿Se puede administrar un AINE o glucocorticoide con MTX? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento con FARME convencional</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5. ¿Cuándo se debe iniciar tratamiento con un FARME?<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6. ¿Qué FARME debe ser considerado como de primera elección?<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7. ¿Qué estudios se requieren antes de iniciar tratamiento con MTX, así como durante su seguimiento?<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8. ¿Existe evidencia en la literatura de que la aplicación parenteral de MTX incremente la eficacia en comparación con la administración oral?<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9. En pacientes con neumopatía intersticial ¿es seguro el uso de MTX?<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10. ¿Cuándo deben combinarse los FARME tradicionales?<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11. ¿Existe evidencia en la literatura para pasar de terapia combinada con FARME a monoterapia una vez que la respuesta terapéutica ha sido alcanzada?<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12. ¿Cuál es el papel de la ciclofosfamida en el tratamiento de la AR? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento con FARME biológico anti-TNF</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13. ¿Cuál es el papel de los anti-TNF en el tratamiento de la AR?<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14. En pacientes con AR activa que están utilizando anti-TNF ¿qué tiempo de lavado se requiere antes de cambiar a otro de diferente mecanismo de acción?<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15. ¿Cuándo y cómo hacer cambios entre TNF, hacia o desde otro mecanismo de acción?<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16. ¿Cuáles son los eventos adversos que deben ser considerados al administrar un anti-TNF?<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17. ¿Cuál debe ser el abordaje terapéutico en el paciente con hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B que está recibiendo terapia con anti-TNF?<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18. ¿Cuál debe ser el abordaje terapéutico en el paciente con TB que está recibiendo terapia con anti-TNF?<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19. ¿Cuál debe ser el abordaje terapéutico en el paciente con VIH que está recibiendo terapia con anti-TNF?<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20. ¿Cuál es el riesgo de desarrollar neoplasias en el paciente con AR tratado con anti-TNF?<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21. ¿Cuál es el papel del certolizumab en el tratamiento de la AR?<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22. ¿Cuál es el papel del golimumab en el tratamiento de la AR? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento con rituximab, abatacept y tocilizumab</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23. ¿Cuál es el papel del rituximab, el tocilizumab y abatacept en el tratamiento de la AR?<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24. ¿Existe alguna evidencia de que rituximab/tocilizumab/abatacept puedan ser usados como tratamiento de primera línea o como primer biológico en caso de falla a FARME tradicional?<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25. ¿Existe evidencia que establezca que rituximab/tocilizumab/abatacept tienen menor riesgo de TB comparado con los agentes anti-TNF? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento con inhibidor de Jak</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>26. ¿Tiene sustento el uso de tofacitinib en el tratamiento de la AR? ¿Ha demostrado beneficio clínico y/o imagenológico? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaciones de seguridad, farmacovigilancia y casos especiales</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>27. En caso de programarse un embarazo en una paciente con AR, ¿con cuánto tiempo de anticipación es recomendado suspender MTX, otros FARME tradicionales y la terapia biológica?<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28. En aquellas pacientes con actividad de la enfermedad durante el embarazo ¿qué FARME tradicional puede ser recomendado?<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>29. ¿Qué FARME tradicional puede ser usado durante la lactancia en pacientes con enfermedad activa?<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30. ¿Existe evidencia de que un FARME tradicional afecte la fertilidad?<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31. ¿Qué vacunas con agentes vivos atenuados o agentes inertes son recomendables en pacientes con AR? ¿Se pueden aplicar durante la enfermedad activa?<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32. En pacientes con infección por virus de hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B, C o infección por VIH, ¿cuál de los FARME tradicionales y/o biológicos es recomendable utilizar?<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>33. En pacientes con infecciones ¿qué FARME tradicionales y biológicos están indicados?<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>34. ¿Es recomendable suspender leflunomida, MTX y otros FARME tradicionales y biológicos antes de una cirugía electiva y, de ser así, cuándo deberá ser reinstituido el fármaco?<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35. ¿Con qué terapias biológicas se recomienda el escrutinio para TB latente?<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>36. ¿En qué pacientes debe considerarse el tratamiento profiláctico para TB?<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>37. ¿Cuándo debe iniciarse el tratamiento con agentes biológicos en pacientes que están recibiendo profilaxis para TB? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab518309.png" ] ] ] ] ] 5 => array:6 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">AINE: antiinflamatorio no esteroideo</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anti-CCP: antipéptidos cítricos citrulinados</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">AR: artritis reumatoide</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">BH: biometría hemática</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">CLQ: cloroquina</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EGO: examen general de orina</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">FARME: fármaco antirreumático modificador de la enfermedad</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">GR: grado de recomendación</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">HCQ: hidroxicloroquina</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">IFX: infliximab</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">IGRA: <span class="elsevierStyleItalic">interferon gamma release assays</span></p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">JAK: janus quinasa</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">LEF: leflunomida</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MTX: metotrexato</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">NICE: <span class="elsevierStyleItalic">National Institute for Health and Care Excellence</span></p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">NE: nivel de evidencia</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PFH: pruebas de función hepática</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PFR: pruebas de función renal</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PPD: derivado proteico purificado</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">QS: química sanguínea</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">RTX: rituximab</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">SSZ: sulfasalazina</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">TCZ: tocilizumab</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">TB: tuberculosis</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">TNF: factor de necrosis tumoral</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">VIH: virus de la inmunodeficiencia humana</p></span>" ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Abreviaturas</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:54 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Epidemiology of the rheumatic diseases in Mexico. 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---|---|---|---|
2024 Noviembre | 96 | 9 | 105 |
2024 Octubre | 2989 | 259 | 3248 |
2024 Septiembre | 3187 | 238 | 3425 |
2024 Agosto | 2892 | 233 | 3125 |
2024 Julio | 2103 | 210 | 2313 |
2024 Junio | 1763 | 277 | 2040 |
2024 Mayo | 1764 | 338 | 2102 |
2024 Abril | 1984 | 294 | 2278 |
2024 Marzo | 1743 | 297 | 2040 |
2024 Febrero | 1611 | 273 | 1884 |
2024 Enero | 2340 | 274 | 2614 |
2023 Diciembre | 1287 | 287 | 1574 |
2023 Noviembre | 1464 | 325 | 1789 |
2023 Octubre | 1964 | 410 | 2374 |
2023 Septiembre | 1939 | 351 | 2290 |
2023 Agosto | 1814 | 297 | 2111 |
2023 Julio | 1476 | 236 | 1712 |
2023 Junio | 1594 | 264 | 1858 |
2023 Mayo | 1871 | 293 | 2164 |
2023 Abril | 1337 | 298 | 1635 |
2023 Marzo | 2114 | 456 | 2570 |
2023 Febrero | 1970 | 392 | 2362 |
2023 Enero | 1431 | 369 | 1800 |
2022 Diciembre | 1021 | 328 | 1349 |
2022 Noviembre | 2282 | 384 | 2666 |
2022 Octubre | 2031 | 443 | 2474 |
2022 Septiembre | 2073 | 400 | 2473 |
2022 Agosto | 1748 | 493 | 2241 |
2022 Julio | 1022 | 311 | 1333 |
2022 Junio | 1016 | 410 | 1426 |
2022 Mayo | 1146 | 502 | 1648 |
2022 Abril | 1117 | 426 | 1543 |
2022 Marzo | 1136 | 445 | 1581 |
2022 Febrero | 1032 | 397 | 1429 |
2022 Enero | 860 | 324 | 1184 |
2021 Diciembre | 780 | 284 | 1064 |
2021 Noviembre | 1286 | 381 | 1667 |
2021 Octubre | 1575 | 459 | 2034 |
2021 Septiembre | 1430 | 508 | 1938 |
2021 Agosto | 1214 | 459 | 1673 |
2021 Julio | 1239 | 453 | 1692 |
2021 Junio | 1079 | 395 | 1474 |
2021 Mayo | 1188 | 460 | 1648 |
2021 Abril | 2913 | 1045 | 3958 |
2021 Marzo | 2350 | 573 | 2923 |
2021 Febrero | 1217 | 360 | 1577 |
2021 Enero | 660 | 243 | 903 |
2020 Diciembre | 654 | 222 | 876 |
2020 Noviembre | 977 | 344 | 1321 |
2020 Octubre | 1326 | 308 | 1634 |
2020 Septiembre | 798 | 329 | 1127 |
2020 Agosto | 725 | 303 | 1028 |
2020 Julio | 630 | 232 | 862 |
2020 Junio | 966 | 287 | 1253 |
2020 Mayo | 938 | 348 | 1286 |
2020 Abril | 747 | 313 | 1060 |
2020 Marzo | 769 | 332 | 1101 |
2020 Febrero | 857 | 316 | 1173 |
2020 Enero | 770 | 309 | 1079 |
2019 Diciembre | 685 | 189 | 874 |
2019 Noviembre | 914 | 369 | 1283 |
2019 Octubre | 1319 | 513 | 1832 |
2019 Septiembre | 1425 | 726 | 2151 |
2019 Agosto | 1256 | 628 | 1884 |
2019 Julio | 1143 | 521 | 1664 |
2019 Junio | 1017 | 625 | 1642 |
2019 Mayo | 1195 | 820 | 2015 |
2019 Abril | 1453 | 609 | 2062 |
2019 Marzo | 1029 | 768 | 1797 |
2019 Febrero | 788 | 761 | 1549 |
2019 Enero | 576 | 619 | 1195 |
2018 Diciembre | 538 | 293 | 831 |
2018 Noviembre | 626 | 269 | 895 |
2018 Octubre | 739 | 528 | 1267 |
2018 Septiembre | 1116 | 290 | 1406 |
2018 Agosto | 922 | 543 | 1465 |
2018 Julio | 387 | 164 | 551 |
2018 Junio | 2 | 2 | 4 |
2018 Mayo | 74 | 55 | 129 |
2018 Abril | 841 | 467 | 1308 |
2018 Marzo | 680 | 286 | 966 |
2018 Febrero | 723 | 211 | 934 |
2018 Enero | 507 | 136 | 643 |
2017 Diciembre | 381 | 59 | 440 |
2017 Noviembre | 588 | 65 | 653 |
2017 Octubre | 518 | 82 | 600 |
2017 Septiembre | 397 | 48 | 445 |
2017 Agosto | 408 | 90 | 498 |
2017 Julio | 309 | 62 | 371 |
2017 Junio | 380 | 165 | 545 |
2017 Mayo | 591 | 163 | 754 |
2017 Abril | 733 | 94 | 827 |
2017 Marzo | 914 | 241 | 1155 |
2017 Febrero | 801 | 139 | 940 |
2017 Enero | 343 | 58 | 401 |
2016 Diciembre | 514 | 71 | 585 |
2016 Noviembre | 777 | 77 | 854 |
2016 Octubre | 866 | 121 | 987 |
2016 Septiembre | 1144 | 168 | 1312 |
2016 Agosto | 1015 | 135 | 1150 |
2016 Julio | 572 | 172 | 744 |
2016 Abril | 1 | 0 | 1 |
2015 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
2015 Septiembre | 2 | 0 | 2 |
2015 Agosto | 2 | 0 | 2 |
2015 Julio | 242 | 85 | 327 |
2015 Junio | 451 | 97 | 548 |
2015 Mayo | 531 | 145 | 676 |
2015 Abril | 532 | 112 | 644 |
2015 Marzo | 579 | 55 | 634 |
2015 Febrero | 501 | 58 | 559 |
2015 Enero | 413 | 42 | 455 |
2014 Diciembre | 356 | 37 | 393 |
2014 Noviembre | 511 | 61 | 572 |
2014 Octubre | 532 | 63 | 595 |
2014 Septiembre | 377 | 61 | 438 |
2014 Agosto | 391 | 116 | 507 |
2014 Julio | 419 | 185 | 604 |
2014 Junio | 89 | 79 | 168 |