Conferencia clinicopatológica
Hepatomegalia y esplenomegalia en una paciente con artritis reumatoide
Spleen and liver enlargement in a patient with rheumatoid arthritis
María Eugenia Bedoya
, Federico Ceccato, Sergio Paira
Autor para correspondencia
Sección de Reumatología, Hospital J. M. Cullen, Santa Fe, Argentina
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Negaba hábitos tóxicos y uso de drogas ilegales. Dicha paciente había realizado tratamiento con leflunomida (6 años), metotrexato (3 años) e hidroxicloroquina (un año) sin respuesta, por lo cual recibió 2 meses de tratamiento con etanercept, el cual se suspendió por reacción cutánea. Posteriormente recibió adalimumab durante 5 meses en el año 2010, perdiéndose del seguimiento.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En septiembre de 2012 consultó por astenia, pérdida de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Kg de peso en 4 meses, disnea grado lll y distensión abdominal de 10 días de evolución. En el examen físico se presentó afebril (37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C), normotensa (tensión arterial 110/80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg), taquicárdica (110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm), taquipneica (28 ciclos/min), adelgazada, con piel y mucosas pálidas con múltiples hematomas. El resto del examen mostró la presencia de un soplo sistólico 2/6 polifocal, hipoventilación y matidez pulmonar bibasal, abdomen globuloso, con hepatomegalia y esplenomegalia, ascitis y circulación colateral, así como una úlcera de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro, dolorosa, en el trocánter de la cadera derecha, y lesiones purpúricas en los miembros inferiores, por debajo de las rodillas. En las manos se halló hipotrofia de músculos interóseos, desviación cubital, dedos en cuello de cisne y artritis en articulaciones metacarpofalángicas: el tercero de la derecha y el cuarto bilateral. La clinimetría mostró un HAQ: 2,375 y un DAS28: 7,29 (velocidad de sedimentación globular: 142<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en la primera hora, 3 articulaciones hinchadas, 12 articulaciones dolorosas, valoración actividad por paciente: 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm).</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos de laboratorio mostraron: hematocrito 25%, hemoglobina 7,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, leucocitos 1.900 células/ml, neutrófilos 1.140 células/ml, plaquetas 82.000 células/ml, proteína C reactiva 17,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l, velocidad de sedimentación globular 142<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en la primera hora, incremento de la fosfatasa alcalina (997<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l), FR (látex: 1/1.280), anticuerpos antipéptido citrulinado (53,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/ml) y anticuerpos antinucleares (por Hep2): 1/2.560. La función renal, la alanina aminotransferasa (13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l), la aspartato aminotransferasa (19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l), los anticuerpos anticardiolipinas, el anticoagulante lúpico, los anti-ADN <span class="elsevierStyleItalic">(Crithidia)</span>, los C3 y C4, y las serologías para histoplasmosis, VHB y VHC fueron normales.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cultivos de sangre, orina, materia fecal y médula ósea fueron negativos para gérmenes comunes, micobacterias típicas y atípicas y hongos. La toracocentesis informó un exudado no complicado. Las tomografías computarizadas con contraste (oral e intravenoso) de cabeza y cuello, así como de pelvis, fueron normales; la de tórax mostró la presencia de un derrame pleural bibasal, y la de abdomen (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) mostró hepatomegalia homogénea (230<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro longitudinal) y esplenomegalia (200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro longitudinal). El ecodoppler de vasos hepáticos mostró dilatación de la vena porta (14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro) sin evidencias de trombosis. La fibroendoscopia digestiva alta descartó la presencia de varices esofágicas.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el frotis de sangre periférica se observó leucopenia y trombocitopenia, por lo que se realizó una biopsia de médula ósea, donde se constató hipercelularidad con megacariocitos, hiperplasia de la serie mieloide y acúmulos aislados de linfocitos maduros. La paciente comenzó tratamiento con metilprednisolona 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día por vía oral durante un mes, con posterior descenso gradual, metotrexato 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana, calcio, vitamina D y ácido fólico. Sin embargo, a pesar del tratamiento inmunosupresor, persistió la pancitopenia (hematocrito: 28,4%, hemoglobina: 9,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, leucocitos: 3.200 células/ml, plaquetas: 44.000 células/ml) y empeoró la función hepática (alanina aminotransferasa: 62<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l; aspartato aminotransferasa: 47<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l), por lo que se decidió realizar biopsia hepática.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con base en los resultados obtenidos se decidió tratar a la paciente con meprednisona 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, metotrexato 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana, leflunomida 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, acido fólico, calcio y vitamina D, presentando la misma en la actualidad una AR inactiva con pancitopenia, pero sin neutropenia ni tendencia al sangrado.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Diagnóstico diferencial</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante una paciente con diagnóstico de AR de larga evolución que presenta pancitopenia persistente y hepatoesplenomegalia, el primer paso en el razonamiento diagnóstico que debería plantearse es si se debe a situaciones concomitantes, al tratamiento, o si es secundario a su enfermedad de base.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Infecciones</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con AR tienen un riesgo aumentado de padecer infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Los principales factores de riesgo para su desarrollo son la presencia de manifestaciones extraarticulares, el padecimiento de comorbilidades, la edad avanzada, la leucopenia, y la terapia con corticoides y fármacos biológicos, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Las infecciones más frecuentes son las de vías aéreas superiores, piel y partes blandas, huesos y articulaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La preocupación por el riesgo de infecciones severas y oportunistas (histoplasmosis, TBC, leishmaniasis, <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis carinii</span>) entre los pacientes con enfermedades reumáticas se ha incrementado, sobre todo porque comparten varias características clínicas, tales como fiebre, fatiga, dolor de pecho, derrame pleural, infiltrados pulmonares difusos, pericarditis, mialgias, epistaxis, artralgias, artritis, eritema nudoso, pápulas difusas, lesiones en orofaringe, hepatoesplenomegalia, linfadenopatías, ACV, convulsiones, endocarditis, anemia, leucopenia, trombocitopenia, aumento de enzimas hepáticas y bilirrubina, y uveítis.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ocasionalmente, la histoplasmosis se presenta primero con compromiso orgánico extrapulmonar. Estas lesiones aisladas se consideran usualmente manifestaciones de enfermedad diseminada, a pesar de la falta de compromiso pulmonar. En esta situación puede imitar a otras enfermedades, como el síndrome de Felty, y es importante sospecharla cuando ocurre una manifestación inusual en la enfermedad de base del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto, si bien nuestra paciente procedía de zonas endémicas como el litoral argentino y la histoplasmosis puede simular un brote de la AR o una manifestación extraarticular de la misma (síndrome de Felty: astenia, artralgia, artritis, derrame pleural, hepatoesplenomegalia, pancitopenia y alteración del hepatograma), la serología, los hemocultivos y el cultivo de médula ósea e hígado fueron negativos para histoplasmosis y micosis profundas, lo que permitió descartar este diagnóstico.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Neoplasias</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AR se caracteriza por una estimulación inmune persistente, la cual podría llevar a una proliferación linfocítica policlonal, con el aumento potencial de transformación maligna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Según algunas comunicaciones, el riesgo de cáncer es 2 veces mayor en pacientes con AR comparado con el de la población general, siendo el riesgo estimado en estos pacientes para desarrollar linfoma de 1,5 a 8,7<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>,mientras que el riesgo relativo de desarrollar linfoma no Hodgkin en el síndrome de Felty es cercano a 13<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Los antagonistas del anti-TNF alfa no parecen aumentar la incidencia de linfoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. La enfermedad actual de este caso engloba fundamentalmente una serie de síntomas hematológicos (pérdida de peso, hepatoesplenomegalia, leucopenia, anemia, trombocitopenia) que nos hicieron sospechar el viraje a linfoma. No obstante, la ausencia de adenopatías confirmada por tomografía computarizada y los resultados negativos en la biopsia de médula ósea y hepática nos permitieron excluirlos.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Amiloidosis</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra entidad rara de mal pronóstico asociada a AR de larga evolución que se puede presentar con síntomas sistémicos, hepatomegalia, miocardiopatía, neuropatía, lesiones purpúricas y proteinuria es la amiloidosis.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se caracteriza por la acumulación extracelular de material amorfo, hialino y eosinofílico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Su diagnóstico se establece mediante la tinción con Rojo Congo de mucosa rectal, grasa abdominal y órganos involucrados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. En esta paciente tal tinción no mostró la presencia de este material amorfo en tejido hepático.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Síndrome de Felty</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se produce en<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1% de las AR (de 10 a 15 años de evolución) con FR positivo, con enfermedad articular grave (erosiones, luxaciones) contrastando con inflamación articular moderada o ausente y acompañada de manifestaciones extraarticulares (pérdida de peso, pigmentación parda generalmente en la región pretibial, úlceras en los miembros inferiores, nódulos subcutáneos, linfadenopatías, síndrome de Sjögren y hepatoesplenomegalia).</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 60-70% se da en mujeres de 50 a 70 años de edad, y se caracteriza por la tríada de AR, neutropenia persistente (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2.000/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>) sin otra causa que la justifique y esplenomegalia con una fuerte asociación con el haplotipo HLA-DR4 (casi el 95% de los casos)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12–15</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe considerar este diagnóstico como probable dado el tiempo de evolución (15 años) y las características de su enfermedad (FR positivo, erosiva), y acompañarse de neutropenia y esplenomegalia junto con pérdida de peso, lesiones pigmentadas y úlceras en miembros inferiores.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Síndrome de seudo-Felty</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La proliferación de linfocitos grandes granulares, también llamada síndrome de seudo-Felty, es una complicación sistémica rara (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,6%) de la AR. Se caracteriza por la presencia de neutropenia persistente, linfocitosis y esplenomegalia, que de no mediar tratamiento adecuado puede progresar en un 3 a 14% de los casos a leucemia de linfocitos grandes granulares.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente el 30-40% de los pacientes con síndrome de Felty tiene expansiones de linfocitos grandes granulares en sangre periférica (linfocitosis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12,13,16,17</span></a>. Los mismos representan del 5 al 10% de las células mononucleares circulantes, y morfológicamente son de gran tamaño (15-18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μ de diámetro), núcleo redondo o dentado, y citoplasma abundante con gránulos azurófilos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Cuando se asocia a invasión clonal de médula ósea, bazo o hígado, el cuadro recibe el nombre de leucemia de linfocitos grandes granulares. Esta es una enfermedad maligna de bajo grado, que se acompaña de neutropenia, anemia, trombocitopenia y alta susceptibilidad a infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. La paciente de este caso presentaba una AR de larga evolución con daño articular severo y secuelas importantes, acompañada de manifestaciones clínicas similares al síndrome de Felty, pero sin linfocitosis ni linfocitos grandes granulares en el frotis de sangre periférica, por lo que se descartó este diagnóstico.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Hiperplasia nodular regenerativa hepática</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de enfermedad hepática significativa en pacientes con AR no es frecuente. Cuando se presenta una hepatopatía significativa, generalmente se debe a un compromiso sistémico autoinmune que también compromete el hígado, o a coinfección con virus hepatotropos como el B y el C, o hepatotoxicidad por el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperplasia nodular regenerativa hepática (HNRH) es un trastorno raro descrito por primera vez por Ranstrom en 1953 como «adenomatosis miliar hepatocelular», y tiene muchos sinónimos, incluyendo la hipertensión portal no cirrótica, la hiperplasia nodular difusa y la transformación nodular del hígado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Steiner Coind la denominó hiperplasia nodular regenerativa, término actualmente aceptado para esta lesión caracterizada por nódulos hepáticos secundarios a hiperplasia hepatocitaria con ausencia o escasa fibrosis e hipertensión portal. El pronóstico generalmente es bueno, a diferencia de la hipertensión portal debida a cirrosis. Ambas pueden confundirse fácilmente, por ello es fundamental la biopsia hepática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Diagnóstico clínico del presentador</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra paciente tenía las características clínicas de una AR asociada a síndrome de Felty.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Integrando estos datos con el ecodoppler de vasos hepáticos, que mostraba dilatación de la vena porta con signos de hipertensión portal (ascitis y pancitopenia periférica secundaria a esplenomegalia), y habiendo sido descartadas otras causas de hepatoesplenomegalia, asumo que la paciente presenta una HNRH como afección autoinmunitaria secundaria a su enfermedad de base, siendo la biopsia hepática la prueba diagnóstica necesaria para confirmar su diagnóstico.</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Resultado definitivo y comentario</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia hepática constituyó una prueba diagnóstica, demostrándose la presencia de nodularidad del parénquima y la regeneración hepatocitaria, con espacios porta conservados, sin evidencia de fibrosis significativa y tinción con Rojo Congo negativa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperplasia nodular regenerativa es una entidad poco frecuente que afecta por igual a ambos sexos y generalmente se encuentra en asociación con múltiples enfermedades (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>), siendo la AR y el síndrome de Felty las más frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21,23,24</span></a>. Los pacientes con HNRH pueden estar asintomáticos o presentarse con dolor abdominal recurrente, síntomas sistémicos, signos de hiperesplenismo (esplenomegalia o anormalidades hematológicas) y signos de hipertensión portal (tales como ascitis, varices esofágicas sangrantes o esplenomegalia). Las pruebas de laboratorio presentan alteración leve del hepatograma de una manera no específica (elevación de aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa, GGT y principalmente fosfatasa alcalina).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un 68% de los pacientes presentan anticuerpos antinucleares positivos y un porcentaje similar presenta positividad para el FR. Con respecto a la patogenia, se han propuestos varias hipótesis: a) incremento del flujo portal debido a un aumento del flujo esplénico; b) daño vascular primario, por ejemplo, vasculitis asociada a AR, y c) flujo hepático alterado debido a la isquemia hepática.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1998, Pérez Ruiz et al. mostraron un posible papel de los anticuerpos antifosfolipídicos en la patogenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, hallazgos normales en la biopsia con aguja no excluyen el diagnóstico, ya que si bien la HNRH compromete difusamente el hígado, lo hace de manera parcheada y el grado de nodularidad puede variar de una porción del hígado a otra. El tratamiento se centra en corregir la causa desencadenante (enfermedad autoinmune, trastornos hematológicos, fármacos).</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien estos pacientes presentan un pronóstico relativamente benigno en comparación con la hipertensión portal de causas cirróticas, una serie de pacientes han requerido esplenectomía y derivación portal para resolver complicaciones tales como pancitopenia y hemorragias digestivas secundarias a varices esofágicas. El trasplante hepático es rara vez necesario y se reserva para pacientes con insuficiencia hepática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25,26</span></a>.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la HNRH es una complicación que puede aparecer durante la evolución de las enfermedades autoinmunes, por lo que debería considerarse en los casos que presentan hepatomegalia, alteraciones persistentes del hepatograma y/o signos de hipertensión portal.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Protección de personas y animales</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres525090" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec545326" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres525089" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec545327" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Presentación del caso" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Diagnóstico diferencial" "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Infecciones" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Neoplasias" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Amiloidosis" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Síndrome de Felty" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Síndrome de seudo-Felty" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Hiperplasia nodular regenerativa hepática" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Diagnóstico clínico del presentador" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Resultado definitivo y comentario" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-03-27" "fechaAceptado" => "2014-09-27" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec545326" "palabras" => array:3 [ 0 => "Hepatomegalia" 1 => "Artritis reumatoide" 2 => "Esplenomegalia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec545327" "palabras" => array:3 [ 0 => "Hepatomegaly" 1 => "Arthritis rheumatoid" 2 => "Spleen enlargement" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se describe a una paciente de 51 años de edad con artritis reumatoide de 15 años de evolución, seropositiva –factor reumatoide positivo y anticuerpos antipéptido citrulinado positivos–, erosiva, no nodular, con poca adherencia al tratamiento y controles médicos, que presentó un cuadro caracterizado por pancitopenia persistente y hepatoesplenomegalia. 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Liver and bone marrow biopsies were carried out and amyloidosis, neoplasias and infections were ruled out.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We discuss the differential diagnosis of pancytopenia and spleen and liver enlargement in a long-standing rheumatoid arthritis patient.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 972 "Ancho" => 1161 "Tamanyo" => 106914 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tomografía computarizada de abdomen que muestra hepatoesplenomegalia y dilatación de las venas porta y esplénica.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1183 "Ancho" => 1161 "Tamanyo" => 121922 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Frotis de sangre periférica: linfocitos grandes granulares.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1410 "Ancho" => 1860 "Tamanyo" => 689260 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Biopsia hepática. 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title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Síndrome de Felty \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Síndrome de seudo-Felty \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Manifestaciones extraarticulares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Común \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Común \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Artritis erosiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Común \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Común \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Infecciones recurrentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Común \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Común \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Esplenomegalia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Común \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Común \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Progresión a leucemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Raro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3-14% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Remisión espontánea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0-22% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0-14% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Recuento de leucocitos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Normal/bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Linfocitosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ausente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Presente \t\t\t\t\t\t\n 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"tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AR: artritis reumatoide; CBP: cirrosis biliar primaria; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; LES: lupus eritematoso sistémico; PAN: panarteritis nudosa; POEMS: polineuropatía<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>organomegalia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>proteína M<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>organomegalia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>alteraciones cutáneas; PTI: púrpura trombocitopénica idiopática; SAAF: síndrome antifosfolipídico; TBC: tuberculosis.</p><p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tomada de Malnick et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Reumatológicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hematológicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fármacológicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Congénitas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Otras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PTI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Azatioprina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Agenesia de vena porta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Síndrome del aceite tóxico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Síndrome de Felty \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Policitemia vera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Busulfán \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anomalías cardiacas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Metástasis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">LES \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Trombocitosis esencial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Doxorrubicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CBP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PAN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anemia de células falciformes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ciclofosfamida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Enfermedad celíaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Esclerosis sistémica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Macroglobulinemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Clorambucilo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ICC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">SAAF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Metaplasia mieloide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bleomicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">TBC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Síndrome CREST \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Leucemia linfocítica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Síndrome POEMS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 34 | 20 | 54 |
| 2024 Octubre | 367 | 74 | 441 |
| 2024 Septiembre | 301 | 63 | 364 |
| 2024 Agosto | 317 | 71 | 388 |
| 2024 Julio | 286 | 59 | 345 |
| 2024 Junio | 350 | 102 | 452 |
| 2024 Mayo | 439 | 97 | 536 |
| 2024 Abril | 341 | 78 | 419 |
| 2024 Marzo | 381 | 75 | 456 |
| 2024 Febrero | 393 | 53 | 446 |
| 2024 Enero | 360 | 35 | 395 |
| 2023 Diciembre | 320 | 40 | 360 |
| 2023 Noviembre | 356 | 51 | 407 |
| 2023 Octubre | 467 | 55 | 522 |
| 2023 Septiembre | 499 | 69 | 568 |
| 2023 Agosto | 496 | 44 | 540 |
| 2023 Julio | 420 | 49 | 469 |
| 2023 Junio | 505 | 49 | 554 |
| 2023 Mayo | 503 | 51 | 554 |
| 2023 Abril | 333 | 41 | 374 |
| 2023 Marzo | 544 | 51 | 595 |
| 2023 Febrero | 432 | 52 | 484 |
| 2023 Enero | 279 | 33 | 312 |
| 2022 Diciembre | 319 | 72 | 391 |
| 2022 Noviembre | 507 | 65 | 572 |
| 2022 Octubre | 545 | 68 | 613 |
| 2022 Septiembre | 462 | 73 | 535 |
| 2022 Agosto | 326 | 85 | 411 |
| 2022 Julio | 288 | 64 | 352 |
| 2022 Junio | 288 | 76 | 364 |
| 2022 Mayo | 327 | 107 | 434 |
| 2022 Abril | 320 | 90 | 410 |
| 2022 Marzo | 374 | 84 | 458 |
| 2022 Febrero | 424 | 48 | 472 |
| 2022 Enero | 324 | 73 | 397 |
| 2021 Diciembre | 279 | 75 | 354 |
| 2021 Noviembre | 339 | 63 | 402 |
| 2021 Octubre | 475 | 88 | 563 |
| 2021 Septiembre | 385 | 81 | 466 |
| 2021 Agosto | 385 | 117 | 502 |
| 2021 Julio | 306 | 74 | 380 |
| 2021 Junio | 445 | 98 | 543 |
| 2021 Mayo | 571 | 84 | 655 |
| 2021 Abril | 988 | 119 | 1107 |
| 2021 Marzo | 747 | 93 | 840 |
| 2021 Febrero | 408 | 62 | 470 |
| 2021 Enero | 542 | 63 | 605 |
| 2020 Diciembre | 431 | 62 | 493 |
| 2020 Noviembre | 632 | 50 | 682 |
| 2020 Octubre | 464 | 54 | 518 |
| 2020 Septiembre | 478 | 46 | 524 |
| 2020 Agosto | 272 | 34 | 306 |
| 2020 Julio | 296 | 55 | 351 |
| 2020 Junio | 404 | 60 | 464 |
| 2020 Mayo | 368 | 42 | 410 |
| 2020 Abril | 413 | 71 | 484 |
| 2020 Marzo | 451 | 59 | 510 |
| 2020 Febrero | 397 | 87 | 484 |
| 2020 Enero | 412 | 47 | 459 |
| 2019 Diciembre | 325 | 58 | 383 |
| 2019 Noviembre | 320 | 58 | 378 |
| 2019 Octubre | 486 | 70 | 556 |
| 2019 Septiembre | 415 | 97 | 512 |
| 2019 Agosto | 299 | 59 | 358 |
| 2019 Julio | 246 | 68 | 314 |
| 2019 Junio | 268 | 127 | 395 |
| 2019 Mayo | 360 | 235 | 595 |
| 2019 Abril | 334 | 182 | 516 |
| 2019 Marzo | 652 | 104 | 756 |
| 2019 Febrero | 274 | 93 | 367 |
| 2019 Enero | 224 | 100 | 324 |
| 2018 Diciembre | 258 | 90 | 348 |
| 2018 Noviembre | 281 | 14 | 295 |
| 2018 Octubre | 265 | 10 | 275 |
| 2018 Septiembre | 217 | 44 | 261 |
| 2018 Agosto | 189 | 64 | 253 |
| 2018 Julio | 85 | 23 | 108 |
| 2018 Mayo | 13 | 14 | 27 |
| 2018 Abril | 149 | 102 | 251 |
| 2018 Marzo | 152 | 385 | 537 |
| 2018 Febrero | 98 | 58 | 156 |
| 2018 Enero | 60 | 52 | 112 |
| 2017 Diciembre | 71 | 70 | 141 |
| 2017 Noviembre | 93 | 82 | 175 |
| 2017 Octubre | 100 | 61 | 161 |
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| 2017 Mayo | 177 | 57 | 234 |
| 2017 Abril | 110 | 101 | 211 |
| 2017 Marzo | 155 | 122 | 277 |
| 2017 Febrero | 301 | 114 | 415 |
| 2017 Enero | 106 | 67 | 173 |
| 2016 Diciembre | 140 | 54 | 194 |
| 2016 Noviembre | 176 | 68 | 244 |
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| 2015 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Noviembre | 1 | 45 | 46 |
| 2015 Octubre | 4 | 55 | 59 |
| 2015 Septiembre | 3 | 0 | 3 |
| 2015 Agosto | 6 | 86 | 92 |
| 2015 Julio | 108 | 94 | 202 |
| 2015 Junio | 92 | 65 | 157 |
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