Enfermedad de Behçet y enteropatía perdedora de proteínas secundaria a linfangiectasia intestinal

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B) Tomografía computarizada, corte axial: muestra circulación colateral en el hilo esplénico. C) Tomografía computarizada, corte axial: muestra defecto de repleción suprahepática. D) Angiotomografía, corte axial: muestra circulación colateral mediastínica." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa enfermedad de Behçet (EB) es una entidad inflamatoria multisistémica de etiología desconocida con compromiso musculoesquelético, ocular y mucocutáneo recurrente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">1</a>. Presenta una distribución mundial, sin embargo, es más frecuente en los países que constituían la antigua «ruta de la seda»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">2</a>. Las lesiones vasculares están presentes en el 40% de pacientes y puede comprometer a vasos de cualquier calibre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">3</a>. El territorio venoso es el que se afecta con mayor frecuencia (75%). Las manifestaciones más comunes son la tromboflebitis y la trombosis de los miembros inferiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">4</a>, seguidas por la trombosis de la vena cava, aneurismas de la arteria pulmonar y síndrome de Budd-Chiari<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">5,6</a>. La expresividad clínica de la trombosis varía en función del grado de oclusión y del lugar anatómico afectado; un trombo en la vena cava inferior puede ser causa de hipertensión portal.La linfangiectasia intestinal es una rara pero grave causa de enteropatía perdedora de proteínas. Es originada por una obstrucción en la circulación venosa y linfática, que produce aumento en su presión, con dilatación y rotura secundaria de los vasos linfáticos de la pared intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">7</a>. El duodeno es la porción intestinal más afectada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">8</a>. Se manifiesta como hipoproteinemia, linfopenia y diminución de los niveles de inmunoglobulinas. Los niveles elevados de alfa 1 antitripsina fecal confirman el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">7</a>. Es necesario realizar exploraciones complementarias, como, por ejemplo, la endoscopia digestiva alta o cápsula endoscópica, dirigidas al estudio de la enfermedad de base tales como la enfermedad de Menétrier, la gastroenteritis eosinofílica y la enfermedad de Whipple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">9</a>.A continuación, presentamos el caso clínico de un hombre joven afectado de EB, complicado con hipertensión portal por múltiples trombosis que cursó con enteropatía pierde proteína secundaria a linfangiectasia intestinal.Observación clínicaHombre de 38 años, natural de Marruecos, residente en España desde hace 11 años. Diagnosticado de EB a los 28 años a raíz de un estudio de trombosis de vena cava superior y episodios recurrentes de foliculitis, fenómeno de patergia, úlceras orales y genitales. Durante la evolución de la enfermedad, presentó trombosis en la vena cava inferior, tronco braquiocefálico derecho e izquierdo y venas suprahepáticas. Recibía como tratamiento 5mg de prednisona cada 24 h, 50mg de azatioprina cada 8 h, 0,5mg de colchicina cada 24 h y aldocumar en pauta móvil, aunque con mal cumplimiento terapéutico por sociopatía asociada.Consultó al Servicio de Urgencias por disnea, febrícula y malestar general. En el examen físico se evidenciaron palidez marcada, taquipnea, 90% de saturación basal de oxígeno, múltiples úlceras orales, foliculitis en brazos y la zona suprapúbica, fenómeno de patergia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A) edemas de miembros inferiores, circulación colateral en «cabeza de medusa» en el tórax y en el abdomen (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B), hepatomegalia de 4 traveses de dedo e hipofonesis bibasal en la auscultación pulmonar. En la radiografía de tórax, se evidenció derrame pleural bilateral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>C), por lo que se realizó una toracocentesis que mostró un trasudado no infectado sin presencia de gérmenes a la tinción de Gram y con cultivo bacteriológico negativo. En la analítica desatacaban leucocitosis y elevación de reactantes de fase aguda (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Ante la sospecha de una infección respiratoria, se inició tratamiento antibiótico empírico con meropenem.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Durante su ingreso, se constató aumento de los edemas de miembros inferiores, al que se le añade edema escrotal y de pared abdominal. Se inició tratamiento diurético con parcial mejoría. En la analítica de ingreso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) destacaba la persistencia de leucocitosis, elevación de reactantes de fase aguda, hipoproteinemia e hipoalbuminemia, función hepática y renal normal. El estudio de autoinmunidad (anticuerpos antinucleares, anticuerpos extraíbles del núcleo, anticuerpos anticitoplasmáticos, factor reumatoide, anticuerpos anti citrulinas), los hemocultivos, la serología viral para hepatitis B y C y virus de inmunodeficiencia humana fueron negativos. Se practicó un ecocardiograma que mostró un mínimo derrame pericárdico, sin signos sugestivos de constricción. Una ecografía Doppler de abdomen constató la presencia de hepatomegalia homogénea y ascitis leve. Las venas suprahepáticas media e izquierda sin presencia de flujo (síndrome de Budd-Chiari). La vena suprahepática derecha estaba parcialmente permeable con flujo monofásico y la vena cava inferior presentaba un ligero aumento de calibre. Se evidenciaron además signos de hipertensión portal con circulación colateral en el hilio esplénico, retroperitoneal y repermeabilización de la vena umbilical. Estos hallazgos se corroboraron en una tomografía abdominal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A-C). En el estudio de orina, se observó una proteinuria de 0,1g/24 h. Dada la presencia de hipoproteinemia, hipoalbuminemia y déficit vitamínico, se sospechó de un síndrome malabsortivo. El estudio de transglutaminasa sérica también resultó normal. Se practicó una biopsia de grasa abdominal subcutánea, en donde no se evidenció material amiloide. La colonoscopia y la ileoscopia descartaron la presencia de ileítis. Debido a la hipertensión venosa portal, esplácnica y enteropatía pierdeproteína, se sospechó de linfangiectasia intestinal que se confirmó con la elevada excreción elevada de alfa 1 antitripsina fecal (2,85mg/g-valor normal < 0,3) e imágenes compatibles halladas con cápsula endoscópica en el tracto duodenal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>D). Durante su estancia, el paciente cursó con episodios recurrentes de tromboflebitis, por lo que precisó de la colocación de una vía central (femoral) que se trombosó a las 72 h. Ante la imposibilidad de administración de tratamiento por vía intravenosa, se colocó una vía central con ayuda de arteriografía con evidencia de gran circulación colateral en el tórax y supraclavicular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>D). La yugular interna se encontraba disminuida de calibre y la yugular externa dilatada, a la inyección de contraste se apreciaba una trombosis de ambos troncos innominados con abundante circulación colateral que drenaban a la vena pericardiofrénica. Se logró cateterizar dicha vena, donde se colocó un reservorio subcutáneo bicameral que el paciente toleró únicamente 24 h por dolor en el momento de la administración de la medicación.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>El tratamiento por vía oral también se vio limitado por la escasa absorción intestinal. El paciente recibió tratamiento con seroalbúmina, furosemida por vía intravenosa, suplementos vitamínicos y octeotrida (por vía periférica) con buenos resultados. Para el control de la EB se prescribió metotrexato 15mg semanal y enoxaparina sódica por vía subcutánea asociado a 10mg de prednisona cada 24 h; para asegurar su absorción, se decidió el uso de vía sublingual.El paciente presentó además episodios de candidiasis y herpes oral que se trataron con antifúngicos y antivirales por vía intravenosa.Al alta hospitalaria, los edemas remitieron y el derrame pleural se redujo notablemente. Las cifras de leucocitos y de reactantes de fase aguda se normalizaron. Su estado nutricional mejoró considerablemente.Actualmente, tras un año del diagnóstico de linfangiectasia intestinal, el paciente es controlado en consultas externas de Reumatología y Digestivo.DiscusiónLa EB, caracterizada por la presencia de úlceras bucogenitales recurrentes, uveítis, artritis y lesiones cutáneas, es la única entre las vasculitis que puede afectar a vasos de cualquier calibre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">1</a>. Esta enfermedad afecta principalmente a las venas y cursa con episodios trombóticos, en muchos casos de difícil manejo debido a su carácter recurrente y a los síndromes secundarios relacionados al trombo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">6</a>. La linfangiectasia intestinal es una causa de enteropatía pierdeproteína cuya base fisiopatológica es la dilatación de los vasos linfáticos intestinales. Puede ser primaria o secundaria a un trastorno obstructivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">9</a>. En el presente caso se cree que la linfangiectasia intestinal asociada a la EB es secundaria a la hipertensión portal causada por los múltiples trombos en el territorio portal. Morita et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">10</a> evidenciaron un aumento en el número de vasos linfáticos iliopélvicos y lumbares en linfogramas de pacientes afectados de EB y linfangiectasia intestinal; concluyeron que la dilatación de las vías linfáticas podría estar relacionada a un aumento en el flujo causado por la hiperpermeabilidad vascular y no un bloqueo en la circulación de la linfa.Tal y como se ilustra en el presente caso, debido a la baja presión oncótica originada por la hipoproteinemia, los pacientes cursan con ascitis, derrame pleural, derrame pericárdico y edemas. Esto contrasta con lo descrito por Asakura et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">11</a> en 1978, en donde 4 de los 15 pacientes con linfangiectasia intestinal no presentaban hipoproteinemia sérica. 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Sin embargo, Tsuchiya et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">13</a> objetivaron que, en comparación con los pacientes con enteropatía perdedora de proteínas, los pacientes con EB y linfangiectasia intestinal no presentaban hipogammaglobulinemia.El diagnóstico de linfangiectasia intestinal se realiza por exclusión, generalmente en pacientes con estudio de enteropatía perdedora de proteínas, en el que se detecta elevación de alfa 1 antitripsina fecal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">7</a> e imágenes indicativas halladas por gastroscopia o cápsula endoscópica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">14</a>.En nuestro caso, al igual que en la literatura, no se pudo realizar la confirmación histopatológica, ya que esta se realiza en un mínimo porcentaje de casos. Por ejemplo, en una serie de 1.866 pacientes con sospecha de linfangiectasia intestinal, la confirmación histopatológica se realizó únicamente en el 1,9%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">15</a>. El tratamiento se basa en la reposición de proteínas de alto peso molecular, restricción de grasas, suplementos vitamínicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">16,17</a> y manejo de la enfermedad de base. La restricción de grasas de cadena corta previene la rotura de los vasos linfáticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">11</a>. Se ha descrito en la literatura la eficacia de octeotrida, a pesar de que su mecanismo de acción no está esclarecido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">18</a>. La infusión de seroalbúmina humana es un tratamiento de soporte que permite mantener la presión oncótica y mejorar los edemas mientras se instaura el tratamiento de fondo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">9</a>. El tratamiento de las trombosis en la EB varía según las revisiones, sin existir ninguno de elección. El papel de la anticoagulación en la trombosis venosa profunda no está bien establecida y existen publicaciones discrepantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">19-21</a>. Estudios retrospectivos muestran que el tratamiento anticoagulante es inefectivo para la prevención de las trombosis; sin embargo, al añadir inmunosupresores el riesgo de retrombosis disminuye significativamente. La experiencia con tratamiento fibrinolítico o las endoprótesis es escasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">22</a>.ConclusiónEste caso ilustra las complicaciones de las trombosis en un paciente con EB, que desarrolla un cuadro de linfangiectasia intestinal secundaria. Se debe sospechar de linfangiectasia intestinal en pacientes con EB, hipertensión portal y enteropatía perdedora de proteínas.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres525100" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec545336" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres525099" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec545337" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Observación clínica" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusión" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-09-09" "fechaAceptado" => "2014-11-21" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec545336" "palabras" => array:3 [ 0 => "Enfermedad de Behçet" 1 => "Enteropatía perdedora de proteínas secundaria" 2 => "Linfangiectasia intestinal" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec545337" "palabras" => array:3 [ 0 => "Disease Behçet's" 1 => "Enteropaty protein-losing secundari" 2 => "Intestinal lymphangiectasia" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Se describe el caso de un paciente con enfermedad de Behçet y enteropatía perdedora de proteínas secundaria a linfangiectasia intestinal." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "We report an unusual case of a patient with Behçet's disease that developed protein-losing enteropathy due to intestinal lymphangiectasia." ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2106 "Ancho" => 2167 "Tamanyo" => 565648 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "A) Fenómeno de patergia. B) «Cabeza de medusa». C) Radiografía de tórax proyección anteroposterior muestra derrame pleural bilateral. D) Cápsula endoscópica: linfangiectasia intestinal." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2086 "Ancho" => 2165 "Tamanyo" => 454267 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "A) Tomografía computarizada, corte axial: muestra heterogenicidad de la vena cava inferior. B) Tomografía computarizada, corte axial: muestra circulación colateral en el hilo esplénico. C) Tomografía computarizada, corte axial: muestra defecto de repleción suprahepática. D) Angiotomografía, corte axial: muestra circulación colateral mediastínica." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hemograma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Urgencias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Planta de reumatología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Leucocitos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">18,50×10×9/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13,50×10×9/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4.000-11.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Segmentados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">95% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">92% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Linfocitos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Monocitos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hemoglobina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11,9 d/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " 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title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top">Gasometría arterial</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top">FiO221%</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">pH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,35-7,45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">pCO2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">26,9mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" 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class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">93% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">95-100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top">Bioquímica</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Glucosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">109mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">64mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">68-101 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Creatinina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,86mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,86mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,8-1,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Proteínas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">39,3g/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">63-80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Albúmina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16g/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30-50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Calcio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,4mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8,4-10,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Proteína C reactiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">61,4mg/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16,5mg/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" 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valign="top">Magnesio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,31mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,7-2,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bilirrubina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,2mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,19-1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fosfatasa alcalina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">U/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">40-130 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alanina aminotransferasa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">19 U/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5-41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aspartato aminotransferasa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">U/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5-40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Gamma-glutamiltransferasa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">70 U/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10-71 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Triglicéridos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">88mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">< 150 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Paratina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">47pg/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15-65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Calcidiol (25-hidroxivitamina D) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8ng/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Deficiencia<10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pro-BNP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" 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Caso clínico

Enfermedad de Behçet y enteropatía perdedora de proteínas secundaria a linfangiectasia intestinal

Behçet disease and protein-losing enteropathy due to intestinal lymphangiectasia

Samantha Rodríguez-Muguruzaa,

Autor para correspondencia

sam63100@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, Noemí Caballerob, Judith Hornerosc, Eugeni Domenechb, Lourdes Mateoa

a Servicio de Reumatología, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España

b Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España

c Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España

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El territorio venoso es el que se afecta con mayor frecuencia &#40;75&#37;&#41;&#46; Las manifestaciones m&#225;s comunes son la tromboflebitis y la trombosis de los miembros inferiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; seguidas por la trombosis de la vena cava&#44; aneurismas de la arteria pulmonar y s&#237;ndrome de Budd-Chiari<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; La expresividad cl&#237;nica de la trombosis var&#237;a en funci&#243;n del grado de oclusi&#243;n y del lugar anat&#243;mico afectado&#59; un trombo en la vena cava inferior puede ser causa de hipertensi&#243;n portal&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La linfangiectasia intestinal es una rara pero grave causa de enteropat&#237;a perdedora de prote&#237;nas&#46; Es originada por una obstrucci&#243;n en la circulaci&#243;n venosa y linf&#225;tica&#44; que produce aumento en su presi&#243;n&#44; con dilataci&#243;n y rotura secundaria de los vasos linf&#225;ticos de la pared intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El duodeno es la porci&#243;n intestinal m&#225;s afectada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Se manifiesta como hipoproteinemia&#44; linfopenia y diminuci&#243;n de los niveles de inmunoglobulinas&#46; Los niveles elevados de alfa 1 antitripsina fecal confirman el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Es necesario realizar exploraciones complementarias&#44; como&#44; por ejemplo&#44; la endoscopia digestiva alta o c&#225;psula endosc&#243;pica&#44; dirigidas al estudio de la enfermedad de base tales como la enfermedad de Men&#233;trier&#44; la gastroenteritis eosinof&#237;lica y la enfermedad de Whipple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n&#44; presentamos el caso cl&#237;nico de un hombre joven afectado de EB&#44; complicado con hipertensi&#243;n portal por m&#250;ltiples trombosis que curs&#243; con enteropat&#237;a pierde prote&#237;na secundaria a linfangiectasia intestinal&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Observaci&#243;n cl&#237;nica</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hombre de 38 a&#241;os&#44; natural de Marruecos&#44; residente en Espa&#241;a desde hace 11 a&#241;os&#46; Diagnosticado de EB a los 28 a&#241;os a ra&#237;z de un estudio de trombosis de vena cava superior y episodios recurrentes de foliculitis&#44; fen&#243;meno de patergia&#44; &#250;lceras orales y genitales&#46; Durante la evoluci&#243;n de la enfermedad&#44; present&#243; trombosis en la vena cava inferior&#44; tronco braquiocef&#225;lico derecho e izquierdo y venas suprahep&#225;ticas&#46; Recib&#237;a como tratamiento 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de prednisona cada 24 h&#44; 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En la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; se evidenci&#243; derrame pleural bilateral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>C&#41;&#44; por lo que se realiz&#243; una toracocentesis que mostr&#243; un trasudado no infectado sin presencia de g&#233;rmenes a la tinci&#243;n de Gram y con cultivo bacteriol&#243;gico negativo&#46; En la anal&#237;tica desatacaban leucocitosis y elevaci&#243;n de reactantes de fase aguda &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Ante la sospecha de una infecci&#243;n respiratoria&#44; se inici&#243; tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico con meropenem&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante su ingreso&#44; se constat&#243; aumento de los edemas de miembros inferiores&#44; al que se le a&#241;ade edema escrotal y de pared abdominal&#46; Se inici&#243; tratamiento diur&#233;tico con parcial mejor&#237;a&#46; En la anal&#237;tica de ingreso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; destacaba la persistencia de leucocitosis&#44; elevaci&#243;n de reactantes de fase aguda&#44; hipoproteinemia e hipoalbuminemia&#44; funci&#243;n hep&#225;tica y renal normal&#46; El estudio de autoinmunidad &#40;anticuerpos antinucleares&#44; anticuerpos extra&#237;bles del n&#250;cleo&#44; anticuerpos anticitoplasm&#225;ticos&#44; factor reumatoide&#44; anticuerpos anti citrulinas&#41;&#44; los hemocultivos&#44; la serolog&#237;a viral para hepatitis B y C y virus de inmunodeficiencia humana fueron negativos&#46; Se practic&#243; un ecocardiograma que mostr&#243; un m&#237;nimo derrame peric&#225;rdico&#44; sin signos sugestivos de constricci&#243;n&#46; Una ecograf&#237;a Doppler de abdomen constat&#243; la presencia de hepatomegalia homog&#233;nea y ascitis leve&#46; Las venas suprahep&#225;ticas media e izquierda sin presencia de flujo &#40;s&#237;ndrome de Budd-Chiari&#41;&#46; La vena suprahep&#225;tica derecha estaba parcialmente permeable con flujo monof&#225;sico y la vena cava inferior presentaba un ligero aumento de calibre&#46; Se evidenciaron adem&#225;s signos de hipertensi&#243;n portal con circulaci&#243;n colateral en el hilio espl&#233;nico&#44; retroperitoneal y repermeabilizaci&#243;n de la vena umbilical&#46; Estos hallazgos se corroboraron en una tomograf&#237;a abdominal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>A-C&#41;&#46; En el estudio de orina&#44; se observ&#243; una proteinuria de 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;24 h&#46; Dada la presencia de hipoproteinemia&#44; hipoalbuminemia y d&#233;ficit vitam&#237;nico&#44; se sospech&#243; de un s&#237;ndrome malabsortivo&#46; El estudio de transglutaminasa s&#233;rica tambi&#233;n result&#243; normal&#46; Se practic&#243; una biopsia de grasa abdominal subcut&#225;nea&#44; en donde no se evidenci&#243; material amiloide&#46; La colonoscopia y la ileoscopia descartaron la presencia de ile&#237;tis&#46; Debido a la hipertensi&#243;n venosa portal&#44; espl&#225;cnica y enteropat&#237;a pierdeprote&#237;na&#44; se sospech&#243; de linfangiectasia intestinal que se confirm&#243; con la elevada excreci&#243;n elevada de alfa 1 antitripsina fecal &#40;2&#44;85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;g-valor normal &#60; 0&#44;3&#41; e im&#225;genes compatibles halladas con c&#225;psula endosc&#243;pica en el tracto duodenal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>D&#41;&#46; Durante su estancia&#44; el paciente curs&#243; con episodios recurrentes de tromboflebitis&#44; por lo que precis&#243; de la colocaci&#243;n de una v&#237;a central &#40;femoral&#41; que se trombos&#243; a las 72 h&#46; Ante la imposibilidad de administraci&#243;n de tratamiento por v&#237;a intravenosa&#44; se coloc&#243; una v&#237;a central con ayuda de arteriograf&#237;a con evidencia de gran circulaci&#243;n colateral en el t&#243;rax y supraclavicular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>D&#41;&#46; La yugular interna se encontraba disminuida de calibre y la yugular externa dilatada&#44; a la inyecci&#243;n de contraste se apreciaba una trombosis de ambos troncos innominados con abundante circulaci&#243;n colateral que drenaban a la vena pericardiofr&#233;nica&#46; Se logr&#243; cateterizar dicha vena&#44; donde se coloc&#243; un reservorio subcut&#225;neo bicameral que el paciente toler&#243; &#250;nicamente 24 h por dolor en el momento de la administraci&#243;n de la medicaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento por v&#237;a oral tambi&#233;n se vio limitado por la escasa absorci&#243;n intestinal&#46; El paciente recibi&#243; tratamiento con seroalb&#250;mina&#44; furosemida por v&#237;a intravenosa&#44; suplementos vitam&#237;nicos y octeotrida &#40;por v&#237;a perif&#233;rica&#41; con buenos resultados&#46; Para el control de la EB se prescribi&#243; metotrexato 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semanal y enoxaparina s&#243;dica por v&#237;a subcut&#225;nea asociado a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de prednisona cada 24 h&#59; para asegurar su absorci&#243;n&#44; se decidi&#243; el uso de v&#237;a sublingual&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente present&#243; adem&#225;s episodios de candidiasis y herpes oral que se trataron con antif&#250;ngicos y antivirales por v&#237;a intravenosa&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al alta hospitalaria&#44; los edemas remitieron y el derrame pleural se redujo notablemente&#46; Las cifras de leucocitos y de reactantes de fase aguda se normalizaron&#46; Su estado nutricional mejor&#243; considerablemente&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; tras un a&#241;o del diagn&#243;stico de linfangiectasia intestinal&#44; el paciente es controlado en consultas externas de Reumatolog&#237;a y Digestivo&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EB&#44; caracterizada por la presencia de &#250;lceras bucogenitales recurrentes&#44; uve&#237;tis&#44; artritis y lesiones cut&#225;neas&#44; es la &#250;nica entre las vasculitis que puede afectar a vasos de cualquier calibre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Esta enfermedad afecta principalmente a las venas y cursa con episodios tromb&#243;ticos&#44; en muchos casos de dif&#237;cil manejo debido a su car&#225;cter recurrente y a los s&#237;ndromes secundarios relacionados al trombo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La linfangiectasia intestinal es una causa de enteropat&#237;a pierdeprote&#237;na cuya base fisiopatol&#243;gica es la dilataci&#243;n de los vasos linf&#225;ticos intestinales&#46; Puede ser primaria o secundaria a un trastorno obstructivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En el presente caso se cree que la linfangiectasia intestinal asociada a la EB es secundaria a la hipertensi&#243;n portal causada por los m&#250;ltiples trombos en el territorio portal&#46; Morita et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> evidenciaron un aumento en el n&#250;mero de vasos linf&#225;ticos iliop&#233;lvicos y lumbares en linfogramas de pacientes afectados de EB y linfangiectasia intestinal&#59; concluyeron que la dilataci&#243;n de las v&#237;as linf&#225;ticas podr&#237;a estar relacionada a un aumento en el flujo causado por la hiperpermeabilidad vascular y no un bloqueo en la circulaci&#243;n de la linfa&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal y como se ilustra en el presente caso&#44; debido a la baja presi&#243;n onc&#243;tica originada por la hipoproteinemia&#44; los pacientes cursan con ascitis&#44; derrame pleural&#44; derrame peric&#225;rdico y edemas&#46; Esto contrasta con lo descrito por Asakura et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> en 1978&#44; en donde 4 de los 15 pacientes con linfangiectasia intestinal no presentaban hipoproteinemia s&#233;rica&#46; Debido a la coexistencia de hipogammaglobulinemia y linfopenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; las infecciones son frecuentes y pueden aumentar la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Sin embargo&#44; Tsuchiya et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> objetivaron que&#44; en comparaci&#243;n con los pacientes con enteropat&#237;a perdedora de prote&#237;nas&#44; los pacientes con EB y linfangiectasia intestinal no presentaban hipogammaglobulinemia&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de linfangiectasia intestinal se realiza por exclusi&#243;n&#44; generalmente en pacientes con estudio de enteropat&#237;a perdedora de prote&#237;nas&#44; en el que se detecta elevaci&#243;n de alfa 1 antitripsina fecal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> e im&#225;genes indicativas halladas por gastroscopia o c&#225;psula endosc&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso&#44; al igual que en la literatura&#44; no se pudo realizar la confirmaci&#243;n histopatol&#243;gica&#44; ya que esta se realiza en un m&#237;nimo porcentaje de casos&#46; Por ejemplo&#44; en una serie de 1&#46;866 pacientes con sospecha de linfangiectasia intestinal&#44; la confirmaci&#243;n histopatol&#243;gica se realiz&#243; &#250;nicamente en el 1&#44;9&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; El tratamiento se basa en la reposici&#243;n de prote&#237;nas de alto peso molecular&#44; restricci&#243;n de grasas&#44; suplementos vitam&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a> y manejo de la enfermedad de base&#46; La restricci&#243;n de grasas de cadena corta previene la rotura de los vasos linf&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Se ha descrito en la literatura la eficacia de octeotrida&#44; a pesar de que su mecanismo de acci&#243;n no est&#225; esclarecido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; La infusi&#243;n de seroalb&#250;mina humana es un tratamiento de soporte que permite mantener la presi&#243;n onc&#243;tica y mejorar los edemas mientras se instaura el tratamiento de fondo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El tratamiento de las trombosis en la EB var&#237;a seg&#250;n las revisiones&#44; sin existir ninguno de elecci&#243;n&#46; El papel de la anticoagulaci&#243;n en la trombosis venosa profunda no est&#225; bien establecida y existen publicaciones discrepantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">19-21</span></a>&#46; Estudios retrospectivos muestran que el tratamiento anticoagulante es inefectivo para la prevenci&#243;n de las trombosis&#59; sin embargo&#44; al a&#241;adir inmunosupresores el riesgo de retrombosis disminuye significativamente&#46; La experiencia con tratamiento fibrinol&#237;tico o las endopr&#243;tesis es escasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusi&#243;n</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este caso ilustra las complicaciones de las trombosis en un paciente con EB&#44; que desarrolla un cuadro de linfangiectasia intestinal secundaria&#46; Se debe sospechar de linfangiectasia intestinal en pacientes con EB&#44; hipertensi&#243;n portal y enteropat&#237;a perdedora de prote&#237;nas&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hemograma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Urgencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Planta de reumatolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Leucocitos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18&#44;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&#44;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#46;000-11&#46;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Segmentados</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">95&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">92&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Linfocitos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Monocitos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Hemoglobina</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#44;9 d&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#44;3 d&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&#44;5-17&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Volumen corpuscular medio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">80&#44;2 fL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">79&#44;2 fL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">80-95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Hemoglobina corpuscular media</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27-32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Plaquetas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">339<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">339<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">150-4&#46;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">VSG</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0-20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Gasometr&#237;a arterial</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">FiO</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">21&#37;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;35-7&#44;45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32-48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">66&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">80-108&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HCo<span class="elsevierStyleInf">3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21-28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Saturaci&#243;n O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">93&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">95-100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Bioqu&#237;mica</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Glucosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">109<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">68-101&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Creatinina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;86<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;86<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;8-1&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Prote&#237;nas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">39&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">63-80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alb&#250;mina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30-50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Calcio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#44;4-10&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Prote&#237;na C reactiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">61&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0-3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sodio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">135<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">135<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">135-145&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Potasio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;5-5&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Magnesio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;7-2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bilirrubina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;19-1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fosfatasa alcalina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">U&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40-130&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alanina aminotransferasa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19 U&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5-41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aspartato aminotransferasa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">U&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5-40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gamma-glutamiltransferasa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">70 U&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10-71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Triglic&#233;ridos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 150&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Paratina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">47<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15-65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Calcidiol &#40;25-hidroxivitamina D&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Deficiencia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pro-BNP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">108<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Excluye ICC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 1699258X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.reuma.2014.11.007

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2024 Noviembre	12	15	27
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2024 Agosto	94	53	147
2024 Julio	100	33	133
2024 Junio	163	48	211
2024 Mayo	138	30	168
2024 Abril	119	33	152
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2023 Junio	120	37	157
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2022 Agosto	179	82	261
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2022 Junio	95	50	145
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