El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune inflamatoria sistémica crónica causada por autoanticuerpos, caracterizada por remisiones y exacerbaciones. El LES se puede presentar a cualquier edad, aunque su pico de incidencia se encuentra entre los 15 y 44 años de edad, dentro del período reproductivo de las mujeres. Por esta razón, la morbilidad obstétrica y la fertilidad alterada son importantes1,2. Aunque se ha descrito que la fertilidad es normal en la mayoría de las pacientes con LES3, esta se puede ver afectada por la reserva ovárica de cada paciente. La falla ovárica por baja reserva ovárica hormonal tiene como agravantes propios de la enfermedad: la actividad medida por SLEDAI, la presencia de anticuerpos antiovario4 y el uso de agentes citotóxicos5. De este último grupo, la ciclofosfamida es el agente más estudiado por su toxicidad gonadal, por daño a los folículos ováricos, maduración folicular y depleción de los folículos primordiales5–9.

En el año 2002, se iniciaron estudios acerca de la aplicación clínica de la determinación sérica de la hormona anti-mülleriana (HAM), colocándola como un marcador de alta sensibilidad y especificidad para determinar la reserva folicular10,11. Esta hormona, también llamada sustancia inhibidora mülleriana, pertenece a la superfamilia del factor transformador de crecimiento β, es una glucoproteína dimérica con 2 puentes disulfuro, con un peso molecular de 140 kDa y es principalmente expresada por las células de la granulosa12–18. Los niveles séricos de HAM se correlacionan con el desarrollo de folículos preantrales y antrales pequeños durante la vida reproductiva19.

La HAM ha sido estudiada en diferentes poblaciones13,20–23. Se sabe que los niveles de HAM no se alteran en mujeres que usan anticonceptivos hormonales24. Algunos estudios han evaluado los niveles de HAM en pacientes con cáncer y quimioterapia17,25,26. Estudios retrospectivos han evaluado la prevalencia de falla ovárica en pacientes con LES tratados con ciclofosfamida, determinando falla ovárica sobre la base de la presencia o ausencia de amenorrea, lo cual es poco sensible y específico. Más recientemente se ha utilizado la medición de HAM en LES en pacientes con y sin inmunosupresores, encontrando relación con el uso de ciclofosfamida, pero no con el uso de otros inmunosupresores27,28. También ha sido estudiada en lupus juvenil29 y se encontró una tendencia a la baja en los parámetros de reserva ovárica, aunque no estadísticamente significativa, relacionada con el uso de ciclofosfamida, aun cuando las pacientes continuaban menstruando29. También se utilizó la medición de HAM para evaluar el papel de los agonistas de gonadotropinas en la prevención de falla ovárica asociada a ciclofosfamida30. Se ha descrito que la HAM puede estar disminuida en pacientes con LES que nunca recibieron ciclofosfamida en comparación con controles, indicando que la fertilidad sí está afectada por el LES per se31.

Puede haber diferencias clínicas en pacientes con LES de diferentes orígenes étnicos32. En el estudio multicéntrico LUMINA LVIII se evaluaron los predictores de falla gonadal prematura en 316 pacientes con LES, la cual fue definida por amenorrea > 6 meses y/o menopausia antes de los 40 años, donde se incluyó a pacientes hispanos, y se encontró una prevalencia del 11,7% de desarrollo de falla gonadal prematura y se estableció que la presencia de un alta actividad de la enfermedad, la etnicidad hispano-texana, así como el uso previo de ciclofosfamida y la edad mayor, fueron predictores de la falla gonadal prematura33.

Existe la posibilidad de que se encuentren diferencias, no solo debido a factores sociales, sino a factores moleculares y genéticos que pueden modificar la utilidad de esta medición en nuestra población. Por esta razón, nosotros estudiamos los niveles de HAM en mujeres mexicanas en edad reproductiva con LES, para evaluar los factores asociados a la baja reserva ovárica.

Se realizó un estudio transversal, analítico, de marzo a agosto de 2011. Se incluyó consecutivamente a 65 mujeres de 18 a 40 años, con diagnóstico de LES, que cumplieran por lo menos 4 criterios de clasificación del Colegio Americano de Reumatología (ACR, por sus siglas en inglés), revisados en 1997, para LES34, pertenecientes al Servicio de Reumatología del Hospital Universitario «Dr. José Eleuterio González», en Monterrey, Nuevo León, México. Se excluyó a pacientes con síndromes de superposición, diagnóstico ya establecido de falla ovárica y aquellos con antecedente de cirugía ovárica.

Previa firma de consentimiento informado, se obtuvieron las características demográficas (edad, nivel de escolaridad), clínicas (duración de la enfermedad, peso, talla, índice de masa corporal [IMC], tabaquismo, medicamentos utilizados) y ginecoobstétricas (gestaciones, partos, abortos, cesáreas y edad de la menarquia).

Se les proporcionó un cuestionario para evaluar el índice de daño de lupus mediante el Systemic Lupus International Collaborating Clinic (SLICC, por sus siglas en inglés) validado al español, el cual se determinó en rangos de 0 a 46 puntos, con definición de actividad > 4 puntos35,36. El índice MEX-SLEDAI fue utilizado para evaluar la actividad de la enfermedad, el cual incluye 24 variables específicas agrupadas mediante sistemas con un máximo de 32 puntos y en el que se divide, de acuerdo con la puntuación, en enfermedad inactiva, actividad leve, moderada o grave37.

Se llevó a cabo la medición de variables serológicas que incluyeron hemoglobina (rango normal 12-14g/dl) y velocidad de sedimentación globular (VSG), así como variables inmunológicas: anticuerpos antinucleares (AAN) realizados por inmunofluorescencia indirecta con células Hep2 (negativos < 1:40), anticuerpos anti-ADNdc determinados por inmunofluorescencia indirecta con Crithidia luciliae (negativos < 1:20), anticuerpos anti-Sm determinados por ELISA (negativos < 15 U/ml), anticardiolipinas IgM e IgG determinadas por ELISA (negativas < 11 UMPL y < 23 UGPL, respectivamente), niveles de complemento por medio de nefelometría (C3: 50-120mg/dl, C4: 20-50mg/dl) y anticoagulante lúpico mediante método coagulométrico con plasma citratado (presente débil: 1,2-1,5/s, moderado: 1,5-2,5/s, fuerte > 2/s).

Los niveles séricos de HAM fueron medidos por duplicado en sangre venosa utilizando la prueba de ELISA (human anti-müllerian hormone, ELISA Kit. TSZ Scientific LLC-Biotang Inc) usando los reactivos y calibradores indicados por el fabricante. Un valor < 0,35 ng/ml fue tomado para definir baja reserva ovárica, de acuerdo con Almog et al.13.

Se realizó una base de datos en Excel y el análisis estadístico fue mediante el programa estadístico SPSS® versión 19. Las variables cuantitativas fueron expresadas en media ± DE o en mediana y RIQ, dependiendo de su distribución gaussiana comprobada con la prueba de Kolmogorov-Smirnov. El análisis comparativo se elaboró para las variables cuantitativas normales con la prueba de la t de Student o U de Mann-Whitney en caso contrario.

Las variables categóricas fueron comparadas con la chi al cuadrado de Pearson o la prueba exacta de Fisher, según las observaciones distribuidas en la tabla cuadricelular. Se registró en el Comité de Ética de la Subdirección de Investigación de la Facultad de Medicina y del Hospital Universitario «Dr. José Eleuterio González» de la Universidad Autónoma de Nuevo León.

Sesenta y cinco mujeres fueron incluidas en el estudio, con una edad promedio ± DE de 28,6 ± 6,4 años y una duración promedio de la enfermedad de 5,6 ± 4,5 años. El IMC promedio fue de 25 ± 5,9kg/m2. De acuerdo con la profesión, 43 (66,2%) fueron obreras no especializadas, 12 (18,5%) universitarias, 9 (9,2%) empleadas, 3 (4,6%) técnicas y una (1,5%) obrera especializada. Respecto al nivel de escolaridad, 33 (50,8%) estudiaron secundaria completa, 22 (33,8%) carrera universitaria, 8 (12,3%) eran analfabetas y 2 (3,1%) tenían secundaria incompleta. Ocho (12,3%) presentaban tabaquismo activo. Los medicamentos que utilizaban al momento del estudio fueron: prednisona 69,2%, hidroxicloroquina 52,3%, cloroquina 24,6%, metotrexato 20,0%, leflunomida 1,5%, sulfasalazina 1,5%, azatioprina 24,6%, micofenolato de mofetilo 6,2%, rituximab 7,7% y ciclofosfamida 25 (38,4%) mujeres, con una dosis acumulada promedio de 7,5 ± 6g. La mediana del índice de actividad MEX-SLEDAI fue de 1 (RIQ 0-3,5) y la mediana del índice de daño SLICC fue de 2 (RIQ 1-3,5).

En cuanto a sus antecedentes ginecoobstétricos, la mediana de la menarquia fue de 12 años (RIQ 11,5-13,5). Once pacientes (16,9%) presentaban alteraciones menstruales, la mediana del número de gestaciones fue de 1 (RIQ 0-2) y solo 4 pacientes (6,2%) tenían antecedente de preeclampsia. Treinta y una pacientes (47,6%) no habían tenido gestaciones.

En cuanto a las variables paraclínicas, la media de la hemoglobina fue de 12,1 ± 1,5g, la media de la VSG fue de 24 ± 15mm/H; la titulación de los ANA presentó las siguientes prevalencias: 1:80 (38,5%); 1:160 (23,1%); 1:320 o más (7,7%) y fueron negativos (16,9%). El patrón predominante fue el homogéneo en el 47,7% de los títulos obtenidos, seguido por el patrón moteado en el 15,4% y un patrón nucleolar en el 6,2%. Los títulos de los anticuerpos anti-ADNdc fueron positivos en el 26,2%. Los anticuerpos anti-Sm tuvieron una mediana de 6,1 U/ml (RIQ 4,4-9,6). La media de la fracción C3 del complemento fue de 78 ± 33 mg% y de la fracción C4 del complemento de 22 ± 11 mg%. La media de los niveles de anticuerpos anticardiolipinas de tipo IgM fue de 4,3 ± 4,0 UMPL y de los de tipo IgG fue de 8,5 ± 7,5 UGPL.

En nuestra población, la mediana del nivel de HAM fue de 0,61 ng/ml (RIQ 0,49-0,74). La prevalencia de baja reserva ovárica en nuestro estudio es del 3,07% (2 pacientes). Quince pacientes se encontraron entre el percentil 3 y 25 (0,3879 ng/ml-0,4955 ng/ml). No hubo correlación entre el uso previo de ciclofosfamida y el nivel de HAM (p = 0,88); a su vez, se comparó la mediana de las gestaciones entre las pacientes expuestas y no expuestos a ciclofosfamida, donde se encontró 0 (RIQ 1) y 1 (RIQ 3), respectivamente, sin diferencia significativa entre las pacientes (p = 0,042).

No se encontró correlación entre el índice de actividad de LES medido por MEX-SLEDAI y los niveles de HAM; en cambio, cuando se evaluó la relación de niveles de HAM y la afección a órgano blanco medido por SLICC se encontró que en el grupo con algún daño medido por el cuestionario SLICC (n = 50) fue de 0,6425 (RIQ 0,28) contra el grupo sin daño (n = 15), en el cual fue de 0,5260 (RIQ 0,16), con una diferencia estadísticamente significativa, con p = 0,03, mediante la prueba de la U de Mann-Whitney.

Las características clínicas y demográficas de las pacientes con baja reserva ovárica se describen en la tabla 1, donde podemos observar que la primera paciente con baja reserva tiene 20 años de edad, una duración de la enfermedad de 4 años, estaba en tratamiento con una dosis de prednisona de 5mg/día, hidroxicloroquina 400mg/día, tenía una dosis acumulada de rituximab de 3g, dosis acumulada de ciclofosfamida de 7,5g, el MEX-SLEDAI fue de 0 y el SLICC de 6. La segunda paciente con baja reserva ovárica tiene 25 años de edad, un año con el diagnóstico de la enfermedad, estaba en tratamiento con una dosis de prednisona de 60mg/día, hidroxicloroquina 200mg/día y metotrexato 15mg/semana, no había recibido biológicos ni ciclofosfamida, el MEX-SLEDAI fue de 4 y el SLICC de 3. Respecto a los datos ginecoobstétricos de ambas pacientes, ninguna tenía alteraciones menstruales, solo la segunda paciente había tenido 2 gestaciones, la última de ellas 5 años atrás (tabla 2). En cuanto a las variables paraclínicas de ambas pacientes, no hay datos significativos, siendo negativos todos los anticuerpos, entre ellos anti-ADNdc, anti-Sm y anticardiolipinas; complemento y anticoagulante lúpico fueron normales. El título de HAM en la primera fue de 0,312 ng/ml y en la segunda de 0,321 ng/ml (tabla 3).

Es el primer estudio en nuestro país que evalúa los niveles de HAM en un grupo de pacientes mexicanas con LES con y sin ciclofosfamida, lo cual le da la importancia al trabajo, ya que esta población presenta efectos negativos en la reserva ovárica, lo cual las puede llevar a tener problemas en la fertilidad.

El comportamiento de la HAM en pacientes sin ciclofosfamida en nuestra población es similar al descrito en el normograma de mujeres infértiles por Almog et al.13. Sin embargo, son menores a los reportados en el estudio de Lawrenz et al., en el cual evaluaron los niveles de HAM en 33 mujeres con LES sin tratamiento previo con ciclofosfamida, lo cual puede ser explicado por las diferencias étnicas y etarias, y la exclusión de pacientes con ciclofosfamida; además el kit que se utilizó para la medición de HAM es diferente del utilizado en nuestro estudio31. Recientemente, Morel et al. valoraron la probabilidad de embarazo en 46 pacientes con LES menores de 40 años con exposición o no a ciclofosfamida, comparados con sujetos control, donde se encontró que los niveles de HAM fueron menores en pacientes expuestas al fármaco y en pacientes mayores de 30 años. En las pacientes con LES, 32 de los 38 embarazos fueron exitosos y finalmente se estableció que la disminución en las tasas de embarazo esta influida negativamente por la exposición a la ciclofosfamida y por la edad, y no por los niveles de HAM38. Consideramos que la disminución de fertilidad en nuestro estudio (la cual estuvo determinada por el número de gestaciones entre los grupos expuestos o no a la ciclofosfamida) estuvo influenciada por la indicación médica hacia las pacientes de no embarazarse y no secundaria al uso de ciclofosfamida

La utilidad de la HAM en la medición de reserva ovárica ha sido estudiada en población control, en el estudio realizado por Tremellen et al., en el que se evaluó a 238 mujeres. Se encontró a 16 pacientes con presencia de baja reserva ovárica (medida por HAM), observando una sensibilidad del 80% y una especificidad del 85%, con valor predictivo positivo del 67% y valor predictivo negativo del 97%39. En este estudio de pacientes con LES, se observó una prevalencia de baja reserva ovárica del 3,07% (2 pacientes) de acuerdo con el valor de corte descrito por Almog et al.

De acuerdo con lo descrito por Boumpas et al.5, dependiendo de la edad y la dosis recibida de ciclofosfamida, se puede afectar la reserva ovárica, lo cual se ve reflejado en los niveles de HAM de la primera paciente, con baja reserva ovárica, la cual tenía 7,5g de dosis acumulada de ciclofosfamida.

Sin embargo, en la población total estudiada, no encontramos correlación entre la dosis acumulada de ciclofosfamida y el nivel de HAM. La discrepancia con los estudios previos que evalúan falla ovárica en pacientes con LES tratadas con ciclofosfamida por vía intravenosa5 se debe a que ellos definen falla ovárica sobre la base de amenorrea mayor a 12 o 20 meses. Otros factores adicionales que pueden explicarla son la dosis acumulada de ciclofosfamida y la edad, ya que está descrito que el riesgo de afección ovárica es dependiente de la dosis y de la edad.

La segunda paciente con baja reserva ovárica no había recibido ciclofosfamida, por lo cual los niveles bajos de HAM podrían ser explicados por la presencia de otros factores asociados, entre ellos la posible presencia de factores genéticos, anticuerpos contra el ovario o incluso contra la HAM que pudieran interferir con el ensayo de laboratorio, lo cual está por determinarse en futuros estudios. Esto es acorde con lo reportado por Lawrenz et al., quienes mencionan que las pacientes con LES sin ciclofosfamida tienen HAM en niveles más bajos que los controles31.

En años previos, los períodos menstruales regulares eran un parámetro externo fácilmente comprobable de la función ovárica; hoy en día, sabemos que la presencia de periodos regulares no es sinónimo de fertilidad, lo cual se puede ver reflejado en que las 2 pacientes con baja reserva ovárica de nuestro estudio tenían ciclos menstruales regulares, lo cual está acorde con lo reportado29.

Recientemente, se ha estudiado un empeoramiento subclínico de la reserva ovárica en pacientes con LES. Ma et al. evaluaron 3 grupos de pacientes, todas con ciclos menstruales regulares: LES sin uso de citotóxicos, LES y uso de citotóxicos, y un grupo control, en donde se encontró que los niveles de HAM y el recuento de folículos antrales eran menores en los 2 grupos de LES, comparado con controles, sin encontrar una diferencia significativa entre ellos40. En nuestra población, no encontramos correlación entre el índice de actividad del LES medido por MEX-SLEDAI y los niveles de HAM, lo cual puede ser explicado porque las pacientes con LES en nuestro estudio tenían baja actividad de la enfermedad medida por el índice de actividad MEX-SLEDAI; sin embargo, por las características del tamaño de la muestra no se pudo realizar un análisis estadístico por niveles de actividad de la enfermedad.

Nuestro estudio tiene varias limitaciones. La primera consiste en que no se pueden hacer comparaciones directas con otras poblaciones, ya que el kit utilizado fue diferente del de estudios previos. Sin embargo, los valores de corte en el percentil 3 (< 0,3287 ng/ml) correlacionan con los valores descritos. La segunda se debe a que no se pareó el número de sujetos con ciclofosfamida con los que no la recibieron, ya que no fue un estudio de casos y controles. Por último, no se utilizó un grupo control.

En conclusión, en nuestra población la mediana del título de HAM fue de 0,61 ng/ml, con un RIQ de 0,49-0,4. La prevalencia de baja reserva ovárica en nuestro estudio es del 3,07% (2 pacientes). No hubo correlación entre el uso de ciclofosfamida, la actividad del LES y el nivel de HAM.

Recursos propios del Servicio de Reumatología y un apoyo irrestricto de $ 60.000 pesos mexicanos del Colegio Mexicano de Reumatología, A.C.

El autor informa que no tiene financiación para declarar.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.