Carta al Editor
Consenso sobre el uso de metotrexato más allá de la recomendación clínica: dosis ajustada y farmacogenética
Consensus on the use of methotrexate beyond the clinical recommendation: Adjusted dose and pharmacogenetics
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Ante todo, queremos felicitar a los autores de este consenso eminentemente práctico, dado que nos permite conocer en profundidad la práctica clínica de expertos en el manejo de fármacos antirreumáticos modificadores del curso de la enfermedad (FARME) en el tratamiento de la artritis reumatoide (AR).</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EULAR recomienda el inicio del tratamiento con FARME tan pronto como se establece el diagnóstico de AR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La piedra angular del tratamiento es el metotrexato (MTX), el cual tiene 2 vías de administración diferenciadas. El consenso recomienda la vía subcutánea de inicio en pacientes polimedicados, con sobrepeso u obesidad, ante la sospecha de baja adherencia, según preferencias del paciente, con el fin de reducir dosis para evitar efectos adversos gastrointestinales y en enfermedad activa (DAS28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4). Asimismo, se plantea el paso de la vía oral a subcutánea en casos de ineficacia, mejor perfil coste-efectividad y mal cumplimiento del tratamiento oral. El consenso aconseja incrementos de 2,5-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 2-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas dependiendo de la severidad clínica, alcanzando un una dosis máxima de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la utilidad del documento, nos gustaría aportar 2 observaciones que consideramos que podrían ser de especial interés.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar, la dosis media habitual de MTX empleada en la mayoría de estudios es de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana; no obstante, nos planteamos calcular la dosis de MTX acorde con el peso del paciente a tratar. El peso del paciente, entre otras variables, interviene de forma indirecta en la concentración plasmática del fármaco, por lo que no puede ser la misma en pacientes de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg que en pacientes que pesan 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg. Posiblemente una buena aproximación podría ser ajustarlo a dosis de 0,2-0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro tema que nos parece de interés mencionar es la introducción de la farmacogenética del MTX en la práctica clínica de la AR. Se han definido múltiples polimorfismos que pueden predecir toxicidad y respuesta favorable al fármaco, aproximándonos al concepto de una medicina personalizada en el tratamiento con MTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En la última década se han descrito variantes alélicas de genes que participan en la vía metabólica de los folatos, ya sea a nivel del transporte transmembrana, como a nivel intracelular, que se asocian a la falta de respuesta o toxicidad a MTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Experiencias previas de nuestro grupo de colaboración con otros fármacos, como la azatioprina, nos han permitido ajustar la dosis de fármaco según el nivel de enzima existente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. Más recientemente, después de analizar 27 variantes genéticas en los genes de la dihidrofolato reductasa (DHFR), timidilato sintasa (TYMS), metilentetrahidroflato reductasa (MTHFR), 5-aminoimidazol-4-carboxamida ribonucleótido formiltransferasa/IMP ciclohidrolasa (ATIC) y ciclina D1 (CCND1), podemos concluir que variantes en los genes MTHFR, DHFR podrían ser consideradas como marcadores farmacogenéticos de respuesta en pacientes con AR, y variantes del gen ATIC, como marcadores de toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante, es debido mencionar que la farmacogenética ha abordado de una manera dispar la búsqueda de predictores de respuesta y toxicidad a MTX. Los diferentes estudios publicados no muestran resultados congruentes, ya sea por la heterogeneidad clínica de la muestra, por las diferencias en el modo de definir eficacia y toxicidad, o por el pequeño tamaño muestral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De esta manera nos planteamos que, una vez confirmadas las variables más frecuentes que permitan predecir de antemano la respuesta favorable o la posible toxicidad al fármaco, el estudio fármacogenético debería ser de rutina para optimizar la dosis y la vía de administración más eficiente. Este planteamiento abre la puerta, en un futuro no tan lejano, a una medicina personalizada para cada paciente que podría extenderse con el estudio de diferentes dianas terapéuticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Recomendaciones para el uso del metotrexato en artritis reumatoide: incremento y reducción de dosis y vías de administración" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J. Tornero Molina" 1 => "F.J. Ballina García" 2 => "J. Calvo Alén" 3 => "M.A. Caracuel Ruiz" 4 => "J. Carbonell Abelló" 5 => "A. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 20 | 12 | 32 |
| 2024 Octubre | 116 | 33 | 149 |
| 2024 Septiembre | 115 | 22 | 137 |
| 2024 Agosto | 161 | 37 | 198 |
| 2024 Julio | 126 | 25 | 151 |
| 2024 Junio | 158 | 43 | 201 |
| 2024 Mayo | 116 | 23 | 139 |
| 2024 Abril | 93 | 36 | 129 |
| 2024 Marzo | 91 | 44 | 135 |
| 2024 Febrero | 55 | 23 | 78 |
| 2024 Enero | 67 | 30 | 97 |
| 2023 Diciembre | 62 | 30 | 92 |
| 2023 Noviembre | 69 | 19 | 88 |
| 2023 Octubre | 83 | 31 | 114 |
| 2023 Septiembre | 92 | 29 | 121 |
| 2023 Agosto | 34 | 17 | 51 |
| 2023 Julio | 54 | 33 | 87 |
| 2023 Junio | 46 | 31 | 77 |
| 2023 Mayo | 41 | 34 | 75 |
| 2023 Abril | 44 | 16 | 60 |
| 2023 Marzo | 61 | 31 | 92 |
| 2023 Febrero | 56 | 28 | 84 |
| 2023 Enero | 53 | 23 | 76 |
| 2022 Diciembre | 77 | 41 | 118 |
| 2022 Noviembre | 85 | 47 | 132 |
| 2022 Octubre | 50 | 37 | 87 |
| 2022 Septiembre | 79 | 31 | 110 |
| 2022 Agosto | 80 | 52 | 132 |
| 2022 Julio | 55 | 45 | 100 |
| 2022 Junio | 67 | 35 | 102 |
| 2022 Mayo | 74 | 56 | 130 |
| 2022 Abril | 121 | 45 | 166 |
| 2022 Marzo | 77 | 60 | 137 |
| 2022 Febrero | 35 | 52 | 87 |
| 2022 Enero | 45 | 62 | 107 |
| 2021 Diciembre | 53 | 46 | 99 |
| 2021 Noviembre | 65 | 53 | 118 |
| 2021 Octubre | 72 | 65 | 137 |
| 2021 Septiembre | 55 | 79 | 134 |
| 2021 Agosto | 56 | 57 | 113 |
| 2021 Julio | 40 | 49 | 89 |
| 2021 Junio | 67 | 51 | 118 |
| 2021 Mayo | 95 | 53 | 148 |
| 2021 Abril | 140 | 128 | 268 |
| 2021 Marzo | 91 | 34 | 125 |
| 2021 Febrero | 57 | 28 | 85 |
| 2021 Enero | 94 | 34 | 128 |
| 2020 Diciembre | 50 | 26 | 76 |
| 2020 Noviembre | 51 | 30 | 81 |
| 2020 Octubre | 65 | 25 | 90 |
| 2020 Septiembre | 69 | 25 | 94 |
| 2020 Agosto | 39 | 33 | 72 |
| 2020 Julio | 37 | 28 | 65 |
| 2020 Junio | 72 | 32 | 104 |
| 2020 Mayo | 79 | 35 | 114 |
| 2020 Abril | 55 | 31 | 86 |
| 2020 Marzo | 58 | 23 | 81 |
| 2020 Febrero | 65 | 39 | 104 |
| 2020 Enero | 54 | 35 | 89 |
| 2019 Diciembre | 52 | 30 | 82 |
| 2019 Noviembre | 62 | 36 | 98 |
| 2019 Octubre | 58 | 27 | 85 |
| 2019 Septiembre | 59 | 37 | 96 |
| 2019 Agosto | 45 | 47 | 92 |
| 2019 Julio | 81 | 33 | 114 |
| 2019 Junio | 83 | 32 | 115 |
| 2019 Mayo | 103 | 45 | 148 |
| 2019 Abril | 44 | 37 | 81 |
| 2019 Marzo | 34 | 28 | 62 |
| 2019 Febrero | 35 | 16 | 51 |
| 2019 Enero | 49 | 38 | 87 |
| 2018 Diciembre | 91 | 64 | 155 |
| 2018 Noviembre | 128 | 14 | 142 |
| 2018 Octubre | 97 | 10 | 107 |
| 2018 Septiembre | 59 | 9 | 68 |
| 2018 Agosto | 31 | 8 | 39 |
| 2018 Julio | 14 | 3 | 17 |
| 2018 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Mayo | 8 | 3 | 11 |
| 2018 Abril | 59 | 8 | 67 |
| 2018 Marzo | 90 | 11 | 101 |
| 2018 Febrero | 64 | 4 | 68 |
| 2018 Enero | 38 | 9 | 47 |
| 2017 Diciembre | 58 | 6 | 64 |
| 2017 Noviembre | 38 | 9 | 47 |
| 2017 Octubre | 33 | 7 | 40 |
| 2017 Septiembre | 25 | 10 | 35 |
| 2017 Agosto | 45 | 2 | 47 |
| 2017 Julio | 30 | 6 | 36 |
| 2017 Junio | 51 | 9 | 60 |
| 2017 Mayo | 66 | 11 | 77 |
| 2017 Abril | 45 | 8 | 53 |
| 2017 Marzo | 39 | 34 | 73 |
| 2017 Febrero | 30 | 5 | 35 |
| 2017 Enero | 38 | 5 | 43 |
| 2016 Diciembre | 45 | 23 | 68 |
| 2016 Noviembre | 52 | 14 | 66 |
| 2016 Octubre | 67 | 14 | 81 |
| 2016 Septiembre | 65 | 15 | 80 |
| 2016 Agosto | 65 | 11 | 76 |
| 2016 Julio | 21 | 4 | 25 |
| 2015 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Noviembre | 1 | 40 | 41 |
| 2015 Octubre | 4 | 58 | 62 |
| 2015 Septiembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Agosto | 7 | 111 | 118 |
| 2015 Julio | 121 | 78 | 199 |
| 2015 Junio | 105 | 60 | 165 |
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