Original
Hormona anti-mülleriana en mujeres en edad reproductiva con lupus eritematoso sistémico
Anti-müllerian hormone in reproductive age women with systemic lupus erythematosus
María del Carmen Velarde-Ochoa, Jorge Antonio Esquivel-Valerio, David Vega-Morales
, Cassandra Michele Skinner-Taylor, Dionicio Ángel Galarza-Delgado, Mario Alberto Garza-Elizondo
Autor para correspondencia
Servicio de Reumatología, Departamento de Medicina Interna, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”, Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, México
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El LES se puede presentar a cualquier edad, aunque su pico de incidencia se encuentra entre los 15 y 44 años de edad, dentro del período reproductivo de las mujeres. Por esta razón, la morbilidad obstétrica y la fertilidad alterada son importantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Aunque se ha descrito que la fertilidad es normal en la mayoría de las pacientes con LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, esta se puede ver afectada por la reserva ovárica de cada paciente. La falla ovárica por baja reserva ovárica hormonal tiene como agravantes propios de la enfermedad: la actividad medida por SLEDAI, la presencia de anticuerpos antiovario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y el uso de agentes citotóxicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. De este último grupo, la ciclofosfamida es el agente más estudiado por su toxicidad gonadal, por daño a los folículos ováricos, maduración folicular y depleción de los folículos primordiales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5–9</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el año 2002, se iniciaron estudios acerca de la aplicación clínica de la determinación sérica de la hormona anti-mülleriana (HAM), colocándola como un marcador de alta sensibilidad y especificidad para determinar la reserva folicular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>. Esta hormona, también llamada sustancia inhibidora mülleriana, pertenece a la superfamilia del factor transformador de crecimiento β, es una glucoproteína dimérica con 2 puentes disulfuro, con un peso molecular de 140 kDa y es principalmente expresada por las células de la granulosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12–18</span></a>. Los niveles séricos de HAM se correlacionan con el desarrollo de folículos preantrales y antrales pequeños durante la vida reproductiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HAM ha sido estudiada en diferentes poblaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13,20–23</span></a>. Se sabe que los niveles de HAM no se alteran en mujeres que usan anticonceptivos hormonales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Algunos estudios han evaluado los niveles de HAM en pacientes con cáncer y quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17,25,26</span></a>. Estudios retrospectivos han evaluado la prevalencia de falla ovárica en pacientes con LES tratados con ciclofosfamida, determinando falla ovárica sobre la base de la presencia o ausencia de amenorrea, lo cual es poco sensible y específico. Más recientemente se ha utilizado la medición de HAM en LES en pacientes con y sin inmunosupresores, encontrando relación con el uso de ciclofosfamida, pero no con el uso de otros inmunosupresores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27,28</span></a>. También ha sido estudiada en lupus juvenil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> y se encontró una tendencia a la baja en los parámetros de reserva ovárica, aunque no estadísticamente significativa, relacionada con el uso de ciclofosfamida, aun cuando las pacientes continuaban menstruando<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. También se utilizó la medición de HAM para evaluar el papel de los agonistas de gonadotropinas en la prevención de falla ovárica asociada a ciclofosfamida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Se ha descrito que la HAM puede estar disminuida en pacientes con LES que nunca recibieron ciclofosfamida en comparación con controles, indicando que la fertilidad sí está afectada por el LES per se<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede haber diferencias clínicas en pacientes con LES de diferentes orígenes étnicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. En el estudio multicéntrico LUMINA LVIII se evaluaron los predictores de falla gonadal prematura en 316 pacientes con LES, la cual fue definida por amenorrea > 6 meses y/o menopausia antes de los 40 años, donde se incluyó a pacientes hispanos, y se encontró una prevalencia del 11,7% de desarrollo de falla gonadal prematura y se estableció que la presencia de un alta actividad de la enfermedad, la etnicidad hispano-texana, así como el uso previo de ciclofosfamida y la edad mayor, fueron predictores de la falla gonadal prematura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe la posibilidad de que se encuentren diferencias, no solo debido a factores sociales, sino a factores moleculares y genéticos que pueden modificar la utilidad de esta medición en nuestra población. Por esta razón, nosotros estudiamos los niveles de HAM en mujeres mexicanas en edad reproductiva con LES, para evaluar los factores asociados a la baja reserva ovárica.</p></span><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Material y métodos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó un estudio transversal, analítico, de marzo a agosto de 2011. Se incluyó consecutivamente a 65 mujeres de 18 a 40 años, con diagnóstico de LES, que cumplieran por lo menos 4 criterios de clasificación del Colegio Americano de Reumatología (ACR, por sus siglas en inglés), revisados en 1997, para LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>, pertenecientes al Servicio de Reumatología del Hospital Universitario «Dr. José Eleuterio González», en Monterrey, Nuevo León, México. Se excluyó a pacientes con síndromes de superposición, diagnóstico ya establecido de falla ovárica y aquellos con antecedente de cirugía ovárica.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previa firma de consentimiento informado, se obtuvieron las características demográficas (edad, nivel de escolaridad), clínicas (duración de la enfermedad, peso, talla, índice de masa corporal [IMC], tabaquismo, medicamentos utilizados) y ginecoobstétricas (gestaciones, partos, abortos, cesáreas y edad de la menarquia).</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se les proporcionó un cuestionario para evaluar el índice de daño de lupus mediante el <span class="elsevierStyleItalic">Systemic Lupus International Collaborating Clinic</span> (SLICC, por sus siglas en inglés) validado al español, el cual se determinó en rangos de 0 a 46 puntos, con definición de actividad > 4 puntos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35,36</span></a>. El índice MEX-SLEDAI fue utilizado para evaluar la actividad de la enfermedad, el cual incluye 24 variables específicas agrupadas mediante sistemas con un máximo de 32 puntos y en el que se divide, de acuerdo con la puntuación, en enfermedad inactiva, actividad leve, moderada o grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se llevó a cabo la medición de variables serológicas que incluyeron hemoglobina (rango normal 12-14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl) y velocidad de sedimentación globular (VSG), así como variables inmunológicas: anticuerpos antinucleares (AAN) realizados por inmunofluorescencia indirecta con células Hep2 (negativos < 1:40), anticuerpos anti-ADNdc determinados por inmunofluorescencia indirecta con <span class="elsevierStyleItalic">Crithidia luciliae</span> (negativos < 1:20), anticuerpos anti-Sm determinados por ELISA (negativos < 15 U/ml), anticardiolipinas IgM e IgG determinadas por ELISA (negativas < 11 UMPL y < 23 UGPL, respectivamente), niveles de complemento por medio de nefelometría (C3: 50-120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, C4: 20-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl) y anticoagulante lúpico mediante método coagulométrico con plasma citratado (presente débil: 1,2-1,5/s, moderado: 1,5-2,5/s, fuerte > 2/s).</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles séricos de HAM fueron medidos por duplicado en sangre venosa utilizando la prueba de ELISA (human anti-müllerian hormone, ELISA Kit. TSZ Scientific LLC-Biotang Inc) usando los reactivos y calibradores indicados por el fabricante. Un valor < 0,35 ng/ml fue tomado para definir baja reserva ovárica, de acuerdo con Almog et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una base de datos en Excel y el análisis estadístico fue mediante el programa estadístico SPSS<span class="elsevierStyleSup">®</span> versión 19. Las variables cuantitativas fueron expresadas en media ± DE o en mediana y RIQ, dependiendo de su distribución gaussiana comprobada con la prueba de Kolmogorov-Smirnov. El análisis comparativo se elaboró para las variables cuantitativas normales con la prueba de la t de Student o U de Mann-Whitney en caso contrario.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables categóricas fueron comparadas con la chi al cuadrado de Pearson o la prueba exacta de Fisher, según las observaciones distribuidas en la tabla cuadricelular. Se registró en el Comité de Ética de la Subdirección de Investigación de la Facultad de Medicina y del Hospital Universitario «Dr. José Eleuterio González» de la Universidad Autónoma de Nuevo León.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Resultados</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sesenta y cinco mujeres fueron incluidas en el estudio, con una edad promedio ± DE de 28,6 ± 6,4 años y una duración promedio de la enfermedad de 5,6 ± 4,5 años. El IMC promedio fue de 25 ± 5,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>. De acuerdo con la profesión, 43 (66,2%) fueron obreras no especializadas, 12 (18,5%) universitarias, 9 (9,2%) empleadas, 3 (4,6%) técnicas y una (1,5%) obrera especializada. Respecto al nivel de escolaridad, 33 (50,8%) estudiaron secundaria completa, 22 (33,8%) carrera universitaria, 8 (12,3%) eran analfabetas y 2 (3,1%) tenían secundaria incompleta. Ocho (12,3%) presentaban tabaquismo activo. Los medicamentos que utilizaban al momento del estudio fueron: prednisona 69,2%, hidroxicloroquina 52,3%, cloroquina 24,6%, metotrexato 20,0%, leflunomida 1,5%, sulfasalazina 1,5%, azatioprina 24,6%, micofenolato de mofetilo 6,2%, rituximab 7,7% y ciclofosfamida 25 (38,4%) mujeres, con una dosis acumulada promedio de 7,5 ± 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g. La mediana del índice de actividad MEX-SLEDAI fue de 1 (RIQ 0-3,5) y la mediana del índice de daño SLICC fue de 2 (RIQ 1-3,5).</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a sus antecedentes ginecoobstétricos, la mediana de la menarquia fue de 12 años (RIQ 11,5-13,5). Once pacientes (16,9%) presentaban alteraciones menstruales, la mediana del número de gestaciones fue de 1 (RIQ 0-2) y solo 4 pacientes (6,2%) tenían antecedente de preeclampsia. Treinta y una pacientes (47,6%) no habían tenido gestaciones.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las variables paraclínicas, la media de la hemoglobina fue de 12,1 ± 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g, la media de la VSG fue de 24 ± 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm/H; la titulación de los ANA presentó las siguientes prevalencias: 1:80 (38,5%); 1:160 (23,1%); 1:320 o más (7,7%) y fueron negativos (16,9%). El patrón predominante fue el homogéneo en el 47,7% de los títulos obtenidos, seguido por el patrón moteado en el 15,4% y un patrón nucleolar en el 6,2%. Los títulos de los anticuerpos anti-ADNdc fueron positivos en el 26,2%. Los anticuerpos anti-Sm tuvieron una mediana de 6,1 U/ml (RIQ 4,4-9,6). La media de la fracción C3 del complemento fue de 78 ± 33 mg% y de la fracción C4 del complemento de 22 ± 11 mg%. La media de los niveles de anticuerpos anticardiolipinas de tipo IgM fue de 4,3 ± 4,0 UMPL y de los de tipo IgG fue de 8,5 ± 7,5 UGPL.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra población, la mediana del nivel de HAM fue de 0,61 ng/ml (RIQ 0,49-0,74). La prevalencia de baja reserva ovárica en nuestro estudio es del 3,07% (2 pacientes). Quince pacientes se encontraron entre el percentil 3 y 25 (0,3879 ng/ml-0,4955 ng/ml). No hubo correlación entre el uso previo de ciclofosfamida y el nivel de HAM (p = 0,88); a su vez, se comparó la mediana de las gestaciones entre las pacientes expuestas y no expuestos a ciclofosfamida, donde se encontró 0 (RIQ 1) y 1 (RIQ 3), respectivamente, sin diferencia significativa entre las pacientes (p = 0,042).</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se encontró correlación entre el índice de actividad de LES medido por MEX-SLEDAI y los niveles de HAM; en cambio, cuando se evaluó la relación de niveles de HAM y la afección a órgano blanco medido por SLICC se encontró que en el grupo con algún daño medido por el cuestionario SLICC (n = 50) fue de 0,6425 (RIQ 0,28) contra el grupo sin daño (n = 15), en el cual fue de 0,5260 (RIQ 0,16), con una diferencia estadísticamente significativa, con p = 0,03, mediante la prueba de la U de Mann-Whitney.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las características clínicas y demográficas de las pacientes con baja reserva ovárica se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>, donde podemos observar que la primera paciente con baja reserva tiene 20 años de edad, una duración de la enfermedad de 4 años, estaba en tratamiento con una dosis de prednisona de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, hidroxicloroquina 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, tenía una dosis acumulada de rituximab de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g, dosis acumulada de ciclofosfamida de 7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g, el MEX-SLEDAI fue de 0 y el SLICC de 6. La segunda paciente con baja reserva ovárica tiene 25 años de edad, un año con el diagnóstico de la enfermedad, estaba en tratamiento con una dosis de prednisona de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, hidroxicloroquina 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día y metotrexato 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana, no había recibido biológicos ni ciclofosfamida, el MEX-SLEDAI fue de 4 y el SLICC de 3. Respecto a los datos ginecoobstétricos de ambas pacientes, ninguna tenía alteraciones menstruales, solo la segunda paciente había tenido 2 gestaciones, la última de ellas 5 años atrás (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). En cuanto a las variables paraclínicas de ambas pacientes, no hay datos significativos, siendo negativos todos los anticuerpos, entre ellos anti-ADNdc, anti-Sm y anticardiolipinas; complemento y anticoagulante lúpico fueron normales. El título de HAM en la primera fue de 0,312 ng/ml y en la segunda de 0,321 ng/ml (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Discusión</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el primer estudio en nuestro país que evalúa los niveles de HAM en un grupo de pacientes mexicanas con LES con y sin ciclofosfamida, lo cual le da la importancia al trabajo, ya que esta población presenta efectos negativos en la reserva ovárica, lo cual las puede llevar a tener problemas en la fertilidad.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El comportamiento de la HAM en pacientes sin ciclofosfamida en nuestra población es similar al descrito en el normograma de mujeres infértiles por Almog et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Sin embargo, son menores a los reportados en el estudio de Lawrenz et al., en el cual evaluaron los niveles de HAM en 33 mujeres con LES sin tratamiento previo con ciclofosfamida, lo cual puede ser explicado por las diferencias étnicas y etarias, y la exclusión de pacientes con ciclofosfamida; además el <span class="elsevierStyleItalic">kit</span> que se utilizó para la medición de HAM es diferente del utilizado en nuestro estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. Recientemente, Morel et al. valoraron la probabilidad de embarazo en 46 pacientes con LES menores de 40 años con exposición o no a ciclofosfamida, comparados con sujetos control, donde se encontró que los niveles de HAM fueron menores en pacientes expuestas al fármaco y en pacientes mayores de 30 años. En las pacientes con LES, 32 de los 38 embarazos fueron exitosos y finalmente se estableció que la disminución en las tasas de embarazo esta influida negativamente por la exposición a la ciclofosfamida y por la edad, y no por los niveles de HAM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. Consideramos que la disminución de fertilidad en nuestro estudio (la cual estuvo determinada por el número de gestaciones entre los grupos expuestos o no a la ciclofosfamida) estuvo influenciada por la indicación médica hacia las pacientes de no embarazarse y no secundaria al uso de ciclofosfamida</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilidad de la HAM en la medición de reserva ovárica ha sido estudiada en población control, en el estudio realizado por Tremellen et al., en el que se evaluó a 238 mujeres. Se encontró a 16 pacientes con presencia de baja reserva ovárica (medida por HAM), observando una sensibilidad del 80% y una especificidad del 85%, con valor predictivo positivo del 67% y valor predictivo negativo del 97%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. En este estudio de pacientes con LES, se observó una prevalencia de baja reserva ovárica del 3,07% (2 pacientes) de acuerdo con el valor de corte descrito por Almog et al.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con lo descrito por Boumpas et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, dependiendo de la edad y la dosis recibida de ciclofosfamida, se puede afectar la reserva ovárica, lo cual se ve reflejado en los niveles de HAM de la primera paciente, con baja reserva ovárica, la cual tenía 7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de dosis acumulada de ciclofosfamida.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, en la población total estudiada, no encontramos correlación entre la dosis acumulada de ciclofosfamida y el nivel de HAM. La discrepancia con los estudios previos que evalúan falla ovárica en pacientes con LES tratadas con ciclofosfamida por vía intravenosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> se debe a que ellos definen falla ovárica sobre la base de amenorrea mayor a 12 o 20 meses. Otros factores adicionales que pueden explicarla son la dosis acumulada de ciclofosfamida y la edad, ya que está descrito que el riesgo de afección ovárica es dependiente de la dosis y de la edad.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La segunda paciente con baja reserva ovárica no había recibido ciclofosfamida, por lo cual los niveles bajos de HAM podrían ser explicados por la presencia de otros factores asociados, entre ellos la posible presencia de factores genéticos, anticuerpos contra el ovario o incluso contra la HAM que pudieran interferir con el ensayo de laboratorio, lo cual está por determinarse en futuros estudios. Esto es acorde con lo reportado por Lawrenz et al., quienes mencionan que las pacientes con LES sin ciclofosfamida tienen HAM en niveles más bajos que los controles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En años previos, los períodos menstruales regulares eran un parámetro externo fácilmente comprobable de la función ovárica; hoy en día, sabemos que la presencia de periodos regulares no es sinónimo de fertilidad, lo cual se puede ver reflejado en que las 2 pacientes con baja reserva ovárica de nuestro estudio tenían ciclos menstruales regulares, lo cual está acorde con lo reportado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente, se ha estudiado un empeoramiento subclínico de la reserva ovárica en pacientes con LES. Ma et al. evaluaron 3 grupos de pacientes, todas con ciclos menstruales regulares: LES sin uso de citotóxicos, LES y uso de citotóxicos, y un grupo control, en donde se encontró que los niveles de HAM y el recuento de folículos antrales eran menores en los 2 grupos de LES, comparado con controles, sin encontrar una diferencia significativa entre ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. En nuestra población, no encontramos correlación entre el índice de actividad del LES medido por MEX-SLEDAI y los niveles de HAM, lo cual puede ser explicado porque las pacientes con LES en nuestro estudio tenían baja actividad de la enfermedad medida por el índice de actividad MEX-SLEDAI; sin embargo, por las características del tamaño de la muestra no se pudo realizar un análisis estadístico por niveles de actividad de la enfermedad.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio tiene varias limitaciones. La primera consiste en que no se pueden hacer comparaciones directas con otras poblaciones, ya que el <span class="elsevierStyleItalic">kit</span> utilizado fue diferente del de estudios previos. Sin embargo, los valores de corte en el percentil 3 (< 0,3287 ng/ml) correlacionan con los valores descritos. La segunda se debe a que no se pareó el número de sujetos con ciclofosfamida con los que no la recibieron, ya que no fue un estudio de casos y controles. Por último, no se utilizó un grupo control.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, en nuestra población la mediana del título de HAM fue de 0,61 ng/ml, con un RIQ de 0,49-0,4. La prevalencia de baja reserva ovárica en nuestro estudio es del 3,07% (2 pacientes). No hubo correlación entre el uso de ciclofosfamida, la actividad del LES y el nivel de HAM.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Protección de personas y animales</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Financiación</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recursos propios del Servicio de Reumatología y un apoyo irrestricto de $ 60.000 pesos mexicanos del Colegio Mexicano de Reumatología, A.C.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor informa que no tiene financiación para declarar.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres848288" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec843342" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres848287" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:5 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0025" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Objective" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Material and methods" ] 3 => 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class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune inflamatoria sistémica crónica; se considera que la fertilidad es normal en pacientes con LES, los factores asociados con una baja reserva folicular que condicionan falla ovárica son: actividad de la enfermedad, anticuerpos antiovario y el uso de agentes citotóxicos. La hormona anti-mülleriana (HAM) es un marcador para determinar la reserva folicular.</p><p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Objetivo Determinar los niveles de HAM en mujeres con LES en edad reproductiva.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Material y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Incluimos a 65 mujeres, de 18 a 40 años, clasificadas como LES según los criterios ACR 1997. Se obtuvieron las características demográficas, clínicas, ginecoobstétricas y niveles séricos de HAM. Se realizó un análisis bivariado entre las pacientes con baja reserva ovárica y aquellas con reserva ovárica normal. Se realizó un análisis de correlación entre los índices de actividad y daño, así como la dosis acumulada de ciclofosfamida y los niveles de HAM.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La mediana del título de HAM fue de 0,61 ng/ml. La prevalencia de baja reserva ovárica en nuestro estudio fue del 3,07%. La mediana del MEX-SLEDAI fue de 1 punto y la de SLICC 2 puntos. Veinticinco pacientes (38,4%) habían utilizado ciclofosfamida y la dosis promedio acumulada fue de 7,5 g.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En nuestra población, se encontró una mediana del título de HAM de 0,61 ng/ml, similar a lo reportado anteriormente. La prevalencia de baja reserva ovárica fue del 3,07%. No se encontró correlación entre el uso de ciclofosfamida, la actividad de la enfermedad o los niveles de HAM.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Systemic lupus erythematosus (SLE) is an inflammatory autoimmune systemic and chronic disease. Fertility in SLE patients is considered normal; factors that have been associated in these patients with ovarian failure are: disease activity, autoantibodies, and the use of cytotoxic agents. The anti-Müllerian hormone (AMH) is a marker that helps to determine the follicular reserve.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Objective</span><p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Determinate the objective was to determine AMH levels in women of reproductive age with SLE.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Material and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We included 65 women with SLE classified according to the 1997 ACR criteria, 18- to 40-years old. We obtained demographic, clinical, obstetric, and gynecological characteristics as well as serum levels of AMH. We performed a bivariate analysis among patients with low ovarian reserve and those with normal ovarian reserve. We also performed a correlation analysis between activity and damage index and between the cumulative cyclophosphamide dose and AMH levels.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We found a median of serum AMH in SLE patients of .61 ng/mL. The prevalence of low ovarian reserve in our study was 3.07%. We found a median MEX-SLEDAI score of 1 point and the median SLICC score was 2 points. Twenty-five patients (38.4%) had used cyclophosphamide and their cumulative average dose was 7.5 grams.</p></span> <span id="abst0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We found a median of AMH of .61 ng/mL in our population. The prevalence of low ovarian reserve in SLE patients was 3.07%. We did not find a correlation between AMH levels, the use of cyclophosphamide, and disease activity.</p></span>" "secciones" => array:5 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0025" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Objective" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Material and methods" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Results" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CFM: ciclofosfamida; MEX-SLEDAI: Mexican Systemic Erythematosus Disease Activity Index; SLICC: Systemic Lupus International Collaborating Clinics damage index.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad al tiempo del estudio, años</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Duración de la enfermedad, años</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Peso (kg)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">77 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Talla (cm)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Índice de masa corporal, (kg/m</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">24,21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">29,38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tabaquismo</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Medicamentos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Prednisona, dosis (mg/día) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hidroxicloroquina, dosis (mg/día) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">400 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">200 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Metotrexato, dosis (mg/semana) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rituximab, dosis acumulada, g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ciclofosfamida, dosis acumulada, g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Meses transcurridos posteriores a la 1.° aplicación CFM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MEX-SLEDAI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SLICC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1431666.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características demográficas y clínicas de las pacientes con baja reserva ovárica</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Edad de la menarquia, años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alteraciones menstruales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Meses posteriores a la última menstruación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Número de gestaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Número de partos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Número de cesáreas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Número de abortos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Número de defunciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Preeclampsia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Eclampsia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1431665.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Datos ginecológicos-obstétricos de las pacientes con baja reserva ovárica</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ACL: anticardiolipina; HAM: hormona anti-mülleriana.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Prueba \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Hemoglobina (g/dl)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">VSG (mm/h)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Anticuerpos antinucleares</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Título \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 a 80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 a 320 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Patrón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Nucleolar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Homogéneo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Título anti-ADN nativo</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Título anti-SM (U/ml) (0-10)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8,34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">C3 (mg%) (50-120)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">135,36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">62,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">C4 (mg%) (20-50)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">19,63 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Título ACL IgM (UMPL) (0-11)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Título ACL IgG (UGPL) (0-11)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9,18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Anticoagulante lúpico «tamizaje» (s)</span><br><span class="elsevierStyleItalic">(29-51)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">43,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">36,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Anticoagulante lúpico confirmatorio (s) (21-46)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">37,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Ratio (0,95-1,47)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Título HAM (ng/ml)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,312 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,321 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1431664.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Variables paraclínicas de las pacientes con baja reserva ovárica</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:40 [ 0 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| 2024 Octubre | 100 | 30 | 130 |
| 2024 Septiembre | 85 | 23 | 108 |
| 2024 Agosto | 89 | 39 | 128 |
| 2024 Julio | 118 | 27 | 145 |
| 2024 Junio | 120 | 42 | 162 |
| 2024 Mayo | 118 | 27 | 145 |
| 2024 Abril | 111 | 39 | 150 |
| 2024 Marzo | 101 | 48 | 149 |
| 2024 Febrero | 71 | 26 | 97 |
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| 2023 Noviembre | 82 | 20 | 102 |
| 2023 Octubre | 104 | 41 | 145 |
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| 2023 Junio | 89 | 25 | 114 |
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| 2022 Junio | 128 | 40 | 168 |
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| 2021 Julio | 50 | 24 | 74 |
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| 2021 Marzo | 134 | 44 | 178 |
| 2021 Febrero | 78 | 25 | 103 |
| 2021 Enero | 78 | 31 | 109 |
| 2020 Diciembre | 62 | 18 | 80 |
| 2020 Noviembre | 65 | 27 | 92 |
| 2020 Octubre | 55 | 19 | 74 |
| 2020 Septiembre | 136 | 25 | 161 |
| 2020 Agosto | 100 | 17 | 117 |
| 2020 Julio | 92 | 23 | 115 |
| 2020 Junio | 81 | 22 | 103 |
| 2020 Mayo | 52 | 12 | 64 |
| 2020 Abril | 84 | 15 | 99 |
| 2020 Marzo | 91 | 25 | 116 |
| 2020 Febrero | 91 | 30 | 121 |
| 2020 Enero | 124 | 27 | 151 |
| 2019 Diciembre | 76 | 32 | 108 |
| 2019 Noviembre | 79 | 37 | 116 |
| 2019 Octubre | 106 | 34 | 140 |
| 2019 Septiembre | 150 | 47 | 197 |
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| 2018 Noviembre | 128 | 17 | 145 |
| 2018 Octubre | 125 | 19 | 144 |
| 2018 Septiembre | 64 | 12 | 76 |
| 2018 Agosto | 49 | 12 | 61 |
| 2018 Julio | 27 | 8 | 35 |
| 2018 Mayo | 6 | 0 | 6 |
| 2018 Abril | 54 | 10 | 64 |
| 2018 Marzo | 72 | 14 | 86 |
| 2018 Febrero | 38 | 8 | 46 |
| 2018 Enero | 34 | 11 | 45 |
| 2017 Diciembre | 44 | 11 | 55 |
| 2017 Noviembre | 45 | 19 | 64 |
| 2017 Octubre | 50 | 14 | 64 |
| 2017 Septiembre | 32 | 18 | 50 |
| 2017 Agosto | 42 | 12 | 54 |
| 2017 Julio | 47 | 25 | 72 |
| 2017 Junio | 72 | 44 | 116 |
| 2017 Mayo | 63 | 13 | 76 |
| 2017 Abril | 59 | 26 | 85 |
| 2017 Marzo | 46 | 38 | 84 |
| 2017 Febrero | 34 | 33 | 67 |
| 2017 Enero | 44 | 11 | 55 |
| 2016 Diciembre | 71 | 24 | 95 |
| 2016 Noviembre | 85 | 18 | 103 |
| 2016 Octubre | 97 | 35 | 132 |
| 2016 Septiembre | 91 | 16 | 107 |
| 2016 Agosto | 77 | 22 | 99 |
| 2016 Julio | 51 | 17 | 68 |
| 2016 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Noviembre | 1 | 34 | 35 |
| 2015 Octubre | 1 | 31 | 32 |
| 2015 Septiembre | 10 | 0 | 10 |
| 2015 Agosto | 11 | 23 | 34 |
| 2015 Julio | 62 | 14 | 76 |
| 2015 Junio | 105 | 18 | 123 |
| 2015 Mayo | 122 | 65 | 187 |
| 2015 Abril | 241 | 94 | 335 |
| 2015 Marzo | 251 | 116 | 367 |
| 2015 Febrero | 98 | 58 | 156 |
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