Carta al Editor
Infección protésica por Mycobacterium tuberculosis en paciente con artritis reumatoide: reporte de un caso y revisión bibliográfica
Prosthesis infection by Mycobacterium tuberculosis in a patient with rheumatoid arthritis: A case report and literature review
César Egües Dubuc
, Miren Uriarte Ecenarro, Nerea Errazquin Aguirre, Joaquín Belzunegui Otano
Autor para correspondencia
Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Donostia, Guipúzcoa, España
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Desde la introducción de terapias biológicas para el tratamiento de artritis reumatoide (AR), se ha visto un incremento en la incidencia de infección por MT, principalmente con los antagonistas del factor de necrosis tumoral (anti-TNF)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. Un estudio mostró una tasa de infección por MT de 49 por 100.000 personas-año en pacientes con AR en tratamiento con anti-TNF frente a un 8,7 en pacientes con AR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. A continuación, presentamos un caso de infección protésica por MT en una paciente con AR en tratamiento con anti-TNF.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 77 años, con AR con metotrexato 7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semanal e infliximab (IFX) 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg, portadora de prótesis de rodilla derecha. En marzo del 2012 presentó tos, sudoración nocturna y febrícula de 2 meses de evolución; se solicitaron BK y cultivo de esputo, ambos negativos. En mayo recibió IFX y en junio acudió a su revisión refiriendo múltiples infecciones respiratorias durante ese tiempo. En agosto fue valorada por Traumatología por fiebre, dolor e hinchazón de la rodilla derecha; dada de alta con sospecha de infección protésica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a> A). En noviembre, ingresa en Medicina Interna (MI) por suboclusión intestinal y fue dada de alta con prednisona 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día; durante el ingreso se realizó una tomografía axial computarizada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a> B), observándose un nódulo pulmonar indicativo de granuloma y adenopatías en tórax y retroperitoneales. En enero del 2013 acudió a Reumatología por dolor en rodilla, suspendiéndose el IFX; además, fue valorada por MI, que indicó cirugía por persistencia del cuadro suboclusivo. En abril, ingresa en Cirugía General para intervención quirúrgica. El estudio anatomopatológico mostró linfadenitis granulomatosa necrosante e inflamación granulomatosa necrosante con ulceración de la mucosa en el intestino delgado; el estudio microbiológico para <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium</span> fue negativo. Se inició Rifater<span class="elsevierStyleSup">®</span> y se realizó QuantiFERON<span class="elsevierStyleSup">®</span>, que fue negativo. En junio, acudió a Reumatología por edema en la pierna y dolor en la rodilla derecha; se realizó una ecografía Doppler, observándose una masa quística de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, la cual fue drenada y analizada; además, se solicitó una resonancia magnética (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a> D). La PCR del líquido drenado fue positiva para <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> complex. Durante este periodo, la paciente presentó reactantes de fase aguda levemente altos; además, Traumatología realizó una gammagrafía, sugestiva de infección periprotésica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a> C). De momento, Traumatología desestima la intervención quirúrgica y la paciente continúa con tuberculostático.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infección protésica por MT puede ser por una reactivación de un foco latente que llega a la articulación por vía hematógena o por reactivación local<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. Los factores de riesgo para una infección protésica son: AR u otras condiciones inmunosupresoras, infecciones no articulares peri y postoperatorias, infección previa adyacente, cirugía previa de la misma articulación, cirugía prolongada, índice de masa corporal elevado, hematoma postoperatorio, edad avanzada y diabetes mellitus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Los factores de riesgo para presentar infección protésica por MT son: edad avanzada (> 70 años), infección pasada por MT y condiciones inmunosupresoras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento, por lo general, es médico y quirúrgico; se recomienda obtener muestras del tejido o el líquido previo a la antibioterapia; en caso de mala situación clínica, se recomienda iniciar vancomicina y cefepima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. La cirugía depende de: la etiología, el tiempo de presentación de la infección desde la implantación de la prótesis y las comorbilidades. Las opciones quirúrgicas son: recambio protésico (en uno o 2 tiempos [la más recomendada]), desbridamiento y retención de la prótesis y resección protésica en caso de no objetivarse una reimplantación adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Un estudio en pacientes con AR e infección protésica concluyó que el recambio protésico en 2 tiempos presentó mejor pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. La elección del tipo cirugía en la infección por MT es controversial por los pocos casos reportados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Se recomienda de 6 a 9 meses de tratamiento para tuberculosis osteoarticular (2 meses con isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol, seguido de 4-7 meses de isoniazida y rifampicina)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, pero puede variar según las características y la evolución del paciente entre 6-24 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta paciente presenta una infección protésica secundaria a una infección tuberculosa, pero recomendamos, según la literatura, un tratamiento combinado: recambio protésico en 2 tiempos y tuberculostático con 4 fármacos un mínino de 6 meses.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1272 "Ancho" => 1722 "Tamanyo" => 226742 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Radiografías de rodilla derecha: se aprecia un aumento de partes blandas. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 5 | 6 | 11 |
| 2024 Octubre | 42 | 35 | 77 |
| 2024 Septiembre | 50 | 28 | 78 |
| 2024 Agosto | 85 | 42 | 127 |
| 2024 Julio | 62 | 44 | 106 |
| 2024 Junio | 68 | 44 | 112 |
| 2024 Mayo | 83 | 51 | 134 |
| 2024 Abril | 52 | 43 | 95 |
| 2024 Marzo | 55 | 54 | 109 |
| 2024 Febrero | 54 | 34 | 88 |
| 2024 Enero | 51 | 21 | 72 |
| 2023 Diciembre | 46 | 16 | 62 |
| 2023 Noviembre | 64 | 32 | 96 |
| 2023 Octubre | 75 | 31 | 106 |
| 2023 Septiembre | 71 | 38 | 109 |
| 2023 Agosto | 55 | 13 | 68 |
| 2023 Julio | 61 | 38 | 99 |
| 2023 Junio | 90 | 28 | 118 |
| 2023 Mayo | 74 | 26 | 100 |
| 2023 Abril | 47 | 14 | 61 |
| 2023 Marzo | 52 | 25 | 77 |
| 2023 Febrero | 52 | 39 | 91 |
| 2023 Enero | 55 | 16 | 71 |
| 2022 Diciembre | 60 | 30 | 90 |
| 2022 Noviembre | 67 | 34 | 101 |
| 2022 Octubre | 87 | 35 | 122 |
| 2022 Septiembre | 70 | 28 | 98 |
| 2022 Agosto | 99 | 44 | 143 |
| 2022 Julio | 81 | 34 | 115 |
| 2022 Junio | 91 | 37 | 128 |
| 2022 Mayo | 65 | 47 | 112 |
| 2022 Abril | 58 | 29 | 87 |
| 2022 Marzo | 53 | 43 | 96 |
| 2022 Febrero | 29 | 26 | 55 |
| 2022 Enero | 35 | 29 | 64 |
| 2021 Diciembre | 41 | 41 | 82 |
| 2021 Noviembre | 42 | 48 | 90 |
| 2021 Octubre | 52 | 39 | 91 |
| 2021 Septiembre | 47 | 41 | 88 |
| 2021 Agosto | 44 | 39 | 83 |
| 2021 Julio | 32 | 31 | 63 |
| 2021 Junio | 59 | 54 | 113 |
| 2021 Mayo | 60 | 27 | 87 |
| 2021 Abril | 135 | 97 | 232 |
| 2021 Marzo | 116 | 51 | 167 |
| 2021 Febrero | 59 | 22 | 81 |
| 2021 Enero | 72 | 25 | 97 |
| 2020 Diciembre | 57 | 20 | 77 |
| 2020 Noviembre | 56 | 20 | 76 |
| 2020 Octubre | 54 | 14 | 68 |
| 2020 Septiembre | 65 | 22 | 87 |
| 2020 Agosto | 37 | 16 | 53 |
| 2020 Julio | 72 | 20 | 92 |
| 2020 Junio | 56 | 17 | 73 |
| 2020 Mayo | 55 | 19 | 74 |
| 2020 Abril | 62 | 13 | 75 |
| 2020 Marzo | 50 | 16 | 66 |
| 2020 Febrero | 56 | 28 | 84 |
| 2020 Enero | 60 | 33 | 93 |
| 2019 Diciembre | 54 | 30 | 84 |
| 2019 Noviembre | 49 | 30 | 79 |
| 2019 Octubre | 52 | 18 | 70 |
| 2019 Septiembre | 56 | 34 | 90 |
| 2019 Agosto | 60 | 25 | 85 |
| 2019 Julio | 55 | 21 | 76 |
| 2019 Junio | 50 | 37 | 87 |
| 2019 Mayo | 95 | 77 | 172 |
| 2019 Abril | 37 | 115 | 152 |
| 2019 Marzo | 42 | 28 | 70 |
| 2019 Febrero | 28 | 38 | 66 |
| 2019 Enero | 32 | 44 | 76 |
| 2018 Diciembre | 85 | 73 | 158 |
| 2018 Noviembre | 70 | 16 | 86 |
| 2018 Octubre | 67 | 17 | 84 |
| 2018 Septiembre | 49 | 19 | 68 |
| 2018 Agosto | 37 | 48 | 85 |
| 2018 Julio | 9 | 7 | 16 |
| 2018 Mayo | 7 | 2 | 9 |
| 2018 Abril | 43 | 40 | 83 |
| 2018 Marzo | 62 | 18 | 80 |
| 2018 Febrero | 38 | 4 | 42 |
| 2018 Enero | 16 | 4 | 20 |
| 2017 Diciembre | 36 | 5 | 41 |
| 2017 Noviembre | 32 | 13 | 45 |
| 2017 Octubre | 34 | 6 | 40 |
| 2017 Septiembre | 26 | 9 | 35 |
| 2017 Agosto | 24 | 4 | 28 |
| 2017 Julio | 32 | 9 | 41 |
| 2017 Junio | 35 | 16 | 51 |
| 2017 Mayo | 41 | 12 | 53 |
| 2017 Abril | 44 | 15 | 59 |
| 2017 Marzo | 37 | 42 | 79 |
| 2017 Febrero | 48 | 11 | 59 |
| 2017 Enero | 28 | 11 | 39 |
| 2016 Diciembre | 65 | 16 | 81 |
| 2016 Noviembre | 60 | 12 | 72 |
| 2016 Octubre | 89 | 7 | 96 |
| 2016 Septiembre | 133 | 11 | 144 |
| 2016 Agosto | 87 | 10 | 97 |
| 2016 Julio | 47 | 6 | 53 |
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| 2015 Junio | 60 | 12 | 72 |
| 2015 Mayo | 91 | 19 | 110 |
| 2015 Abril | 107 | 11 | 118 |
| 2015 Marzo | 94 | 17 | 111 |
| 2015 Febrero | 67 | 7 | 74 |
| 2015 Enero | 88 | 20 | 108 |
| 2014 Diciembre | 53 | 17 | 70 |
| 2014 Noviembre | 55 | 19 | 74 |
| 2014 Octubre | 126 | 37 | 163 |
| 2014 Septiembre | 94 | 59 | 153 |
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