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a sus graves consecuencias funcionales y al alto impacto econ&#243;mico y social&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En M&#233;xico&#44; se estima que la AR tiene una prevalencia del 1&#44;6&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y afecta principalmente al grupo etario con mayor capacidad laboral y productiva&#44; lo que se ve reflejado en altos &#237;ndices de discapacidad laboral y pensi&#243;n por invalidez que generan un alto impacto en la econom&#237;a&#44; sin mencionar la disminuci&#243;n en la calidad de vida de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima que el costo m&#233;dico directo en d&#243;lares de la AR en M&#233;xico es de &#36;2&#46;334&#44; y el gasto de bolsillo de paciente es de &#36;610&#46; Se ha encontrado que el 15&#37; del ingreso familiar se destina a gastos por AR&#44; lo que se llega a considerar como gastos catastr&#243;ficos en la econom&#237;a familiar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El costo m&#233;dico directo anual por AR se estima en &#36;5&#46;944<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un tratamiento adecuado y oportuno aumenta la probabilidad de limitar la progresi&#243;n del da&#241;o articular y&#44; consecuentemente&#44; mejorar la funcionalidad y la calidad de vida del paciente y disminuir el impacto socioecon&#243;mico que genera&#46; Por eso&#44; en M&#233;xico existe la necesidad de adaptar y difundir las recomendaciones sobre el tratamiento de la AR con base en las situaciones de la compleja realidad del sistema de salud mexicano&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2009&#44; con la finalidad de mostrar la evidencia cient&#237;fica m&#225;s actualizada y que ayudara a realizar una evaluaci&#243;n y un diagn&#243;stico oportunos&#44; as&#237; como orientar y estandarizar un tratamiento tanto farmacol&#243;gico como no farmacol&#243;gico efectivos basados en las mejores y m&#225;s recientes evidencias cient&#237;ficas&#44; fue elaborada una Gu&#237;a de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica de Diagn&#243;stico y Tratamiento de la Artritis Reumatoide del Adulto en M&#233;xico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Sin embargo&#44; debido a que los nuevos resultados de la investigaci&#243;n cl&#237;nica proporcionan evidencias actualizadas que hacen necesaria la actualizaci&#243;n de las mismas&#44; el Colegio Mexicano de Reumatolog&#237;a decidi&#243; revisar las gu&#237;as existentes e incorporar la nueva evidencia cient&#237;fica adoptando la base de la Gu&#237;a Canadiense del tratamiento de la AR&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Usuarios</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actualizaci&#243;n de la Gu&#237;a Mexicana para el Tratamiento Farmacol&#243;gico de la Artritis Reumatoide est&#225; dirigida a reumat&#243;logos&#46; Pudiera ser de utilidad para otros especialistas que eventualmente se involucran de manera interdisciplinaria en el manejo del paciente con AR&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Metodolog&#237;a</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conformaci&#243;n del grupo de trabajo</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agosto de 2012&#58; reuni&#243;n de expertos del Colegio Mexicano de Reumatolog&#237;a para definir los objetivos&#44; evaluar el contenido de las recomendaciones y determinar el proceso de actualizaci&#243;n a trav&#233;s de una metodolog&#237;a universal y consensuada para dicho objetivo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Septiembre 1&#46;&#176; de 2012&#58; reuni&#243;n de planeaci&#243;n donde se acordaron los temas relevantes y se hizo una selecci&#243;n dirigida de coordinadores con base en su pertenencia al Sistema Nacional de Investigadores&#44; con experiencia en el tema&#44; en el proceso de publicaci&#243;n&#44; con balance geogr&#225;fico&#44; de g&#233;nero y posibles conflictos de inter&#233;s&#46; A cada uno de ellos se les solicit&#243; que incorporasen a 3 reumat&#243;logos a sus equipos tomando en cuenta&#44; entre otros criterios&#44; a los centros formadores de residentes&#44; los diferentes sistemas de salud&#44; la medicina privada&#44; el perfil acad&#233;mico y las diferentes regiones del pa&#237;s&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Septiembre 8 de 2012&#58; se decidi&#243; adoptar y adaptar como base la Gu&#237;a Canadiense del tratamiento de la AR&#44; por ser una gu&#237;a que resume las diferentes gu&#237;as publicadas sobre el manejo de la AR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Dicha gu&#237;a se enriqueci&#243; con la incorporaci&#243;n de nuevas preguntas cl&#237;nicas estructuradas que el grupo de coordinadores desarroll&#243; de manera consensuada en dicha reuni&#243;n&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Poblaci&#243;n objetivo</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los participantes definieron los temas a evaluar y las preguntas a responder con base en los problemas m&#225;s frecuentes de tratamiento que enfrenta el profesional de la salud&#44; enfocado principalmente al tratamiento farmacol&#243;gico de la AR en adultos&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Desarrollo de las recomendaciones</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Protocolo de b&#250;squeda</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso de b&#250;squeda abarc&#243;&#58; gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;GPC&#41;&#44; ensayos cl&#237;nicos aleatorizados y metaan&#225;lisis&#44; en el periodo comprendido entre enero de 2010 y septiembre de 2012&#44; de documentos publicados en idioma ingl&#233;s o espa&#241;ol&#44; en poblaci&#243;n adulta &#40;mayores de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41;&#44; sin considerar distinci&#243;n de g&#233;nero&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La b&#250;squeda se realiz&#243; en PubMed&#44; Biblioteca Cochrane y sitios web especializados&#44; y se realiz&#243; con el descriptor <span class="elsevierStyleItalic">&#171;Arthritis&#44; Rheumatoid&#187;</span> en relaci&#243;n con los subencabezamientos MeSH <span class="elsevierStyleItalic">&#171;Therapy&#187;</span> y <span class="elsevierStyleItalic">&#171;Drug therapy&#187;&#46;</span></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sitios web especializados que se consultaron fueron los siguientes&#58; National Guidelines Clearinghouse&#44; Tripdatabase&#44; NHS Evidence&#44; Alberta Medical Association Guidelines&#44; Australian Government&#44; National Health and Medical Research Council&#44; American College of Physicians&#44; Scottish Intercollegiate Guidelines Network&#44; Institute for Clinical Systems Improvement&#44; Ministerio de Salud de Chile&#44; Singapore MOH Guidelines&#44; CMA Infobase&#44; NZGG&#44; NICE&#44; Gu&#237;a Salud y Canadian Rheumatology Association&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como resultado de este proceso de b&#250;squeda sistem&#225;tica de informaci&#243;n se obtuvieron 372 resultados&#46; A continuaci&#243;n se establece el algoritmo del protocolo de selecci&#243;n de art&#237;culos&#58;<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; se trata de un documento basado en una revisi&#243;n no sistem&#225;tica que incluye recomendaciones pr&#225;cticas sobre el tratamiento de la AR en M&#233;xico&#46; No obstante son recomendaciones&#58; no se evalu&#243; el grado de acuerdo por los 30 reumat&#243;logos que la realizaron&#44; ni se someti&#243; a evaluaci&#243;n por reumat&#243;logos externos sobre cada una de las 37 situaciones cl&#237;nicas a las que se da respuesta&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Desarrollo de evidencias y recomendaciones</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentaci&#243;n de la evidencia y de las recomendaciones de la actualizaci&#243;n de la presente gu&#237;a corresponde a la informaci&#243;n obtenida de GPC internacionales&#44; donde los criterios utilizados para elegir fueron los utilizados por el <span class="elsevierStyleItalic">Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span></span> &#40;AGREE <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; de acuerdo con su calidad metodol&#243;gica para su adopci&#243;n y adaptaci&#243;n&#44; tomando como punto de partida las siguientes gu&#237;as&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documentos de referencia mantuvieron la gradaci&#243;n de acuerdo con la escala original empleada&#46; En el caso de no contar con GPC como documento de referencia&#44; las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a trav&#233;s del an&#225;lisis cr&#237;tico de la literatura cient&#237;fica &#40;revisiones sistem&#225;ticas&#44; metaan&#225;lisis&#44; ensayos cl&#237;nicos aleatorizados y estudios observacionales&#41;&#44; para lo cual se utiliz&#243; la escala del <span class="elsevierStyleItalic">National Institute for Health and Care Excellence</span> &#40;NICE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> para emitir el nivel de evidencia &#40;NE&#41; y el grado de recomendaci&#243;n &#40;GR&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los equipos de trabajo revisaron los siguientes temas&#58; 1&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>analg&#233;sicos&#44; antiinflamatorios no esteroideos y glucocorticoides&#59; 2&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>papel de los f&#225;rmacos antirreum&#225;ticos modificadores de la enfermedad &#40;FARME&#41; tradicionales&#59; 3&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>terapia anti factor de necrosis tumoral &#40;TNF&#44; por sus siglas en ingl&#233;s&#41;&#59; 4&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nuevos medicamentos biol&#243;gicos &#40;abatacept&#44; rituximab&#44; tocilizumab&#41;&#59; 5&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tofacitinib&#44; y 6&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>seguridad y casos especiales&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos integrantes del equipo de seguridad &#40;AGG&#44; MVGR&#41; hicieron un escrutinio de las publicaciones enviadas como resultado de la literatura identificada en la b&#250;squeda&#44; con el fin de seleccionar aquellos que contemplaran aspectos de seguridad y brindaran nueva informaci&#243;n al respecto&#44; identificando as&#237; 21 art&#237;culos&#46; En 11 de ellos se encontraron datos que correspondieron a las preguntas&#44; los mismos que son vertidos en las recomendaciones&#44; independientemente de que estas hayan sido previamente establecidas en las de la Asociaci&#243;n Canadiense de Reumatolog&#237;a &#40;CAR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; se incluyeron 2 publicaciones m&#225;s&#46; Una correspondi&#243; a la publicaci&#243;n del Registro Mexicano &#40;debido a que contiene datos nacionales y a que se public&#243; en el periodo en que se realiz&#243; la b&#250;squeda&#41;&#58; Terapia biol&#243;gica&#58; sobrevida y seguridad en padecimientos reum&#225;ticos&#46; Resultados del Registro Nacional Biobadamex 1&#46;0<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La otra fue sobre una revisi&#243;n sistem&#225;tica acerca de embarazo y terapia biol&#243;gica&#44; publicado tambi&#233;n durante el periodo de la b&#250;squeda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las evidencias fueron clasificadas de forma num&#233;rica y las recomendaciones con letras&#44; ambas en orden decreciente de acuerdo al tipo de dise&#241;o del estudio y a la calidad metodol&#243;gica&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Desarrollo de las recomendaciones</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">i&#46;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisi&#243;n de la evidencia siguiendo la metodolog&#237;a y el protocolo de b&#250;squeda previamente propuesto&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">ii&#46;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reuni&#243;n presencial para presentaci&#243;n&#44; discusi&#243;n y votaci&#243;n de cada una de las recomendaciones establecidas en la presente gu&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">iii&#46;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluaci&#243;n de las gu&#237;as con m&#233;todo AGREE <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">iv&#46;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizaci&#243;n de algoritmo de tratamiento farmacol&#243;gico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">v&#46;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resumen de informaci&#243;n estandarizada por f&#225;rmaco&#46; L&#237;nea de tratamiento&#44; estudios paracl&#237;nicos antes y durante su empleo&#44; uso en monoterapia o combinaciones&#44; tiempo para definir ajuste de dosis y retiro del medicamento&#44; dosis m&#237;nima y m&#225;xima&#44; contraindicaciones y su empleo en casos especiales&#46; Incluye adem&#225;s informaci&#243;n sobre ciclofosfamida&#44; azatioprina y D-penicilamina &#40;<a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.paracelsus.mx/algoritmo/anexo.docx">www&#46;paracelsus&#46;mx&#47;algoritmo&#47;anexo&#46;docx</a>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">vi&#46;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluaci&#243;n y aprobaci&#243;n del documento final&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Alcance</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gu&#237;a est&#225; dirigida a personal de segundo y tercer nivel de atenci&#243;n con el objetivo de homogeneizar las acciones referentes al tratamiento farmacol&#243;gico de la AR&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n de esta gu&#237;a mejorar&#225; la efectividad&#44; la seguridad y la calidad de la atenci&#243;n m&#233;dica de esta poblaci&#243;n&#46; Las diferentes fases de difusi&#243;n e implementaci&#243;n de las recomendaciones cl&#237;nicas deber&#225;n ser debidamente planeadas y supervisadas por las respectivas instancias normativas y regulatorias&#44; as&#237; como de las agencias gubernamentales respectivas&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Exoneraci&#243;n</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este documento presenta una serie de recomendaciones basadas en la mejor evidencia cient&#237;fica disponible en el momento de su desarrollo y pretende ser una herramienta &#250;til que agilice la toma de decisiones para el tratamiento&#44; de acuerdo con la mejor evidencia existente cient&#237;fica disponible&#44; considerando siempre las necesidades y preferencias individuales del paciente&#44; as&#237; como la disponibilidad de los recursos locales del consultorio y&#47;o instituci&#243;n&#46; Es importante considerar que los nuevos resultados de la investigaci&#243;n cl&#237;nica proporcionar&#225;n evidencias actualizadas&#44; por lo que de manera general&#44; se recomienda llevar a cabo una actualizaci&#243;n de las mismas cada 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; y m&#225;s ahora que los medicamentos biotecnol&#243;gicos biocomparables inician su incorporaci&#243;n a nuestro sistema de salud&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Introducci&#243;n</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AR es una enfermedad autoinmune cr&#243;nica que afecta al 1&#44;6&#37; de los adultos mexicanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y es m&#225;s prevalente en mujeres&#44; con una relaci&#243;n de 6&#58;1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Si no se diagnostica de manera temprana ni se trata de manera oportuna puede llevar a la discapacidad&#44; a la disminuci&#243;n de la calidad y la esperanza de vida&#44; y puede producir elevados costos para el paciente&#44; su familia y la sociedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; El conocimiento de su fisiopatogenia ha producido un notable y continuo desarrollo farmacol&#243;gico en los &#250;ltimos 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; Ello obliga a las sociedades m&#233;dicas a revisar y actualizar peri&#243;dicamente&#44; de una manera cr&#237;tica&#44; el lugar que dichas opciones terap&#233;uticas deber&#237;an tener en las decisiones m&#233;dicas&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as ofrecen al m&#233;dico las evidencias actuales para proponer un tratamiento &#243;ptimo y m&#225;s racional&#46; El Colegio Mexicano de Reumatolog&#237;a&#44; consciente de la necesidad de actualizar sus gu&#237;as&#44; presenta nueva informaci&#243;n en forma de recomendaciones que incluyen a los &#250;ltimos medicamentos aprobados para esta indicaci&#243;n y contextualiza su empleo tomando en cuenta la realidad del sistema de salud mexicano&#46; Se analizan posibles barreras de implementaci&#243;n que pudiesen ser &#250;tiles para identificar limitaciones y tratar de optimizar el tratamiento de esta enfermedad&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de trabajo enfatiza la importancia del diagn&#243;stico temprano y el tratamiento oportuno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> e identifica serias limitaciones que impiden que esos 2 conceptos sean una realidad en M&#233;xico&#46; De la misma forma reconoce la relevancia del tratamiento por el m&#233;dico reumat&#243;logo con un objetivo que debe ser la remisi&#243;n o al menos un estado de bajo nivel de actividad cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Reconocemos la importancia del manejo integral de la AR&#44; pero esta gu&#237;a se enfoca en el tratamiento farmacol&#243;gico&#44; lo que pudiese ser una de sus limitantes&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Preguntas abordadas</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></p><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">1&#46; &#191;Cu&#225;les son los principios generales del manejo de la AR&#63;</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideran 8 elementos claves que deben normar el manejo del paciente con AR&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diagn&#243;stico temprano&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento oportuno&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manejo por reumat&#243;logo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dirigido hacia el objetivo &#40;remisi&#243;n o bajo nivel de actividad&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">e&#41;</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Individualizado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">f&#41;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seguimiento peri&#243;dico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">g&#41;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerar comorbilidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">h&#41;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adaptado a la realidad de la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">2&#46; &#191;Cu&#225;les son los principales objetivos del tratamiento&#63;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal objetivo del tratamiento en el paciente con AR es la remisi&#243;n de la enfermedad o al menos alcanzar un bajo nivel de actividad cl&#237;nica&#46; La meta obligatoria en todo paciente es controlar la actividad de la enfermedad con el fin de mejorar los s&#237;ntomas&#44; disminuir el da&#241;o articular&#44; prevenir la limitaci&#243;n funcional y mejorar la calidad de vida &#91;NE&#58; 1&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">3&#46; &#191;Cu&#225;l es el papel de los analg&#233;sicos&#44; antiinflamatorios no esteroideos&#44; glucocorticoides y neuromoduladores en el tratamiento de la AR&#63;</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los AINE son de utilidad para tratar el dolor y la inflamaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; no modifican el curso de la enfermedad &#91;NE&#58; 1&#43;&#43;&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utilizan al inicio de la enfermedad y deben ser prescritos en asociaci&#243;n con los FARME &#91;NE&#58; 1&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Tambi&#233;n se pueden utilizar en caso de una reca&#237;da y ante la persistencia de s&#237;ntomas no controlados a pesar de existir una buena respuesta objetiva a un FARME&#46; Los glucocorticoides en especial se usan como terapia &#171;puente&#187; en funci&#243;n del tiempo necesario para que el FARME alcance niveles terap&#233;uticos eficaces&#44; o bien durante una reca&#237;da &#91;NE&#58; 4&#44; GR&#58; D&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con riesgo de desarrollar &#250;lceras gastroduodenales asociadas a AINE deben recibir gastroprotecci&#243;n a base de un inhibidor de bomba de protones &#91;NE&#58; 2&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquier AINE debe utilizarse a dosis m&#225;xima durante al menos una semana antes de considerar que existe un fracaso terap&#233;utico&#46; Una vez controlados los s&#237;ntomas&#44; el AINE debe utilizarse a la dosis m&#237;nima eficaz y durante el menor tiempo necesario&#44; ya que los eventos adversos son dependientes de la dosis y de la duraci&#243;n del tratamiento &#91;NE&#58; 1&#43;&#43;&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes que contin&#250;an con actividad en pocas articulaciones a pesar de una buena respuesta terap&#233;utica al r&#233;gimen de FARME&#44; los glucocorticoides de liberaci&#243;n lenta pueden infiltrarse de manera intraarticular con t&#233;cnica est&#233;ril en cualquier momento de la enfermedad&#44; descartando previamente un proceso de artritis s&#233;ptica y durante un m&#225;ximo de 3 a 4 veces al a&#241;o &#91;NE&#58; 1&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a sus efectos secundarios&#44; su uso deber&#225; reducirse a la menor dosis posible y ser administrado por un corto periodo de tiempo&#44; seg&#250;n como permita la actividad de la enfermedad &#91;NE&#58; 4&#44; GR&#58; D&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando existe dolor grave&#44; no hay respuesta a los tratamientos analg&#233;sicos previos y no existe opci&#243;n quir&#250;rgica&#44; pueden administrarse analg&#233;sicos opi&#225;ceos&#46; Existe evidencia limitada de la efectividad de los opi&#225;ceos orales d&#233;biles para el manejo analg&#233;sico efectivo en pacientes con AR&#44; y desafortunadamente se presentan con frecuencia eventos adversos&#46; Existe insuficiente evidencia del uso de opi&#225;ceos d&#233;biles por tiempos mayores de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas o el papel potencial del uso de opi&#225;ceos potentes&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el dolor es de tipo neurop&#225;tico&#44; se pueden utilizar antidepresivos &#40;amitriptilina o duloxetina&#41; y algunos neuromoduladores &#40;gabapentina&#44; pregabalina o carbamacepina&#41;&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">4&#46; &#191;Se puede administrar un AINE o glucocorticoide con MTX&#63;</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso concomitante de MTX y AINE es seguro con la monitorizaci&#243;n apropiada&#59; el objetivo de su administraci&#243;n concomitante es alcanzar el objetivo terap&#233;utico en el menor tiempo posible&#44; e identificar los casos resistentes a la terapia inicial lo m&#225;s pronto posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En AR de reciente comienzo&#44; el uso de dosis bajas de prednisona en combinaci&#243;n con FARME se asoci&#243; con un mayor &#237;ndice de remisi&#243;n cl&#237;nica &#91;NE&#58; 1&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">5&#46; &#191;Cu&#225;ndo se debe iniciar tratamiento con un FARME&#63;</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez establecido el diagn&#243;stico de AR debe iniciarse un FARME&#46; En M&#233;xico generalmente el diagn&#243;stico no se hace de manera temprana &#91;GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe evidencia de que la respuesta y la evoluci&#243;n de la enfermedad son superiores cuando se inicia un FARME en los primeros 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de evoluci&#243;n de la enfermedad comparado con el que se inicia despu&#233;s de los 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46; Por lo anterior&#44; se debe iniciar tratamiento con FARME lo antes posible &#91;NE&#58; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#44; GR&#58; B&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">6&#46; &#191;Qu&#233; FARME debe ser considerado como de primera elecci&#243;n&#63;</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El MTX debe ser usado como FARME sint&#233;tico de primera l&#237;nea debido a que mejora la capacidad funcional y reduce la progresi&#243;n radiogr&#225;fica con un buen perfil de seguridad &#91;NE&#58; 1&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando haya contraindicaci&#243;n para MTX&#44; se deber&#225; utilizar LEF o SSZ &#91;NE&#58; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La LEF&#44; en estudios comparados con placebo&#44; ha demostrado reducir la actividad de la enfermedad y retardar la progresi&#243;n radiol&#243;gica&#46; Su eficacia fue observada al ser comparable a MTX en un metaan&#225;lisis &#91;NE&#58; 1&#43;&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CLQ&#44; la HCQ y la SSZ son f&#225;rmacos que deben considerarse como de primera l&#237;nea en las formas leves de la enfermedad o en la AR de inicio reciente sin factores pron&#243;sticos desfavorables &#40;Factor Reumatoide &#91;FR&#93;&#44; o anti-CCP positivos&#41; &#91;NE&#58; 1&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Comentario del panel</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El MTX&#44; as&#237; como otros FARME &#40;CLQ&#44; SSZ&#41;&#44; est&#225;n ampliamente disponibles en los sistemas de salud p&#250;blica en M&#233;xico&#46; El panel considera que el uso de MTX como monoterapia inicial puede alcanzar &#233;xito en un n&#250;mero importante de pacientes con suficiente factibilidad&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de trabajo sugiere que LEF puede ser recomendada como de primera l&#237;nea en casos espec&#237;ficos en pacientes con contraindicaci&#243;n a MTX&#44; especialmente en pacientes con manifestaciones extraarticulares graves&#59; o bien en segunda l&#237;nea de tratamiento en caso de falta de respuesta a MTX o en terapia combinada con este inductor de remisi&#243;n&#46; Se debe vigilar su riesgo de toxicidad hep&#225;tica y gastrointestinal&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros FARME&#44; como los antipal&#250;dicos y la SSZ&#44; pueden ser considerados en mujeres que deseen programar un embarazo&#46;</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con infecci&#243;n por hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B o C o por VIH puede considerarse el empleo de SSZ o antipal&#250;dicos&#46;</p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">7&#46; &#191;Qu&#233; estudios se requieren antes de iniciar tratamiento con MTX as&#237; como durante su seguimiento&#63;</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes del inicio de MTX debe realizarse BH&#44; PFH&#44; PFR y radiograf&#237;a del t&#243;rax&#44; as&#237; como pruebas de escrutinio para hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#44; C y VIH en pacientes con alto riesgo &#91;NE&#58; 2&#44; GR&#58; B&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La monitorizaci&#243;n postratamiento debe incluir BH &#91;NE&#58; 2&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; PFH &#91;NE&#58; 1&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y PFR &#91;NE&#58; 2&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La BH y la PFH se deben monitorizar cada 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas durante el tiempo de ajuste de la dosis&#44; y despu&#233;s cada 8 a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#46; La dosis de MTX debe disminuirse en caso de elevaci&#243;n de transaminasas por arriba de 2 a 3 veces de su valor normal y suspenderse en casos de que esta medida no logre una reducci&#243;n de las mismas&#46; En casos excepcionales debe considerarse biopsia hep&#225;tica si hay elevaci&#243;n persistente de las aminotransferasas por arriba de 2 a 3 veces sus valores normales superiores no atribuibles a otras causas y a pesar de la suspensi&#243;n de MTX&#46; Es importante descartar embarazo antes de iniciar MTX&#46; Debe informarse al paciente en edad f&#233;rtil y con vida sexual activa de los riesgos potenciales en caso de embarazo &#91;NE&#58; 4&#44; GR&#58; D&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">8&#46; &#191;Existe evidencia en la literatura de que la aplicaci&#243;n parenteral de MTX incremente la eficacia en comparaci&#243;n con la administraci&#243;n oral&#63;</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a su mayor biodisponibilidad&#44; la administraci&#243;n de MTX por v&#237;a parenteral tiene mayor eficacia que la administraci&#243;n por v&#237;a oral&#46; Se sugiere considerar el cambio a la administraci&#243;n por v&#237;a parenteral en casos de respuesta aparentemente inadecuada o toxicidad gastrointestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">9&#46; En pacientes con neumopat&#237;a intersticial &#191;es seguro el uso de MTX&#63;</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de neumopat&#237;a cr&#243;nica es una contraindicaci&#243;n relativa para el tratamiento con MTX&#44; por lo que en caso de identificarse neumopat&#237;a intersticial en pacientes con AR que est&#233;n recibiendo MTX debe considerarse el cambio a otro FARME como LEF&#44; CLQ&#44; HCQ&#44; SSZ o un agente biol&#243;gico&#44; ya sea de manera aislada o en combinaci&#243;n&#44; de acuerdo al contexto individual del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">10&#46; &#191;Cu&#225;ndo deben combinarse los FARME tradicionales&#63;</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia combinada con FARME deber&#225; ser considerada una conducta justificada en las siguientes situaciones&#58; en pacientes con enfermedad temprana activa de moderada a grave&#44; con persistencia de sintomatolog&#237;a posterior a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses del inicio de un FARME &#91;NE&#58; 1&#43;&#43;&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> y en presencia de varios factores de mal pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia combinada con FARME debe incluir al MTX como f&#225;rmaco eje&#46; La terapia combinada de MTX con LEF&#44; CLQ o HCQ y&#47;o SSZ ha probado ser eficaz en la reducci&#243;n de los signos o s&#237;ntomas de enfermedad activa en casos de respuesta inadecuada a la monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia combinada con LEF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX puede ser una opci&#243;n terap&#233;utica en pacientes con actividad articular persistente a pesar del uso de MTX como monoterapia&#46; Existe evidencia que muestra superioridad en eficacia de LEF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX comparado con MTX<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>placebo &#91;NE&#58; 1&#43;&#43;&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia en la pr&#225;ctica cl&#237;nica de la permanencia de la combinaci&#243;n LEF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX ha sido comparada con el uso de LEF como monoterapia&#44; y se ha observado que alrededor de 65&#37; de los pacientes permanecen con la combinaci&#243;n LEF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de su uso de manera similar con LEF como monoterapia&#44; donde el 55&#37; continuaron tratamiento en este lapso&#46; En este mismo estudio el abandono por efectos adversos fue alrededor de 15&#37;&#44; lo que representa una tasa relevante pero no mayor a la esperada con monoterapia &#91;NE&#58; 2&#44; GR&#58; B&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un metaan&#225;lisis se observ&#243; una mayor tasa de suspensi&#243;n del tratamiento incluyendo toxicidad a f&#225;rmacos en pacientes con AR recibiendo terapia combinada con FARME sint&#233;ticos que aquellos con un FARME como monoterapia&#46; La terapia combinada que m&#225;s se us&#243; fue MTX<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SSZ&#47;antimal&#225;ricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Comentario del panel</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia combinada con FARME sint&#233;tico es una estrategia terap&#233;utica ampliamente utilizada en M&#233;xico y tiene una mayor frecuencia de uso que los agentes biol&#243;gicos&#44; ya que hay una amplia disponibilidad y representa un menor gasto para las instituciones p&#250;blicas de salud&#46; Como experiencia cl&#237;nica del grupo de trabajo&#44; entre el 50 y el 70&#37; de los pacientes con AR reciben en alg&#250;n momento de su evoluci&#243;n tratamiento combinado con FARME sint&#233;ticos&#46;</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de trabajo considera que la combinaci&#243;n de 2 o m&#225;s de los siguientes factores se asocia con mal pron&#243;stico&#58; persistencia de actividad moderada a grave de la enfermedad despu&#233;s de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses con monoterapia&#44; falla a un segundo esquema de monoterapia con FARME sint&#233;tico&#44; erosiones tempranas en menos de un a&#241;o de inicio de la enfermedad&#44; t&#237;tulos altos de factor reumatoide o anti-CCP positivos&#44; o algunas manifestaciones extraarticulares como la neumopat&#237;a intersticial o la vasculitis reumatoide&#46;</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de trabajo recomienda que aunque existe evidencia que apoya la eficacia de la combinaci&#243;n MTX<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LEF en pacientes con inadecuada respuesta a MTX&#44; se recomienda que esta combinaci&#243;n sea considerada principalmente en los pacientes con actividad moderada a grave que han tenido falla a MTX&#46; Se debe vigilar la toxicidad gastrointestinal y hep&#225;tica&#46; Cuando se prescribe esta terapia combinada se debe considerar la reducci&#243;n de la dosis de uno de los 2 FARME&#44; as&#237; como la administraci&#243;n concomitante de &#225;cido f&#243;lico&#46;</p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Barreras para su implementaci&#243;n&#46;</span> No existen barreras para su implementaci&#243;n&#46; La mayor parte de los FARME sint&#233;ticos est&#225;n disponibles en hospitales del sector p&#250;blico&#46; Es recomendable vigilar la toxicidad que conlleva la terapia combinada con FARME sint&#233;ticos&#46;</p></span></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">11&#46; &#191;Existe evidencia en la literatura para pasar de terapia combinada con FARME a monoterapia una vez que la respuesta terap&#233;utica ha sido alcanzada&#63;</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recomendaci&#243;n general es usar el menor n&#250;mero de FARME posibles para obtener una mejor&#237;a significativa de la enfermedad y&#44; una vez obtenida esta&#44; puede intentarse el espaciamiento de la dosis de uno de los FARME hasta retirarlo&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">12&#46; &#191;Cu&#225;l es el papel de la ciclofosfamida en el tratamiento de la AR&#63;</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utiliza en pacientes con manifestaciones extraarticulares graves como neumonitis intersticial o vasculitis reumatoide&#46; No se recomienda para tratar la actividad articular o la sinovitis debido a su alto perfil de toxicidad &#91;NE&#58; 1&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">13&#46; &#191;Cu&#225;l es el papel de los anti-TNF en el tratamiento de la AR&#63;</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225;n indicados en pacientes que tuvieron falla o intolerancia a FARME incluyendo un biol&#243;gico &#91;NE&#58; 1&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El tratamiento con anti-TNF debe continuarse solo si existe una respuesta a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses &#91;NE&#58; 2&#44; GR&#58; B&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">14&#46; En pacientes con AR activa que est&#225;n utilizando anti-TNF &#191;qu&#233; tiempo de lavado se requiere antes de cambiar a otro de diferente mecanismo de acci&#243;n&#63;</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia de esta recomendaci&#243;n es pobre&#46; En relaci&#243;n con el tiempo de lavado&#44; el cl&#237;nico deber&#237;a individualizar la decisi&#243;n en casos de falta de respuesta de un anti-TNF antes de iniciar otro biol&#243;gico con diferente mecanismo de acci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">15&#46; &#191;Cu&#225;ndo y c&#243;mo hacer cambios entre TNF&#44; hacia o desde otro mecanismo de acci&#243;n&#63;</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con anti-TNF debe continuarse solo si existe una respuesta adecuada a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses &#91;NE&#58; 2&#44; GR&#58; B&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En pacientes en quienes ha fallado a un anti-TNF debido a falta de eficacia a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses o por toxicidad&#44; se puede cambiar a otro anti-TNF &#91;NE&#58; 1&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; cambiar a otro biol&#243;gico con diferente mecanismo de acci&#243;n como RTX&#44; abatacept y TCZ &#91;NE&#58; 1&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; o se puede a&#241;adir MTX u otro FARME en caso de que se haya administrado el anti-TNF como monoterapia inicial &#91;NE&#58; 1&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posibilidad de buena respuesta a un segundo anti-TNF es mejor cuando el primer anti-TNF se suspendi&#243; por efectos secundarios y no por ineficacia &#91;NE&#58; 2&#43;&#44; GR&#58; C&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Escalar dosis del anti-TNF no est&#225; recomendado &#91;NE&#58; 1&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con RTX est&#225; recomendado como opci&#243;n en casos de respuesta inadecuada&#44; intolerancia o falla a FARME&#44; incluyendo al menos un anti-TNF &#91;NE&#58; 2&#44; GR&#58; B&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Sin embargo&#44; RTX puede no ser tan eficiente en todos los pacientes con AR&#46; Al menos un ensayo sugiere que son los pacientes seropositivos para factor reumatoide y anticuerpos anti-CCP los que responden mejor&#44; mientras que los seronegativos no responden de forma tan evidente&#46; La seropositividad deber&#225; evaluarse en pacientes en quienes se est&#233; considerando este cambio&#46;</p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adalimumab&#44; etanercept&#44; infliximab y abatacept en combinaci&#243;n con MTX son tratamientos recomendados en casos de inadecuada respuesta&#44; intolerancia o falla a FARME&#44; incluyendo al menos un biol&#243;gico&#44; y en quienes no pueden recibir RTX o este se tiene que retirar por efectos adversos &#91;NE&#58; 2&#44; GR&#58; B&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anti-TNF adalimumab&#44; etanercept&#44; infliximab&#44; certolizumab pegol y el golimumab&#44; en combinaci&#243;n con MTX&#44; son recomendados como opci&#243;n terap&#233;utica en pacientes con actividad grave con DAS28 mayor de 5&#46;1 y que han presentado falla a FARME convencionales&#44; incluyendo el MTX &#91;NE&#58; 2&#44; GR&#58; B&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">16&#46; &#191;Cu&#225;les son los eventos adversos que deben ser considerados al administrar un anti-TNF&#63;</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un incremento de 2 veces el riesgo de desarrollar infecciones con el uso de anti-TNF&#46; Los sitios m&#225;s frecuentes de infecciones son las v&#237;as respiratorias&#44; los huesos y las articulaciones&#44; las v&#237;as urinarias y la piel &#91;NE&#58; 1&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los eventos adversos son m&#225;s frecuentes en el grupo de tratamiento con biol&#243;gicos&#44; en especial en la reactivaci&#243;n de TB latente &#40;OR&#58; 4&#44;68&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 1&#44;18 a 18&#44;6&#41; en comparaci&#243;n con el grupo control&#46; Certolizumab se ha asociado a un mayor riesgo de infecciones graves &#40;OR&#58; 2&#44;04&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 1&#44;43 a 2&#44;91&#41; comparado con otros anti-TNF&#46; Abatacept&#44; adalimumab&#44; etanercept y golimumab demostraron tener menos eventos adversos que infliximab &#91;NE&#58; 1&#43;&#43;&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la TB &#40;se considera un PPD o prueba de tuberculina positiva con induraci&#243;n de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o m&#225;s&#41;&#44; datos disponibles mencionan un mayor riesgo de reactivaci&#243;n de la TB con infliximab que con etanercept &#91;NE&#58; 3&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reactivaci&#243;n del virus de herpes zoster es com&#250;n en pacientes durante el tratamiento con anti-TNF&#46; Se han documentado pocos casos de varicela zoster &#91;NE&#58; 2&#44; GR&#58; B&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">17&#46; &#191;Cu&#225;l debe ser el abordaje terap&#233;utico en el paciente con hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B que est&#225; recibiendo terapia con anti-TNF&#63;</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con virus de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#44; el tratamiento con anti-TNF se debe considerar en pacientes seleccionados y siempre con tratamiento antiviral y consultando dicha situaci&#243;n con el hepat&#243;logo&#46; El tratamiento debe ser iniciado 2 semanas antes del biol&#243;gico y continuado durante 6 a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">18&#46; &#191;Cu&#225;l debe ser el abordaje terap&#233;utico en el paciente con TB que est&#225; recibiendo terapia con anti-TNF&#63;</span><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento profil&#225;ctico antituberculoso debe ser iniciado por lo menos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas antes del inicio de anti-TNF &#91;NE&#58; 2&#44; GR&#58; B&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El tratamiento consiste en rifampicina 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a m&#225;s isoniazida 3 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a durante 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; una vez al d&#237;a&#44; o esquema alternativo de isoniazida 3 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a durante 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses en pacientes con intolerancia a la rifampicina&#44; cirrosis hep&#225;tica y en pacientes ancianos &#91;NE&#58; 1&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con TB activa se debe otorgar el tratamiento completo de 6 a 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses con rifampicina&#44; isoniazida&#44; etambutol y pirazinamida&#44; y no iniciar el anti-TNF hasta completar el esquema &#91;NE&#58; 2&#44; GR&#58; B&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En estos pacientes&#44; solo si el beneficio es mayor que el riesgo se puede reiniciar el anti-TNF a los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de presentar datos cl&#237;nicos&#44; radiogr&#225;ficos y serol&#243;gicos de resoluci&#243;n de la enfermedad &#91;NE&#58; 2&#44; GR&#58; B&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0245">19&#46; &#191;Cu&#225;l debe ser el abordaje terap&#233;utico en el paciente con VIH que est&#225; recibiendo terapia con anti-TNF&#63;</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n por VIH es una contraindicaci&#243;n relativa para el uso de todos los productos biol&#243;gicos&#46; Sin embargo&#44; dados los nuevos tratamientos antirretrovirales&#44; se debe considerar su uso en pacientes con enfermedad discapacitante y sin posibilidad de recibir otros tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0250">20&#46; &#191;Cu&#225;l es el riesgo de desarrollar neoplasia en el paciente con AR tratado con anti-TNF&#63;</span><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n con respecto al riesgo de c&#225;ncer en pacientes con AR tratados con inhibidores del TNF es muy variable y se encuentra sesgada por factores que incluyen a la misma enfermedad de base que aumenta el riesgo de algunas variedades de c&#225;ncer &#40;principalmente linfomas&#44; asociados m&#225;s con enfermedad grave y con elevada actividad inflamatoria&#41;&#44; al alto grado de actividad de la enfermedad&#44; a la dosis del tratamiento usada&#44; al resto de tratamientos utilizados para el control de la enfermedad &#40;que tambi&#233;n pueden aumentar el riesgo de c&#225;ncer&#41; y a otros factores propios de cada individuo &#40;predisposici&#243;n gen&#233;tica&#41;&#46; En el Registro Espa&#241;ol de Acontecimientos Adversos de Terapias Biol&#243;gicas en Enfermedades Reum&#225;ticas &#40;BIOBADASER&#41; no se encuentra una asociaci&#243;n entre el uso de anti-TNF y la aparici&#243;n de linfoma&#46;</p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una serie de 26 casos &#40;18 con etanercept&#44; 8 con infliximab&#41; se observ&#243; mayor prevalencia de linfomas no<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hodgkin&#46; El intervalo entre el inicio del tratamiento y el diagn&#243;stico del linfoma fue muy corto &#40;media de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#41; y en 2 pacientes &#40;uno con cada f&#225;rmaco&#41; se observ&#243; una regresi&#243;n del linfoma tras la suspensi&#243;n del mismo&#46; Dos pacientes tratados previamente por linfomas y que estaban en remisi&#243;n&#44; al iniciar el anti-TNF desarrollaron r&#225;pidamente una recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n entre anti-TNF y tumores s&#243;lidos es menor&#44; aunque parece existir un riesgo aumentado en relaci&#243;n con tumores cut&#225;neos basocelulares &#40;pero no melanoma&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Recientemente se han comunicado 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos de linfoma T hepatoespl&#233;nico de curso muy agresivo en pacientes j&#243;venes con enfermedad de Crohn tratados con infliximab junto con ASA o 6- mercaptopurina &#40;comunicaci&#243;n de Centocor&#41;&#46;</p><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se requieren datos de seguimiento a m&#225;s largo plazo y con un mayor n&#250;mero de pacientes para aclarar la existencia o no de una asociaci&#243;n de los inhibidores del TNF con el desarrollo de tumores&#46; Mientras tanto&#44; se debe tener mucha precauci&#243;n al indicar la utilizaci&#243;n de estos f&#225;rmacos cuando existe historia de tumores previos&#46;</p></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0255">21&#46; &#191;Cu&#225;l es el papel del certolizumab en el tratamiento de la AR&#63;</span><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Certolizumab reduce los s&#237;ntomas de la enfermedad&#44; retrasa la progresi&#243;n radiogr&#225;fica&#44; mejora la calidad de vida y la capacidad funcional en pacientes con AR moderada a grave&#44; y puede utilizarse en monoterapia o combinado con MTX en pacientes sin tratamiento previo con FARME&#44; y refractarios a MTX y anti-TNF &#91;NE&#58; 2&#43;&#44; GR&#58; D&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0260">22&#46; &#191;Cu&#225;l es el papel del golimumab en el tratamiento de la AR&#63;</span><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Golimumab reduce los s&#237;ntomas de la enfermedad&#44; retrasa la progresi&#243;n radiogr&#225;fica en pacientes con AR de moderada a grave&#44; y puede utilizarse como monoterapia o combinado con MTX en pacientes sin tratamiento previo con FARME y refractarios a MTX y anti-TNF &#91;NE&#58; 2&#43;&#44; GR&#58; D&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Barreras de implementaci&#243;n&#46;</span> Los anti-TNF etanercept&#44; infliximab&#44; adalimumab y certolizumab son medicamentos muy caros y no est&#225;n disponibles en todas las instituciones de salud&#44; solo en el Instituto Mexicano del Seguro Social &#40;IMSS&#41;&#44; en el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado &#40;ISSSTE&#41; y en los hospitales de Petr&#243;leos Mexicanos &#40;PEMEX&#41;&#46; A la fecha de elaboraci&#243;n de este documento el golimumab no se encuentra disponible en M&#233;xico&#46;</p></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0265">23&#46; &#191;Cu&#225;l es el papel del rituximab&#44; el tocilizumab y el abatacept en el tratamiento de la AR&#63;</span><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomiendan para los pacientes que tuvieron una respuesta inadecuada al tratamiento con FARME o con un anti-TNF &#91;NE&#58; 1&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Se recomiendan tambi&#233;n en los pacientes que no han respondido al tratamiento con 2 agentes anti-TNF &#91;NE&#58; 2&#44; GR&#58; C&#93;&#46;</p><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso del rituximab&#44; la respuesta cl&#237;nica es mejor en los pacientes que tienen Factor Reumatoide &#40;FR&#41; y&#47;o anticuerpos anti-CCP positivos &#91;NE&#58; 1&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0270">24&#46; &#191;Existe alguna evidencia de que rituximab&#47;tocilizumab&#47;abatacept puedan ser usados como tratamiento de primera l&#237;nea o como primer biol&#243;gico en caso de falla a FARME tradicional&#63;</span><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general no se recomienda su uso como tratamiento de primera l&#237;nea&#46; Sin embargo&#44; el abatacept s&#237; se podr&#237;a usar de primera l&#237;nea&#44; en combinaci&#243;n con MTX&#44; de acuerdo con los resultados del estudio AGREE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> y del an&#225;lisis post hoc de los datos de dicho estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; A pesar de ello&#44; nuestro grupo no recomienda el uso de estos 3 medicamentos como de primera l&#237;nea sin haber intentado MTX primero&#46;</p><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a su uso como primer agente biol&#243;gico&#44; ya se mencion&#243; que los 3 agentes se recomiendan en los pacientes que tuvieron una respuesta inadecuada al tratamiento con FARME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El rituximab se puede usar antes de un agente anti-TNF&#44; sobre todo en pacientes que tienen una contraindicaci&#243;n relativa o absoluta para recibir dicho tipo de agente&#44; de acuerdo con las gu&#237;as de la Sociedad Brit&#225;nica de Reumatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; o en algunas situaciones especiales como el antecedente de un linfoma de c&#233;lulas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#44; o la presencia de TB latente&#44; esclerosis m&#250;ltiple&#44; vasculitis concomitante o s&#237;ndromes de superposici&#243;n&#44; como lo recomiendan las gu&#237;as de la Asociaci&#243;n Canadiense de Reumatolog&#237;a &#91;NE&#58; 1&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Barreras de implementaci&#243;n&#46;</span> El rituximab&#44; el tocilizumab y el abatacept son medicamentos muy caros y no est&#225;n disponibles en todas las instituciones de salud&#46; En algunos casos se requieren procedimientos administrativos especiales para obtenerlos&#46;</p></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0275">25&#46; &#191;Existe evidencia que establezca que rituximab&#47;tocilizumab&#47;abatacept tienen menor riesgo de TB comparado con los agentes anti-TNF&#63;</span><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha reportado aumento en el riesgo de TB en pacientes tratados con rituximab por linfomas&#46; El riesgo por el uso de tocilizumab y abatacept se desconoce &#91;NE&#58; 4&#44; GR&#58; B&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0280">26&#46; &#191;Tiene sustento el uso de tofacitinib en el tratamiento de la AR&#63; &#191;Ha demostrado beneficio cl&#237;nico y&#47;o imagenol&#243;gico&#63;</span><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tofacitinib ha demostrado beneficio cl&#237;nico y radiogr&#225;fico en pacientes con AR activa y que han fallado cuando menos a un FARME &#91;NE&#58; 2&#43;&#44; GR&#58; C&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios muestran mayores respuestas de ACR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#44; 50&#44; 70&#44; mayor frecuencia de remisi&#243;n por DAS28&#44; as&#237; como mejor funcionalidad en pacientes que reciben tofacitinib que en los que reciben placebo &#91;NE&#58; 2&#43;&#44; GR&#58; C&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe de tener una estrecha vigilancia ante el descenso en los niveles neutr&#243;filos&#44; de la cuenta de linfocitos&#44; del nivel de hemoglobina&#44; as&#237; como del aumento de l&#237;pidos&#46; Recientemente&#44; los estudios de seguimiento a largo plazo con tofacitinib han alertado sobre la presencia de complicaciones graves &#40;como infecciones oportunistas&#41; y de dif&#237;cil manejo como son ciertos tumores&#44; hepatotoxicidad&#44; perforaci&#243;n gastrointestinal e infecciones&#46; Por lo anterior&#44; la Agencia Europea Regulatoria de Medicamentos &#40;EMA&#41; ha denegado la aprobaci&#243;n para la comercializaci&#243;n de tofacitinib en Europa y la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> &#40;FDA&#41; ha emitido una alerta internacional&#44; si bien recomienda que los pacientes actualmente involucrados en los estudios a largo plazo pueden seguir recibiendo el medicamento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46;</p><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Barreras de implementaci&#243;n&#46;</span> Debe mencionarse que los datos de seguimiento a largo plazo son limitados&#44; se prev&#233; un costo alto &#40;similar al de los anti-TNF&#41;&#44; y como con otros FARME&#44; hay mayor riesgo de infecciones graves&#44; entre ellas TB&#44; micosis e infecciones generadas por g&#233;rmenes oportunistas&#59; por lo que se debe tener una estrecha vigilancia en los pacientes que reciben este f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0285">27&#46; En caso de programarse un embarazo en una paciente con AR&#44; &#191;con cu&#225;nto tiempo de anticipaci&#243;n es recomendado suspender MTX&#44; otros FARME tradicionales y la terapia biol&#243;gica&#63;</span><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Metotrexato&#46;</span> Durante el embarazo est&#225; formalmente contraindicado el uso de MTX&#46; Debe suspenderse de preferencia 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses antes de la gestaci&#243;n&#44; y en caso de falta de planeaci&#243;n debe suspenderse de inmediato &#91;NE&#58; 4&#44; GR&#58; D&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Leflunomida&#46;</span> La mujer en tratamiento con LEF debe esperar 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os despu&#233;s de suspenderla para programar un embarazo&#46; En mujeres que deseen embarazarse antes de los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; se recomienda realizar lavado con colestiramina 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g c&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; o carb&#243;n activado 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as &#40;en ambos casos&#41;&#44; logrando con esto la eliminaci&#243;n del f&#225;rmaco en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46; Despu&#233;s del lavado&#44; es deseable cuantificar niveles plasm&#225;ticos del metabolito activo&#44; que deber&#225;n ser menores a 0&#44;02<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#46; Se verificar&#225; este nivel 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as despu&#233;s de la primera determinaci&#243;n &#91;NE&#58; 1&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una serie de casos &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45&#41; mostr&#243; 2 productos con malformaciones cong&#233;nitas cuando la exposici&#243;n fue en el primer trimestre &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#41; y ninguna malformaci&#243;n en las pacientes que suspendieron el tratamiento antes de la concepci&#243;n &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>29&#41;&#46; &#91;NE&#58; 4&#44; GR&#58; D&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Anti-TNF&#46;</span> La terapia con anti-TNF est&#225; contraindicada en el embarazo&#46; El intervalo libre de anti-TNF para buscar concepci&#243;n con infliximab es de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#59; con adalimumab&#44; de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#59; con etanercept&#44; sin recomendaci&#243;n &#91;NE&#58; 3&#44; GR&#58; C&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En caso de ocurrir embarazo en mujeres con AR bajo tratamiento biol&#243;gico&#44; este tratamiento debe suspenderse inmediatamente &#91;NE&#58; 4&#44; GR&#58; C&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas recomendaciones publicadas sugieren que el intervalo de seguridad entre la &#250;ltima dosis del anti-TNF y la concepci&#243;n es de 5 vidas medias del medicamento&#46;</p></span><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0290">28&#46; En aquellas pacientes con actividad de la enfermedad durante el embarazo &#191;qu&#233; FARME tradicional puede ser recomendado&#63;</span><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No todas las pacientes con AR mejoran durante el embarazo&#46; Tanto CLQ como HCQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#44; azatioprina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> y SSZ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> son intervenciones farmacol&#243;gicas seguras en pacientes con AR con actividad de la enfermedad durante el embarazo&#46;</p><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda utilizar azatioprina con precauci&#243;n durante el embarazo en caso de ser necesario suprimir la actividad de la AR &#91;NE&#58; 4&#44; GR&#58; D&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0295">29&#46; &#191;Qu&#233; FARME tradicional puede ser usado durante la lactancia en pacientes con enfermedad activa&#63;</span><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HCQ y la CLQ son tratamientos farmacol&#243;gicos seguros durante el periodo de lactancia en pacientes con AR &#91;NE&#58; 4&#44; GR&#58; D&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; La SSZ puede utilizarse en la lactancia con precauci&#243;n&#46; No se recomienda su uso si el lactante tiene afectada la funci&#243;n renal &#91;NE&#58; 4&#44; GR&#58; D&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las Gu&#237;as Brit&#225;nicas mencionan suspender el infliximab 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses antes de iniciar la lactancia&#44; y es la misma indicaci&#243;n para adalimumab y etanercept &#91;NE&#58; 2&#44; GR&#58; B&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0230" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0300">30&#46; &#191;Existe evidencia de que un FARME tradicional afecte la fertilidad&#63;</span><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En mujeres no hay reportes&#46; Sin embargo&#44; en hombres la SSZ genera oligospermia reversible&#46;</p></span><span id="sec0235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0305">31&#46; &#191;Qu&#233; vacunas con agentes vivos atenuados o agentes inertes son recomendables en pacientes con AR&#63; &#191;Se pueden aplicar durante la enfermedad activa&#63;</span><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de la evaluaci&#243;n inicial del paciente con enfermedad reum&#225;tica inflamatoria se sugiere evaluar el estatus de vacunaci&#243;n&#46; Idealmente&#44; la vacunaci&#243;n se debe administrar durante la fase estable de la enfermedad &#91;NE&#58; 4&#44; GR&#58; D&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Deben revisarse las recomendaciones de vacunaci&#243;n por grupo etario y g&#233;nero&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Barrera de implementaci&#243;n&#58;</span> ninguna&#46;</p><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmunizaci&#243;n con microorganismos vivos atenuados se debe evitar siempre que sea posible en pacientes inmunodeprimidos con enfermedad reum&#225;tica inflamatoria autoinmunitaria &#91;NE&#58; 4&#44; GR&#58; D&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Barrera de implementaci&#243;n&#58;</span> ninguna</p><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se requiere administrar inmunizaci&#243;n con microorganismos vivos atenuados &#40;sarampi&#243;n&#44; parotiditis&#44; rub&#233;ola&#44; fiebre tifoidea&#44; poliomielitis &#91;oral&#93;&#41;&#44; se sugiere administrar 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas antes e idealmente 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas previas al inicio de tratamiento con FARME o biol&#243;gico &#91;NE&#58; 4&#44; GR&#58; D&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Barrera de implementaci&#243;n&#58;</span> ninguna&#46;</p><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la vacunaci&#243;n contra la influenza y el neumococo en los pacientes con AR antes o durante el tratamiento con FARME o biol&#243;gico&#46; La vacuna contra neumococo debe reaplicarse cada 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#91;NE&#58; 2&#44; GR&#58; B&#93;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;45&#44;49</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Barrera de implementaci&#243;n&#58;</span> ninguna&#46;</p><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes que no han recibido inmunizaci&#243;n contra neumococo y previo al inicio RTX&#44; se debe administrar la vacuna antineumoc&#243;cica polisac&#225;rida 23-valente&#44; con 4 a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas de anticipaci&#243;n &#91;NE&#58; 2&#44; GR&#58; B&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Barrera de implementaci&#243;n&#58;</span> ninguna&#46;</p><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda administrar la vacuna contra influenza antes del inicio de RTX y de forma anual&#44; preferentemente antes del retratamiento &#91;NE&#58; 2&#44; GR&#58; B&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Barrera de implementaci&#243;n&#58;</span> ninguna&#46;</p><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con enfermedad reum&#225;tica inflamatoria autoinmunitaria deben recibir la vacuna con toxoide tet&#225;nico&#44; de conformidad con las recomendaciones establecidas para la poblaci&#243;n general &#91;NE&#58; 4&#44; GR&#58; D&#93;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;40</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Barrera de implementaci&#243;n&#58;</span> ninguna&#46;</p><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere administrar la vacuna contra herpes zoster en los pacientes que reciben MTX en dosis &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana y&#47;o glucocorticoides en dosis &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a &#91;NE&#58; 4&#44; GR&#58; D&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Barrera de implementaci&#243;n&#58;</span> no disponible la vacuna en M&#233;xico&#46;</p><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo ideal para su aplicaci&#243;n ser&#237;a entre 2 y 4 semanas previas al inicio del tratamiento biol&#243;gico&#46;</p><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe considerar aplicar la vacuna contra el herpes zoster en pacientes con AR mayores de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#91;NE&#58; 4&#44; GR&#58; D&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Barrera de implementaci&#243;n&#58;</span> depende de la disponibilidad de la misma en M&#233;xico&#46;</p><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se debe aplicar la vacuna contra la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#46;</p></span><span id="sec0240" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0310">32&#46; En pacientes con infecci&#243;n por virus de hepatitis B&#44; C o infecci&#243;n por VIH&#44; &#191;cu&#225;l de los FARME tradicionales y&#47;o biol&#243;gicos es recomendable utilizar&#63;</span><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previo al inicio del tratamiento con agentes biol&#243;gicos&#44; se recomienda investigar antecedentes de infecci&#243;n por virus de la hepatitis y VIH en los pacientes con factores de riesgo &#91;NE&#58; 4&#44; GR&#58; D&#93;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;50&#44;51</span></a>&#46;</p><p id="par0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En hepatitis viral C &#40;activa o inactiva&#41;&#44; los anti-TNF parecen ser seguros&#46; Sin embargo&#44; se deben usar con precauci&#243;n si es que existe replicaci&#243;n viral&#46;</p><p id="par0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deber&#225; evitarse el uso de biof&#225;rmacos en pacientes con infecciones virales&#46; En los pacientes bajo tratamiento deber&#225; vigilarse cuidadosamente el desarrollo de procesos infecciosos virales&#46; En caso de presentarse&#44; se deber&#225; suspender el biol&#243;gico y el paciente recibir&#225; el tratamiento espec&#237;fico de acuerdo al tipo y localizaci&#243;n de la infecci&#243;n &#91;NE&#58; 1&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha de infecci&#243;n por varicela en el paciente que recibe agentes biol&#243;gicos&#44; se debe suspender el tratamiento e indicar tratamiento antiviral espec&#237;fico de forma inmediata &#91;NE&#58; 2&#44; GR&#58; B&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0245" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0315">33&#46; En pacientes con infecciones &#191;qu&#233; FARME tradicionales y biol&#243;gicos est&#225;n indicados&#63;</span><p id="par0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El perfil de seguridad de inhibidores del TNF es similar&#46; En el Registro Mexicano Biobadamex 1&#46;0 se identific&#243; un incremento en el riesgo para infecciones &#40;RR&#58; 2&#44;05&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 1&#44;5 a 2&#44;7&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> 0&#44;001&#41; en los sujetos en terapia biol&#243;gica vs&#46; los que recib&#237;an FARME tradicionales&#46; En pacientes con infecciones debe evitarse el uso de anti-TNF &#91;NE&#58; 2&#44; GR&#58; C&#93;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;31&#44;52&#44;53</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0250" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0320">34&#46; &#191;Es recomendable suspender leflunomida&#44; MTX y otros FARME tradicionales y biol&#243;gicos antes de una cirug&#237;a electiva y&#44; de ser as&#237;&#44; cu&#225;ndo deber&#225; ser reinstituido el f&#225;rmaco&#63;</span><p id="par0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237; es recomendable&#44; ya que el tratamiento con FARME tradicionales y biol&#243;gicos es inmunosupresor&#44; por lo que hay un riesgo mayor de complicaciones infecciosas alrededor de un proceso quir&#250;rgico&#46; Las gu&#237;as revisadas resumen la evidencia acerca de la seguridad de mantener el tratamiento con MTX en cirug&#237;as electivas&#44; as&#237; como la suspensi&#243;n una semana antes de la cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la suspensi&#243;n de la terapia biol&#243;gica&#44; esta depender&#225; de la circunstancia individual de cada paciente&#44; as&#237; como la naturaleza de la cirug&#237;a y la vida media de los f&#225;rmacos&#46; La evidencia que sustentan las gu&#237;as canadienses menciona que 1 a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses antes de la cirug&#237;a se debe suspender el anti-TNF&#46; En cuanto a RTX&#44; el tiempo se define m&#225;s por la cuenta de c&#233;lulas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B y en situaciones donde la enfermedad est&#233; bien controlada&#46;</p><p id="par0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La restauraci&#243;n del f&#225;rmaco biol&#243;gico depende del escenario cl&#237;nico &#40;actividad de la AR y evoluci&#243;n postoperatoria libre de infecci&#243;n&#41; &#91;NE&#58; 4&#44; GR&#58; B&#93;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;51</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0255" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0325">35&#46; &#191;Con qu&#233; terapias biol&#243;gicas se recomienda el escrutinio para TB latente&#63;</span><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para todos los biol&#243;gicos debe realizarse anamnesis&#44; Combe&#44; intradermorreacci&#243;n y radiograf&#237;a del t&#243;rax&#46; Otra prueba empleada para TB latente&#44; denominada IGRA &#40;INF&#947; release assays&#41;&#44; que eval&#250;a la producci&#243;n de IFN in vitro ante a la presencia de ant&#237;genos espec&#237;ficos de <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> por medio de <span class="elsevierStyleItalic">Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay</span> &#40;ELISA&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">Enzyme-Linked Immunosorbent Spot</span> &#40;ELISPOT&#41;&#44; ha demostrado mayor sensibilidad y especificidad frente a la tuberculina&#44; en especial en pacientes que han recibido de manera previa la vacuna del bacilo Calmette-Gu&#233;rin &#40;BCG&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Barrera de implementaci&#243;n&#58;</span> ninguna para el tamizaje tradicional&#44; pero el IGRA no se encuentra f&#225;cilmente disponible en M&#233;xico&#46;</p></span><span id="sec0260" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0330">36&#46; &#191;En qu&#233; pacientes debe considerarse el tratamiento profil&#225;ctico para TB&#63;</span><p id="par0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los que presenten PPD igual o mayor de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; independientemente de que hayan sido vacunados o no con BCG o que sea Combe positivo con radiograf&#237;a del t&#243;rax con datos sugerentes de TB&#46;</p><span id="sec0265" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0335">Comentario del panel</span><p id="par0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la prevalencia de TB en M&#233;xico&#44; cuando haya alta sospecha de enfermedad&#44; aun con negatividad de las pruebas anteriores&#44; se recomienda realizar prueba de quantifer&#243;n&#44; cuando el recurso pueda ser utilizado &#91;NE&#58; 4&#44; GR&#58; B&#93;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;45&#44;50</span></a>&#46;</p><p id="par0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Barreras para implementaci&#243;n&#58;</span> acceso limitado a IGRA&#46;</p></span></span><span id="sec0270" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0340">37&#46; &#191;Cu&#225;ndo debe iniciarse el tratamiento con agentes biol&#243;gicos en pacientes que est&#225;n recibiendo profilaxis para TB&#63;</span><p id="par0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No est&#225; definido con claridad&#46; Se recomienda de uno a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses antes de iniciar con agentes biol&#243;gicos&#44; o bien se pueden iniciar al mismo tiempo&#44; si el caso lo ameritara &#91;NE&#58; 4&#44; GR&#58; D&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><span id="sec0275" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0345">Comentario del panel</span><p id="par0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda iniciar con anti-TNF de 3 a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas de haber iniciado la profilaxis &#91;GR&#58; D&#93;&#46;</p></span></span></span><span id="sec0280" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0350">Algoritmo de manejo</span><p id="par0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0285" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0355">Comentario general</span><p id="par0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones sobre seguridad de la farmacoterapia en la pr&#225;ctica cl&#237;nica cotidiana son limitadas y relacionadas con la poblaci&#243;n mexicana&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable fortalecer los m&#233;todos de farmacovigilancia pasiva &#40;notificaci&#243;n de reacciones adversas&#41; y farmacovigilancia activa &#40;estudios de cohorte&#44; registros&#44; dise&#241;os farmacoepidemiol&#243;gicos&#41; dirigidos a la estimaci&#243;n de riesgos y toma de decisiones en beneficio del paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la notificaci&#243;n de reacciones adversas a medicamentos &#40;reporte de caso&#41; a la autoridad sanitaria &#40;NOM-220-SSA1-2002&#41; se deben incluir&#58; datos relevantes del paciente &#40;edad&#44; sexo&#44; funci&#243;n hep&#225;tica y renal&#44; peso&#47;talla en poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#44; alergias&#44; etc&#46;&#41;&#44; datos del medicamento causante de la reacci&#243;n adversa &#40;dosis&#44; intervalo de dosificaci&#243;n&#44; farmacoterapia concomitante&#44; lote&#44; caducidad y laboratorio productor &#91;es &#250;til para determinar diferencias de calidad entre productores&#93;&#41;&#44; la descripci&#243;n de la reacci&#243;n adversa &#40;tipo&#44; tratamiento utilizado para tratarla&#44; consecuencias en el paciente y en apego&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Colegio Mexicano de Reumatolog&#237;a apoya la realizaci&#243;n de actividades de farmacovigilancia para disponer de datos generados en nuestra poblaci&#243;n con el fin de prevenir o limitar los riesgos relacionados a la farmacoterapia en pacientes con AR&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0290" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0360">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0295" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0365">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0300" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0370">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0940" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0305" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0375">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0310" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0380">Financiaci&#243;n</span><p id="par0950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Colegio Mexicano de Reumatolog&#237;a recibi&#243; un apoyo educacional irrestricto por la empresa SANOFI&#46;</p><p id="par0955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El personal que labora en SANOFI no tuvo ninguna injerencia con la informaci&#243;n vertida en este manuscrito ni particip&#243; en las reuniones que tuvo el grupo de trabajo&#46;</p></span><span id="sec0315" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0385">Conflicto de intereses</span><p id="par0960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Mario H&#46; Cardiel&#58; investigador principal en estudios cl&#237;nicos con Roche&#44; Bristol-Myers Squibb&#44; Pfizer&#44; Astellas&#44; Anthera&#44; Astra Zeneca&#44; Lilly&#44; Amgen&#44; La Jolla Pharmaceutical Company&#46; Asesor de Pfizer&#44; Lilly&#44; MSD&#44; Amgen&#46;</p><p id="par0965" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Alejandro D&#237;az Borj&#243;n&#58; conferencista de UCB&#46;</p><p id="par0970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra&#46; M&#243;nica V&#225;zquez del Mercado Espinosa&#58; ninguno&#46;</p><p id="par0975" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Jorge Iv&#225;n G&#225;mez-Nava&#58; ninguno&#46;</p><p id="par0980" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra&#46; Leonor A&#46; Barile Fabris&#58; conferencista de Roche&#44; Pfizer&#44; UCB&#44; Novartis&#44; GSK&#46;</p><p id="par0985" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; C&#233;sar Pacheco Tena&#58; conferencista de Roche&#44; BMS&#44; Janssen&#44; Abbot &#40;Abvie&#41;&#44; UCB y Pfizer&#46;</p><p id="par0990" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Luis H&#46; Silveira Torre&#58; investigador principal de ensayos cl&#237;nicos con Roche y Bristol-Myers Squibb&#46;</p><p id="par0995" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra&#46; Virginia Pascual Ramos&#58; ninguno&#46;</p><p id="par1000" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra&#46; Mar&#237;a Victoria Goycochea Robles&#58; ninguno&#46;</p><p id="par1005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Jorge Enrique Aguilar Arreola&#58; ninguno&#46;</p><p id="par1010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra&#46; Ver&#243;nica Gonz&#225;lez D&#237;az&#58; ninguno&#46;</p><p id="par1015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Jose &#193;lvarez Nemegyei&#58; consultante de UCB de M&#233;xico&#46;</p><p id="par1020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra&#46; Laura del Carmen Gonz&#225;lez-L&#243;pez&#58; ninguno&#46;</p><p id="par1025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Mario Salazar P&#225;ramo&#58; ninguno&#46;</p><p id="par1030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra&#46; Margarita Portela Hern&#225;ndez&#58; conferencista de MSD&#44; Roche&#44; Pfizer&#44; UCB&#44; Janssen&#44; Gr&#252;nenthal&#46;</p><p id="par1035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra&#46; Zully Castro Col&#237;n&#58; ninguno&#46;</p><p id="par1040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Daniel Xavier Xibill&#233; Friedman&#58; conferencista de Pfizer y realizaci&#243;n de ensayos cl&#237;nicos con Pfizer&#44; AztraZeneca&#44; Celltrion&#46;</p><p id="par1045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Everardo &#193;lvarez Hern&#225;ndez&#58; ninguno&#46;</p><p id="par1055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Mario Salazar P&#225;ramo&#58; ninguno&#46;</p><p id="par1060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Julio Casasola Vargas&#58; ninguno&#46;</p><p id="par1065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Miguel Cort&#233;s Hern&#225;ndez&#58; ninguno&#46;</p><p id="par1070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra&#46; Diana E&#46; Flores Alvarado&#58; conferencista de AztraZeneca y UCB&#46; Subinvestigadora en Quintiles&#46;</p><p id="par1075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra&#46; Laura Aline Mart&#237;nez Mart&#237;nez&#58; ninguno&#46;</p><p id="par1080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; David Vega Morales&#58; ninguno&#46;</p><p id="par1085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Luis Felipe Flores-Su&#225;rez&#58; ninguno&#46;</p><p id="par1090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Gabriel Medrano Ram&#237;rez&#58; ninguno&#46;</p><p id="par1095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Antonio Barrera Cruz&#58; ninguno&#46;</p><p id="par1100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Adolfo Garc&#237;a Gonz&#225;lez&#58; ninguno&#46;</p><p id="par1105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra&#46; Susana Maricela L&#243;pez L&#243;pez&#58; ninguno&#46;</p><p id="par1110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra&#46; Alejandra Rosete Reyes&#58; ninguno&#46;</p><p id="par1115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Rolando Espinosa Morales&#58; conferencista de Lilly y SANOFI&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">T&#237;tulo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaci&#243;n AGREE <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">The management of rheumatoid arthritis in adults&#46; NICE</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">83&#44;3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Management of early rheumatoid arthritis&#46; SIGN</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">81&#44;9</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Canadian Rheumatology Association Recommendations for the Pharmacological Management of Rheumatoid Arthritis with Traditional and Biologic Disease-modifying Antirheumatic Drugs</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">80&#44;2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">4</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Canadian Rheumatology Association Recommendations for the Pharmacological Management of Rheumatoid Arthritis with Traditional and Biologic Disease-modifying Antirheumatic Drugs&#58; Part <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> Safety</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">80&#44;2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">5</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying ant rheumatic drugs</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">75&#44;2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">6</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">73&#44;8</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">7</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Update of the clinical practice guidelines for the management of rheumatoid arthritis in Spain</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">72&#44;2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Estrategias de tratamiento</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46; &#191;Cu&#225;les son los principios generales del manejo de la AR&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46; &#191;Cu&#225;les son los principales objetivos del tratamiento&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento con analg&#233;sicos&#44; antiinflamatorios y glucocorticoides</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46; &#191;Cu&#225;l es el papel de los analg&#233;sicos&#44; antiinflamatorios no esteroideos&#44; glucocorticoides y neuromoduladores en el tratamiento de la AR&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#46; &#191;Se puede administrar un AINE o glucocorticoide con MTX&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento con FARME convencional</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#46; &#191;Cu&#225;ndo se debe iniciar tratamiento con un FARME&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#46; &#191;Qu&#233; FARME debe ser considerado como de primera elecci&#243;n&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#46; &#191;Qu&#233; estudios se requieren antes de iniciar tratamiento con MTX&#44; as&#237; como durante su seguimiento&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#46; &#191;Existe evidencia en la literatura de que la aplicaci&#243;n parenteral de MTX incremente la eficacia en comparaci&#243;n con la administraci&#243;n oral&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#46; En pacientes con neumopat&#237;a intersticial &#191;es seguro el uso de MTX&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#46; &#191;Cu&#225;ndo deben combinarse los FARME tradicionales&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#46; &#191;Existe evidencia en la literatura para pasar de terapia combinada con FARME a monoterapia una vez que la respuesta terap&#233;utica ha sido alcanzada&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#46; &#191;Cu&#225;l es el papel de la ciclofosfamida en el tratamiento de la AR&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento con FARME biol&#243;gico anti-TNF</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#46; &#191;Cu&#225;l es el papel de los anti-TNF en el tratamiento de la AR&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#46; En pacientes con AR activa que est&#225;n utilizando anti-TNF &#191;qu&#233; tiempo de lavado se requiere antes de cambiar a otro de diferente mecanismo de acci&#243;n&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#46; &#191;Cu&#225;ndo y c&#243;mo hacer cambios entre TNF&#44; hacia o desde otro mecanismo de acci&#243;n&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#46; &#191;Cu&#225;les son los eventos adversos que deben ser considerados al administrar un anti-TNF&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&#46; &#191;Cu&#225;l debe ser el abordaje terap&#233;utico en el paciente con hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B que est&#225; recibiendo terapia con anti-TNF&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&#46; &#191;Cu&#225;l debe ser el abordaje terap&#233;utico en el paciente con TB que est&#225; recibiendo terapia con anti-TNF&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19&#46; &#191;Cu&#225;l debe ser el abordaje terap&#233;utico en el paciente con VIH que est&#225; recibiendo terapia con anti-TNF&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#46; &#191;Cu&#225;l es el riesgo de desarrollar neoplasias en el paciente con AR tratado con anti-TNF&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21&#46; &#191;Cu&#225;l es el papel del certolizumab en el tratamiento de la AR&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22&#46; &#191;Cu&#225;l es el papel del golimumab en el tratamiento de la AR&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23&#46; &#191;Cu&#225;l es el papel del rituximab&#44; el tocilizumab y abatacept en el tratamiento de la AR&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24&#46; &#191;Existe alguna evidencia de que rituximab&#47;tocilizumab&#47;abatacept puedan ser usados como tratamiento de primera l&#237;nea o como primer biol&#243;gico en caso de falla a FARME tradicional&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#46; &#191;Existe evidencia que establezca que rituximab&#47;tocilizumab&#47;abatacept tienen menor riesgo de TB comparado con los agentes anti-TNF&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>26&#46; &#191;Tiene sustento el uso de tofacitinib en el tratamiento de la AR&#63; &#191;Ha demostrado beneficio cl&#237;nico y&#47;o imagenol&#243;gico&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaciones de seguridad&#44; farmacovigilancia y casos especiales</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>27&#46; En caso de programarse un embarazo en una paciente con AR&#44; &#191;con cu&#225;nto tiempo de anticipaci&#243;n es recomendado suspender MTX&#44; otros FARME tradicionales y la terapia biol&#243;gica&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28&#46; En aquellas pacientes con actividad de la enfermedad durante el embarazo &#191;qu&#233; FARME tradicional puede ser recomendado&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>29&#46; &#191;Qu&#233; FARME tradicional puede ser usado durante la lactancia en pacientes con enfermedad activa&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#46; &#191;Existe evidencia de que un FARME tradicional afecte la fertilidad&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31&#46; &#191;Qu&#233; vacunas con agentes vivos atenuados o agentes inertes son recomendables en pacientes con AR&#63; &#191;Se pueden aplicar durante la enfermedad activa&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32&#46; En pacientes con infecci&#243;n por virus de hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#44; C o infecci&#243;n por VIH&#44; &#191;cu&#225;l de los FARME tradicionales y&#47;o biol&#243;gicos es recomendable utilizar&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>33&#46; En pacientes con infecciones &#191;qu&#233; FARME tradicionales y biol&#243;gicos est&#225;n indicados&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>34&#46; &#191;Es recomendable suspender leflunomida&#44; MTX y otros FARME tradicionales y biol&#243;gicos antes de una cirug&#237;a electiva y&#44; de ser as&#237;&#44; cu&#225;ndo deber&#225; ser reinstituido el f&#225;rmaco&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35&#46; &#191;Con qu&#233; terapias biol&#243;gicas se recomienda el escrutinio para TB latente&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>36&#46; &#191;En qu&#233; pacientes debe considerarse el tratamiento profil&#225;ctico para TB&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>37&#46; &#191;Cu&#225;ndo debe iniciarse el tratamiento con agentes biol&#243;gicos en pacientes que est&#225;n recibiendo profilaxis para TB&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Original
Actualización de la Guía Mexicana para el Tratamiento Farmacológico de la Artritis Reumatoide del Colegio Mexicano de Reumatología
Update of the Mexican College of Rheumatology Guidelines for the Pharmacologic Treatment of Rheumatoid Arthritis
Mario H. Cardiela, Alejandro Díaz-Borjónb, Mónica Vázquez del Mercado Espinosac, Jorge Iván Gámez-Navad, Leonor A. Barile Fabrise, César Pacheco Tenaf, Luis H. Silveira Torreg, Virginia Pascual Ramosh, María Victoria Goycochea Roblesi, Jorge Enrique Aguilar Arreolaj, Verónica González Díazk, José Álvarez Nemegyeil, Laura del Carmen González-Lópezm, Mario Salazar Páramon, Margarita Portela Hernándezo, Zully Castro Colínp, Daniel Xavier Xibillé Friedmanq, Everardo Álvarez Hernándezr, Julio Casasola Vargass, Miguel Cortés Hernándezt..., Diana E. Flores-Alvaradou, Laura A. Martínez Martínezv, David Vega-Moralesw, Luis Felipe Flores-Suárezx, Gabriel Medrano Ramírezy, Antonio Barrera Cruzz, Adolfo García GonzálezA, Susana Marisela López LópezB, Alejandra Rosete ReyesC, Rolando Espinosa MoralesD,
Autor para correspondencia
rolespi@yahoo.com

Autor para correspondencia.
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a Jefe de la Unidad de Investigación «Dr. Mario Alvizouri Muñoz», Hospital General «Dr. Miguel Silva», Secretaría de Salud de Michoacán, Morelia, Michoacán, México
b Profesor Titular del Curso de Especialización en Medicina Interna, Hospital Ángeles Lomas/UNAM, Huixquilucan, Estado de México, México
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d Investigador de UMAE, Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS. Profesor del Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara, Guadalajara, México
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g Médico adjunto, Profesor adjunto Curso de Reumatología, Departamento de Reumatología, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, México Distrito Federal, México
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j Reumatólogo del Nuevo Hospital Civil de Guadalajara «Dr. Juan I. Menchaca», Profesor del Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara, Guadalajara, México
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y Médico internista y reumatólogo, Adscrito al Servicio de Reumatología, Hospital General de México. Presidente del Consejo Mexicano de Reumatología, México Distrito Federal, México
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D Profesor titular de Reumatología, UNAM, Jefe del Departamento de Reumatología, Instituto Nacional de Rehabilitación, México Distrito Federal, México
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Objetivo</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elaboraci&#243;n de la actualizaci&#243;n de la Gu&#237;a Mexicana para el Tratamiento Farmacol&#243;gico de la Artritis Reumatoide tiene como meta mantener la vigencia de las recomendaciones establecidas por las gu&#237;as previamente publicadas y ser un marco de referencia para la toma de decisiones cl&#237;nicas sustentadas en la mejor evidencia disponible hasta la actualidad&#44; teniendo como finalidad homologar las pr&#225;cticas de tratamiento de la artritis reumatoide &#40;AR&#41; en el adulto con el objetivo de mejorar la calidad y la seguridad de la atenci&#243;n m&#233;dica de dicho padecimiento&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Justificaci&#243;n</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AR constituye un problema de salud p&#250;blica a nivel mundial debido a su alta prevalencia&#44; a sus graves consecuencias funcionales y al alto impacto econ&#243;mico y social&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En M&#233;xico&#44; se estima que la AR tiene una prevalencia del 1&#44;6&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y afecta principalmente al grupo etario con mayor capacidad laboral y productiva&#44; lo que se ve reflejado en altos &#237;ndices de discapacidad laboral y pensi&#243;n por invalidez que generan un alto impacto en la econom&#237;a&#44; sin mencionar la disminuci&#243;n en la calidad de vida de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima que el costo m&#233;dico directo en d&#243;lares de la AR en M&#233;xico es de &#36;2&#46;334&#44; y el gasto de bolsillo de paciente es de &#36;610&#46; Se ha encontrado que el 15&#37; del ingreso familiar se destina a gastos por AR&#44; lo que se llega a considerar como gastos catastr&#243;ficos en la econom&#237;a familiar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El costo m&#233;dico directo anual por AR se estima en &#36;5&#46;944<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un tratamiento adecuado y oportuno aumenta la probabilidad de limitar la progresi&#243;n del da&#241;o articular y&#44; consecuentemente&#44; mejorar la funcionalidad y la calidad de vida del paciente y disminuir el impacto socioecon&#243;mico que genera&#46; Por eso&#44; en M&#233;xico existe la necesidad de adaptar y difundir las recomendaciones sobre el tratamiento de la AR con base en las situaciones de la compleja realidad del sistema de salud mexicano&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2009&#44; con la finalidad de mostrar la evidencia cient&#237;fica m&#225;s actualizada y que ayudara a realizar una evaluaci&#243;n y un diagn&#243;stico oportunos&#44; as&#237; como orientar y estandarizar un tratamiento tanto farmacol&#243;gico como no farmacol&#243;gico efectivos basados en las mejores y m&#225;s recientes evidencias cient&#237;ficas&#44; fue elaborada una Gu&#237;a de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica de Diagn&#243;stico y Tratamiento de la Artritis Reumatoide del Adulto en M&#233;xico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Sin embargo&#44; debido a que los nuevos resultados de la investigaci&#243;n cl&#237;nica proporcionan evidencias actualizadas que hacen necesaria la actualizaci&#243;n de las mismas&#44; el Colegio Mexicano de Reumatolog&#237;a decidi&#243; revisar las gu&#237;as existentes e incorporar la nueva evidencia cient&#237;fica adoptando la base de la Gu&#237;a Canadiense del tratamiento de la AR&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Usuarios</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actualizaci&#243;n de la Gu&#237;a Mexicana para el Tratamiento Farmacol&#243;gico de la Artritis Reumatoide est&#225; dirigida a reumat&#243;logos&#46; Pudiera ser de utilidad para otros especialistas que eventualmente se involucran de manera interdisciplinaria en el manejo del paciente con AR&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Metodolog&#237;a</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conformaci&#243;n del grupo de trabajo</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agosto de 2012&#58; reuni&#243;n de expertos del Colegio Mexicano de Reumatolog&#237;a para definir los objetivos&#44; evaluar el contenido de las recomendaciones y determinar el proceso de actualizaci&#243;n a trav&#233;s de una metodolog&#237;a universal y consensuada para dicho objetivo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Septiembre 1&#46;&#176; de 2012&#58; reuni&#243;n de planeaci&#243;n donde se acordaron los temas relevantes y se hizo una selecci&#243;n dirigida de coordinadores con base en su pertenencia al Sistema Nacional de Investigadores&#44; con experiencia en el tema&#44; en el proceso de publicaci&#243;n&#44; con balance geogr&#225;fico&#44; de g&#233;nero y posibles conflictos de inter&#233;s&#46; A cada uno de ellos se les solicit&#243; que incorporasen a 3 reumat&#243;logos a sus equipos tomando en cuenta&#44; entre otros criterios&#44; a los centros formadores de residentes&#44; los diferentes sistemas de salud&#44; la medicina privada&#44; el perfil acad&#233;mico y las diferentes regiones del pa&#237;s&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Septiembre 8 de 2012&#58; se decidi&#243; adoptar y adaptar como base la Gu&#237;a Canadiense del tratamiento de la AR&#44; por ser una gu&#237;a que resume las diferentes gu&#237;as publicadas sobre el manejo de la AR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Dicha gu&#237;a se enriqueci&#243; con la incorporaci&#243;n de nuevas preguntas cl&#237;nicas estructuradas que el grupo de coordinadores desarroll&#243; de manera consensuada en dicha reuni&#243;n&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Poblaci&#243;n objetivo</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los participantes definieron los temas a evaluar y las preguntas a responder con base en los problemas m&#225;s frecuentes de tratamiento que enfrenta el profesional de la salud&#44; enfocado principalmente al tratamiento farmacol&#243;gico de la AR en adultos&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Desarrollo de las recomendaciones</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Protocolo de b&#250;squeda</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso de b&#250;squeda abarc&#243;&#58; gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;GPC&#41;&#44; ensayos cl&#237;nicos aleatorizados y metaan&#225;lisis&#44; en el periodo comprendido entre enero de 2010 y septiembre de 2012&#44; de documentos publicados en idioma ingl&#233;s o espa&#241;ol&#44; en poblaci&#243;n adulta &#40;mayores de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41;&#44; sin considerar distinci&#243;n de g&#233;nero&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La b&#250;squeda se realiz&#243; en PubMed&#44; Biblioteca Cochrane y sitios web especializados&#44; y se realiz&#243; con el descriptor <span class="elsevierStyleItalic">&#171;Arthritis&#44; Rheumatoid&#187;</span> en relaci&#243;n con los subencabezamientos MeSH <span class="elsevierStyleItalic">&#171;Therapy&#187;</span> y <span class="elsevierStyleItalic">&#171;Drug therapy&#187;&#46;</span></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sitios web especializados que se consultaron fueron los siguientes&#58; National Guidelines Clearinghouse&#44; Tripdatabase&#44; NHS Evidence&#44; Alberta Medical Association Guidelines&#44; Australian Government&#44; National Health and Medical Research Council&#44; American College of Physicians&#44; Scottish Intercollegiate Guidelines Network&#44; Institute for Clinical Systems Improvement&#44; Ministerio de Salud de Chile&#44; Singapore MOH Guidelines&#44; CMA Infobase&#44; NZGG&#44; NICE&#44; Gu&#237;a Salud y Canadian Rheumatology Association&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como resultado de este proceso de b&#250;squeda sistem&#225;tica de informaci&#243;n se obtuvieron 372 resultados&#46; A continuaci&#243;n se establece el algoritmo del protocolo de selecci&#243;n de art&#237;culos&#58;<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; se trata de un documento basado en una revisi&#243;n no sistem&#225;tica que incluye recomendaciones pr&#225;cticas sobre el tratamiento de la AR en M&#233;xico&#46; No obstante son recomendaciones&#58; no se evalu&#243; el grado de acuerdo por los 30 reumat&#243;logos que la realizaron&#44; ni se someti&#243; a evaluaci&#243;n por reumat&#243;logos externos sobre cada una de las 37 situaciones cl&#237;nicas a las que se da respuesta&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Desarrollo de evidencias y recomendaciones</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentaci&#243;n de la evidencia y de las recomendaciones de la actualizaci&#243;n de la presente gu&#237;a corresponde a la informaci&#243;n obtenida de GPC internacionales&#44; donde los criterios utilizados para elegir fueron los utilizados por el <span class="elsevierStyleItalic">Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span></span> &#40;AGREE <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; de acuerdo con su calidad metodol&#243;gica para su adopci&#243;n y adaptaci&#243;n&#44; tomando como punto de partida las siguientes gu&#237;as&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documentos de referencia mantuvieron la gradaci&#243;n de acuerdo con la escala original empleada&#46; En el caso de no contar con GPC como documento de referencia&#44; las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a trav&#233;s del an&#225;lisis cr&#237;tico de la literatura cient&#237;fica &#40;revisiones sistem&#225;ticas&#44; metaan&#225;lisis&#44; ensayos cl&#237;nicos aleatorizados y estudios observacionales&#41;&#44; para lo cual se utiliz&#243; la escala del <span class="elsevierStyleItalic">National Institute for Health and Care Excellence</span> &#40;NICE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> para emitir el nivel de evidencia &#40;NE&#41; y el grado de recomendaci&#243;n &#40;GR&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los equipos de trabajo revisaron los siguientes temas&#58; 1&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>analg&#233;sicos&#44; antiinflamatorios no esteroideos y glucocorticoides&#59; 2&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>papel de los f&#225;rmacos antirreum&#225;ticos modificadores de la enfermedad &#40;FARME&#41; tradicionales&#59; 3&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>terapia anti factor de necrosis tumoral &#40;TNF&#44; por sus siglas en ingl&#233;s&#41;&#59; 4&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nuevos medicamentos biol&#243;gicos &#40;abatacept&#44; rituximab&#44; tocilizumab&#41;&#59; 5&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tofacitinib&#44; y 6&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>seguridad y casos especiales&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos integrantes del equipo de seguridad &#40;AGG&#44; MVGR&#41; hicieron un escrutinio de las publicaciones enviadas como resultado de la literatura identificada en la b&#250;squeda&#44; con el fin de seleccionar aquellos que contemplaran aspectos de seguridad y brindaran nueva informaci&#243;n al respecto&#44; identificando as&#237; 21 art&#237;culos&#46; En 11 de ellos se encontraron datos que correspondieron a las preguntas&#44; los mismos que son vertidos en las recomendaciones&#44; independientemente de que estas hayan sido previamente establecidas en las de la Asociaci&#243;n Canadiense de Reumatolog&#237;a &#40;CAR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; se incluyeron 2 publicaciones m&#225;s&#46; Una correspondi&#243; a la publicaci&#243;n del Registro Mexicano &#40;debido a que contiene datos nacionales y a que se public&#243; en el periodo en que se realiz&#243; la b&#250;squeda&#41;&#58; Terapia biol&#243;gica&#58; sobrevida y seguridad en padecimientos reum&#225;ticos&#46; Resultados del Registro Nacional Biobadamex 1&#46;0<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La otra fue sobre una revisi&#243;n sistem&#225;tica acerca de embarazo y terapia biol&#243;gica&#44; publicado tambi&#233;n durante el periodo de la b&#250;squeda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las evidencias fueron clasificadas de forma num&#233;rica y las recomendaciones con letras&#44; ambas en orden decreciente de acuerdo al tipo de dise&#241;o del estudio y a la calidad metodol&#243;gica&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Desarrollo de las recomendaciones</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">i&#46;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisi&#243;n de la evidencia siguiendo la metodolog&#237;a y el protocolo de b&#250;squeda previamente propuesto&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">ii&#46;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reuni&#243;n presencial para presentaci&#243;n&#44; discusi&#243;n y votaci&#243;n de cada una de las recomendaciones establecidas en la presente gu&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">iii&#46;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluaci&#243;n de las gu&#237;as con m&#233;todo AGREE <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">iv&#46;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizaci&#243;n de algoritmo de tratamiento farmacol&#243;gico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">v&#46;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resumen de informaci&#243;n estandarizada por f&#225;rmaco&#46; L&#237;nea de tratamiento&#44; estudios paracl&#237;nicos antes y durante su empleo&#44; uso en monoterapia o combinaciones&#44; tiempo para definir ajuste de dosis y retiro del medicamento&#44; dosis m&#237;nima y m&#225;xima&#44; contraindicaciones y su empleo en casos especiales&#46; Incluye adem&#225;s informaci&#243;n sobre ciclofosfamida&#44; azatioprina y D-penicilamina &#40;<a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.paracelsus.mx/algoritmo/anexo.docx">www&#46;paracelsus&#46;mx&#47;algoritmo&#47;anexo&#46;docx</a>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">vi&#46;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluaci&#243;n y aprobaci&#243;n del documento final&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Alcance</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gu&#237;a est&#225; dirigida a personal de segundo y tercer nivel de atenci&#243;n con el objetivo de homogeneizar las acciones referentes al tratamiento farmacol&#243;gico de la AR&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n de esta gu&#237;a mejorar&#225; la efectividad&#44; la seguridad y la calidad de la atenci&#243;n m&#233;dica de esta poblaci&#243;n&#46; Las diferentes fases de difusi&#243;n e implementaci&#243;n de las recomendaciones cl&#237;nicas deber&#225;n ser debidamente planeadas y supervisadas por las respectivas instancias normativas y regulatorias&#44; as&#237; como de las agencias gubernamentales respectivas&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Exoneraci&#243;n</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este documento presenta una serie de recomendaciones basadas en la mejor evidencia cient&#237;fica disponible en el momento de su desarrollo y pretende ser una herramienta &#250;til que agilice la toma de decisiones para el tratamiento&#44; de acuerdo con la mejor evidencia existente cient&#237;fica disponible&#44; considerando siempre las necesidades y preferencias individuales del paciente&#44; as&#237; como la disponibilidad de los recursos locales del consultorio y&#47;o instituci&#243;n&#46; Es importante considerar que los nuevos resultados de la investigaci&#243;n cl&#237;nica proporcionar&#225;n evidencias actualizadas&#44; por lo que de manera general&#44; se recomienda llevar a cabo una actualizaci&#243;n de las mismas cada 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; y m&#225;s ahora que los medicamentos biotecnol&#243;gicos biocomparables inician su incorporaci&#243;n a nuestro sistema de salud&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Introducci&#243;n</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AR es una enfermedad autoinmune cr&#243;nica que afecta al 1&#44;6&#37; de los adultos mexicanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y es m&#225;s prevalente en mujeres&#44; con una relaci&#243;n de 6&#58;1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Si no se diagnostica de manera temprana ni se trata de manera oportuna puede llevar a la discapacidad&#44; a la disminuci&#243;n de la calidad y la esperanza de vida&#44; y puede producir elevados costos para el paciente&#44; su familia y la sociedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; El conocimiento de su fisiopatogenia ha producido un notable y continuo desarrollo farmacol&#243;gico en los &#250;ltimos 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; Ello obliga a las sociedades m&#233;dicas a revisar y actualizar peri&#243;dicamente&#44; de una manera cr&#237;tica&#44; el lugar que dichas opciones terap&#233;uticas deber&#237;an tener en las decisiones m&#233;dicas&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as ofrecen al m&#233;dico las evidencias actuales para proponer un tratamiento &#243;ptimo y m&#225;s racional&#46; El Colegio Mexicano de Reumatolog&#237;a&#44; consciente de la necesidad de actualizar sus gu&#237;as&#44; presenta nueva informaci&#243;n en forma de recomendaciones que incluyen a los &#250;ltimos medicamentos aprobados para esta indicaci&#243;n y contextualiza su empleo tomando en cuenta la realidad del sistema de salud mexicano&#46; Se analizan posibles barreras de implementaci&#243;n que pudiesen ser &#250;tiles para identificar limitaciones y tratar de optimizar el tratamiento de esta enfermedad&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de trabajo enfatiza la importancia del diagn&#243;stico temprano y el tratamiento oportuno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> e identifica serias limitaciones que impiden que esos 2 conceptos sean una realidad en M&#233;xico&#46; De la misma forma reconoce la relevancia del tratamiento por el m&#233;dico reumat&#243;logo con un objetivo que debe ser la remisi&#243;n o al menos un estado de bajo nivel de actividad cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Reconocemos la importancia del manejo integral de la AR&#44; pero esta gu&#237;a se enfoca en el tratamiento farmacol&#243;gico&#44; lo que pudiese ser una de sus limitantes&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Preguntas abordadas</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></p><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">1&#46; &#191;Cu&#225;les son los principios generales del manejo de la AR&#63;</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideran 8 elementos claves que deben normar el manejo del paciente con AR&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diagn&#243;stico temprano&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento oportuno&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manejo por reumat&#243;logo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dirigido hacia el objetivo &#40;remisi&#243;n o bajo nivel de actividad&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">e&#41;</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Individualizado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">f&#41;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seguimiento peri&#243;dico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">g&#41;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerar comorbilidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">h&#41;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adaptado a la realidad de la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">2&#46; &#191;Cu&#225;les son los principales objetivos del tratamiento&#63;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal objetivo del tratamiento en el paciente con AR es la remisi&#243;n de la enfermedad o al menos alcanzar un bajo nivel de actividad cl&#237;nica&#46; La meta obligatoria en todo paciente es controlar la actividad de la enfermedad con el fin de mejorar los s&#237;ntomas&#44; disminuir el da&#241;o articular&#44; prevenir la limitaci&#243;n funcional y mejorar la calidad de vida &#91;NE&#58; 1&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">3&#46; &#191;Cu&#225;l es el papel de los analg&#233;sicos&#44; antiinflamatorios no esteroideos&#44; glucocorticoides y neuromoduladores en el tratamiento de la AR&#63;</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los AINE son de utilidad para tratar el dolor y la inflamaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; no modifican el curso de la enfermedad &#91;NE&#58; 1&#43;&#43;&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utilizan al inicio de la enfermedad y deben ser prescritos en asociaci&#243;n con los FARME &#91;NE&#58; 1&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Tambi&#233;n se pueden utilizar en caso de una reca&#237;da y ante la persistencia de s&#237;ntomas no controlados a pesar de existir una buena respuesta objetiva a un FARME&#46; Los glucocorticoides en especial se usan como terapia &#171;puente&#187; en funci&#243;n del tiempo necesario para que el FARME alcance niveles terap&#233;uticos eficaces&#44; o bien durante una reca&#237;da &#91;NE&#58; 4&#44; GR&#58; D&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con riesgo de desarrollar &#250;lceras gastroduodenales asociadas a AINE deben recibir gastroprotecci&#243;n a base de un inhibidor de bomba de protones &#91;NE&#58; 2&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquier AINE debe utilizarse a dosis m&#225;xima durante al menos una semana antes de considerar que existe un fracaso terap&#233;utico&#46; Una vez controlados los s&#237;ntomas&#44; el AINE debe utilizarse a la dosis m&#237;nima eficaz y durante el menor tiempo necesario&#44; ya que los eventos adversos son dependientes de la dosis y de la duraci&#243;n del tratamiento &#91;NE&#58; 1&#43;&#43;&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes que contin&#250;an con actividad en pocas articulaciones a pesar de una buena respuesta terap&#233;utica al r&#233;gimen de FARME&#44; los glucocorticoides de liberaci&#243;n lenta pueden infiltrarse de manera intraarticular con t&#233;cnica est&#233;ril en cualquier momento de la enfermedad&#44; descartando previamente un proceso de artritis s&#233;ptica y durante un m&#225;ximo de 3 a 4 veces al a&#241;o &#91;NE&#58; 1&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a sus efectos secundarios&#44; su uso deber&#225; reducirse a la menor dosis posible y ser administrado por un corto periodo de tiempo&#44; seg&#250;n como permita la actividad de la enfermedad &#91;NE&#58; 4&#44; GR&#58; D&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando existe dolor grave&#44; no hay respuesta a los tratamientos analg&#233;sicos previos y no existe opci&#243;n quir&#250;rgica&#44; pueden administrarse analg&#233;sicos opi&#225;ceos&#46; Existe evidencia limitada de la efectividad de los opi&#225;ceos orales d&#233;biles para el manejo analg&#233;sico efectivo en pacientes con AR&#44; y desafortunadamente se presentan con frecuencia eventos adversos&#46; Existe insuficiente evidencia del uso de opi&#225;ceos d&#233;biles por tiempos mayores de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas o el papel potencial del uso de opi&#225;ceos potentes&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el dolor es de tipo neurop&#225;tico&#44; se pueden utilizar antidepresivos &#40;amitriptilina o duloxetina&#41; y algunos neuromoduladores &#40;gabapentina&#44; pregabalina o carbamacepina&#41;&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">4&#46; &#191;Se puede administrar un AINE o glucocorticoide con MTX&#63;</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso concomitante de MTX y AINE es seguro con la monitorizaci&#243;n apropiada&#59; el objetivo de su administraci&#243;n concomitante es alcanzar el objetivo terap&#233;utico en el menor tiempo posible&#44; e identificar los casos resistentes a la terapia inicial lo m&#225;s pronto posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En AR de reciente comienzo&#44; el uso de dosis bajas de prednisona en combinaci&#243;n con FARME se asoci&#243; con un mayor &#237;ndice de remisi&#243;n cl&#237;nica &#91;NE&#58; 1&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">5&#46; &#191;Cu&#225;ndo se debe iniciar tratamiento con un FARME&#63;</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez establecido el diagn&#243;stico de AR debe iniciarse un FARME&#46; En M&#233;xico generalmente el diagn&#243;stico no se hace de manera temprana &#91;GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe evidencia de que la respuesta y la evoluci&#243;n de la enfermedad son superiores cuando se inicia un FARME en los primeros 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de evoluci&#243;n de la enfermedad comparado con el que se inicia despu&#233;s de los 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46; Por lo anterior&#44; se debe iniciar tratamiento con FARME lo antes posible &#91;NE&#58; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#44; GR&#58; B&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">6&#46; &#191;Qu&#233; FARME debe ser considerado como de primera elecci&#243;n&#63;</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El MTX debe ser usado como FARME sint&#233;tico de primera l&#237;nea debido a que mejora la capacidad funcional y reduce la progresi&#243;n radiogr&#225;fica con un buen perfil de seguridad &#91;NE&#58; 1&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando haya contraindicaci&#243;n para MTX&#44; se deber&#225; utilizar LEF o SSZ &#91;NE&#58; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La LEF&#44; en estudios comparados con placebo&#44; ha demostrado reducir la actividad de la enfermedad y retardar la progresi&#243;n radiol&#243;gica&#46; Su eficacia fue observada al ser comparable a MTX en un metaan&#225;lisis &#91;NE&#58; 1&#43;&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CLQ&#44; la HCQ y la SSZ son f&#225;rmacos que deben considerarse como de primera l&#237;nea en las formas leves de la enfermedad o en la AR de inicio reciente sin factores pron&#243;sticos desfavorables &#40;Factor Reumatoide &#91;FR&#93;&#44; o anti-CCP positivos&#41; &#91;NE&#58; 1&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Comentario del panel</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El MTX&#44; as&#237; como otros FARME &#40;CLQ&#44; SSZ&#41;&#44; est&#225;n ampliamente disponibles en los sistemas de salud p&#250;blica en M&#233;xico&#46; El panel considera que el uso de MTX como monoterapia inicial puede alcanzar &#233;xito en un n&#250;mero importante de pacientes con suficiente factibilidad&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de trabajo sugiere que LEF puede ser recomendada como de primera l&#237;nea en casos espec&#237;ficos en pacientes con contraindicaci&#243;n a MTX&#44; especialmente en pacientes con manifestaciones extraarticulares graves&#59; o bien en segunda l&#237;nea de tratamiento en caso de falta de respuesta a MTX o en terapia combinada con este inductor de remisi&#243;n&#46; Se debe vigilar su riesgo de toxicidad hep&#225;tica y gastrointestinal&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros FARME&#44; como los antipal&#250;dicos y la SSZ&#44; pueden ser considerados en mujeres que deseen programar un embarazo&#46;</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con infecci&#243;n por hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B o C o por VIH puede considerarse el empleo de SSZ o antipal&#250;dicos&#46;</p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">7&#46; &#191;Qu&#233; estudios se requieren antes de iniciar tratamiento con MTX as&#237; como durante su seguimiento&#63;</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes del inicio de MTX debe realizarse BH&#44; PFH&#44; PFR y radiograf&#237;a del t&#243;rax&#44; as&#237; como pruebas de escrutinio para hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#44; C y VIH en pacientes con alto riesgo &#91;NE&#58; 2&#44; GR&#58; B&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La monitorizaci&#243;n postratamiento debe incluir BH &#91;NE&#58; 2&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; PFH &#91;NE&#58; 1&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y PFR &#91;NE&#58; 2&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La BH y la PFH se deben monitorizar cada 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas durante el tiempo de ajuste de la dosis&#44; y despu&#233;s cada 8 a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#46; La dosis de MTX debe disminuirse en caso de elevaci&#243;n de transaminasas por arriba de 2 a 3 veces de su valor normal y suspenderse en casos de que esta medida no logre una reducci&#243;n de las mismas&#46; En casos excepcionales debe considerarse biopsia hep&#225;tica si hay elevaci&#243;n persistente de las aminotransferasas por arriba de 2 a 3 veces sus valores normales superiores no atribuibles a otras causas y a pesar de la suspensi&#243;n de MTX&#46; Es importante descartar embarazo antes de iniciar MTX&#46; Debe informarse al paciente en edad f&#233;rtil y con vida sexual activa de los riesgos potenciales en caso de embarazo &#91;NE&#58; 4&#44; GR&#58; D&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">8&#46; &#191;Existe evidencia en la literatura de que la aplicaci&#243;n parenteral de MTX incremente la eficacia en comparaci&#243;n con la administraci&#243;n oral&#63;</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a su mayor biodisponibilidad&#44; la administraci&#243;n de MTX por v&#237;a parenteral tiene mayor eficacia que la administraci&#243;n por v&#237;a oral&#46; Se sugiere considerar el cambio a la administraci&#243;n por v&#237;a parenteral en casos de respuesta aparentemente inadecuada o toxicidad gastrointestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">9&#46; En pacientes con neumopat&#237;a intersticial &#191;es seguro el uso de MTX&#63;</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de neumopat&#237;a cr&#243;nica es una contraindicaci&#243;n relativa para el tratamiento con MTX&#44; por lo que en caso de identificarse neumopat&#237;a intersticial en pacientes con AR que est&#233;n recibiendo MTX debe considerarse el cambio a otro FARME como LEF&#44; CLQ&#44; HCQ&#44; SSZ o un agente biol&#243;gico&#44; ya sea de manera aislada o en combinaci&#243;n&#44; de acuerdo al contexto individual del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">10&#46; &#191;Cu&#225;ndo deben combinarse los FARME tradicionales&#63;</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia combinada con FARME deber&#225; ser considerada una conducta justificada en las siguientes situaciones&#58; en pacientes con enfermedad temprana activa de moderada a grave&#44; con persistencia de sintomatolog&#237;a posterior a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses del inicio de un FARME &#91;NE&#58; 1&#43;&#43;&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> y en presencia de varios factores de mal pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia combinada con FARME debe incluir al MTX como f&#225;rmaco eje&#46; La terapia combinada de MTX con LEF&#44; CLQ o HCQ y&#47;o SSZ ha probado ser eficaz en la reducci&#243;n de los signos o s&#237;ntomas de enfermedad activa en casos de respuesta inadecuada a la monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia combinada con LEF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX puede ser una opci&#243;n terap&#233;utica en pacientes con actividad articular persistente a pesar del uso de MTX como monoterapia&#46; Existe evidencia que muestra superioridad en eficacia de LEF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX comparado con MTX<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>placebo &#91;NE&#58; 1&#43;&#43;&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia en la pr&#225;ctica cl&#237;nica de la permanencia de la combinaci&#243;n LEF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX ha sido comparada con el uso de LEF como monoterapia&#44; y se ha observado que alrededor de 65&#37; de los pacientes permanecen con la combinaci&#243;n LEF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de su uso de manera similar con LEF como monoterapia&#44; donde el 55&#37; continuaron tratamiento en este lapso&#46; En este mismo estudio el abandono por efectos adversos fue alrededor de 15&#37;&#44; lo que representa una tasa relevante pero no mayor a la esperada con monoterapia &#91;NE&#58; 2&#44; GR&#58; B&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un metaan&#225;lisis se observ&#243; una mayor tasa de suspensi&#243;n del tratamiento incluyendo toxicidad a f&#225;rmacos en pacientes con AR recibiendo terapia combinada con FARME sint&#233;ticos que aquellos con un FARME como monoterapia&#46; La terapia combinada que m&#225;s se us&#243; fue MTX<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SSZ&#47;antimal&#225;ricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Comentario del panel</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia combinada con FARME sint&#233;tico es una estrategia terap&#233;utica ampliamente utilizada en M&#233;xico y tiene una mayor frecuencia de uso que los agentes biol&#243;gicos&#44; ya que hay una amplia disponibilidad y representa un menor gasto para las instituciones p&#250;blicas de salud&#46; Como experiencia cl&#237;nica del grupo de trabajo&#44; entre el 50 y el 70&#37; de los pacientes con AR reciben en alg&#250;n momento de su evoluci&#243;n tratamiento combinado con FARME sint&#233;ticos&#46;</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de trabajo considera que la combinaci&#243;n de 2 o m&#225;s de los siguientes factores se asocia con mal pron&#243;stico&#58; persistencia de actividad moderada a grave de la enfermedad despu&#233;s de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses con monoterapia&#44; falla a un segundo esquema de monoterapia con FARME sint&#233;tico&#44; erosiones tempranas en menos de un a&#241;o de inicio de la enfermedad&#44; t&#237;tulos altos de factor reumatoide o anti-CCP positivos&#44; o algunas manifestaciones extraarticulares como la neumopat&#237;a intersticial o la vasculitis reumatoide&#46;</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de trabajo recomienda que aunque existe evidencia que apoya la eficacia de la combinaci&#243;n MTX<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LEF en pacientes con inadecuada respuesta a MTX&#44; se recomienda que esta combinaci&#243;n sea considerada principalmente en los pacientes con actividad moderada a grave que han tenido falla a MTX&#46; Se debe vigilar la toxicidad gastrointestinal y hep&#225;tica&#46; Cuando se prescribe esta terapia combinada se debe considerar la reducci&#243;n de la dosis de uno de los 2 FARME&#44; as&#237; como la administraci&#243;n concomitante de &#225;cido f&#243;lico&#46;</p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Barreras para su implementaci&#243;n&#46;</span> No existen barreras para su implementaci&#243;n&#46; La mayor parte de los FARME sint&#233;ticos est&#225;n disponibles en hospitales del sector p&#250;blico&#46; Es recomendable vigilar la toxicidad que conlleva la terapia combinada con FARME sint&#233;ticos&#46;</p></span></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">11&#46; &#191;Existe evidencia en la literatura para pasar de terapia combinada con FARME a monoterapia una vez que la respuesta terap&#233;utica ha sido alcanzada&#63;</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recomendaci&#243;n general es usar el menor n&#250;mero de FARME posibles para obtener una mejor&#237;a significativa de la enfermedad y&#44; una vez obtenida esta&#44; puede intentarse el espaciamiento de la dosis de uno de los FARME hasta retirarlo&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">12&#46; &#191;Cu&#225;l es el papel de la ciclofosfamida en el tratamiento de la AR&#63;</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utiliza en pacientes con manifestaciones extraarticulares graves como neumonitis intersticial o vasculitis reumatoide&#46; No se recomienda para tratar la actividad articular o la sinovitis debido a su alto perfil de toxicidad &#91;NE&#58; 1&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">13&#46; &#191;Cu&#225;l es el papel de los anti-TNF en el tratamiento de la AR&#63;</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225;n indicados en pacientes que tuvieron falla o intolerancia a FARME incluyendo un biol&#243;gico &#91;NE&#58; 1&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El tratamiento con anti-TNF debe continuarse solo si existe una respuesta a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses &#91;NE&#58; 2&#44; GR&#58; B&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">14&#46; En pacientes con AR activa que est&#225;n utilizando anti-TNF &#191;qu&#233; tiempo de lavado se requiere antes de cambiar a otro de diferente mecanismo de acci&#243;n&#63;</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia de esta recomendaci&#243;n es pobre&#46; En relaci&#243;n con el tiempo de lavado&#44; el cl&#237;nico deber&#237;a individualizar la decisi&#243;n en casos de falta de respuesta de un anti-TNF antes de iniciar otro biol&#243;gico con diferente mecanismo de acci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">15&#46; &#191;Cu&#225;ndo y c&#243;mo hacer cambios entre TNF&#44; hacia o desde otro mecanismo de acci&#243;n&#63;</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con anti-TNF debe continuarse solo si existe una respuesta adecuada a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses &#91;NE&#58; 2&#44; GR&#58; B&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En pacientes en quienes ha fallado a un anti-TNF debido a falta de eficacia a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses o por toxicidad&#44; se puede cambiar a otro anti-TNF &#91;NE&#58; 1&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; cambiar a otro biol&#243;gico con diferente mecanismo de acci&#243;n como RTX&#44; abatacept y TCZ &#91;NE&#58; 1&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; o se puede a&#241;adir MTX u otro FARME en caso de que se haya administrado el anti-TNF como monoterapia inicial &#91;NE&#58; 1&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posibilidad de buena respuesta a un segundo anti-TNF es mejor cuando el primer anti-TNF se suspendi&#243; por efectos secundarios y no por ineficacia &#91;NE&#58; 2&#43;&#44; GR&#58; C&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Escalar dosis del anti-TNF no est&#225; recomendado &#91;NE&#58; 1&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con RTX est&#225; recomendado como opci&#243;n en casos de respuesta inadecuada&#44; intolerancia o falla a FARME&#44; incluyendo al menos un anti-TNF &#91;NE&#58; 2&#44; GR&#58; B&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Sin embargo&#44; RTX puede no ser tan eficiente en todos los pacientes con AR&#46; Al menos un ensayo sugiere que son los pacientes seropositivos para factor reumatoide y anticuerpos anti-CCP los que responden mejor&#44; mientras que los seronegativos no responden de forma tan evidente&#46; La seropositividad deber&#225; evaluarse en pacientes en quienes se est&#233; considerando este cambio&#46;</p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adalimumab&#44; etanercept&#44; infliximab y abatacept en combinaci&#243;n con MTX son tratamientos recomendados en casos de inadecuada respuesta&#44; intolerancia o falla a FARME&#44; incluyendo al menos un biol&#243;gico&#44; y en quienes no pueden recibir RTX o este se tiene que retirar por efectos adversos &#91;NE&#58; 2&#44; GR&#58; B&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anti-TNF adalimumab&#44; etanercept&#44; infliximab&#44; certolizumab pegol y el golimumab&#44; en combinaci&#243;n con MTX&#44; son recomendados como opci&#243;n terap&#233;utica en pacientes con actividad grave con DAS28 mayor de 5&#46;1 y que han presentado falla a FARME convencionales&#44; incluyendo el MTX &#91;NE&#58; 2&#44; GR&#58; B&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">16&#46; &#191;Cu&#225;les son los eventos adversos que deben ser considerados al administrar un anti-TNF&#63;</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un incremento de 2 veces el riesgo de desarrollar infecciones con el uso de anti-TNF&#46; Los sitios m&#225;s frecuentes de infecciones son las v&#237;as respiratorias&#44; los huesos y las articulaciones&#44; las v&#237;as urinarias y la piel &#91;NE&#58; 1&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los eventos adversos son m&#225;s frecuentes en el grupo de tratamiento con biol&#243;gicos&#44; en especial en la reactivaci&#243;n de TB latente &#40;OR&#58; 4&#44;68&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 1&#44;18 a 18&#44;6&#41; en comparaci&#243;n con el grupo control&#46; Certolizumab se ha asociado a un mayor riesgo de infecciones graves &#40;OR&#58; 2&#44;04&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 1&#44;43 a 2&#44;91&#41; comparado con otros anti-TNF&#46; Abatacept&#44; adalimumab&#44; etanercept y golimumab demostraron tener menos eventos adversos que infliximab &#91;NE&#58; 1&#43;&#43;&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la TB &#40;se considera un PPD o prueba de tuberculina positiva con induraci&#243;n de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o m&#225;s&#41;&#44; datos disponibles mencionan un mayor riesgo de reactivaci&#243;n de la TB con infliximab que con etanercept &#91;NE&#58; 3&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reactivaci&#243;n del virus de herpes zoster es com&#250;n en pacientes durante el tratamiento con anti-TNF&#46; Se han documentado pocos casos de varicela zoster &#91;NE&#58; 2&#44; GR&#58; B&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">17&#46; &#191;Cu&#225;l debe ser el abordaje terap&#233;utico en el paciente con hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B que est&#225; recibiendo terapia con anti-TNF&#63;</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con virus de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#44; el tratamiento con anti-TNF se debe considerar en pacientes seleccionados y siempre con tratamiento antiviral y consultando dicha situaci&#243;n con el hepat&#243;logo&#46; El tratamiento debe ser iniciado 2 semanas antes del biol&#243;gico y continuado durante 6 a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">18&#46; &#191;Cu&#225;l debe ser el abordaje terap&#233;utico en el paciente con TB que est&#225; recibiendo terapia con anti-TNF&#63;</span><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento profil&#225;ctico antituberculoso debe ser iniciado por lo menos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas antes del inicio de anti-TNF &#91;NE&#58; 2&#44; GR&#58; B&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El tratamiento consiste en rifampicina 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a m&#225;s isoniazida 3 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a durante 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; una vez al d&#237;a&#44; o esquema alternativo de isoniazida 3 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a durante 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses en pacientes con intolerancia a la rifampicina&#44; cirrosis hep&#225;tica y en pacientes ancianos &#91;NE&#58; 1&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con TB activa se debe otorgar el tratamiento completo de 6 a 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses con rifampicina&#44; isoniazida&#44; etambutol y pirazinamida&#44; y no iniciar el anti-TNF hasta completar el esquema &#91;NE&#58; 2&#44; GR&#58; B&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En estos pacientes&#44; solo si el beneficio es mayor que el riesgo se puede reiniciar el anti-TNF a los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de presentar datos cl&#237;nicos&#44; radiogr&#225;ficos y serol&#243;gicos de resoluci&#243;n de la enfermedad &#91;NE&#58; 2&#44; GR&#58; B&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0245">19&#46; &#191;Cu&#225;l debe ser el abordaje terap&#233;utico en el paciente con VIH que est&#225; recibiendo terapia con anti-TNF&#63;</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n por VIH es una contraindicaci&#243;n relativa para el uso de todos los productos biol&#243;gicos&#46; Sin embargo&#44; dados los nuevos tratamientos antirretrovirales&#44; se debe considerar su uso en pacientes con enfermedad discapacitante y sin posibilidad de recibir otros tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0250">20&#46; &#191;Cu&#225;l es el riesgo de desarrollar neoplasia en el paciente con AR tratado con anti-TNF&#63;</span><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n con respecto al riesgo de c&#225;ncer en pacientes con AR tratados con inhibidores del TNF es muy variable y se encuentra sesgada por factores que incluyen a la misma enfermedad de base que aumenta el riesgo de algunas variedades de c&#225;ncer &#40;principalmente linfomas&#44; asociados m&#225;s con enfermedad grave y con elevada actividad inflamatoria&#41;&#44; al alto grado de actividad de la enfermedad&#44; a la dosis del tratamiento usada&#44; al resto de tratamientos utilizados para el control de la enfermedad &#40;que tambi&#233;n pueden aumentar el riesgo de c&#225;ncer&#41; y a otros factores propios de cada individuo &#40;predisposici&#243;n gen&#233;tica&#41;&#46; En el Registro Espa&#241;ol de Acontecimientos Adversos de Terapias Biol&#243;gicas en Enfermedades Reum&#225;ticas &#40;BIOBADASER&#41; no se encuentra una asociaci&#243;n entre el uso de anti-TNF y la aparici&#243;n de linfoma&#46;</p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una serie de 26 casos &#40;18 con etanercept&#44; 8 con infliximab&#41; se observ&#243; mayor prevalencia de linfomas no<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hodgkin&#46; El intervalo entre el inicio del tratamiento y el diagn&#243;stico del linfoma fue muy corto &#40;media de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#41; y en 2 pacientes &#40;uno con cada f&#225;rmaco&#41; se observ&#243; una regresi&#243;n del linfoma tras la suspensi&#243;n del mismo&#46; Dos pacientes tratados previamente por linfomas y que estaban en remisi&#243;n&#44; al iniciar el anti-TNF desarrollaron r&#225;pidamente una recurrencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n entre anti-TNF y tumores s&#243;lidos es menor&#44; aunque parece existir un riesgo aumentado en relaci&#243;n con tumores cut&#225;neos basocelulares &#40;pero no melanoma&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Recientemente se han comunicado 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos de linfoma T hepatoespl&#233;nico de curso muy agresivo en pacientes j&#243;venes con enfermedad de Crohn tratados con infliximab junto con ASA o 6- mercaptopurina &#40;comunicaci&#243;n de Centocor&#41;&#46;</p><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se requieren datos de seguimiento a m&#225;s largo plazo y con un mayor n&#250;mero de pacientes para aclarar la existencia o no de una asociaci&#243;n de los inhibidores del TNF con el desarrollo de tumores&#46; Mientras tanto&#44; se debe tener mucha precauci&#243;n al indicar la utilizaci&#243;n de estos f&#225;rmacos cuando existe historia de tumores previos&#46;</p></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0255">21&#46; &#191;Cu&#225;l es el papel del certolizumab en el tratamiento de la AR&#63;</span><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Certolizumab reduce los s&#237;ntomas de la enfermedad&#44; retrasa la progresi&#243;n radiogr&#225;fica&#44; mejora la calidad de vida y la capacidad funcional en pacientes con AR moderada a grave&#44; y puede utilizarse en monoterapia o combinado con MTX en pacientes sin tratamiento previo con FARME&#44; y refractarios a MTX y anti-TNF &#91;NE&#58; 2&#43;&#44; GR&#58; D&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0260">22&#46; &#191;Cu&#225;l es el papel del golimumab en el tratamiento de la AR&#63;</span><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Golimumab reduce los s&#237;ntomas de la enfermedad&#44; retrasa la progresi&#243;n radiogr&#225;fica en pacientes con AR de moderada a grave&#44; y puede utilizarse como monoterapia o combinado con MTX en pacientes sin tratamiento previo con FARME y refractarios a MTX y anti-TNF &#91;NE&#58; 2&#43;&#44; GR&#58; D&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Barreras de implementaci&#243;n&#46;</span> Los anti-TNF etanercept&#44; infliximab&#44; adalimumab y certolizumab son medicamentos muy caros y no est&#225;n disponibles en todas las instituciones de salud&#44; solo en el Instituto Mexicano del Seguro Social &#40;IMSS&#41;&#44; en el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado &#40;ISSSTE&#41; y en los hospitales de Petr&#243;leos Mexicanos &#40;PEMEX&#41;&#46; A la fecha de elaboraci&#243;n de este documento el golimumab no se encuentra disponible en M&#233;xico&#46;</p></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0265">23&#46; &#191;Cu&#225;l es el papel del rituximab&#44; el tocilizumab y el abatacept en el tratamiento de la AR&#63;</span><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomiendan para los pacientes que tuvieron una respuesta inadecuada al tratamiento con FARME o con un anti-TNF &#91;NE&#58; 1&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Se recomiendan tambi&#233;n en los pacientes que no han respondido al tratamiento con 2 agentes anti-TNF &#91;NE&#58; 2&#44; GR&#58; C&#93;&#46;</p><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso del rituximab&#44; la respuesta cl&#237;nica es mejor en los pacientes que tienen Factor Reumatoide &#40;FR&#41; y&#47;o anticuerpos anti-CCP positivos &#91;NE&#58; 1&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0270">24&#46; &#191;Existe alguna evidencia de que rituximab&#47;tocilizumab&#47;abatacept puedan ser usados como tratamiento de primera l&#237;nea o como primer biol&#243;gico en caso de falla a FARME tradicional&#63;</span><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general no se recomienda su uso como tratamiento de primera l&#237;nea&#46; Sin embargo&#44; el abatacept s&#237; se podr&#237;a usar de primera l&#237;nea&#44; en combinaci&#243;n con MTX&#44; de acuerdo con los resultados del estudio AGREE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> y del an&#225;lisis post hoc de los datos de dicho estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; A pesar de ello&#44; nuestro grupo no recomienda el uso de estos 3 medicamentos como de primera l&#237;nea sin haber intentado MTX primero&#46;</p><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a su uso como primer agente biol&#243;gico&#44; ya se mencion&#243; que los 3 agentes se recomiendan en los pacientes que tuvieron una respuesta inadecuada al tratamiento con FARME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El rituximab se puede usar antes de un agente anti-TNF&#44; sobre todo en pacientes que tienen una contraindicaci&#243;n relativa o absoluta para recibir dicho tipo de agente&#44; de acuerdo con las gu&#237;as de la Sociedad Brit&#225;nica de Reumatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; o en algunas situaciones especiales como el antecedente de un linfoma de c&#233;lulas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#44; o la presencia de TB latente&#44; esclerosis m&#250;ltiple&#44; vasculitis concomitante o s&#237;ndromes de superposici&#243;n&#44; como lo recomiendan las gu&#237;as de la Asociaci&#243;n Canadiense de Reumatolog&#237;a &#91;NE&#58; 1&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Barreras de implementaci&#243;n&#46;</span> El rituximab&#44; el tocilizumab y el abatacept son medicamentos muy caros y no est&#225;n disponibles en todas las instituciones de salud&#46; En algunos casos se requieren procedimientos administrativos especiales para obtenerlos&#46;</p></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0275">25&#46; &#191;Existe evidencia que establezca que rituximab&#47;tocilizumab&#47;abatacept tienen menor riesgo de TB comparado con los agentes anti-TNF&#63;</span><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha reportado aumento en el riesgo de TB en pacientes tratados con rituximab por linfomas&#46; El riesgo por el uso de tocilizumab y abatacept se desconoce &#91;NE&#58; 4&#44; GR&#58; B&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0280">26&#46; &#191;Tiene sustento el uso de tofacitinib en el tratamiento de la AR&#63; &#191;Ha demostrado beneficio cl&#237;nico y&#47;o imagenol&#243;gico&#63;</span><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tofacitinib ha demostrado beneficio cl&#237;nico y radiogr&#225;fico en pacientes con AR activa y que han fallado cuando menos a un FARME &#91;NE&#58; 2&#43;&#44; GR&#58; C&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios muestran mayores respuestas de ACR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#44; 50&#44; 70&#44; mayor frecuencia de remisi&#243;n por DAS28&#44; as&#237; como mejor funcionalidad en pacientes que reciben tofacitinib que en los que reciben placebo &#91;NE&#58; 2&#43;&#44; GR&#58; C&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe de tener una estrecha vigilancia ante el descenso en los niveles neutr&#243;filos&#44; de la cuenta de linfocitos&#44; del nivel de hemoglobina&#44; as&#237; como del aumento de l&#237;pidos&#46; Recientemente&#44; los estudios de seguimiento a largo plazo con tofacitinib han alertado sobre la presencia de complicaciones graves &#40;como infecciones oportunistas&#41; y de dif&#237;cil manejo como son ciertos tumores&#44; hepatotoxicidad&#44; perforaci&#243;n gastrointestinal e infecciones&#46; Por lo anterior&#44; la Agencia Europea Regulatoria de Medicamentos &#40;EMA&#41; ha denegado la aprobaci&#243;n para la comercializaci&#243;n de tofacitinib en Europa y la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> &#40;FDA&#41; ha emitido una alerta internacional&#44; si bien recomienda que los pacientes actualmente involucrados en los estudios a largo plazo pueden seguir recibiendo el medicamento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46;</p><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Barreras de implementaci&#243;n&#46;</span> Debe mencionarse que los datos de seguimiento a largo plazo son limitados&#44; se prev&#233; un costo alto &#40;similar al de los anti-TNF&#41;&#44; y como con otros FARME&#44; hay mayor riesgo de infecciones graves&#44; entre ellas TB&#44; micosis e infecciones generadas por g&#233;rmenes oportunistas&#59; por lo que se debe tener una estrecha vigilancia en los pacientes que reciben este f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0285">27&#46; En caso de programarse un embarazo en una paciente con AR&#44; &#191;con cu&#225;nto tiempo de anticipaci&#243;n es recomendado suspender MTX&#44; otros FARME tradicionales y la terapia biol&#243;gica&#63;</span><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Metotrexato&#46;</span> Durante el embarazo est&#225; formalmente contraindicado el uso de MTX&#46; Debe suspenderse de preferencia 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses antes de la gestaci&#243;n&#44; y en caso de falta de planeaci&#243;n debe suspenderse de inmediato &#91;NE&#58; 4&#44; GR&#58; D&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Leflunomida&#46;</span> La mujer en tratamiento con LEF debe esperar 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os despu&#233;s de suspenderla para programar un embarazo&#46; En mujeres que deseen embarazarse antes de los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; se recomienda realizar lavado con colestiramina 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g c&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; o carb&#243;n activado 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as &#40;en ambos casos&#41;&#44; logrando con esto la eliminaci&#243;n del f&#225;rmaco en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46; Despu&#233;s del lavado&#44; es deseable cuantificar niveles plasm&#225;ticos del metabolito activo&#44; que deber&#225;n ser menores a 0&#44;02<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#46; Se verificar&#225; este nivel 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as despu&#233;s de la primera determinaci&#243;n &#91;NE&#58; 1&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una serie de casos &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45&#41; mostr&#243; 2 productos con malformaciones cong&#233;nitas cuando la exposici&#243;n fue en el primer trimestre &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#41; y ninguna malformaci&#243;n en las pacientes que suspendieron el tratamiento antes de la concepci&#243;n &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>29&#41;&#46; &#91;NE&#58; 4&#44; GR&#58; D&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Anti-TNF&#46;</span> La terapia con anti-TNF est&#225; contraindicada en el embarazo&#46; El intervalo libre de anti-TNF para buscar concepci&#243;n con infliximab es de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#59; con adalimumab&#44; de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#59; con etanercept&#44; sin recomendaci&#243;n &#91;NE&#58; 3&#44; GR&#58; C&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En caso de ocurrir embarazo en mujeres con AR bajo tratamiento biol&#243;gico&#44; este tratamiento debe suspenderse inmediatamente &#91;NE&#58; 4&#44; GR&#58; C&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas recomendaciones publicadas sugieren que el intervalo de seguridad entre la &#250;ltima dosis del anti-TNF y la concepci&#243;n es de 5 vidas medias del medicamento&#46;</p></span><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0290">28&#46; En aquellas pacientes con actividad de la enfermedad durante el embarazo &#191;qu&#233; FARME tradicional puede ser recomendado&#63;</span><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No todas las pacientes con AR mejoran durante el embarazo&#46; Tanto CLQ como HCQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#44; azatioprina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> y SSZ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> son intervenciones farmacol&#243;gicas seguras en pacientes con AR con actividad de la enfermedad durante el embarazo&#46;</p><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda utilizar azatioprina con precauci&#243;n durante el embarazo en caso de ser necesario suprimir la actividad de la AR &#91;NE&#58; 4&#44; GR&#58; D&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0295">29&#46; &#191;Qu&#233; FARME tradicional puede ser usado durante la lactancia en pacientes con enfermedad activa&#63;</span><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HCQ y la CLQ son tratamientos farmacol&#243;gicos seguros durante el periodo de lactancia en pacientes con AR &#91;NE&#58; 4&#44; GR&#58; D&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; La SSZ puede utilizarse en la lactancia con precauci&#243;n&#46; No se recomienda su uso si el lactante tiene afectada la funci&#243;n renal &#91;NE&#58; 4&#44; GR&#58; D&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las Gu&#237;as Brit&#225;nicas mencionan suspender el infliximab 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses antes de iniciar la lactancia&#44; y es la misma indicaci&#243;n para adalimumab y etanercept &#91;NE&#58; 2&#44; GR&#58; B&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0230" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0300">30&#46; &#191;Existe evidencia de que un FARME tradicional afecte la fertilidad&#63;</span><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En mujeres no hay reportes&#46; Sin embargo&#44; en hombres la SSZ genera oligospermia reversible&#46;</p></span><span id="sec0235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0305">31&#46; &#191;Qu&#233; vacunas con agentes vivos atenuados o agentes inertes son recomendables en pacientes con AR&#63; &#191;Se pueden aplicar durante la enfermedad activa&#63;</span><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de la evaluaci&#243;n inicial del paciente con enfermedad reum&#225;tica inflamatoria se sugiere evaluar el estatus de vacunaci&#243;n&#46; Idealmente&#44; la vacunaci&#243;n se debe administrar durante la fase estable de la enfermedad &#91;NE&#58; 4&#44; GR&#58; D&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Deben revisarse las recomendaciones de vacunaci&#243;n por grupo etario y g&#233;nero&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Barrera de implementaci&#243;n&#58;</span> ninguna&#46;</p><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmunizaci&#243;n con microorganismos vivos atenuados se debe evitar siempre que sea posible en pacientes inmunodeprimidos con enfermedad reum&#225;tica inflamatoria autoinmunitaria &#91;NE&#58; 4&#44; GR&#58; D&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Barrera de implementaci&#243;n&#58;</span> ninguna</p><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se requiere administrar inmunizaci&#243;n con microorganismos vivos atenuados &#40;sarampi&#243;n&#44; parotiditis&#44; rub&#233;ola&#44; fiebre tifoidea&#44; poliomielitis &#91;oral&#93;&#41;&#44; se sugiere administrar 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas antes e idealmente 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas previas al inicio de tratamiento con FARME o biol&#243;gico &#91;NE&#58; 4&#44; GR&#58; D&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Barrera de implementaci&#243;n&#58;</span> ninguna&#46;</p><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la vacunaci&#243;n contra la influenza y el neumococo en los pacientes con AR antes o durante el tratamiento con FARME o biol&#243;gico&#46; La vacuna contra neumococo debe reaplicarse cada 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#91;NE&#58; 2&#44; GR&#58; B&#93;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;45&#44;49</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Barrera de implementaci&#243;n&#58;</span> ninguna&#46;</p><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes que no han recibido inmunizaci&#243;n contra neumococo y previo al inicio RTX&#44; se debe administrar la vacuna antineumoc&#243;cica polisac&#225;rida 23-valente&#44; con 4 a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas de anticipaci&#243;n &#91;NE&#58; 2&#44; GR&#58; B&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Barrera de implementaci&#243;n&#58;</span> ninguna&#46;</p><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda administrar la vacuna contra influenza antes del inicio de RTX y de forma anual&#44; preferentemente antes del retratamiento &#91;NE&#58; 2&#44; GR&#58; B&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Barrera de implementaci&#243;n&#58;</span> ninguna&#46;</p><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con enfermedad reum&#225;tica inflamatoria autoinmunitaria deben recibir la vacuna con toxoide tet&#225;nico&#44; de conformidad con las recomendaciones establecidas para la poblaci&#243;n general &#91;NE&#58; 4&#44; GR&#58; D&#93;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;40</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Barrera de implementaci&#243;n&#58;</span> ninguna&#46;</p><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere administrar la vacuna contra herpes zoster en los pacientes que reciben MTX en dosis &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana y&#47;o glucocorticoides en dosis &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a &#91;NE&#58; 4&#44; GR&#58; D&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Barrera de implementaci&#243;n&#58;</span> no disponible la vacuna en M&#233;xico&#46;</p><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo ideal para su aplicaci&#243;n ser&#237;a entre 2 y 4 semanas previas al inicio del tratamiento biol&#243;gico&#46;</p><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe considerar aplicar la vacuna contra el herpes zoster en pacientes con AR mayores de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#91;NE&#58; 4&#44; GR&#58; D&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Barrera de implementaci&#243;n&#58;</span> depende de la disponibilidad de la misma en M&#233;xico&#46;</p><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se debe aplicar la vacuna contra la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#46;</p></span><span id="sec0240" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0310">32&#46; En pacientes con infecci&#243;n por virus de hepatitis B&#44; C o infecci&#243;n por VIH&#44; &#191;cu&#225;l de los FARME tradicionales y&#47;o biol&#243;gicos es recomendable utilizar&#63;</span><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previo al inicio del tratamiento con agentes biol&#243;gicos&#44; se recomienda investigar antecedentes de infecci&#243;n por virus de la hepatitis y VIH en los pacientes con factores de riesgo &#91;NE&#58; 4&#44; GR&#58; D&#93;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;50&#44;51</span></a>&#46;</p><p id="par0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En hepatitis viral C &#40;activa o inactiva&#41;&#44; los anti-TNF parecen ser seguros&#46; Sin embargo&#44; se deben usar con precauci&#243;n si es que existe replicaci&#243;n viral&#46;</p><p id="par0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deber&#225; evitarse el uso de biof&#225;rmacos en pacientes con infecciones virales&#46; En los pacientes bajo tratamiento deber&#225; vigilarse cuidadosamente el desarrollo de procesos infecciosos virales&#46; En caso de presentarse&#44; se deber&#225; suspender el biol&#243;gico y el paciente recibir&#225; el tratamiento espec&#237;fico de acuerdo al tipo y localizaci&#243;n de la infecci&#243;n &#91;NE&#58; 1&#44; GR&#58; A&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha de infecci&#243;n por varicela en el paciente que recibe agentes biol&#243;gicos&#44; se debe suspender el tratamiento e indicar tratamiento antiviral espec&#237;fico de forma inmediata &#91;NE&#58; 2&#44; GR&#58; B&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0245" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0315">33&#46; En pacientes con infecciones &#191;qu&#233; FARME tradicionales y biol&#243;gicos est&#225;n indicados&#63;</span><p id="par0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El perfil de seguridad de inhibidores del TNF es similar&#46; En el Registro Mexicano Biobadamex 1&#46;0 se identific&#243; un incremento en el riesgo para infecciones &#40;RR&#58; 2&#44;05&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 1&#44;5 a 2&#44;7&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> 0&#44;001&#41; en los sujetos en terapia biol&#243;gica vs&#46; los que recib&#237;an FARME tradicionales&#46; En pacientes con infecciones debe evitarse el uso de anti-TNF &#91;NE&#58; 2&#44; GR&#58; C&#93;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;31&#44;52&#44;53</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0250" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0320">34&#46; &#191;Es recomendable suspender leflunomida&#44; MTX y otros FARME tradicionales y biol&#243;gicos antes de una cirug&#237;a electiva y&#44; de ser as&#237;&#44; cu&#225;ndo deber&#225; ser reinstituido el f&#225;rmaco&#63;</span><p id="par0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237; es recomendable&#44; ya que el tratamiento con FARME tradicionales y biol&#243;gicos es inmunosupresor&#44; por lo que hay un riesgo mayor de complicaciones infecciosas alrededor de un proceso quir&#250;rgico&#46; Las gu&#237;as revisadas resumen la evidencia acerca de la seguridad de mantener el tratamiento con MTX en cirug&#237;as electivas&#44; as&#237; como la suspensi&#243;n una semana antes de la cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la suspensi&#243;n de la terapia biol&#243;gica&#44; esta depender&#225; de la circunstancia individual de cada paciente&#44; as&#237; como la naturaleza de la cirug&#237;a y la vida media de los f&#225;rmacos&#46; La evidencia que sustentan las gu&#237;as canadienses menciona que 1 a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses antes de la cirug&#237;a se debe suspender el anti-TNF&#46; En cuanto a RTX&#44; el tiempo se define m&#225;s por la cuenta de c&#233;lulas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B y en situaciones donde la enfermedad est&#233; bien controlada&#46;</p><p id="par0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La restauraci&#243;n del f&#225;rmaco biol&#243;gico depende del escenario cl&#237;nico &#40;actividad de la AR y evoluci&#243;n postoperatoria libre de infecci&#243;n&#41; &#91;NE&#58; 4&#44; GR&#58; B&#93;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;51</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0255" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0325">35&#46; &#191;Con qu&#233; terapias biol&#243;gicas se recomienda el escrutinio para TB latente&#63;</span><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para todos los biol&#243;gicos debe realizarse anamnesis&#44; Combe&#44; intradermorreacci&#243;n y radiograf&#237;a del t&#243;rax&#46; Otra prueba empleada para TB latente&#44; denominada IGRA &#40;INF&#947; release assays&#41;&#44; que eval&#250;a la producci&#243;n de IFN in vitro ante a la presencia de ant&#237;genos espec&#237;ficos de <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> por medio de <span class="elsevierStyleItalic">Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay</span> &#40;ELISA&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">Enzyme-Linked Immunosorbent Spot</span> &#40;ELISPOT&#41;&#44; ha demostrado mayor sensibilidad y especificidad frente a la tuberculina&#44; en especial en pacientes que han recibido de manera previa la vacuna del bacilo Calmette-Gu&#233;rin &#40;BCG&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Barrera de implementaci&#243;n&#58;</span> ninguna para el tamizaje tradicional&#44; pero el IGRA no se encuentra f&#225;cilmente disponible en M&#233;xico&#46;</p></span><span id="sec0260" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0330">36&#46; &#191;En qu&#233; pacientes debe considerarse el tratamiento profil&#225;ctico para TB&#63;</span><p id="par0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los que presenten PPD igual o mayor de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; independientemente de que hayan sido vacunados o no con BCG o que sea Combe positivo con radiograf&#237;a del t&#243;rax con datos sugerentes de TB&#46;</p><span id="sec0265" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0335">Comentario del panel</span><p id="par0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la prevalencia de TB en M&#233;xico&#44; cuando haya alta sospecha de enfermedad&#44; aun con negatividad de las pruebas anteriores&#44; se recomienda realizar prueba de quantifer&#243;n&#44; cuando el recurso pueda ser utilizado &#91;NE&#58; 4&#44; GR&#58; B&#93;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;45&#44;50</span></a>&#46;</p><p id="par0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Barreras para implementaci&#243;n&#58;</span> acceso limitado a IGRA&#46;</p></span></span><span id="sec0270" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0340">37&#46; &#191;Cu&#225;ndo debe iniciarse el tratamiento con agentes biol&#243;gicos en pacientes que est&#225;n recibiendo profilaxis para TB&#63;</span><p id="par0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No est&#225; definido con claridad&#46; Se recomienda de uno a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses antes de iniciar con agentes biol&#243;gicos&#44; o bien se pueden iniciar al mismo tiempo&#44; si el caso lo ameritara &#91;NE&#58; 4&#44; GR&#58; D&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><span id="sec0275" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0345">Comentario del panel</span><p id="par0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda iniciar con anti-TNF de 3 a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas de haber iniciado la profilaxis &#91;GR&#58; D&#93;&#46;</p></span></span></span><span id="sec0280" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0350">Algoritmo de manejo</span><p id="par0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0285" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0355">Comentario general</span><p id="par0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones sobre seguridad de la farmacoterapia en la pr&#225;ctica cl&#237;nica cotidiana son limitadas y relacionadas con la poblaci&#243;n mexicana&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable fortalecer los m&#233;todos de farmacovigilancia pasiva &#40;notificaci&#243;n de reacciones adversas&#41; y farmacovigilancia activa &#40;estudios de cohorte&#44; registros&#44; dise&#241;os farmacoepidemiol&#243;gicos&#41; dirigidos a la estimaci&#243;n de riesgos y toma de decisiones en beneficio del paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la notificaci&#243;n de reacciones adversas a medicamentos &#40;reporte de caso&#41; a la autoridad sanitaria &#40;NOM-220-SSA1-2002&#41; se deben incluir&#58; datos relevantes del paciente &#40;edad&#44; sexo&#44; funci&#243;n hep&#225;tica y renal&#44; peso&#47;talla en poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#44; alergias&#44; etc&#46;&#41;&#44; datos del medicamento causante de la reacci&#243;n adversa &#40;dosis&#44; intervalo de dosificaci&#243;n&#44; farmacoterapia concomitante&#44; lote&#44; caducidad y laboratorio productor &#91;es &#250;til para determinar diferencias de calidad entre productores&#93;&#41;&#44; la descripci&#243;n de la reacci&#243;n adversa &#40;tipo&#44; tratamiento utilizado para tratarla&#44; consecuencias en el paciente y en apego&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Colegio Mexicano de Reumatolog&#237;a apoya la realizaci&#243;n de actividades de farmacovigilancia para disponer de datos generados en nuestra poblaci&#243;n con el fin de prevenir o limitar los riesgos relacionados a la farmacoterapia en pacientes con AR&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0290" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0360">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0295" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0365">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0300" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0370">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0940" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0305" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0375">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0310" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0380">Financiaci&#243;n</span><p id="par0950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Colegio Mexicano de Reumatolog&#237;a recibi&#243; un apoyo educacional irrestricto por la empresa SANOFI&#46;</p><p id="par0955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El personal que labora en SANOFI no tuvo ninguna injerencia con la informaci&#243;n vertida en este manuscrito ni particip&#243; en las reuniones que tuvo el grupo de trabajo&#46;</p></span><span id="sec0315" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0385">Conflicto de intereses</span><p id="par0960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Mario H&#46; Cardiel&#58; investigador principal en estudios cl&#237;nicos con Roche&#44; Bristol-Myers Squibb&#44; Pfizer&#44; Astellas&#44; Anthera&#44; Astra Zeneca&#44; Lilly&#44; Amgen&#44; La Jolla Pharmaceutical Company&#46; Asesor de Pfizer&#44; Lilly&#44; MSD&#44; Amgen&#46;</p><p id="par0965" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Alejandro D&#237;az Borj&#243;n&#58; conferencista de UCB&#46;</p><p id="par0970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra&#46; M&#243;nica V&#225;zquez del Mercado Espinosa&#58; ninguno&#46;</p><p id="par0975" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Jorge Iv&#225;n G&#225;mez-Nava&#58; ninguno&#46;</p><p id="par0980" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra&#46; Leonor A&#46; Barile Fabris&#58; conferencista de Roche&#44; Pfizer&#44; UCB&#44; Novartis&#44; GSK&#46;</p><p id="par0985" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; C&#233;sar Pacheco Tena&#58; conferencista de Roche&#44; BMS&#44; Janssen&#44; Abbot &#40;Abvie&#41;&#44; UCB y Pfizer&#46;</p><p id="par0990" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Luis H&#46; Silveira Torre&#58; investigador principal de ensayos cl&#237;nicos con Roche y Bristol-Myers Squibb&#46;</p><p id="par0995" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra&#46; Virginia Pascual Ramos&#58; ninguno&#46;</p><p id="par1000" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra&#46; Mar&#237;a Victoria Goycochea Robles&#58; ninguno&#46;</p><p id="par1005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Jorge Enrique Aguilar Arreola&#58; ninguno&#46;</p><p id="par1010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra&#46; Ver&#243;nica Gonz&#225;lez D&#237;az&#58; ninguno&#46;</p><p id="par1015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Jose &#193;lvarez Nemegyei&#58; consultante de UCB de M&#233;xico&#46;</p><p id="par1020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra&#46; Laura del Carmen Gonz&#225;lez-L&#243;pez&#58; ninguno&#46;</p><p id="par1025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Mario Salazar P&#225;ramo&#58; ninguno&#46;</p><p id="par1030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra&#46; Margarita Portela Hern&#225;ndez&#58; conferencista de MSD&#44; Roche&#44; Pfizer&#44; UCB&#44; Janssen&#44; Gr&#252;nenthal&#46;</p><p id="par1035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra&#46; Zully Castro Col&#237;n&#58; ninguno&#46;</p><p id="par1040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Daniel Xavier Xibill&#233; Friedman&#58; conferencista de Pfizer y realizaci&#243;n de ensayos cl&#237;nicos con Pfizer&#44; AztraZeneca&#44; Celltrion&#46;</p><p id="par1045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Everardo &#193;lvarez Hern&#225;ndez&#58; ninguno&#46;</p><p id="par1055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Mario Salazar P&#225;ramo&#58; ninguno&#46;</p><p id="par1060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Julio Casasola Vargas&#58; ninguno&#46;</p><p id="par1065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Miguel Cort&#233;s Hern&#225;ndez&#58; ninguno&#46;</p><p id="par1070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra&#46; Diana E&#46; Flores Alvarado&#58; conferencista de AztraZeneca y UCB&#46; Subinvestigadora en Quintiles&#46;</p><p id="par1075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra&#46; Laura Aline Mart&#237;nez Mart&#237;nez&#58; ninguno&#46;</p><p id="par1080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; David Vega Morales&#58; ninguno&#46;</p><p id="par1085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Luis Felipe Flores-Su&#225;rez&#58; ninguno&#46;</p><p id="par1090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Gabriel Medrano Ram&#237;rez&#58; ninguno&#46;</p><p id="par1095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Antonio Barrera Cruz&#58; ninguno&#46;</p><p id="par1100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Adolfo Garc&#237;a Gonz&#225;lez&#58; ninguno&#46;</p><p id="par1105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra&#46; Susana Maricela L&#243;pez L&#243;pez&#58; ninguno&#46;</p><p id="par1110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra&#46; Alejandra Rosete Reyes&#58; ninguno&#46;</p><p id="par1115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Rolando Espinosa Morales&#58; conferencista de Lilly y SANOFI&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">T&#237;tulo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaci&#243;n AGREE <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">The management of rheumatoid arthritis in adults&#46; NICE</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">83&#44;3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Management of early rheumatoid arthritis&#46; SIGN</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">81&#44;9</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Canadian Rheumatology Association Recommendations for the Pharmacological Management of Rheumatoid Arthritis with Traditional and Biologic Disease-modifying Antirheumatic Drugs</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">80&#44;2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">4</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Canadian Rheumatology Association Recommendations for the Pharmacological Management of Rheumatoid Arthritis with Traditional and Biologic Disease-modifying Antirheumatic Drugs&#58; Part <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> Safety</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">80&#44;2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">5</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying ant rheumatic drugs</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">75&#44;2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">6</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">73&#44;8</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">7</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Update of the clinical practice guidelines for the management of rheumatoid arthritis in Spain</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">72&#44;2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Estrategias de tratamiento</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46; &#191;Cu&#225;les son los principios generales del manejo de la AR&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46; &#191;Cu&#225;les son los principales objetivos del tratamiento&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento con analg&#233;sicos&#44; antiinflamatorios y glucocorticoides</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46; &#191;Cu&#225;l es el papel de los analg&#233;sicos&#44; antiinflamatorios no esteroideos&#44; glucocorticoides y neuromoduladores en el tratamiento de la AR&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#46; &#191;Se puede administrar un AINE o glucocorticoide con MTX&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento con FARME convencional</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#46; &#191;Cu&#225;ndo se debe iniciar tratamiento con un FARME&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#46; &#191;Qu&#233; FARME debe ser considerado como de primera elecci&#243;n&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#46; &#191;Qu&#233; estudios se requieren antes de iniciar tratamiento con MTX&#44; as&#237; como durante su seguimiento&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#46; &#191;Existe evidencia en la literatura de que la aplicaci&#243;n parenteral de MTX incremente la eficacia en comparaci&#243;n con la administraci&#243;n oral&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#46; En pacientes con neumopat&#237;a intersticial &#191;es seguro el uso de MTX&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#46; &#191;Cu&#225;ndo deben combinarse los FARME tradicionales&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#46; &#191;Existe evidencia en la literatura para pasar de terapia combinada con FARME a monoterapia una vez que la respuesta terap&#233;utica ha sido alcanzada&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#46; &#191;Cu&#225;l es el papel de la ciclofosfamida en el tratamiento de la AR&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento con FARME biol&#243;gico anti-TNF</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#46; &#191;Cu&#225;l es el papel de los anti-TNF en el tratamiento de la AR&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#46; En pacientes con AR activa que est&#225;n utilizando anti-TNF &#191;qu&#233; tiempo de lavado se requiere antes de cambiar a otro de diferente mecanismo de acci&#243;n&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#46; &#191;Cu&#225;ndo y c&#243;mo hacer cambios entre TNF&#44; hacia o desde otro mecanismo de acci&#243;n&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#46; &#191;Cu&#225;les son los eventos adversos que deben ser considerados al administrar un anti-TNF&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&#46; &#191;Cu&#225;l debe ser el abordaje terap&#233;utico en el paciente con hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B que est&#225; recibiendo terapia con anti-TNF&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&#46; &#191;Cu&#225;l debe ser el abordaje terap&#233;utico en el paciente con TB que est&#225; recibiendo terapia con anti-TNF&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19&#46; &#191;Cu&#225;l debe ser el abordaje terap&#233;utico en el paciente con VIH que est&#225; recibiendo terapia con anti-TNF&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#46; &#191;Cu&#225;l es el riesgo de desarrollar neoplasias en el paciente con AR tratado con anti-TNF&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21&#46; &#191;Cu&#225;l es el papel del certolizumab en el tratamiento de la AR&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22&#46; &#191;Cu&#225;l es el papel del golimumab en el tratamiento de la AR&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento con rituximab&#44; abatacept y tocilizumab</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23&#46; &#191;Cu&#225;l es el papel del rituximab&#44; el tocilizumab y abatacept en el tratamiento de la AR&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24&#46; &#191;Existe alguna evidencia de que rituximab&#47;tocilizumab&#47;abatacept puedan ser usados como tratamiento de primera l&#237;nea o como primer biol&#243;gico en caso de falla a FARME tradicional&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#46; &#191;Existe evidencia que establezca que rituximab&#47;tocilizumab&#47;abatacept tienen menor riesgo de TB comparado con los agentes anti-TNF&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>26&#46; &#191;Tiene sustento el uso de tofacitinib en el tratamiento de la AR&#63; &#191;Ha demostrado beneficio cl&#237;nico y&#47;o imagenol&#243;gico&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaciones de seguridad&#44; farmacovigilancia y casos especiales</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>27&#46; En caso de programarse un embarazo en una paciente con AR&#44; &#191;con cu&#225;nto tiempo de anticipaci&#243;n es recomendado suspender MTX&#44; otros FARME tradicionales y la terapia biol&#243;gica&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28&#46; En aquellas pacientes con actividad de la enfermedad durante el embarazo &#191;qu&#233; FARME tradicional puede ser recomendado&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>29&#46; &#191;Qu&#233; FARME tradicional puede ser usado durante la lactancia en pacientes con enfermedad activa&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#46; &#191;Existe evidencia de que un FARME tradicional afecte la fertilidad&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31&#46; &#191;Qu&#233; vacunas con agentes vivos atenuados o agentes inertes son recomendables en pacientes con AR&#63; &#191;Se pueden aplicar durante la enfermedad activa&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32&#46; En pacientes con infecci&#243;n por virus de hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#44; C o infecci&#243;n por VIH&#44; &#191;cu&#225;l de los FARME tradicionales y&#47;o biol&#243;gicos es recomendable utilizar&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>33&#46; En pacientes con infecciones &#191;qu&#233; FARME tradicionales y biol&#243;gicos est&#225;n indicados&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>34&#46; &#191;Es recomendable suspender leflunomida&#44; MTX y otros FARME tradicionales y biol&#243;gicos antes de una cirug&#237;a electiva y&#44; de ser as&#237;&#44; cu&#225;ndo deber&#225; ser reinstituido el f&#225;rmaco&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35&#46; &#191;Con qu&#233; terapias biol&#243;gicas se recomienda el escrutinio para TB latente&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>36&#46; &#191;En qu&#233; pacientes debe considerarse el tratamiento profil&#225;ctico para TB&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>37&#46; &#191;Cu&#225;ndo debe iniciarse el tratamiento con agentes biol&#243;gicos en pacientes que est&#225;n recibiendo profilaxis para TB&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 1699258X
Idioma original: Español
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2024 Julio 2103 210 2313
2024 Junio 1763 277 2040
2024 Mayo 1764 338 2102
2024 Abril 1984 294 2278
2024 Marzo 1743 297 2040
2024 Febrero 1611 273 1884
2024 Enero 2340 274 2614
2023 Diciembre 1287 287 1574
2023 Noviembre 1464 325 1789
2023 Octubre 1964 410 2374
2023 Septiembre 1939 351 2290
2023 Agosto 1814 297 2111
2023 Julio 1476 236 1712
2023 Junio 1594 264 1858
2023 Mayo 1871 293 2164
2023 Abril 1337 298 1635
2023 Marzo 2114 456 2570
2023 Febrero 1970 392 2362
2023 Enero 1431 369 1800
2022 Diciembre 1021 328 1349
2022 Noviembre 2282 384 2666
2022 Octubre 2031 443 2474
2022 Septiembre 2073 400 2473
2022 Agosto 1748 493 2241
2022 Julio 1022 311 1333
2022 Junio 1016 410 1426
2022 Mayo 1146 502 1648
2022 Abril 1117 426 1543
2022 Marzo 1136 445 1581
2022 Febrero 1032 397 1429
2022 Enero 860 324 1184
2021 Diciembre 780 284 1064
2021 Noviembre 1286 381 1667
2021 Octubre 1575 459 2034
2021 Septiembre 1430 508 1938
2021 Agosto 1214 459 1673
2021 Julio 1239 453 1692
2021 Junio 1079 395 1474
2021 Mayo 1188 460 1648
2021 Abril 2913 1045 3958
2021 Marzo 2350 573 2923
2021 Febrero 1217 360 1577
2021 Enero 660 243 903
2020 Diciembre 654 222 876
2020 Noviembre 977 344 1321
2020 Octubre 1326 308 1634
2020 Septiembre 798 329 1127
2020 Agosto 725 303 1028
2020 Julio 630 232 862
2020 Junio 966 287 1253
2020 Mayo 938 348 1286
2020 Abril 747 313 1060
2020 Marzo 769 332 1101
2020 Febrero 857 316 1173
2020 Enero 770 309 1079
2019 Diciembre 685 189 874
2019 Noviembre 914 369 1283
2019 Octubre 1319 513 1832
2019 Septiembre 1425 726 2151
2019 Agosto 1256 628 1884
2019 Julio 1143 521 1664
2019 Junio 1017 625 1642
2019 Mayo 1195 820 2015
2019 Abril 1453 609 2062
2019 Marzo 1029 768 1797
2019 Febrero 788 761 1549
2019 Enero 576 619 1195
2018 Diciembre 538 293 831
2018 Noviembre 626 269 895
2018 Octubre 739 528 1267
2018 Septiembre 1116 290 1406
2018 Agosto 922 543 1465
2018 Julio 387 164 551
2018 Junio 2 2 4
2018 Mayo 74 55 129
2018 Abril 841 467 1308
2018 Marzo 680 286 966
2018 Febrero 723 211 934
2018 Enero 507 136 643
2017 Diciembre 381 59 440
2017 Noviembre 588 65 653
2017 Octubre 518 82 600
2017 Septiembre 397 48 445
2017 Agosto 408 90 498
2017 Julio 309 62 371
2017 Junio 380 165 545
2017 Mayo 591 163 754
2017 Abril 733 94 827
2017 Marzo 914 241 1155
2017 Febrero 801 139 940
2017 Enero 343 58 401
2016 Diciembre 514 71 585
2016 Noviembre 777 77 854
2016 Octubre 866 121 987
2016 Septiembre 1144 168 1312
2016 Agosto 1015 135 1150
2016 Julio 572 172 744
2016 Abril 1 0 1
2015 Diciembre 2 0 2
2015 Septiembre 2 0 2
2015 Agosto 2 0 2
2015 Julio 242 85 327
2015 Junio 451 97 548
2015 Mayo 531 145 676
2015 Abril 532 112 644
2015 Marzo 579 55 634
2015 Febrero 501 58 559
2015 Enero 413 42 455
2014 Diciembre 356 37 393
2014 Noviembre 511 61 572
2014 Octubre 532 63 595
2014 Septiembre 377 61 438
2014 Agosto 391 116 507
2014 Julio 419 185 604
2014 Junio 89 79 168
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