Carta al Editor
Aplasia medular grave secundaria a intoxicación por metotrexato en un paciente con artritis reumatoide de inicio senil
Severe secondary bone marrow aplasia due to methotrexate in a patient with late onset rheumatoid arthritis
Lorena Expósito Pérez
, Juan José Bethencourt Baute, Sagrario Bustabad Reyes
Autor para correspondencia
Servicio de Reumatología, Hospital Universitario de Canarias, Santa Cruz de Tenerife, España
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B) Ultrasonido en escala de grises en el eje longitudinal de la lesión, de bordes definidos, con alternancia de zonas anecoicas e isoecoicas. C) Positividad de la señal de Doppler de poder (vascularidad). 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Recomendado como FAME de primera línea por la Liga Europea en contra del Reumatismo (EULAR) y el Colegio Estadounidense de Reumatología (ACR) en monoterapia o en combinación con otros FAME y agentes biológicos. Los efectos secundarios más frecuentes relacionados con el uso de MTX a dosis bajas son los gastrointestinales y la elevación de las enzimas hepáticas, seguidos de las manifestaciones neurológicas (cefaleas, fatiga, vértigos) y las citopenias, principalmente leucopenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con AR tratados con MTX, la prevalencia de la toxicidad hematológica, incluyendo leucopenia, trombocitopenia, anemia megaloblástica y pancitopenia, se estima en un 3%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. El grado de pancitopenia, un efecto adverso que puede ser grave e impredecible, incluso a dosis bajas de MTX, puede ser subestimado. La mortalidad de la pancitopenia grave inducida por MTX es desconocida. En una serie de 25 casos, reportados por el Hospital Universitario de Norfolk y Norwich, se estimó en un 28%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un paciente varón de 82 años de edad, independiente para su actividad diaria, exfumador, diabético de corta evolución y diagnosticado hace 6 años de AR de inicio senil. Estuvo en tratamiento con MTX al comienzo de su AR, a dosis por vía oral de 7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana, asociado a ácido folínico semanal. Después de 3 años de tratamiento, sin efectos secundarios y estando inactiva la enfermedad, se suspendió el MTX y continuó seguimiento por su médico de atención primaria. El paciente acudió a urgencias por presentar malestar general, aftas orales sangrantes muy dolorosas desde hacía 2 meses y además evacuaciones melénicas en la última semana; no refirió fiebre en su domicilio, sensación distérmica ni clínica respiratoria. En la anamnesis refirió que desde hacía 2 meses y medio, por reagudización de la clínica articular, estaba tomando de nuevo MTX por vía oral a dosis de 7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, pero administrado diariamente hasta el momento de su ingreso, sin ácido folínico y sin ninguna otra medicación que pudiera aumentar la toxicidad del MTX. Exploración física: temperatura 38,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, presión arterial 85/56<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, frecuencia cardíaca 150 lpm, frecuencia respiratoria 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm, saturación de oxígeno basal 95%. Mucositis hemorrágica, petequias y equimosis en extremidades y tórax. Ruidos cardíacos arrítmicos y estertores crepitantes en la base derecha a la auscultación pulmonar. En los análisis realizados destacaron: hemoglobina 7,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, VCM 103,1 fL, leucocitos 500/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>, neutrófilos 160/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>, plaquetas 3.000/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>, protrombina 56%, creatinina 1,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, aspartato aminotransferasa 97 U/l, alanina aminotransferasa 128 U/l, bilirrubina total 2,80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (directa 2,10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl), proteína C reactiva<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l, ácido fólico 15,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml, vitamina B12 514,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml. Radiografía de tórax: infiltrado alvéolo-intersticial parahiliar derecho. Tomografía de tórax: áreas de opacidades difusas en vidrio deslustrado, aumento de la reticulación subpleural en el lóbulo superior derecho; atelectasia laminar en lóbulo medio; derrame pleural izquierdo. Toracocentesis diagnóstica: exudado, citología de líquido inflamatorio con células mesoteliales reactivas. Estudios microbiológicos negativos (hemocultivos, antigenuria de Legionella y neumococo, así como cultivos de líquido pleural, esputo y orina).</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente precisó ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos por clínica de sepsis de origen pulmonar y pancitopenia grave. Había estado tomando dosis de 7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día de MTX durante más de un mes, sin suplemento de ácido folínico. El cuadro se interpretó secundario a toxicidad por el MTX. Recibió tratamiento con antibioterapia de amplio espectro, hidratación, factor estimulante de colonias granulocíticas, ácido folínico por vía intravenosa y metilprednisolona. Precisó varias transfusiones de concentrados de hematíes y de plaquetas, y presentó episodios de fibrilación auricular rápida que se controlaron con amiodarona y bloqueadores beta. El paciente presentó una buena evolución, tanto clínica como analítica, con resolución de los infiltrados pulmonares, mejoría de la mucositis y rápida recuperación de la serie blanca y de las plaquetas. La serie roja ha tenido una respuesta más lenta al tratamiento, con persistencia de anemia normocítica tras 3 meses del alta.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pancitopenia es una complicación infrecuente del tratamiento con MTX que en ocasiones puede llegar a ser fatal. En la mayoría de los casos es transitoria y se recupera tras la interrupción del fármaco, pero en algunos pacientes provoca pancitopenia grave e irreversible, que puede producir incluso la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La toxicidad del MTX puede ocurrir en ausencia de factores de riesgo identificables específicos, pero sí se ha visto que son varios los factores que pueden influir en su desarrollo, como pueden ser un bajo filtrado glomerular renal, la edad avanzada, la interacción con otros fármacos, un mal estado nutricional con hipoalbuminemia, que aumenten los niveles de fármaco libre en plasma, y la enfermedad hepática crónica oculta, por lo que hay que tenerlos en cuenta antes de iniciar MTX<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Se estima que la incidencia y la prevalencia de la neumonitis por MTX son del 3,9 y el 5,5%, respectivamente, y en la mayoría de casos la retirada del fármaco provoca una mejoría clínica y radiológica a lo largo de pocas semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En nuestro caso, asumimos que la neumonitis fue debida al MTX debido a que el paciente no refería clínica respiratoria previa, en una radiografía un año antes no se apreciaba patrón intersticial y tras la suspensión del fármaco se produjo una mejoría radiográfica en pocos meses.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la prescripción de la dosis, se han reportado numerosas alertas a la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios de reacciones graves por MTX debido a una confusión en la dosis administrada, al tomarla diaria en vez de semanal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, que es lo que ocurrió en nuestro caso.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe tener mucha precaución al prescribir el MTX, sobre todo en los pacientes de edad avanzada, e informar no solo verbalmente, sino también obligatoriamente por escrito, de la dosis a administrar e insistir en la toma semanal tanto a los pacientes como a los familiares y a los profesionales de atención primaria, para así poder evitar complicaciones graves.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Long-term safety of methotrexate monotherapy in patients with rheumatoid arthritis: A systematic literature research" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "C. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 27 | 1 | 28 |
| 2024 Octubre | 684 | 57 | 741 |
| 2024 Septiembre | 680 | 50 | 730 |
| 2024 Agosto | 697 | 70 | 767 |
| 2024 Julio | 679 | 55 | 734 |
| 2024 Junio | 712 | 75 | 787 |
| 2024 Mayo | 807 | 68 | 875 |
| 2024 Abril | 713 | 66 | 779 |
| 2024 Marzo | 626 | 66 | 692 |
| 2024 Febrero | 503 | 70 | 573 |
| 2024 Enero | 599 | 47 | 646 |
| 2023 Diciembre | 478 | 33 | 511 |
| 2023 Noviembre | 595 | 61 | 656 |
| 2023 Octubre | 675 | 56 | 731 |
| 2023 Septiembre | 645 | 60 | 705 |
| 2023 Agosto | 545 | 26 | 571 |
| 2023 Julio | 553 | 34 | 587 |
| 2023 Junio | 489 | 70 | 559 |
| 2023 Mayo | 411 | 36 | 447 |
| 2023 Abril | 373 | 33 | 406 |
| 2023 Marzo | 577 | 118 | 695 |
| 2023 Febrero | 443 | 49 | 492 |
| 2023 Enero | 331 | 23 | 354 |
| 2022 Diciembre | 270 | 29 | 299 |
| 2022 Noviembre | 462 | 65 | 527 |
| 2022 Octubre | 561 | 71 | 632 |
| 2022 Septiembre | 447 | 60 | 507 |
| 2022 Agosto | 352 | 99 | 451 |
| 2022 Julio | 319 | 68 | 387 |
| 2022 Junio | 293 | 78 | 371 |
| 2022 Mayo | 267 | 56 | 323 |
| 2022 Abril | 306 | 79 | 385 |
| 2022 Marzo | 244 | 78 | 322 |
| 2022 Febrero | 253 | 49 | 302 |
| 2022 Enero | 235 | 64 | 299 |
| 2021 Diciembre | 293 | 72 | 365 |
| 2021 Noviembre | 315 | 72 | 387 |
| 2021 Octubre | 268 | 71 | 339 |
| 2021 Septiembre | 257 | 69 | 326 |
| 2021 Agosto | 301 | 59 | 360 |
| 2021 Julio | 209 | 59 | 268 |
| 2021 Junio | 305 | 65 | 370 |
| 2021 Mayo | 259 | 74 | 333 |
| 2021 Abril | 491 | 121 | 612 |
| 2021 Marzo | 425 | 48 | 473 |
| 2021 Febrero | 225 | 40 | 265 |
| 2021 Enero | 221 | 46 | 267 |
| 2020 Diciembre | 226 | 30 | 256 |
| 2020 Noviembre | 328 | 46 | 374 |
| 2020 Octubre | 258 | 29 | 287 |
| 2020 Septiembre | 375 | 45 | 420 |
| 2020 Agosto | 261 | 30 | 291 |
| 2020 Julio | 455 | 27 | 482 |
| 2020 Junio | 257 | 32 | 289 |
| 2020 Mayo | 272 | 79 | 351 |
| 2020 Abril | 221 | 28 | 249 |
| 2020 Marzo | 298 | 27 | 325 |
| 2020 Febrero | 295 | 47 | 342 |
| 2020 Enero | 287 | 36 | 323 |
| 2019 Diciembre | 321 | 36 | 357 |
| 2019 Noviembre | 256 | 56 | 312 |
| 2019 Octubre | 324 | 58 | 382 |
| 2019 Septiembre | 356 | 73 | 429 |
| 2019 Agosto | 396 | 65 | 461 |
| 2019 Julio | 273 | 60 | 333 |
| 2019 Junio | 270 | 54 | 324 |
| 2019 Mayo | 376 | 120 | 496 |
| 2019 Abril | 310 | 81 | 391 |
| 2019 Marzo | 316 | 52 | 368 |
| 2019 Febrero | 276 | 34 | 310 |
| 2019 Enero | 233 | 39 | 272 |
| 2018 Diciembre | 285 | 58 | 343 |
| 2018 Noviembre | 288 | 17 | 305 |
| 2018 Octubre | 286 | 21 | 307 |
| 2018 Septiembre | 283 | 8 | 291 |
| 2018 Agosto | 259 | 12 | 271 |
| 2018 Julio | 135 | 8 | 143 |
| 2018 Mayo | 14 | 0 | 14 |
| 2018 Abril | 236 | 8 | 244 |
| 2018 Marzo | 283 | 9 | 292 |
| 2018 Febrero | 231 | 6 | 237 |
| 2018 Enero | 210 | 3 | 213 |
| 2017 Diciembre | 204 | 6 | 210 |
| 2017 Noviembre | 167 | 8 | 175 |
| 2017 Octubre | 190 | 15 | 205 |
| 2017 Septiembre | 239 | 20 | 259 |
| 2017 Agosto | 154 | 9 | 163 |
| 2017 Julio | 203 | 5 | 208 |
| 2017 Junio | 192 | 7 | 199 |
| 2017 Mayo | 232 | 10 | 242 |
| 2017 Abril | 304 | 8 | 312 |
| 2017 Marzo | 306 | 54 | 360 |
| 2017 Febrero | 473 | 4 | 477 |
| 2017 Enero | 187 | 9 | 196 |
| 2016 Diciembre | 217 | 28 | 245 |
| 2016 Noviembre | 321 | 9 | 330 |
| 2016 Octubre | 321 | 17 | 338 |
| 2016 Septiembre | 434 | 29 | 463 |
| 2016 Agosto | 395 | 26 | 421 |
| 2016 Julio | 129 | 15 | 144 |
| 2016 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Septiembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Julio | 93 | 7 | 100 |
| 2015 Junio | 136 | 16 | 152 |
| 2015 Mayo | 121 | 15 | 136 |
| 2015 Abril | 149 | 18 | 167 |
| 2015 Marzo | 181 | 15 | 196 |
| 2015 Febrero | 170 | 9 | 179 |
| 2015 Enero | 160 | 13 | 173 |
| 2014 Diciembre | 128 | 8 | 136 |
| 2014 Noviembre | 109 | 17 | 126 |
| 2014 Octubre | 190 | 37 | 227 |
| 2014 Septiembre | 147 | 46 | 193 |
| 2014 Agosto | 42 | 37 | 79 |
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