Caso clínico
Dermatomiositis y miastenia gravis: una asociación infrecuente con implicaciones terapéuticas
Dermatomyositis and myastenia gravis: An uncommon association with therapeutic implications
Clara Sangüesa Gómez, Bryan Josué Flores Robles, Clara Méndez Perles, Carmen Barbadillo, Hildegarda Godoy, José Luis Andréu
Autor para correspondencia
Servicio de Reumatología, Hospital Puerta de Hierro-Majadahonda, Majadahonda, Madrid, España
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Son enfermedades infrecuentes, con una incidencia anual estimada de 6 casos/10<span class="elsevierStyleSup">5</span> individuos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, pudiendo asociarse a otras enfermedades autoinmunes, como el lupus o el síndrome de Sjögren.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra enfermedad autoinmune que cursa con debilidad muscular, la miastenia gravis (MG), también puede asociarse a las MII<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3–9</span></a>. La MG es infrecuente, con una prevalencia estimada de 140 casos/10<span class="elsevierStyleSup">6</span> habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Su patogenia deriva del compromiso de la transmisión neuromuscular, resultante de la unión de autoanticuerpos a proteínas implicadas en su señalización. Reconocer la asociación entre ambas entidades es importante por sus implicaciones terapéuticas. Presentamos un caso de DM en un paciente previamente diagnosticado de MG.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 69 años de raza blanca, diagnosticado 2 años atrás de MG, con anticuerpos anti-AChR positivos y en tratamiento con piridostigmina (60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h). Fue remitido por la aparición de debilidad muscular desde hacía un mes, con dificultad para vestirse o levantarse de la cama, artralgias en hombros y elevación de creatincinasa (CK). Presentaba eritema facial difuso desde hacía 6 meses. La exploración física mostró engrosamiento cuticular con hemorragias, pápulas de Gottron (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) y eritema facial, en chal y en escote (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Presentaba debilidad de la musculatura proximal en miembros superiores e inferiores (4/5). El resto de la exploración general fue normal.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio analítico destacaba una CK de 1.254<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l. Los anticuerpos antinucleares fueron positivos (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1/160, patrón granular; anti-ENA y anti-DNA negativos), así como los anti-Mi2. La capilaroscopia de lecho ungueal evidenció un patrón sugestivo de asociación a DM (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El electromiograma mostró un patrón miopático, con predominio proximal de miembros superiores. No se consideró necesario realizar biopsia muscular. Dada la elevada sensibilidad de la prueba para detectar neoplasia oculta, se realizó un PET-TC que fue normal.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el diagnóstico de DM, se instauró tratamiento con prednisona (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día). Tras 3 semanas, se observó mejoría notable de las lesiones cutáneas, pero persistía la debilidad muscular, añadiéndose disfagia. Analíticamente se incrementaron los niveles de CK hasta 3.800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μ/l. Se añadió al tratamiento metotrexato semanal (hasta 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana SC) y un curso de inmunoglobulinas intravenosas a dosis altas. El paciente presentó mejoría de la fuerza muscular y de la deglución, así como desaparición de las pápulas de Gottron, con descenso paulatino de la CK.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociación de MG a MII es muy infrecuente, habiéndose comunicado hasta la actualidad 26 casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3–9</span></a>. Es importante conocer esta asociación ya que tiene implicaciones terapéuticas. A diferencia de los pacientes con MII, la MG cursa con debilidad fluctuante que empeora con la actividad y con el transcurso del día. Además, no es característica una auténtica fatigabilidad muscular en las MII, que es el dato clínico típico de la MG. En la mayoría de pacientes con MG, se afecta inicialmente la musculatura ocular, causando diplopia intermitente y ptosis palpebral, síntomas no observados en las MII. La debilidad muscular proximal es un síntoma común en la MG y en la DM, pudiendo aparecer en ambas síntomas bulbares, como disfagia o disartria.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la MG incluye la utilización de anticolinesterásicos aunque no todos los pacientes responden. Como en las MII, los glucocorticoides, inmunosupresores e inmunomoduladores —inmunoglobulinas intravenosas— se usan frecuentemente en la MG. La pauta habitual de inicio de corticoides utilizada en la DM, es a dosis altas (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg prednisona/kg/día) con posterior descenso gradual. Sin embargo, en la MG se recomienda iniciar con dosis bajas e incrementar progresivamente debido al riesgo de exacerbación de la debilidad muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, la MG puede preceder o complicar el curso de una MII. Conocer esta asociación es importante ya que requiere un manejo y tratamiento diferente, con una intensificación gradual de la terapia con glucocorticoides.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Protección de personas y animales</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres525097" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec545334" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres525098" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec545335" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-07-23" "fechaAceptado" => "2014-10-10" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec545334" "palabras" => array:3 [ 0 => "Dermatomiositis" 1 => "Miastenia gravis" 2 => "Miopatías inflamatorias" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec545335" "palabras" => array:3 [ 0 => "Dermatomyositis" 1 => "Myasthenia gravis" 2 => "Inflammatory miopathies" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La asociación de dermatomiositis y miastenia gravis (MG) es infrecuente, habiéndose comunicado hasta la actualidad únicamente 26 casos. Se presenta el caso de un varón de 69 años diagnosticado de MG 2 años atrás, en tratamiento con piridostigmina, que inicia cuadro agudo de debilidad muscular proximal, artralgias en hombros y elevación de creatincinasa (CK); así como aparición de eritema facial generalizado y pápulas de Gottron. En el estudio de laboratorio se evidenció positividad de anticuerpos antinucleares y anti-Mi2. Ulteriores determinaciones de CK mostraron niveles por encima de 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l. Se discute el manejo clínico de este paciente y las implicaciones terapéuticas que plantea la coexistencia de ambas entidades.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The association of dermatomyositis with myasthenia gravis (MG) is uncommon, having been reported so far in only 26 cases. We report the case of a 69 year-old man diagnosed with MG two years ago and currently treated with piridostigmyne. The patient developed acute proximal weakness, shoulder pain and elevated creatine-kinase (CK). He also developed generalized facial erythema and Gottron's papules. Laboratory tests showed positive antinuclear and anti-Mi2 antibodies. Further analysis confirmed CK levels above 1000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l. The clinical management of the patient and the therapeutic implications derived from the coexistence of both entities are discusssed.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 743 "Ancho" => 990 "Tamanyo" => 118077 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pápulas de Gottron.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 750 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 135159 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Eritema facial y en escote.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1137 "Ancho" => 1633 "Tamanyo" => 126980 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La capilaroscopia puso de manifiesto hemorragias en múltiples áreas, 2 trombosis y capilares de gran tamaño (A), así como megacapilares, dilataciones moderadas-severas alternando con zonas de dilataciones mínimas y tortuosidades simples (B), sin áreas avasculares.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Idiopathic inflammatory myopathies" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "M.M. 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