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y el s&#237;ndrome de Sj&#246;gren &#40;SS&#41; con un 1-2 y un 1&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Su cl&#237;nica se caracteriza por un cuadro agudo o subagudo de afectaci&#243;n del sistema motor&#44; sensorial y auton&#243;mico al nivel de la altura de la lesi&#243;n medular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Presentamos 3 casos de MT asociada a enfermedades autoinmunes diagnosticados en nuestro hospital en los &#250;ltimos 3 a&#241;os&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Casos cl&#237;nicos</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caso 1&#46; Mujer de 34 a&#241;os&#44; cauc&#225;sica&#44; con antecedentes de neuritis &#243;ptica en el ojo derecho hace 8 a&#241;os&#46; Ingres&#243; por cuadro de malestar abdominal&#44; v&#243;mito y fiebre&#44; seguido a las 48 h de parestesias y debilidad ascendente en miembros inferiores&#44; retenci&#243;n de orina y heces&#44; y disminuci&#243;n de la agudeza visual en el ojo izquierdo&#46; En el interrogatorio de conectivopat&#237;as refiri&#243; xerostom&#237;a&#44; xeroftalmia&#44; sequedad vaginal y cut&#225;nea&#46; La exploraci&#243;n neurol&#243;gica present&#243; paraparesia&#44; con balance muscular de 1&#47;5 en el miembro inferior izquierdo&#44; 0&#47;5 en el miembro inferior derecho y 2&#47;5 en el miembro superior derecho&#44; hiperreflexia difusa&#44; reflejo cutaneoplantar extensor&#44; nivel de hipoestesia para sensibilidad t&#233;rmica y dolorosa en dermatoma D4-D5 de predominio derecho y d&#233;ficit de sensibilidad profunda en el miembro inferior izquierdo&#46; Prueba de Schirmer bilateral inferior a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; En la anal&#237;tica destacaba velocidad de sedimentaci&#243;n globular 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;h&#44; prote&#237;na C reactiva 2&#44;74<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; anticuerpos antinucleares &#40;ANA&#41; &#43; patr&#243;n moteado 1&#47;320&#44; anti-Ro&#47;SSA y anticuerpos antiacuaporina 4 positivos y anticuerpos antifosfol&#237;pidos negativos&#46; Vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span>&#44; &#225;cido f&#243;lico&#44; serolog&#237;a &#40;l&#250;es&#44; Brucela&#44; Borrelia&#44; VIH&#44; VHC&#44; VHB&#41;&#44; prote&#237;nas de Bence Jones&#44; crioglobulina&#44; cobre en suero&#44; niveles de enzima convertidora de angiotensina&#44; homociste&#237;na y coagulaci&#243;n&#44; normales&#46; Resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; de columna cervical y dorsal&#58; lesi&#243;n intramedular desde C5 hasta D2&#46; RM cr&#225;neo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#58; presencia de m&#250;ltiples lesiones en la sustancia blanca en secuencias T2 y FLAIR&#46; Potenciales evocados&#58; respuesta P100 alargadas bilateralmente&#44; siendo mayor en el lado derecho&#46; Con diagn&#243;stico de SS&#44; se inici&#243; tratamiento con bolos de metilprednisolona por v&#237;a intravenosa seguido de prednisona por v&#237;a oral a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a y azatioprina&#44; consigui&#233;ndose un aumento progresivo de la agudeza visual&#44; si bien persiste un escotoma perif&#233;rico temporal superior en el ojo derecho&#46; Recuperaci&#243;n del balance muscular y del control de esf&#237;nteres&#44; con deambulaci&#243;n sin apoyo a los 15 meses&#44; sin un nuevo episodio en los &#250;ltimos 2 a&#241;os&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caso 2&#46; Mujer de 63 a&#241;os de edad&#44; cauc&#225;sica&#44; con antecedentes personales de hipotiroidismo autoinmune&#44; hipercolesterolemia y 3 episodios previos de mielitis cervical de origen inflamatorio&#44; con buena respuesta a bolos de metilprednisolona&#46; De nuevo ingres&#243; por cervicalgia acompa&#241;ada de disminuci&#243;n de fuerza en los miembros superior e inferior izquierdos&#44; p&#233;rdida de sensibilidad y disestesias en el antebrazo y la mano izquierda&#44; con disminuci&#243;n de la agudeza visual progresiva e incontinencia urinaria&#46; En la anamnesis refiri&#243; xeroftalmia y xerostom&#237;a de 3 a&#241;os de evoluci&#243;n&#46; La exploraci&#243;n present&#243; un balance muscular en el miembro superior izquierdo de 2&#47;5 distal y 3&#47;5 proximal&#44; en el miembro inferior izquierdo 2&#47;5 proximal y distal&#44; y en el miembro inferior derecho 4&#43;&#47;5 proximal&#46; Reflejo cutaneoplantar extensor bilateral&#46; Fondo de ojo normal&#46; Prueba de Schirmer positiva&#46; Anal&#237;tica&#58; hemograma&#44; bioqu&#237;mica&#44; hormonas tiroideas&#44; proteinograma&#44; vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span> y &#225;cido f&#243;lico&#44; normales&#46; ANA&#44; anticuerpos anticitoplasma de neutr&#243;filo y anticuerpos antifosfol&#237;pidos&#44; negativos&#46; Anticuerpos antiacuaporina 4 positivo&#46; Serolog&#237;a para VIH&#44; virus de la hepatitis A&#44; VHB&#44; VHC&#44; Borrelia y Brucella&#44; negativos&#46; Punci&#243;n lumbar con valores en l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo de 8 leucocitos&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; glucosa 50&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; prote&#237;nas 65&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; adenosina deaminasa 4&#44;8 U&#46; Cultivo para hongos&#44; micobacterias&#44; criptococo y tinci&#243;n de Gram&#44; negativos&#46; RM de columna cervical&#58; afectaci&#243;n de m&#233;dula cervical desde proceso odontoides a C5&#46; Potenciales evocados&#58; se obtienen respuestas reproducibles en ambos ojos&#44; aunque latencia aumentada en el ojo izquierdo y l&#237;mite en el derecho&#44; compatible con neuritis &#243;ptica&#46; Biopsia de gl&#225;ndulas salivales&#58; l&#243;bulos de la gl&#225;ndula salival con 2 agregados compactos de m&#225;s de 50 linfocitos maduros&#44; compatible con SS&#46; Se inici&#243; en esta ocasi&#243;n tratamiento con ciclofosfamida quincenal durante 3 meses y azatioprina&#44; con importante recuperaci&#243;n funcional progresiva hasta alcanzar un balance muscular 5&#47;5 al primer a&#241;o del tratamiento y sin nuevo episodio de mielitis en los &#250;ltimos 3 a&#241;os&#46; La RM de cr&#225;neo y columna completa actual no muestra &#225;reas de mielitis activa&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caso 3&#46; Mujer de 22 a&#241;os&#44; cauc&#225;sica&#44; diagnosticada de LES a los 15 a&#241;os sobre la base de poliartritis&#44; afectaci&#243;n cut&#225;nea y mucosa&#44; linfopenia&#44; ANA y anticuerpos anti-ADN positivos a t&#237;tulos altos&#46; Realizada biopsia renal por alteraciones urinarias persistentes se objetiv&#243; nefropat&#237;a l&#250;pica tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#44; y se inici&#243; terapia con ciclofosfamida&#44; prednisona e hidroxicloroquina&#46; Acudi&#243; con dolor lumbar&#44; disuria y astenia&#44; con instauraci&#243;n progresiva de parestesias en el hemiabdomen derecho y paresia de los miembros inferiores&#46; La anal&#237;tica mostr&#243; un recuento leucocitario de 30&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span> &#40;sin desviaci&#243;n izquierda&#41;&#44; velocidad de sedimentaci&#243;n globular 58<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;h&#44; prote&#237;na C reactiva 6&#44;41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y &#225;cido l&#225;ctico 1&#44;10 mmol&#47;l&#46; Los repetidos an&#225;lisis de hemocultivos y urocultivo resultaron negativos&#46; El estudio inmunol&#243;gico mostr&#243; ANA positivos 1&#47;320&#44; anticuerpos anti-ADN de 167 U&#47;ml&#44; con anticuerpos antifosfol&#237;pidos negativos&#46; La RM de columna &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; se inform&#243; como mielitis de gran segmento a nivel de la m&#233;dula espinal dorsal&#46; En la RNM de cr&#225;neo se objetiv&#243; cambios en la se&#241;al del hemisferio cerebeloso izquierdo que pudieran estar en relaci&#243;n con vasculitis l&#250;pica a ese nivel&#44; mostrando se&#241;al difusa hiperintensa en FLAIR y T2&#46; No se us&#243; gadolinio por negaci&#243;n de la paciente&#46; En la punci&#243;n lumbar se obtuvo un l&#237;quido transparente y normotenso&#44; con 58 mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; 80&#37; polimorfonucleares&#44; 20&#37; linfocitos&#44; glucosa 127<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; prote&#237;nas 1&#46;015<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y lactato deshidrogenasa 216 U&#47;l&#46; En la tinci&#243;n de Gram del l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo no se observaron bacterias y el cultivo para hongos y CO2 result&#243; negativo&#46; Se a&#241;adieron al tratamiento bolos de metilprednisolona y 48 h despu&#233;s comenz&#243; con crisis comiciales resistentes a tratamiento con valproico&#46; Se decidi&#243; su ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos&#44; donde se inici&#243; tratamiento con fenito&#237;na y midazolam para el control de las convulsiones junto a tuberculost&#225;ticos&#44; cefalosporina y aciclovir de forma profil&#225;ctica&#46; Tras un pico febril present&#243; un brusco deterioro neurol&#243;gico&#44; con Glasgow de 8&#47;15&#46; La tomograf&#237;a computarizada de cr&#225;neo de control mostr&#243; un edema cerebral masivo y generalizado&#44; con borramiento de surcos y cisternas&#44; no diferenci&#225;ndose entre la sustancia blanca y la gris&#46; Tras la administraci&#243;n de contraste apenas existi&#243; circulaci&#243;n intracraneal&#44; con signos de isquemia generalizada&#46; En bradicardia y aberraci&#243;n del complejo desencaden&#243; en paro cardiorrespiratorio&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MT es una rara afectaci&#243;n neurol&#243;gica que puede aparecer en las enfermedades autoinmunes&#44; principalmente en LES y SS&#46; En el LES es m&#225;s frecuente en aquellos pacientes con anticuerpos antifosfol&#237;pidos&#44; con s&#237;ndrome antifosfol&#237;pido secundario o no&#46; Esto hace sospechar la implicaci&#243;n en su mecanismo fisiopatol&#243;gico de la necrosis del cord&#243;n espinal como consecuencia de la trombosis arterial&#44; adem&#225;s de la interacci&#243;n directa entre estos anticuerpos y los fosfol&#237;pidos espinales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en nuestro caso de LES&#44; en los numerosos estudios inmunol&#243;gicos realizados nunca present&#243; anticuerpos antifosfol&#237;pidos positivos&#46; Adem&#225;s&#44; estudios de biopsias y autopsias muestran cambios inflamatorios con infiltraci&#243;n perivascular de monocitos y linfocitos&#46; As&#237;&#44; desde este punto inmunol&#243;gico&#44; se han propuesto distintas teor&#237;as&#46; La primera ser&#237;a el mimetismo molecular entre ant&#237;genos infecciosos y ant&#237;genos comunes con la m&#233;dula espinal que producir&#237;an una respuesta inmunitaria por confusi&#243;n&#46; La segunda se&#241;alar&#237;a a la sobreestimulaci&#243;n de linfocitos T por unos superant&#237;genos microbianos con capacidad de activar el sistema inmunitario&#46; Finalmente&#44; la lesi&#243;n espec&#237;fica de la m&#233;dula podr&#237;a ser causada por el desarrollo de anticuerpos anormales&#44; como los anticuerpos antiacuaporina 4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Estos anticuerpos&#44; tambi&#233;n denominados IgG NMO&#44; son espec&#237;ficos de la neuromielitis &#243;ptica y se presentan con una sensibilidad del 91&#37; y una especificidad cercana al 100&#37;&#46; Sus t&#237;tulos disminuyen con el tratamiento inmunosupresor y se mantienen disminuidos durante la remisi&#243;n&#46; Pueden aparecer en MT extensa sin mielitis &#243;ptica&#44; aunque se consideran precursores de ella<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su presentaci&#243;n es en forma de MT aguda o subaguda &#40;m&#225;s de 4 h y menos de 4 semanas de evoluci&#243;n&#41;&#44; mielopat&#237;a cr&#243;nica progresiva o s&#237;ndromes de remisi&#243;n y reca&#237;das de afectaci&#243;n medular&#46; Las formas agudas y subagudas se asocian a dolor intenso en el cuello y la regi&#243;n interescapular&#44; seguido de d&#233;ficit sensorial y motor por debajo del nivel medular de la lesi&#243;n&#46; Tambi&#233;n la forma subaguda y la cr&#243;nica se asocian con mayor frecuencia a s&#237;ntomas sensoriales&#44; incontinencia urinaria y dificultad para la marcha que puede progresar a paraplej&#237;a esp&#225;stica&#46; La regi&#243;n medular m&#225;s frecuentemente afectada es la cervical y tor&#225;cica alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En el LES&#44; la sintomatolog&#237;a predominante es la p&#233;rdida de fuerza en los miembros inferiores &#40;70&#37;&#41;&#44; la tumefacci&#243;n del &#225;rea afectada &#40;47&#37;&#41;&#44; la fiebre &#40;21&#37;&#41;&#44; la retenci&#243;n aguda de la orina &#40;16&#37;&#41; y el dolor abdominal o lumbar &#40;30&#37;&#41;&#46; En el SS&#44; las mielitis de inicio r&#225;pido tienen una brusca afectaci&#243;n motora y sensitiva&#44; con cervicalgia y dolor interescapular&#44; presentando un considerable &#237;ndice de mortalidad&#46; En su forma subaguda&#44; se asocia a alteraciones urinarias&#44; neuritis &#243;ptica y eventual paraplej&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede ser la manifestaci&#243;n inicial del LES&#44; llegando en los primeros 5 a&#241;os desde el diagn&#243;stico de la enfermedad al 42&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La afectaci&#243;n del sistema nervioso central en el SS se da aproximadamente en el 5-8&#37; de los pacientes&#44; siendo la primera manifestaci&#243;n de la enfermedad en la mitad de los casos&#46; Aproximadamente&#44; un tercio de esta afectaci&#243;n se refiere a mielopat&#237;a y esta es la primera manifestaci&#243;n del SS en el 61&#37; de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al diagn&#243;stico&#44; la RM es su prueba determinante&#46; Los estudios muestran anormalidad de la se&#241;al con hiperintensidad en T2&#44; realce con gadolinio y edema del cord&#243;n medular&#46; No existen im&#225;genes espec&#237;ficas seg&#250;n la etiolog&#237;a&#44; si bien m&#250;ltiples peque&#241;as lesiones parecen indicativas de LES&#44; mientras que lesiones muy extensas y anormalidades en varios niveles son m&#225;s indicativas de vasculitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En la RM cerebral podemos encontrar lesiones desmielinizantes en T2&#47;FLAIR&#44; con marcada afectaci&#243;n&#44; como en nuestro caso 1&#46; En el estudio del l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo se puede observar inflamaci&#243;n del cord&#243;n medular&#44; con pleocitosis o valores elevados de IgG&#46; En el estudio inmunol&#243;gico b&#225;sico podemos encontrar los anticuerpos antimielina &#40;que pueden predecir la evoluci&#243;n de un s&#237;ndrome cl&#237;nicamente aislado hacia la esclerosis m&#250;ltiple&#41; y los anticuerpos antiacuaporinas 4&#46; La recurrencia de la MT se ha asociado a la existencia de anticuerpos anti-Ro&#47;SSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Sin embargo&#44; es precisamente nuestro caso de SS con episodios de repetici&#243;n &#40;caso 2&#41; el que no presenta anticuerpos anti-Ro&#47;SSA ni anti-La&#47;SSB&#44; bas&#225;ndonos para su diagn&#243;stico en criterios cl&#237;nicos e histol&#243;gicos&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento no est&#225; estandarizado&#46; El esquema terap&#233;utico m&#225;s aceptado es la infusi&#243;n de bolos de metilprednisolona y ciclofosfamida en la fase aguda&#44; seguido de prednisona por v&#237;a oral y ciclofosfamida en bolos mensuales de 3 a 12 meses&#46; Otros inmunosupresores&#44; como azatioprina&#44; ciclosporina y metotrexato&#44; tambi&#233;n pueden ser considerados&#44; al igual que la plasmaf&#233;resis y las inmunoglobulinas en casos resistentes a un primer tratamiento&#46; Estudios recientes en pacientes con rituximab&#44; tras resistencia a terapia convencional&#44; presentan una disminuci&#243;n de las reca&#237;das&#44; con aumento progresivo de la capacidad funcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recuperaci&#243;n&#44; si ocurre&#44; se suele observar a las 8 semanas&#44; con una evoluci&#243;n m&#225;s r&#225;pida a los 3-6 meses&#44; y continuar de forma m&#225;s lenta hasta los 2 a&#241;os del inicio&#46; Aproximadamente&#44; un 50&#37; tiene una recuperaci&#243;n completa&#44; el 29&#37; de forma parcial y el 21&#37; no mejora o empeora&#44; con secuelas en la alteraci&#243;n de la marcha&#44; s&#237;ntomas urinarios y gastrointestinales&#44; incluso la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusi&#243;n</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los diagn&#243;sticos diferenciales de la mielopat&#237;a debemos considerar las enfermedades autoinmunes ya que&#44; si bien no es una causa frecuente&#44; pueden ser la primera manifestaci&#243;n de la enfermedad y su importancia aumenta con la recurrencia de los episodios y con la asociaci&#243;n a neuropat&#237;a &#243;ptica&#46; Unos niveles de anticuerpos antiacuaporinas 4 mantenidos en cifras elevadas o existentes en el primer episodio se asocian a la recurrencia del cuadro&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia de un diagn&#243;stico precoz y un tratamiento intensivo desde el inicio de la enfermedad es de vital importancia&#44; tanto en la cl&#237;nica del proceso como en sus secuelas&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido informaci&#243;n suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Caso clínico
Mielitis transversa en síndrome de Sjögren y lupus eritematoso sistémico: presentación de 3 casos
Myelitis transverse in Sjögren's syndrome and systemic lupus erythematosus: Presentation of 3 cases
Raúl Menor Almagroa,
Autor para correspondencia
menoralmagro@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, María del Mar Ruiz Tudelaa, Juan Girón Úbedab, Mario H. Cardiel Riosc, José Javier Pérez Venegasa, Carmen García Guijob
a Sección de Reumatología, Hospital de Jerez, Jerez de la Frontera, Cádiz, España
b Sección de Neurología, Hospital de Jerez, Jerez de la Frontera, Cádiz, España
c Unidad de Investigación, Hospital Dr. Miguel Silva, Morelia, México
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v&#243;mito y fiebre&#44; seguido a las 48 h de parestesias y debilidad ascendente en miembros inferiores&#44; retenci&#243;n de orina y heces&#44; y disminuci&#243;n de la agudeza visual en el ojo izquierdo&#46; En el interrogatorio de conectivopat&#237;as refiri&#243; xerostom&#237;a&#44; xeroftalmia&#44; sequedad vaginal y cut&#225;nea&#46; La exploraci&#243;n neurol&#243;gica present&#243; paraparesia&#44; con balance muscular de 1&#47;5 en el miembro inferior izquierdo&#44; 0&#47;5 en el miembro inferior derecho y 2&#47;5 en el miembro superior derecho&#44; hiperreflexia difusa&#44; reflejo cutaneoplantar extensor&#44; nivel de hipoestesia para sensibilidad t&#233;rmica y dolorosa en dermatoma D4-D5 de predominio derecho y d&#233;ficit de sensibilidad profunda en el miembro inferior izquierdo&#46; Prueba de Schirmer bilateral inferior a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; En la anal&#237;tica destacaba velocidad de sedimentaci&#243;n globular 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;h&#44; prote&#237;na C reactiva 2&#44;74<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; anticuerpos antinucleares &#40;ANA&#41; &#43; patr&#243;n moteado 1&#47;320&#44; anti-Ro&#47;SSA y anticuerpos antiacuaporina 4 positivos y anticuerpos antifosfol&#237;pidos negativos&#46; Vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span>&#44; &#225;cido f&#243;lico&#44; serolog&#237;a &#40;l&#250;es&#44; Brucela&#44; Borrelia&#44; VIH&#44; VHC&#44; VHB&#41;&#44; prote&#237;nas de Bence Jones&#44; crioglobulina&#44; cobre en suero&#44; niveles de enzima convertidora de angiotensina&#44; homociste&#237;na y coagulaci&#243;n&#44; normales&#46; Resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; de columna cervical y dorsal&#58; lesi&#243;n intramedular desde C5 hasta D2&#46; RM cr&#225;neo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#58; presencia de m&#250;ltiples lesiones en la sustancia blanca en secuencias T2 y FLAIR&#46; Potenciales evocados&#58; respuesta P100 alargadas bilateralmente&#44; siendo mayor en el lado derecho&#46; Con diagn&#243;stico de SS&#44; se inici&#243; tratamiento con bolos de metilprednisolona por v&#237;a intravenosa seguido de prednisona por v&#237;a oral a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a y azatioprina&#44; consigui&#233;ndose un aumento progresivo de la agudeza visual&#44; si bien persiste un escotoma perif&#233;rico temporal superior en el ojo derecho&#46; Recuperaci&#243;n del balance muscular y del control de esf&#237;nteres&#44; con deambulaci&#243;n sin apoyo a los 15 meses&#44; sin un nuevo episodio en los &#250;ltimos 2 a&#241;os&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caso 2&#46; Mujer de 63 a&#241;os de edad&#44; cauc&#225;sica&#44; con antecedentes personales de hipotiroidismo autoinmune&#44; hipercolesterolemia y 3 episodios previos de mielitis cervical de origen inflamatorio&#44; con buena respuesta a bolos de metilprednisolona&#46; De nuevo ingres&#243; por cervicalgia acompa&#241;ada de disminuci&#243;n de fuerza en los miembros superior e inferior izquierdos&#44; p&#233;rdida de sensibilidad y disestesias en el antebrazo y la mano izquierda&#44; con disminuci&#243;n de la agudeza visual progresiva e incontinencia urinaria&#46; En la anamnesis refiri&#243; xeroftalmia y xerostom&#237;a de 3 a&#241;os de evoluci&#243;n&#46; La exploraci&#243;n present&#243; un balance muscular en el miembro superior izquierdo de 2&#47;5 distal y 3&#47;5 proximal&#44; en el miembro inferior izquierdo 2&#47;5 proximal y distal&#44; y en el miembro inferior derecho 4&#43;&#47;5 proximal&#46; Reflejo cutaneoplantar extensor bilateral&#46; Fondo de ojo normal&#46; Prueba de Schirmer positiva&#46; Anal&#237;tica&#58; hemograma&#44; bioqu&#237;mica&#44; hormonas tiroideas&#44; proteinograma&#44; vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span> y &#225;cido f&#243;lico&#44; normales&#46; ANA&#44; anticuerpos anticitoplasma de neutr&#243;filo y anticuerpos antifosfol&#237;pidos&#44; 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compatible con SS&#46; Se inici&#243; en esta ocasi&#243;n tratamiento con ciclofosfamida quincenal durante 3 meses y azatioprina&#44; con importante recuperaci&#243;n funcional progresiva hasta alcanzar un balance muscular 5&#47;5 al primer a&#241;o del tratamiento y sin nuevo episodio de mielitis en los &#250;ltimos 3 a&#241;os&#46; La RM de cr&#225;neo y columna completa actual no muestra &#225;reas de mielitis activa&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caso 3&#46; Mujer de 22 a&#241;os&#44; cauc&#225;sica&#44; diagnosticada de LES a los 15 a&#241;os sobre la base de poliartritis&#44; afectaci&#243;n cut&#225;nea y mucosa&#44; linfopenia&#44; ANA y anticuerpos anti-ADN positivos a t&#237;tulos altos&#46; Realizada biopsia renal por alteraciones urinarias persistentes se objetiv&#243; nefropat&#237;a l&#250;pica tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#44; y se inici&#243; terapia con ciclofosfamida&#44; prednisona e hidroxicloroquina&#46; Acudi&#243; con dolor lumbar&#44; disuria y astenia&#44; con instauraci&#243;n progresiva de parestesias en el hemiabdomen derecho y paresia de los miembros inferiores&#46; La anal&#237;tica mostr&#243; un recuento leucocitario de 30&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span> &#40;sin desviaci&#243;n izquierda&#41;&#44; velocidad de sedimentaci&#243;n globular 58<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;h&#44; prote&#237;na C reactiva 6&#44;41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y &#225;cido l&#225;ctico 1&#44;10 mmol&#47;l&#46; Los repetidos an&#225;lisis de hemocultivos y urocultivo resultaron negativos&#46; El estudio inmunol&#243;gico mostr&#243; ANA positivos 1&#47;320&#44; anticuerpos anti-ADN de 167 U&#47;ml&#44; con anticuerpos antifosfol&#237;pidos negativos&#46; La RM de columna &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; se inform&#243; como mielitis de gran segmento a nivel de la m&#233;dula espinal dorsal&#46; En la RNM de cr&#225;neo se objetiv&#243; cambios en la se&#241;al del hemisferio cerebeloso izquierdo que pudieran estar en relaci&#243;n con vasculitis l&#250;pica a ese nivel&#44; mostrando se&#241;al difusa hiperintensa en FLAIR y T2&#46; No se us&#243; gadolinio por negaci&#243;n de la paciente&#46; En la punci&#243;n lumbar se obtuvo un l&#237;quido transparente y normotenso&#44; con 58 mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; 80&#37; polimorfonucleares&#44; 20&#37; linfocitos&#44; glucosa 127<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; prote&#237;nas 1&#46;015<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y lactato deshidrogenasa 216 U&#47;l&#46; En la tinci&#243;n de Gram del l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo no se observaron bacterias y el cultivo para hongos y CO2 result&#243; negativo&#46; Se a&#241;adieron al tratamiento bolos de metilprednisolona y 48 h despu&#233;s comenz&#243; con crisis comiciales resistentes a tratamiento con valproico&#46; Se decidi&#243; su ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos&#44; donde se inici&#243; tratamiento con fenito&#237;na y midazolam para el control de las convulsiones junto a tuberculost&#225;ticos&#44; cefalosporina y aciclovir de forma profil&#225;ctica&#46; Tras un pico febril present&#243; un brusco deterioro neurol&#243;gico&#44; con Glasgow de 8&#47;15&#46; La tomograf&#237;a computarizada de cr&#225;neo de control mostr&#243; un edema cerebral masivo y generalizado&#44; con borramiento de surcos y cisternas&#44; no diferenci&#225;ndose entre la sustancia blanca y la gris&#46; Tras la administraci&#243;n de contraste apenas existi&#243; circulaci&#243;n intracraneal&#44; con signos de isquemia generalizada&#46; En bradicardia y aberraci&#243;n del complejo desencaden&#243; en paro cardiorrespiratorio&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MT es una rara afectaci&#243;n neurol&#243;gica que puede aparecer en las enfermedades autoinmunes&#44; principalmente en LES y SS&#46; En el LES es m&#225;s frecuente en aquellos pacientes con anticuerpos antifosfol&#237;pidos&#44; con s&#237;ndrome antifosfol&#237;pido secundario o no&#46; Esto hace sospechar la implicaci&#243;n en su mecanismo fisiopatol&#243;gico de la necrosis del cord&#243;n espinal como consecuencia de la trombosis arterial&#44; adem&#225;s de la interacci&#243;n directa entre estos anticuerpos y los fosfol&#237;pidos espinales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en nuestro caso de LES&#44; en los numerosos estudios inmunol&#243;gicos realizados nunca present&#243; anticuerpos antifosfol&#237;pidos positivos&#46; Adem&#225;s&#44; estudios de biopsias y autopsias muestran cambios inflamatorios con infiltraci&#243;n perivascular de monocitos y linfocitos&#46; As&#237;&#44; desde este punto inmunol&#243;gico&#44; se han propuesto distintas teor&#237;as&#46; La primera ser&#237;a el mimetismo molecular entre ant&#237;genos infecciosos y ant&#237;genos comunes con la m&#233;dula espinal que producir&#237;an una respuesta inmunitaria por confusi&#243;n&#46; La segunda se&#241;alar&#237;a a la sobreestimulaci&#243;n de linfocitos T por unos superant&#237;genos microbianos con capacidad de activar el sistema inmunitario&#46; Finalmente&#44; la lesi&#243;n espec&#237;fica de la m&#233;dula podr&#237;a ser causada por el desarrollo de anticuerpos anormales&#44; como los anticuerpos antiacuaporina 4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Estos anticuerpos&#44; tambi&#233;n denominados IgG NMO&#44; son espec&#237;ficos de la neuromielitis &#243;ptica y se presentan con una sensibilidad del 91&#37; y una especificidad cercana al 100&#37;&#46; Sus t&#237;tulos disminuyen con el tratamiento inmunosupresor y se mantienen disminuidos durante la remisi&#243;n&#46; Pueden aparecer en MT extensa sin mielitis &#243;ptica&#44; aunque se consideran precursores de ella<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su presentaci&#243;n es en forma de MT aguda o subaguda &#40;m&#225;s de 4 h y menos de 4 semanas de evoluci&#243;n&#41;&#44; mielopat&#237;a cr&#243;nica progresiva o s&#237;ndromes de remisi&#243;n y reca&#237;das de afectaci&#243;n medular&#46; Las formas agudas y subagudas se asocian a dolor intenso en el cuello y la regi&#243;n interescapular&#44; seguido de d&#233;ficit sensorial y motor por debajo del nivel medular de la lesi&#243;n&#46; Tambi&#233;n la forma subaguda y la cr&#243;nica se asocian con mayor frecuencia a s&#237;ntomas sensoriales&#44; incontinencia urinaria y dificultad para la marcha que puede progresar a paraplej&#237;a esp&#225;stica&#46; La regi&#243;n medular m&#225;s frecuentemente afectada es la cervical y tor&#225;cica alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En el LES&#44; la sintomatolog&#237;a predominante es la p&#233;rdida de fuerza en los miembros inferiores &#40;70&#37;&#41;&#44; la tumefacci&#243;n del &#225;rea afectada &#40;47&#37;&#41;&#44; la fiebre &#40;21&#37;&#41;&#44; la retenci&#243;n aguda de la orina &#40;16&#37;&#41; y el dolor abdominal o lumbar &#40;30&#37;&#41;&#46; En el SS&#44; las mielitis de inicio r&#225;pido tienen una brusca afectaci&#243;n motora y sensitiva&#44; con cervicalgia y dolor interescapular&#44; presentando un considerable &#237;ndice de mortalidad&#46; En su forma subaguda&#44; se asocia a alteraciones urinarias&#44; neuritis &#243;ptica y eventual paraplej&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede ser la manifestaci&#243;n inicial del LES&#44; llegando en los primeros 5 a&#241;os desde el diagn&#243;stico de la enfermedad al 42&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La afectaci&#243;n del sistema nervioso central en el SS se da aproximadamente en el 5-8&#37; de los pacientes&#44; siendo la primera manifestaci&#243;n de la enfermedad en la mitad de los casos&#46; Aproximadamente&#44; un tercio de esta afectaci&#243;n se refiere a mielopat&#237;a y esta es la primera manifestaci&#243;n del SS en el 61&#37; de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al diagn&#243;stico&#44; la RM es su prueba determinante&#46; Los estudios muestran anormalidad de la se&#241;al con hiperintensidad en T2&#44; realce con gadolinio y edema del cord&#243;n medular&#46; No existen im&#225;genes espec&#237;ficas seg&#250;n la etiolog&#237;a&#44; si bien m&#250;ltiples peque&#241;as lesiones parecen indicativas de LES&#44; mientras que lesiones muy extensas y anormalidades en varios niveles son m&#225;s indicativas de vasculitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En la RM cerebral podemos encontrar lesiones desmielinizantes en T2&#47;FLAIR&#44; con marcada afectaci&#243;n&#44; como en nuestro caso 1&#46; En el estudio del l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo se puede observar inflamaci&#243;n del cord&#243;n medular&#44; con pleocitosis o valores elevados de IgG&#46; En el estudio inmunol&#243;gico b&#225;sico podemos encontrar los anticuerpos antimielina &#40;que pueden predecir la evoluci&#243;n de un s&#237;ndrome cl&#237;nicamente aislado hacia la esclerosis m&#250;ltiple&#41; y los anticuerpos antiacuaporinas 4&#46; La recurrencia de la MT se ha asociado a la existencia de anticuerpos anti-Ro&#47;SSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Sin embargo&#44; es precisamente nuestro caso de SS con episodios de repetici&#243;n &#40;caso 2&#41; el que no presenta anticuerpos anti-Ro&#47;SSA ni anti-La&#47;SSB&#44; bas&#225;ndonos para su diagn&#243;stico en criterios cl&#237;nicos e histol&#243;gicos&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento no est&#225; estandarizado&#46; El esquema terap&#233;utico m&#225;s aceptado es la infusi&#243;n de bolos de metilprednisolona y ciclofosfamida en la fase aguda&#44; seguido de prednisona por v&#237;a oral y ciclofosfamida en bolos mensuales de 3 a 12 meses&#46; Otros inmunosupresores&#44; como azatioprina&#44; ciclosporina y metotrexato&#44; tambi&#233;n pueden ser considerados&#44; al igual que la plasmaf&#233;resis y las inmunoglobulinas en casos resistentes a un primer tratamiento&#46; Estudios recientes en pacientes con rituximab&#44; tras resistencia a terapia convencional&#44; presentan una disminuci&#243;n de las reca&#237;das&#44; con aumento progresivo de la capacidad funcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recuperaci&#243;n&#44; si ocurre&#44; se suele observar a las 8 semanas&#44; con una evoluci&#243;n m&#225;s r&#225;pida a los 3-6 meses&#44; y continuar de forma m&#225;s lenta hasta los 2 a&#241;os del inicio&#46; Aproximadamente&#44; un 50&#37; tiene una recuperaci&#243;n completa&#44; el 29&#37; de forma parcial y el 21&#37; no mejora o empeora&#44; con secuelas en la alteraci&#243;n de la marcha&#44; s&#237;ntomas urinarios y gastrointestinales&#44; incluso la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusi&#243;n</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los diagn&#243;sticos diferenciales de la mielopat&#237;a debemos considerar las enfermedades autoinmunes ya que&#44; si bien no es una causa frecuente&#44; pueden ser la primera manifestaci&#243;n de la enfermedad y su importancia aumenta con la recurrencia de los episodios y con la asociaci&#243;n a neuropat&#237;a &#243;ptica&#46; Unos niveles de anticuerpos antiacuaporinas 4 mantenidos en cifras elevadas o existentes en el primer episodio se asocian a la recurrencia del cuadro&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia de un diagn&#243;stico precoz y un tratamiento intensivo desde el inicio de la enfermedad es de vital importancia&#44; tanto en la cl&#237;nica del proceso como en sus secuelas&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido informaci&#243;n suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 1699258X
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 33 13 46
2024 Octubre 615 53 668
2024 Septiembre 715 55 770
2024 Agosto 627 59 686
2024 Julio 707 49 756
2024 Junio 814 81 895
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2024 Abril 826 50 876
2024 Marzo 746 81 827
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2016 Marzo 2 0 2
2015 Diciembre 3 0 3
2015 Noviembre 1 50 51
2015 Octubre 1 57 58
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2015 Abril 212 38 250
2015 Marzo 141 28 169
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