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realizada desde la búsqueda inicial hasta la redacción del artículo.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso correcto de los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) ha mejorado el pronóstico de la AR en función de su utilización precoz y la fijación de un objetivo terapéutico concreto, buscando alcanzar la remisión o los mínimos grados de actividad inflamatoria posibles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. En este sentido la EULAR recomienda que se debería comenzar el tratamiento con FAME tan pronto como se establezca el diagnóstico de AR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El metotrexato (MTX) se lleva utilizando más de 20 años en el tratamiento de la artritis reumatoide. Las características que convierten al MTX en FAME de primera elección están relacionadas con su bajo precio, su perfil de seguridad favorable, su influencia en el enlentecimiento de la progresión radiológica, una experiencia clínica con altas tasas de respuesta y de continuidad terapéutica, y su disponibilidad y versatilidad de dosis y vías de administración. Por lo tanto, tras el diagnóstico de la enfermedad su indicación en primera línea de tratamiento y de forma temprana está claramente definida, como bien recomiendan diversas sociedades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4–6</span></a>, siendo además idóneo como fármaco de anclaje para las terapias combinadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, sigue existiendo una gran variabilidad en la práctica clínica de nuestro país en lo que respecta a las dosis de inicio, la velocidad y pauta de escalado de esta dosis, selección de las vías de administración y dosificación en el uso concomitante del ácido fólico o folínico en pacientes con AR. Esto es debido a que mucha de la práctica asistencial que ejercemos podría no estar claramente sustentada por los adecuados ensayos clínicos.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente trabajo es establecer unas recomendaciones para la toma de decisiones en el tratamiento con MTX de la AR del adulto, sobre la base de la evidencia científica disponible.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y métodos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la elaboración del documento de consenso se estableció un grupo de expertos que elaboró las recomendaciones (GER), formado por 11 reumatólogos de hospitales del Sistema Nacional de Salud español. El GER trabajó de acuerdo con la base metodológica propuesta por el Plan de calidad del Ministerio de Sanidad y Consumo, en su documento de referencia «Elaboración de guías de práctica clínica en el Sistema Nacional de Salud»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trabajo del GER en los contenidos referentes a la utilización del MTX en el tratamiento de la AR del adulto se realizó a partir de una metodología participativa y estructurada, en la que los miembros del GER identificaron 3 grandes bloques temáticos: a) criterios de indicación; b) dosis y vía de administración inicial y cambios de las mismas a lo largo del tratamiento; y c) criterios para la modificación de las dosis y retirada del MTX. Sobre estos contenidos se elaboró un índice pormenorizado de interrogantes clínicos a resolver, al que posteriormente se le aplicó la metodología PICO, con el fin de facilitar y ordenar el proceso de búsqueda bibliográfica, así como la posterior elaboración de las recomendaciones específicas, en respuesta a cada cuestión planteada. La revisión sistemática de la literatura utilizó como fuentes básicas de consulta originales que contuvieran ensayos clínicos, estudios de cohortes, protocolos de actuación y artículos de revisión y guías clínicas. Los criterios filtro y límites de búsqueda los estableció el GER. El objetivo de todo ello fue hacer viable una lectura crítica actualizada y que recogiera los aspectos fundamentales de la evidencia científica disponible. La búsqueda se realizó para trabajos publicados a partir de 1995, tanto en inglés como en castellano, en bases de datos como Pubmed, Librería Cochrane, Trip data base y los resúmenes de los congresos de la Sociedad Española de Reumatología (2005-2012), <span class="elsevierStyleItalic">The European League Againts Rheumatism</span> (2012) y el <span class="elsevierStyleItalic">American College of Rheumatology</span> (2010-2011), así como en la última actualización disponible de las fichas técnicas de MTX, tanto para formulaciones orales como parenterales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resultado inicial de la búsqueda alcanzó los 1.241 artículos. Se seleccionaron los artículos relevantes en 2 fases. La primera priorizó los títulos y resúmenes (177), y la segunda priorizó los consensos, revisiones sistemáticas y artículos específicos, más actualizados (46). El GER consideró necesario realizar de forma muy específica una búsqueda complementaria, en determinados ámbitos de atención terapéutica, que no estaban suficientemente definidos en la estrategia de búsqueda inicial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Al predominar los artículos de revisión y guías clínicas de actuación las referencias del informe de síntesis de la literatura se ampliaron por la información referida a un total de 182 citas bibliográficas.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La categorización de los niveles de evidencia (NE) y grados de recomendación (GR) se realizó a partir de los criterios del sistema <span class="elsevierStyleItalic">Scottish Intercollegiate Guidelines Network</span> (SIGN)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> que para temas de diagnóstico utiliza los criterios del «Centro de medicina basada en la evidencia de Oxford» (CMBE). Para las recomendaciones que ya tenían NE y/o GR en otros documentos previos se mantuvieron los originales, referenciándolo en cada caso.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El documento de síntesis de las evidencias se evaluó en una sesión presencial participativa, en la que se propusieron 37 recomendaciones y 14 evidencias. Este documento se remitió a los miembros del GER para su valoración individual y votación de su conformidad, en considerar dichas recomendaciones como idóneas respuestas a los interrogantes clínicos planteados. Finalmente, se establecieron como recomendaciones formales validadas las 12 recomendaciones que alcanzaron un acuerdo (A) superior al 70%.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de la búsqueda bibliográfica referida y de los artículos priorizados por el GER de forma específica, se elaboró este documento de respuesta a los interrogantes clínicos planteados, que persigue reducir la variabilidad en la utilización de MTX en el tratamiento de la AR del adulto. En este original se presentan las 12 recomendaciones que alcanzaron un mayor acuerdo entre los miembros del GER. De estas, 10 tienen su base científica en 28 de las referencias citadas, mientras que 2 se corresponden a recomendaciones, basadas a partir de la experiencia y opinión especializada del GER.</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">¿Con qué dosis de metotrexato se debe iniciar el tratamiento de la artritis reumatoide?</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es conocido que la eficacia de MTX es dosis dependiente. Resultados de algunos estudios indicaron que una dosis inicial de 7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana era a menudo ineficaz y que, en muchos casos, requería un aumento de la dosis después de 6 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>. Además, una dosis de partida de 12,5 a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana fue más efectiva que la dosis de 5-7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana, sin diferencias de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Por ello, algunos expertos recomiendan una dosis inicial mínima de, al menos, 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana, aunque es más complicado establecer acuerdos firmes respecto a qué dosis óptima inicial recomendar. No obstante, una revisión sistemática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> defiende una dosis inicial óptima de 10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana por vía oral teniendo en cuenta las características específicas de cada paciente. En función de estas evidencias se establece una dosis no inferior a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana; aunque también puedan considerarse dosis inferiores según las circunstancias del paciente (comorbilidades, bajo peso, edad, función renal, hepática).</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendación 1: para AR la dosis de partida de MTX no debe ser inferior a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana y se debe determinar sobre la base de la gravedad de la enfermedad y factores pronósticos relacionados con el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> (NE: 1b/2 [Shekelle]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>; GR: C [Shekelle]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>; A: 82%).</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">¿Por qué vía se debe administrar inicialmente el metotrexato?</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La selección de la vía de administración inicial puede ser compartida entre médico y paciente. Generalmente, el paciente suele preferir la vía oral. Distintos estudios muestran que la biodisponibilidad relativa del MTX por vía oral en comparación con la intramuscular es buena a dosis bajas, pero disminuye a dosis mayores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16–18</span></a>. Si consideramos que la relación de la biodisponibilidad entre dosis orales y parenterales es de 1 para dosis totales de 7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, pasa a ser de 0,85 (rango 0,77-0,93) cuando la dosis total administrada alcanza los 10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y baja a 0,64 (rango 0,21-0,94) para dosis de 15 a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg. Por eso, a dosis menores de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana, la facilidad de manejo y el bajo coste del MTX oral lo posicionan como vía preferencial de administración en AR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>; en cambio, a partir de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana no hay evidencias de que la vía oral sea mejor que la parenteral.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, hay situaciones en las que se considerará de elección la vía parenteral desde el inicio: pacientes polimedicados, con sobrepeso u obesidad (pues las dosis a administrar son más altas), con bajo cumplimiento terapéutico, por preferencia del propio paciente, para reducir determinados efectos adversos gastrointestinales o para evitar errores de medicación. Además, datos experimentales parecen evidenciar que la administración subcutánea (sc) de inicio es especialmente útil en pacientes con enfermedad activa (DAS 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4), de larga evolución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendación 2: en pacientes con AR se recomienda iniciar el tratamiento con MTX de preferencia por vía oral. No obstante, se debe considerar la vía intramuscular o sc en pacientes con mal cumplimiento, eficacia insuficiente o efectos secundarios gastrointestinales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> (NE: 4 [SIGN]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>; GR: D [SIGN]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>; A: 91%).</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">¿Cuándo se debe cambiar la vía de administración?</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Cambio de vía oral a subcutánea</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios han sugerido que en pacientes con mal cumplimiento, eficacia insuficiente y/o efectos secundarios gastrointestinales (cuando el MTX se administra por vía oral) se debe considerar el cambio a la vía parenteral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20–23</span></a>, ya que se pueden obtener mejores resultados de eficacia. El cambio de vía oral a sc en pacientes con toxicidad o falta de respuesta se ha mostrado útil, alcanzando respuestas de hasta un 30% superiores en los criterios ACR20<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Además, este cambio en pacientes con respuesta inadecuada podría ser coste-efectivo, ya que puede evitar o retrasar la terapia con agentes biológicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23–25</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendación 3: en pacientes con AR tratados con MTX por vía oral las evidencias disponibles justifican el cambio a la vía de administración sc cuando se expresa una falta de respuesta terapéutica frente a la actividad de la enfermedad, o toxicidad gastrointestinal, o se objetiva incumplimiento terapéutico, dado que la vía sc se asocia a mejores resultados de respuesta terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> (NE: 4 [SIGN]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>; GR: D [SIGN]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>; A: 100%).</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendación 4: por su mejor coste-efectividad algunos estudios sugieren la idoneidad del cambio de administración de MTX oral a parenteral en pacientes con una respuesta inadecuada, ya que las evidencias demuestran que así se evita o retrasa la posterior terapia con agentes biológicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23,25,26</span></a> (NE: 4 [SIGN]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>; GR: D [SIGN]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>; A: 82%).</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Cambio de vía subcutánea a oral</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen razones que justifican el cambio de la vía sc a la oral: intolerancia a la administración sc, preferencias del paciente, reducción de dosis a menos de 7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg o incumplimiento terapéutico.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, se ha observado que si tras haber cambiado de vía sc a oral se desea volver a la vía sc la tasa de respuesta puede ser inferior con respecto a la primera tanda de MTX parenteral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19,21</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendación 5: algunos criterios clínico-asistenciales pueden justificar el cambio de la vía de administración de MTX sc a oral en pacientes con AR: preferencias del paciente, intolerancia a la vía de administración sc, disminución de la dosis a niveles <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana, o bajo cumplimiento terapéutico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> (NE: 4,[SIGN]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>; GR: D/√ [SIGN]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>; A: 82%).</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">¿Cómo se debe realizar el incremento de la dosis de metotrexato? Pauta y cronología</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios muestran que dosis iniciales de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana por vía oral o estrategias terapéuticas iniciales de escalada rápida de dosis con 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/mes hasta los 25-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana se asocian a una mayor eficacia; aunque con mayor toxicidad en comparación con las pautas iniciales de 5-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana o estrategias de escalado lento con 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/3 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12,27,28</span></a>. Estos resultados apoyan que alcanzar dosis altas (25-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana) en un período corto de tiempo resulta efectivo, pero puede producir más acontecimientos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Asimismo, debe tenerse en cuenta que otros estudios con estrategias más agresivas frente a la pauta convencional de escalado no han mostrado diferencias estadísticamente significativas en la respuesta terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29,30</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, en el rango de dosis de 2,5 a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana de MTX es fácil alcanzar la titulación de dosis con pequeños incrementos de 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg que ofrecen incluso las nuevas formulaciones para administración parenteral. Estas son útiles ante problemas de tolerancia por escalado rápido de dosis y por falta de eficacia con la formulación oral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31,32</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras evaluar estas evidencias, el panel de expertos validó 2 recomendaciones:</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendación 6: una vez establecida la dosis inicial de MTX, si no se consigue con ella la respuesta adecuada en pacientes con AR, se debe proceder a un incremento rápido de su dosis hasta alcanzar los 15-20 o, incluso, 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana en unas 8 semanas. Antes de realizar un incremento de dosis se debe establecer un periodo de observación clínico-terapéutico de 4 semanas, con la dosis precedente para determinar si esta es o no eficaz. En caso de insuficiente respuesta clínica se recomiendan incrementos de 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 2 a 6 semanas, según sea la gravedad clínica, hasta completar un máximo de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semanales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> (NE: 5 [Oxford]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>; GR: D [Oxford]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>; A: 100%).</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de no obtener respuesta tras 8 semanas con la dosis máxima de MTX se deberá interrumpir el tratamiento, tal como indica la ficha técnica de MTX.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">¿Cómo se debe realizar el descenso de la dosis de metotrexato? Pauta y cronología. Vía de administración</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la escasez de evidencias relacionadas con la reducción de dosis de MTX, los expertos acordaron elaborar recomendaciones propias. El objetivo del desescalado es alcanzar la mínima dosis efectiva que mantenga una remisión completa (DAS28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,6).</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendación 7: se recomienda el desescalado cuando haya remisión completa mantenida durante un periodo de tiempo, dependiente de la dosis:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dosis ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana: se iniciará la reducción de dosis cuando exista remisión mantenida al menos 6 meses.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dosis <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana: se iniciará la reducción de dosis cuando exista remisión mantenida al menos 6-12 meses (NE: 4 [SIGN]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>; GR: D/√ [SIGN]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>; A: 91%).</p></li></ul></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendación 8: en pacientes con AR, como pauta general del desescalado terapéutico de MTX se recomienda realizar reducciones de 2,5-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 3-6 meses (NE: 4 [SIGN]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>; GR: D/√ [SIGN]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>; A: 91%).</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal como se ha mencionado antes, estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> muestran las consecuencias que podrían derivarse de los cambios de vía de administración. Por ello, se acuerda:</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendación 9: se recomienda mantener la vía que lleve el paciente en el momento de la toma de decisión (NE: 4 [SIGN]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>; GR: D/√ [SIGN]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>; A: 100%).</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante, las dosis por debajo de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg son candidatas a vía oral. Por ello, se acuerda:</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendación 10: al llegar a dosis <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg se considera adecuado ofrecer el cambio de sc a oral, con la excepción de intolerancia previa a la vía oral o cuando se sospecha una mejora en la eficacia, relacionada con la vía de administración (NE: 4 [SIGN]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>; GR: D/√ [SIGN]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>; A: 91%).</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, si durante el proceso de desescalado se realiza un cambio de vía de parenteral a oral puede ser necesario incrementar la dosis oral en 2,5-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana con respecto a la dosis parenteral, para mantener la eficacia del tratamiento.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">¿Cuáles son las recomendaciones de evaluación y seguimiento para el paciente con artritis reumatoide que recibe metotrexato?</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una monitorización intensiva de la actividad inflamatoria y seguridad del tratamiento de la AR en las fases iniciales de su evolución se relaciona con mejores resultados en la remisión y el control de la actividad inflamatoria de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13,34,35</span></a>. A partir de las directrices ACR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> respecto a la periodicidad adecuada en la monitorización de estos pacientes, Visser et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> establecen los parámetros a revisar y la periodicidad, aunque para esta última existen menos evidencias.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendación 11: al iniciar un proceso de aumento de dosis en la terapia con MTX se debe realizar el control analítico de ALT con/sin AST, creatinina y hemograma completo cada mes o mes y medio hasta alcanzar una dosis estable. A partir de la estabilidad clínica y terapéutica se recomienda realizar el seguimiento cada 1-3 meses, observando posibles efectos secundarios y evolución de factores de riesgo en cada visita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> (NE: 4 [Oxford]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>; GR: C [Oxford]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>; A: 91%).</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">¿Cuál debe ser la suplementación con ácido fólico en pacientes con artritis reumatoide tratados con metotrexato?</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El MTX reduce la inflamación por un mecanismo relacionado con el metabolismo del ácido fólico. En algunas personas tratadas con MTX puede existir un déficit de ácido fólico, por lo que la prescripción de ácido fólico o folínico puede mejorar la tolerancia y seguridad del MTX (úlceras orales, molestias gastrointestinales, diarreas, trastornos hematológicos, elevación de transaminasas). El ácido fólico o folínico se tomará en un comprimido de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a la semana, separando la toma al menos un día de la administración del MTX<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37,38</span></a>.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La suplementación de rutina con ácido fólico/folínico no afecta en general la eficacia del MTX, aunque los datos de un estudio sugieren que el uso de estos suplementos podría conllevar un aumento ligero de la dosis de MTX para mantener la eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendación 12: en pacientes con AR tratados con MTX se recomienda la administración de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de ácido fólico/semana, separando la toma con la de MTX 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> (NE: 1a/1b [Shekelle]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>; GR: A [Shekelle]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>; A: 100%).</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Discusión</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este consenso ha sido realizado con la intención de facilitar la toma de decisiones en la práctica clínica de los médicos implicados en el manejo del paciente con AR tratado con MTX, piedra angular del tratamiento de la AR. La optimización es un proceso que permite modificar un sistema para incrementar su eficiencia o el uso de los recursos disponibles. Este ha sido claramente el objetivo de nuestro consenso, intentando mejorar el perfil de utilización clínica de este fármaco.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Basándonos en los interrogantes clínicos previos se han encontrado evidencias disponibles sobre la dosis inicial de MTX a utilizar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10–14,19–26</span></a>, la vía de administración (y sus posibles intercambios)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14,19</span></a>, escalado terapéutico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12,14,24,27,28,31,32,35</span></a> y monitorización óptima del paciente con MTX<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13,36</span></a>. En función de ellas el panel de expertos ha formulado la recomendaciones correspondientes, insistiendo en aspectos tales como que se debe iniciar a dosis plenas y escalar de forma rápida para conseguir rápidamente el control de la enfermedad. También recalcamos la utilidad que tiene la valoración adecuada de la vía de administración, adaptándola en cada momento a las características del individuo y la situación clínica de la enfermedad.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A modo de conclusión, este documento ofrece unas recomendaciones en el manejo de MTX en pacientes con AR y, especialmente, en el proceso de disminución de dosis, que pueden facilitar al clínico la toma de decisiones y homogeneizar las diferentes formas de proceder.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Protección de personas y animales</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Financiación</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio ha podido desarrollarse gracias a una beca sin restricciones ofrecida por Gebro Pharma, S.A.</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Conflicto de intereses</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr. Jesús Tornero Molina ha recibido pagos por proyectos de investigación y conferencias de Abbvie, Gebro, Pfizer y Roche.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr. Jordi Carbonell declara tener contrato de asesoría con Gebro.</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resto de autores declara que no existe ningún conflicto de intereses relacionado con el artículo.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres848216" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec843266" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres848215" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and method" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec843267" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "¿Con qué dosis de metotrexato se debe iniciar el tratamiento de la artritis reumatoide?" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "¿Por qué vía se debe administrar inicialmente el metotrexato?" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "¿Cuándo se debe cambiar la vía de administración?" 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Se realizó una búsqueda bibliográfica sistemática. Los contenidos fueron seleccionados en una sesión de trabajo y el nivel de acuerdo se estableció posteriormente en una ronda de consenso vía correo.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La dosis de inicio de metotrexato no debe ser <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana, preferentemente por vía oral, considerando la vía parenteral como alternativa según el cumplimento, ineficacia o efectos secundarios gastrointestinales, polimedicación, obesidad (si requiere dosis ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana), preferencias del paciente, enfermedad muy activa o para evitar errores de medicación. Se cambiará a la vía parenteral cuando haya ineficacia, toxicidad gastrointestinal, incumplimiento o por coste-efectividad antes de pasar a fármacos más caros; y a la inversa, según preferencias del paciente, intolerancia a inyectables, reducción de dosis <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana, ineficacia, bajo cumplimiento o efectos adversos gastrointestinales. Se realizará escalada rápida de dosis si la respuesta es inadecuada hasta los 15-20 o, incluso, 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana en unas 8 semanas, con incrementos de 2,5-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg. La reducción se realizará según la dosis a la que estuviera el paciente, con disminuciones de 2,5-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 3-6 meses. El seguimiento del paciente deberá realizarse cada 1-1,5 meses hasta la estabilidad y luego cada 1-3 meses.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Este documento pretende resolver algunos interrogantes clínicos habituales y facilitar la toma de decisiones en la AR tratada con metotrexato.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Objectives</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To describe the optimal therapeutic strategy for use of methotrexate in RA patients over the initial dose, route of administration, dose increase and decrease, patient monitoring, and use of folic/folinic acid.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Material and method</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Eleven clinical experts proposed some questions to be solved. A systematic literature search was conducted. The contents were selected in a work session and subsequently validated via email to establish the level of agreement.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The initial dose of methotrexate should not be <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/week, preferably orally, but considering the parenteral route as an alternative due to compliance, non effectiveness of treatment or gastrointestinal side effects, polypharmacy, obesity (if required doses are ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/week), patient preference, very active disease or to avoid administration errors. Changing to a parenteral administration is proposed when the oral route is not effective enough, gastrointestinal toxicity appears, there is non-compliance or due to cost-effectiveness reasons before using more expensive drugs. On the contrary, due to patient preferences, intolerance to injections, dose reduction <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7.5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/week, non effectiveness of the route, poor compliance or gastrointestinal side effects. There should be a rapid dose escalation if inadequate responses occurr up to 15-20 or even 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/week in about 8 weeks, with increments of 2.5-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg. The reduction will be carried out according to the dose the patient had, with decreases of 2.5-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg every 3-6 months. Patient monitoring should be performed every 1-1.5 months until stability and then every 1-3 months.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This document pretends to solve some common clinical questions and facilitate decision-making in RA patients treated with methotrexate.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and method" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2094 "Ancho" => 2490 "Tamanyo" => 255921 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Selección de citas bibliográficas realizada desde la búsqueda inicial hasta la redacción del artículo.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Bloque \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Matriz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cribado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Selección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1. La eficacia y la toxicidad de los FAME (hidroxicloroquina y leflunomida) con MTX \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">84 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2. Uso de AAS a dosis de antiagregante conjuntamente con MTX \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3-5. Uso de MTX en deseo de embarazo, embarazo y lactancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">166 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6. Uso de MTX en infección intercurrente, por VHC, VHB, VIH, tuberculosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7. Uso de MTX en cirugía menor y mayor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">123 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8. Uso de MTX en vacunación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9. Desescalado: en asociación con un biológico, ¿qué se debería reducir primero? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10. Fraccionamiento de dosis de MTX \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Total artículos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">475 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1431584.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resultados de la ampliación específica de la búsqueda en temas concretos</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:39 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Early versus delayed treatment in patients with recent-onset rheumatoid arthritis: Comparison of two cohorts who received different treatment strategies" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "L.R. 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2024 Noviembre | 120 | 7 | 127 |
2024 Octubre | 2719 | 97 | 2816 |
2024 Septiembre | 2838 | 75 | 2913 |
2024 Agosto | 2951 | 89 | 3040 |
2024 Julio | 3508 | 64 | 3572 |
2024 Junio | 3126 | 102 | 3228 |
2024 Mayo | 3914 | 79 | 3993 |
2024 Abril | 3687 | 84 | 3771 |
2024 Marzo | 2983 | 76 | 3059 |
2024 Febrero | 2522 | 66 | 2588 |
2024 Enero | 2454 | 69 | 2523 |
2023 Diciembre | 2242 | 52 | 2294 |
2023 Noviembre | 2368 | 81 | 2449 |
2023 Octubre | 3355 | 90 | 3445 |
2023 Septiembre | 3571 | 102 | 3673 |
2023 Agosto | 3484 | 62 | 3546 |
2023 Julio | 2942 | 72 | 3014 |
2023 Junio | 3137 | 80 | 3217 |
2023 Mayo | 3112 | 77 | 3189 |
2023 Abril | 2062 | 70 | 2132 |
2023 Marzo | 4042 | 85 | 4127 |
2023 Febrero | 2711 | 86 | 2797 |
2023 Enero | 2154 | 55 | 2209 |
2022 Diciembre | 1626 | 82 | 1708 |
2022 Noviembre | 2490 | 70 | 2560 |
2022 Octubre | 2461 | 98 | 2559 |
2022 Septiembre | 2688 | 124 | 2812 |
2022 Agosto | 2028 | 69 | 2097 |
2022 Julio | 1665 | 98 | 1763 |
2022 Junio | 1343 | 110 | 1453 |
2022 Mayo | 1459 | 97 | 1556 |
2022 Abril | 2238 | 125 | 2363 |
2022 Marzo | 1971 | 124 | 2095 |
2022 Febrero | 1306 | 127 | 1433 |
2022 Enero | 1429 | 140 | 1569 |
2021 Diciembre | 1528 | 116 | 1644 |
2021 Noviembre | 1502 | 127 | 1629 |
2021 Octubre | 1633 | 112 | 1745 |
2021 Septiembre | 1252 | 113 | 1365 |
2021 Agosto | 1483 | 105 | 1588 |
2021 Julio | 2136 | 147 | 2283 |
2021 Junio | 2068 | 123 | 2191 |
2021 Mayo | 1274 | 100 | 1374 |
2021 Abril | 4191 | 155 | 4346 |
2021 Marzo | 2740 | 103 | 2843 |
2021 Febrero | 1736 | 66 | 1802 |
2021 Enero | 1670 | 89 | 1759 |
2020 Diciembre | 1253 | 89 | 1342 |
2020 Noviembre | 1076 | 75 | 1151 |
2020 Octubre | 851 | 69 | 920 |
2020 Septiembre | 777 | 94 | 871 |
2020 Agosto | 857 | 99 | 956 |
2020 Julio | 845 | 52 | 897 |
2020 Junio | 855 | 61 | 916 |
2020 Mayo | 932 | 96 | 1028 |
2020 Abril | 872 | 64 | 936 |
2020 Marzo | 998 | 69 | 1067 |
2020 Febrero | 922 | 94 | 1016 |
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2019 Octubre | 1038 | 187 | 1225 |
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2019 Julio | 1227 | 116 | 1343 |
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2019 Marzo | 802 | 163 | 965 |
2019 Febrero | 609 | 127 | 736 |
2019 Enero | 588 | 122 | 710 |
2018 Diciembre | 643 | 122 | 765 |
2018 Noviembre | 747 | 15 | 762 |
2018 Octubre | 825 | 21 | 846 |
2018 Septiembre | 762 | 30 | 792 |
2018 Agosto | 680 | 52 | 732 |
2018 Julio | 331 | 35 | 366 |
2018 Junio | 1 | 3 | 4 |
2018 Mayo | 41 | 20 | 61 |
2018 Abril | 421 | 158 | 579 |
2018 Marzo | 410 | 132 | 542 |
2018 Febrero | 427 | 85 | 512 |
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2017 Diciembre | 358 | 55 | 413 |
2017 Noviembre | 448 | 49 | 497 |
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2017 Septiembre | 402 | 46 | 448 |
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2017 Enero | 433 | 52 | 485 |
2016 Diciembre | 353 | 39 | 392 |
2016 Noviembre | 520 | 38 | 558 |
2016 Octubre | 413 | 47 | 460 |
2016 Septiembre | 397 | 46 | 443 |
2016 Agosto | 393 | 46 | 439 |
2016 Julio | 145 | 59 | 204 |
2016 Abril | 2 | 0 | 2 |
2016 Marzo | 3 | 0 | 3 |
2016 Febrero | 1 | 0 | 1 |
2016 Enero | 3 | 0 | 3 |
2015 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
2015 Noviembre | 1 | 76 | 77 |
2015 Octubre | 1 | 101 | 102 |
2015 Septiembre | 3 | 0 | 3 |
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2015 Julio | 142 | 46 | 188 |
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