Afectación oral en el paciente con síndrome de Sjögren primario. Manejo multidisciplinar entre odontólogos y reumatólogos

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Los síntomas más frecuentes y tempranos de esta enfermedad son la sequedad ocular y oral, aunque pueden desarrollarse también manifestaciones extraglandulares musculoesqueléticas, pulmonares, gástricas, hematológicas, dermatológicas, renales y neurológicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">1,2</a>.El SSp fue descrito por primera vez en 1933 por el doctor sueco Henrik Sjögren, que publicó 19 casos de mujeres que presentaban sequedad ocular y en su gran mayoría artritis reumatoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">3</a>. Existen 2 tipos de síndrome de Sjögren, el SSp, que aparece de forma aislada, y el secundario (SSs), que se encuentra en asociación con otras enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistémico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">2,4</a>. La patogénesis del SSp se ha relacionado con factores inmunológicos, inflamatorios, genéticos, epigenéticos, ambientales, hormonales e infecciosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">5</a>.La prevalencia del SSp varía del 0,5-4% de la población general adulta. Es más frecuente en mujeres que en hombres, con una proporción de 9:1, y suele presentarse entre la cuarta y la sexta décadas de la vida, aunque puede aparecer a cualquier edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">2,4,6,7</a>. Es una enfermedad ampliamente reportada en el mundo, aunque es más prevalente en la raza caucásica. Su pobreza sintomática, sobre todo en estadios iniciales, condiciona un importante retraso en el tiempo de diagnóstico y subregistro, con un tiempo medio transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta el establecimiento del diagnóstico de 3 años y medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">7</a>.Los criterios de clasificación del SSp incluyen manifestaciones clínicas y pruebas objetivas, relacionadas con el ojo y boca secos, alteraciones serológicas características (presencia de Anti-Ro/SSA y/o Anti-La/SSB), e histopatología compatible (sialoadenitis linfocítica focal, con un focus score≥1; un foco queda definido como un agregado de al menos 50 linfocitos en una superficie de 4mm2) de glándula salival menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">8</a>. En la actualidad los criterios de clasificación que con más frecuencia se emplean son los de consenso europeo-americanos de 2002 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">9</a>. Recientemente el colegio americano de reumatología y el grupo Sjögren's International Collaborative Clinical Alliance han elaborado unos criterios de clasificación nuevos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">1,10</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Síntomas inicialesLa mayoría de los pacientes con SSp suelen presentar en primer lugar sequedad oral y/o sequedad ocular. La sequedad oral dificulta al paciente poder hablar correctamente y degustar y masticar adecuadamente los alimentos. La boca seca es con frecuencia el primer síntoma que refieren estos enfermos, que necesitan masticar chicle o chupar caramelos constantemente para estimular su producción de saliva y se despiertan varias veces por la noche para beber gran cantidad de agua<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">2,11</a>. La sequedad oral, por lo tanto, influye de manera importante en la calidad de vida de los pacientes con SSp<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">12–14</a>.El individuo con sequedad oral suele consultar en primer lugar a su médico de atención primaria que, en muchos casos, no dispone de medios para comprobar si la sequedad oral referida por el paciente es real (hiposialia) o es subjetiva (xerostomía). Establecer esta diferencia es fundamental, porque existe un gran número de individuos de edad avanzada, en su mayoría mujeres, que sufren síndrome de boca ardiente (SBA), cuadro complejo que cursa, entre otros síntomas, con sensación subjetiva de boca seca no objetivable en las pruebas complementarias. El SBA es un cuadro caracterizado por la presencia de sensación de quemazón en la mucosa oral, en ausencia de alteraciones analíticas o disminución de flujo salival. Aparece más frecuentemente en mujeres a partir de los 40 años. Su prevalencia varía del 0,7-7%, siendo mayor en mujeres posmenopáusicas, donde la prevalencia asciende al 12-18%. El SBA afecta frecuentemente a la punta y bordes laterales de la lengua, labios y paladar duro y blando. Los pacientes con SBA presentan además dolor, alteraciones del sabor y xerostomía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">15–17</a>.Es imprescindible descartar también otras posibles causas de boca seca como alteraciones de estímulos aferentes, alteraciones a nivel central, alteración de vías aferentes vegetativas, inflamación crónica de las glándulas salivales (de causa inmunológica y no inmunológica), uso de fármacos asociados a xerostomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">18</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>), alteraciones psicológicas, consumo de tabaco y otras drogas, enfermedades sistémicas, tratamiento con radioterapia de cabeza y cuello y deshidratación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">4</a>. Si el médico de atención primaria no encuentra ninguna causa modificable asociada a la xerostomía, el paciente debería derivarse al odontólogo para una valoración completa; si existe en la anamnesis o exploración algún dato que sugiera síndrome de Sjögren el enfermo debería derivarse además al reumatólogo.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>El odontólogo es, en otras ocasiones, el primer especialista al que acude el paciente con boca seca. Este deberá comprobar si el paciente sufre hiposialia realizando una historia clínica exhaustiva que debe incluir, entre otras herramientas, un cuestionario sobre boca seca que refleje cómo la xerostomía influye en la calidad de vida del enfermo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">12–14</a>; en este se recogerán los síntomas referidos por el paciente y los fármacos que toma. Además deberá realizar una medición del flujo salival (sialometría)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">15</a> y una cuantificación del grado de severidad de la sequedad oral que percibe el paciente mediante una escala visual analógica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">7</a>.Algunos datos de la entrevista clínica nos orientan hacia la hiposialia: la dificultad para hablar, masticar y tragar, las alteraciones del gusto y la necesidad de beber continuamente agua (incluso por la noche). Del mismo modo, existen una serie de signos clínicos asociados a la hiposialia: la presencia de labios secos y fisurados y la lengua saburral, eritematosa y fisurada. Es común también encontrar una saliva de aspecto filante (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), queilitis angular, caries rampantes de localizaciones atípicas (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs. 2 y 3</a>), desgaste oclusal, inflamación de las glándulas, mucositis y ulceraciones orales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">7</a>. Si el odontólogo objetiva la existencia de hiposialia y no encuentra ninguna causa local debe, además, intentar aliviar los síntomas del paciente, derivarle con un informe detallado al médico de atención primaria para que este a su vez pueda derivarle al reumatólogo para estudio de la enfermedad sistémica.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Síntomas y signos orales característicos del paciente con síndrome de Sjögren primarioLa mayoría de las manifestaciones orales que presenta el paciente con SSp son el resultado de la hipofunción de las glándulas salivales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">16,17</a>. A continuación describiremos de forma individual y detallada cada uno de los síntomas/signos orales que puede presentar el paciente con SSp (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Hipofunción salivalLos 3 pares de glándulas salivales mayores (parótida, submandibular y sublingual) son las responsables de la producción del 90% de saliva total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">16</a>. La producción de saliva en los adultos es normalmente de 0,4ml/min o de 1-1,5l/día<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">4,17</a>. La saliva es un proceso regulado. La mayor producción de saliva se desarrolla por la estimulación de procesos químicos y/o mecánicos, fundamentalmente la masticación y la comida, y entre comidas, la producción disminuye, llegando casi a cero durante el sueño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">4</a>.La saliva está compuesta fundamentalmente por agua, pero también contiene electrolitos, proteínas, glucoproteínas, enzimas como defensinas, proteasas, histatinas y lisozimas y otras moléculas que tienen propiedades biológicas y bioquímicas esenciales para mantener la fisiología del entorno bucal. La composición microbiológica de la saliva desempeña un papel fundamental; los pacientes con un flujo de saliva disminuido tienen alterada la composición de la placa bacteriana oral. El recuento total de bacterias en la saliva es similar entre pacientes con SSp y pacientes control, pero una disminución del flujo salival está relacionado con un incremento en la concentración de algunos microorganismos como Lactobacillus acidophilus, Streptococcus mutans y Candida albicans, que pueden ser el origen de un mayor índice de caries y candidiasis en estos pacientes. Al contrario, los microorganismos relacionados con la enfermedad periodontal no están aumentados en los pacientes con SSp, por lo que no se ha encontrado un aumento de periodontitis en estos enfermos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">4,17</a>.La saliva ayuda a hablar correctamente, lubrica la mucosa, tiene efecto buffer o tampón, remineraliza el esmalte, ayuda a saborear los alimentos y a formar el bolo alimenticio, inicia la digestión y tiene defensas que protegen de las infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">17</a>. Del mismo modo, forma una película sobre los tejidos duros y blandos de la cavidad bucal, que protege y mantiene la humedad, no solo de la boca sino también de la orofaringe y el esófago. Además, los componentes de la saliva amortiguan los cambios de pH en la cavidad oral y las proteínas salivales pueden ser absorbidas por las superficies dentarias formando una película orgánica donde la desmineralización y remineralización de los tejidos dentarios tienen lugar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">4</a>. Por lo tanto, la disminución de saliva en el paciente con SSp tiene como consecuencia el desarrollo de caries, infecciones (candidiasis), sensación de quemazón oral, glosodinia (sensación de quemazón en la lengua), disfagia, disgeusia (alteración del gusto), dificultad para el habla correcta, lesiones orales, inflamación de las glándulas salivales y reflujo gastroesofágico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">6,17</a>.CariesLa caries se debe a una disolución de los tejidos duros dentarios por los ácidos producidos por la placa dental. Existen muchos factores asociados a un mayor índice de caries como la dieta (composición y frecuencia), higiene, educación y conocimiento del problema, expectativa de salud y las características de la saliva (cantidad, composición, función tampón, capacidad para aclarar los azúcares, concentración de flúor, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">4,17</a>. Los pacientes con hiposialia, además, presentan una disminución de la secreción de IgA, un anticuerpo responsable de la inmunidad de la mucosa oral que previene de la caries dental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">17</a>.La fuerza del flujo salival y la acción de la lengua, las mejillas y los labios contra los dientes movilizan las bacterias de los dientes y de la cavidad oral. Los pacientes con SSp sufren empaquetamientos de comida en las caras vestibulares de los dientes debido a la pobre lubricación y a la falta de acción mecánica de la saliva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">19</a>.Estos enfermos tienen un mayor índice de caries y además estas aparecen en la superficie, cerca de la raíz del diente y en otras localizaciones atípicas como caras linguales, incisales y las cúspides de los dientes (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs. 2 y 3</a>) <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">4,6,17</a>. Además, estos pacientes regulan peor el pH salival, por ejemplo, tras la ingesta de dulces el pH disminuye, sin embargo en el individuo con SSp su saliva no lo tampona correctamente, de modo que aumenta su riesgo de caries<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">4</a>. El mayor número de caries hace que estos enfermos acudan con mayor frecuencia al dentista, pierdan mayor número de dientes y tengan mayor número de dientes restaurados en comparación con sujetos control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">20</a>.Infecciones fúngicasLos pacientes con SSp tienen una mayor prevalencia de infecciones fúngicas orales, fundamentalmente candidiasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">6,21</a>. Esta infección es debida a la disminución de saliva y de la capacidad tampón de la misma. La candidiasis oral puede presentarse clínicamente de diversas formas: lesiones eritematosas, candidiasis subprótesis (bajo las dentaduras) y candidiasis pseudomembranosa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). A nivel extraoral puede dar lugar a la queilitis angular, que se caracteriza por lesiones secas, fisuradas y eritematosas en las comisuras labiales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">6,17</a>. La candidiasis crónica eritematosa puede llegar a afectar a un 70-80% de los pacientes con SSp y principalmente afecta a la lengua, paladar y comisuras labiales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">7,17,22</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Otras lesiones de la mucosa oralLa saliva desempeña un papel fundamental en la lubrificación de la mucosa oral, previniendo el daño traumático o friccional. En pacientes con SSp pueden aparecer lesiones traumáticas después de tomar alimentos que son ásperos o rugosos, como tostadas o patatas fritas debido a la sequedad de la mucosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">6,17</a>.Los individuos con SSp pueden tener labios secos y fisurados y depapilación lingual. La lengua de los enfermos con hiposalivación tiene un aspecto de carne picada, seca, fisurada y pegajosa al tacto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">17,20,22</a>. Asimismo, estos pacientes suelen tolerar mal sus prótesis parciales o completas, ya que la saliva forma una película que ayuda a la retención de estas y, al estar disminuida, su estabilidad es peor. A su vez, las prótesis suelen producir más lesiones traumáticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">6,17,23</a>.Dolor orofacialEl síntoma que acompaña normalmente a la xerostomía del SSp es la quemazón oral o ardor oral, también llamado glosodinia. En estos pacientes esta sensación se debe fundamentalmente a la hiposialia, y puede agravarse si se presenta candidiasis o si el paciente toma fármacos que favorecen la disminución de saliva. Es importante realizar en estos casos un diagnóstico diferencial con otras situaciones que causan ardor oral como la anemia, alergias, lesiones orales y el SBA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">17,23</a>.En un 5-20% de los pacientes con SSp pueden aparecer alteraciones del sistema nervioso periférico que complican la sintomatología. La más frecuente a nivel craneal es la neuropatía trigeminal, que normalmente ocurre de forma bilateral y de forma progresiva y se caracteriza por adormecimiento o parestesia con o sin dolor. Las neuropatías sensoriales son más frecuentes que la disfunción motora, que si aparece puede afectar al nervio facial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">17,24</a>.Disfagia/disgeusiaDebido a la sequedad bucal el paciente con SSp tiene dificultad para masticar, hablar y tragar los alimentos. Para poder tragar los alimentos el paciente tendrá que tomar mayor cantidad de agua. Estos enfermos suelen también tolerar mal los alimentos muy sabrosos debido a la alteración del sentido del gusto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">6,17</a>.Inflamación de las glándulas salivalesEl aumento de tamaño de las glándulas salivales es característico del SSp (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). La glándula parótida suele afectarse en un 30-40% de estos enfermos. La inflamación de una única glándula puede deberse, entre otras, a una infección, sin embargo, si perdura en el tiempo obliga a descartar un linfoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">17</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>El aumento de tamaño bilateral de las glándulas parótidas puede aparecer en el 25-60% de los pacientes con SSp y puede ser agudo o crónico. El agudo puede ser bilateral o unilateral, suele cursar con dolor y suele deberse a la obstrucción de las glándulas salivales por tapón mucoso, que se forma cuando las células secretoras mucosas comienzan a formar la mayor parte de la cantidad de saliva. En ocasiones será necesario eliminar el moco con endoscopia y, en aquellos casos donde se desarrolle además una infección bacteriana, donde suele aparecer pus en el ostium del conducto de Stenon (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>), añadiremos tratamiento antibiótico adecuado para la flora oral (cocos gram positivos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">25</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>La inflamación glandular puede afectar a las glándulas parótidas y/o glándulas submandibulares. El infiltrado inflamatorio es mixto, con células T y B y abundante secreción de citoquinas que promueven la quimiotaxis local, exacerbándose la inflamación glandular. En estos casos las glándulas son dolorosas a la palpación, pero no se expulsa pus por el conducto excretor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">25</a>.Reflujo gastroesofágicoEl reflujo gastroesofágico es frecuente en el paciente con SSp. Los síntomas más comunes son acidez o ardor de estómago y regurgitación. El reflujo puede además producir lesiones bucales, especialmente la erosión dental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">17</a>.Lesiones orales de etiología autoinmuneExisten en la literatura médica estudios que muestran cierta asociación entre el SSp y la presencia de lesiones orales de etiología autoinmune como el liquen plano, la estomatitis aftosa recurrente, el penfigoide de las mucosas y el pénfigo vulgar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">26</a>.ComplicacionesLas principales complicaciones a nivel bucofacial en el SSp son la pérdida de dientes, que dificulta la alimentación del paciente, y el desarrollo de linfoma.Los pacientes con SSp debido a las caries pierden con frecuencia dientes. Estos pueden ser reemplazados mediante prótesis removibles o implantes dentales. Las dentaduras en estos enfermos, debido a la sequedad bucal, se retienen peor, causan irritación de la mucosa y molestias y son poco aceptadas. Existen dentaduras con reservorios para saliva artificial, pero la literatura científica al respecto muestra resultados contradictorios. Los estudios sobre el tratamiento con implantes dentales son escasos, la mayoría con pocos pacientes y casos clínicos, pero los resultados parecen ser prometedores. El tratamiento con implantes en pacientes con SSp puede recomendarse para rehabilitar a estos individuos, ya que la enfermedad no afecta a la salud ósea ni a la osteointegración. Sí deben tenerse en cuenta ciertos fármacos, como los corticoides o los bisfosfonatos, que pueden alterar el procedimiento, por lo que, antes de colocar el implante el dentista debe realizar una interconsulta al reumatólogo del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">4,27,28</a>.Los pacientes con síndrome de Sjögren primario tienen un riesgo mayor de desarrollar linfoma que la población general, variable según la serie (SIR 2,52-48,1). Un 5-10% de los casos lo desarrollarán a lo largo de 10 años. La mayoría de los linfomas son de linfocitos B y, sin duda, el tipo más frecuente es el linfoma del tejido linfoide asociado a mucosas o MALT, aunque también se han descrito paraproteinemia, gammapatía de cadena ligera, linfoma T y linfoma de Hodking. El linfoma MALT suele ser de bajo grado, en el 70% de un estadio i o ii, de curso indolente, con baja masa tumoral, de localización nodal en el 15%, extranodal en el 46%, nodal y extranodal en el 39%; la LDH y b2-microglobulina suelen ser normales, en el 20% presenta más de una localización extranodal, puede afectar a los ganglios linfáticos regionales, y en el 7% aparecerá infiltración de médula ósea. Los síntomas más frecuentes son: tumefacción parotídea y ausencia de cortejo B (fiebre, pérdida de peso, diaforesis nocturna). La localización más frecuente son las glándulas salivales, especialmente la parótida; otras localizaciones descritas son estómago, nasofaringe, piel, hígado, riñón y pulmón. La transición a una linfoproliferación maligna se caracteriza por la aparición de ciertos parámetros de forma precoz: parotidomegalia, esplenomegalia, linfoadenopatía, vasculitis cutánea, hipocomplementemia, crioglobulinemia, anemia, linfopenia, linfopenia CD4+, neutropenia y antiRo/La. La detección de estos marcadores predictivos es crucial para el seguimiento clínico e intervención terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">29</a>.Estrategias terapéuticas en boca secaEstrategias para aumentar el flujo salivalEs fundamental para el individuo con boca seca intentar conseguir niveles adecuados de saliva para eliminar la sintomatología, evitar la aparición de caries e infecciones y facilitar que el paciente pueda hablar, comer y deglutir correctamente. Para ello, existen diferentes tratamientos que utilizaremos en función del grado de sequedad oral. Es imprescindible no crear al paciente falsas expectativas, ya que no es siempre posible satisfacer las necesidades del mismo. Sugerimos a continuación el uso de diferentes tratamientos en función de la gravedad de la hiposialia, bien mediante estimuladores salivales (locales o sistémicos), bien con sustitutos salivales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Estimuladores salivales locales: la producción salival puede estimularse mediante chicles sin azúcar, que aumentan el pH y la capacidad tampón, y los caramelos sin azúcar, sobre todo los de limón, que favorecen la producción de saliva al estimular las papilas gustativas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">4,6,11</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•También se han propuesto otras alternativas, mucho más complejas y costosas, como la estimulación vibro táctil salival, que estimula la capacidad secretora residual mediante la modulación del arco reflejo autónomo que regula la salivación; esta se lleva a cabo mediante dispositivos intraorales electroestimuladores. Actualmente la evidencia científica es insuficiente para determinar la efectividad de la electroestimulación en el tratamiento de la xerostomía o la hiposialia en pacientes con SSp<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">7,30</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Estimuladores salivales sistémicos: los fármacos salivales colinérgicos se utilizan para el tratamiento de la xerostomía y xeroftalmia. Entre ellos, el más estudiado y utilizado es la pilocarpina (en dosis de 5mg/6h antes de las comidas y antes de acostarse, con un máximo de 30mg/día), que no proporciona buenos resultados en todos los pacientes y presenta contraindicaciones y efectos secundarios que limitan su uso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>). Estos fármacos se han de utilizar en pacientes con glándula salival residual funcional. Los estudios muestran una mejoría de la sequedad oral con estos medicamentos hasta en el 60-70% de los enfermos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">7,11,31–37</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Sustitutos salivales: existen gran variedad de productos para disminuir la sensación de boca seca en los pacientes con SSp. Todos ellos contienen sustancias con un componente acuoso suplementados con calcio, fosfato e iones fluorhídricos. Estos productos previenen la desmineralización y están disponibles en colutorio, gel, spray y en dispositivos intraorales. No existen estudios concluyentes acerca de su eficacia en la prevención de la caries dental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">4,37,38</a>.</li></ul><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>En pacientes con SSp se debe evitar el uso de agentes irritantes como el alcohol y el tabaco, siendo esencial la higiene bucal. El uso de agua con bicarbonato sódico, té y soluciones salinas debe realizarse con precaución, ya que en cantidades excesivas eliminan las pequeñas cantidades de saliva mucosa de los tejidos orales, lo que puede incrementar la sensación de boca seca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">7</a>.Estrategias para evitar la aparición de cariesEs fundamental en el tratamiento de la caries evaluar el estado oral del paciente y los factores de riesgo que favorecen la aparición de nuevas caries. Es obligatorio que el enfermo con SSp se implique en el cuidado bucal, llevando a cabo una correcta higiene oral, controlando la dieta hipocariogénica y acudiendo a las visitas que su dentista considere oportunas. El reumatólogo y el dentista deben evaluar la historia médica y dental del paciente. Los factores a tener en cuenta son la dieta (ingesta y frecuencia de consumo de productos azucarados), el flujo de saliva, la actividad de caries (número de caries nuevas, por ejemplo, cada año), las medidas de higiene y el uso de productos específicos para evitar la caries (flúor), para poder modificar los hábitos inadecuados del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">4,6</a>.La higiene oral depende de la habilidad de cada individuo. El odontólogo debe enseñar al paciente cómo realizar una correcta higiene bucal, ya que existen estudios que muestran cómo una cuidadosa higiene oral con pasta fluorada es efectiva para controlar la aparición y progresión de la caries. Sin embargo, el uso de flúor sin un buen control de placa no reporta beneficios en el control de la caries dental.Respecto a la dieta, es necesario conocer la ingesta total de alimentos, aconsejando al paciente que apunte todos los alimentos y bebidas ingeridas durante una semana para poder luego indicarle las modificaciones a realizar. Una alta ingesta de productos azucarados produce un mayor número de caries; además, si los productos azucarados son ingeridos entre las comidas principales aumenta más el riesgo de sufrir caries dental. En estos pacientes se recomienda evitar además beber bebidas ricas en azúcar (sacarosa, maltosa y lactosa) y gasificadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">4</a>.Los edulcorantes no calóricos (aspartamo, acesulfamo potásico, ciclamato y sacarina) no producen caries, ya que no son metabolizados a ácidos. Los alcoholes de azúcar como el sorbitol y el xilitol tienen bajo poder cariogénico. El sorbitol es fermentado por las bacterias orales, pero la producción de ácidos es baja. El xilitol no es fermentado por los estreptococos orales, por lo que no disminuye el pH salival y, además, parece tener un efecto bacteriostático<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">4,6</a>.El control químico de la placa dental se utiliza para disminuir la adhesión y crecimiento de los microorganismos presentes en dicha placa. Estos productos están disponibles en spray, gel, barnices, chicles, pastas y colutorios. Los más utilizados son<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">4</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Clorhexidina: agente bacteriostático que inhibe algunas enzimas que interfieren con la acumulación microbiana. Si este producto se combina con flúor disminuye la progresión de la caries dental.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Xilitol: no promueve la caries dental, disminuye el número de bacterias y parece inhibir la glucólisis. Este producto está presente en muchos productos para la higiene dental.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Flúor: previene la caries dental. Su aplicación en la consulta dental y en casa es muy importante, junto con un control de la dieta y las medidas de higiene dental. Se encuentra en pastas, geles, barnices (normalmente aplicados en la consulta dental) y colutorios.</li></ul>Además de estas 3 sustancias están en estudio nuevos productos. Los probióticos interfieren en la formación de la película dental, alteran el ecosistema de la placa dental y producen sustancias que inhiben el crecimiento bacteriano; en algunos casos también modulan o estimulan la respuesta inmunológica del paciente. A nivel odontológico estas sustancias se emplean en la prevención de la caries, enfermedad periodontal y la candidiasis oral, a pesar de que no existen resultados concluyentes al respecto. Las fosfoproteínas/fosfopéptidos sirven para estabilizar el calcio y el fosfato de los dientes. Estos están presentes en sustancias naturales como la saliva y la leche y existen estudios que muestran cómo inhiben la desmineralización y promueven la remineralización. Colutorios con estos componentes han sido utilizados en pacientes con SSp, mostrando baja eficacia para el control de la caries<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">4</a>.Relación reumatólogo-odontólogoPara el correcto diagnóstico y control del paciente con SSp es fundamental que exista una estrecha relación entre el reumatólogo y el dentista. Cuando un paciente con xerostomía acude a la consulta dental el odontólogo deberá prestar especial atención a los signos de boca seca previamente descritos, descartar otras entidades (uso de medicamentos y enfermedades) y realizar una cuantificación de saliva estimulada y no estimulada. Si el paciente presenta ciertamente hiposialia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>) y no tiene otras enfermedades relacionadas con dicha entidad se deberá valorar la realización de una biopsia de glándulas salivales menores y derivar al paciente al reumatólogo para que este complete el estudio. El reumatólogo deberá derivar al odontólogo todo posible paciente con SSp, para que este realice una evaluación bucal completa y las pruebas complementarias necesarias.<elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia>El odontólogo establecerá las recomendaciones de higiene, dietéticas y terapéuticas orales en función de la gravedad del cuadro, así como el calendario de visitas a la clínica dental, que durante el primer año no deberían espaciarse más de 3 meses; de este modo se valora el riesgo de nuevas caries y la respuesta al tratamiento. Si el paciente tuviera una afectación grado 1 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>) y no presenta caries durante el primer año, las citas podrían espaciarse cada 6 meses. La cuantificación de la saliva estimulada y no estimulada debería realizarse al menos una vez al año y después de cambiar tratamientos, sobre todo si son de tipo sistémico. Así se obtiene una valoración objetiva del paciente.Es fundamental una correcta y fluida comunicación entre el dentista y el reumatólogo. Conocer todos aquellos cambios observados en el enfermo y modificaciones terapéuticas permitirá a ambos profesionales reforzar aquellas conductas que mejoran el estado oral del paciente.Como conclusión, creemos que es importante diagnosticar correctamente los signos orales del paciente con SSp, fomentar las correctas medidas dietéticas e higiénicas y tratar correctamente la hiposialia del paciente, para así aumentar la producción de saliva y disminuir la producción de caries e infecciones orales. Para ello es imprescindible y necesaria una buena relación reumatólogo-odontólogo, que repercutirá en el correcto tratamiento de estos pacientes.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres587261" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec603061" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres587260" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec603060" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Síntomas iniciales" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Síntomas y signos orales característicos del paciente con síndrome de Sjögren primario" "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Hipofunción salival" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Caries" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Infecciones fúngicas" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Otras lesiones de la mucosa oral" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Dolor orofacial" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Disfagia/disgeusia" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Inflamación de las glándulas salivales" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Reflujo gastroesofágico" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Lesiones orales de etiología autoinmune" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Complicaciones" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Estrategias terapéuticas en boca seca" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Estrategias para aumentar el flujo salival" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Estrategias para evitar la aparición de caries" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Relación reumatólogo-odontólogo" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:3 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-12-22" "fechaAceptado" => "2015-03-27" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec603061" "palabras" => array:6 [ 0 => "Síndrome de Sjogen" 1 => "Sequedad oral" 2 => "Xerostomía" 3 => "Caries" 4 => "Flujo salival" 5 => "Candidiasis oral" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec603060" "palabras" => array:6 [ 0 => "Sjogren syndrome" 1 => "Dry mouth" 2 => "Xerostomia" 3 => "Cavities" 4 => "Saliva flow" 5 => "Oral Candida infection" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "El síndrome de Sjögren primario (SSp) es una enfermedad autoinmune sistémica crónica, que cursa con destrucción del tejido glandular lagrimal y salival. 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Queilitis angular." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 689 "Ancho" => 974 "Tamanyo" => 138664 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tumoración parotídea izquierda en un paciente con SSp." ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 659 "Ancho" => 975 "Tamanyo" => 105050 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Supuración a través del ostium del conducto de Stenon en un paciente con SSp." ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 773 "Ancho" => 975 "Tamanyo" => 139263 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Lengua brillante y depapilada, debido a la hiposialia, en un paciente con SSp. Obsérvese también la presencia de un papiloma en el dorso lingual, así como la fractura de los bordes incisales de los dientes superiores." ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Síntomas oculares: respuesta positiva al menos a una de las siguientes preguntas:¿Tiene usted ojos secos diariamente de forma persistente y molesta desde hace al menos 3 meses?¿Tiene usted sensación de grava o arenilla en los ojos de forma recurrente?¿Utiliza usted lágrima artificial más de 3 veces al día? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Síntomas orales: respuesta positiva al menos a una de las siguientes preguntas:¿Tiene usted sensación de boca seca diariamente desde hace al menos 3 meses?¿Sufre hinchazón de las glándulas salivales de forma recurrente o persistente?¿Bebe frecuentemente líquidos para poder tragar la comida seca? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Signos oculares, que es una evidencia objetiva de afectación ocular por un resultado positivo de al menos uno de los siguientes test:Test de Schirmer I, realizado sin anestesia (<5mm en 5min)Marcador de rosa de Bengala u otro colorante ocular (>4 de acuerdo al sistema de puntuación de van Bijsterveld) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Histopatología de glándulas salivales menores (obtenida a través de mucosa de aspecto sano): sialoadenitis linfocítica focal, con un focus score≥1; un foco queda definido como un agregado de al menos 50 linfocitos en una superficie de 4 mm2 de glándula salival menor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Afectación de las glándulas salivales, evidencia objetiva de afectación de las glándulas salivales definido por un resultado positivo al menos a una de las siguientes pruebas diagnósticas:Flujo salival total no estimulado (<1,5ml en 15mins)Sialografía parotídea que muestre la presencia de sialectasias difusas (de patrón puntiforme, cavitario o destructivo), sin evidencia de obstrucción de los conductos mayores de acuerdo al sistema de evaluación de Rubin y HoltEscintigrafía salival que muestre una concentración reducida o una excreción retardada del contraste de acuerdo al método propuesto por Schall et al. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Autoanticuerpos: presencia en suero de los siguientes autoanticuerpos:Anticuerpos para antígenos Ro(SSA) o La(SSB), o ambos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Normas revisadas para la clasificación del SSp: en pacientes sin ninguna enfermedad potencial asociada SSp debe definirse como:La presencia de 4 de los 6 apartados anteriores para SSp, siempre que el apartado 4 (histopatología) y el 6 (serología) sean positivosLa presencia de 3 de los 4 criterios objetivos (por ejemplo, apartado 3, 4, 5 y 6)El procedimiento de clasificación en árbol representa un método alternativo válido para la clasificación, aunque debe ser correctamente usado en estudios clínico-epidemiológicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab959017.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios diagnósticos del American-European Consensus Group para el diagnóstico del síndrome de Sjögren primario" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Según este grupo los pacientes con SS deben cumplir 2 de los siguientes 3 ítems:Tener presencia de anti-Ro/SSA y/o anti-La/SSB o presencia de factor reumatoide y ANA≥1:320.Queratoconjuntivitis seca con una puntuación de mancha ocular (staining score) 3 o más (siempre que el sujeto no use gotas para el glaucoma y no haya recibido cirugía corneal o cirugía estética para párpados en los 5 años anteriores)Biopsia a glándulas salivales menores que muestre sialoadenitis linfocitaria focal con un foco con calificación mayor de 1 por 4 mm2 de tejido glandular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab959021.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios diagnósticos de la American College of Rheumatology y la Sjögren's International Collaborative Clinical Alliance para el SSp" ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AnoréxicosAnsiolíticosAnticonvulsionantesAntidepresivos tricíclicosAntieméticosAntihistamínicosAntiparkinsonianosAntipsicóticosBroncodilatadoresDescongestionantesDiuréticosRelajantes muscularesAnalgésicos narcóticosSedantesAntihipertensivosAntiartríticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab959020.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Fármacos asociados a la presencia de xerostomía" ] ] 10 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hipofunción salivalCariesInfecciones fúngicasLesiones orales traumáticasSequedad labialDolor orofacialDisfagiaDisgeusiaHinchazón de las glándulas salivalesReflujo gastroesofágicoLesiones orales de etiología autoinmune \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab959018.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Signos y síntomas orales en el paciente con SSp" ] ] 11 => array:7 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Características \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones terapéuticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Molestias leves y esporádicas al comer alimentos secos o ásperosNo se observan signos de sequedad oralNivel de saliva no estimulada≥0,25ml/minNivel de saliva estimulada≥1ml/min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Educación y modificación alimentaciónEliminar, si es posible, medicación relacionada con xerostomíaEvitar uso de alcohol y tabacoHidratación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Molestias leves e intermitentes con o sin exposición a alimentosNo se observan signos de sequedad oralNivel de saliva no estimulada<0,25 y> 0,1 ml/minNivel de saliva estimulada<1 y>0,7ml/min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Añadir al grado 1:Uso de chicles sin azúcar y caramelos de limón sin azúcarUso de sustitutos salivales: gel y spray \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Molestias frecuentes y constantes con o sin exposición a alimentosLimitación al comer, tragar y hablarSe observan signos de sequedad oralNivel de saliva no estimulada≤0,1ml/minNivel de saliva estimulada≤0,7ml/min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Añadir al grado 1 y 2:Uso saliva artificialSi no mejora con saliva artificial, uso de fármacos estimuladores sistémicos (previa biopsia de glándulas salivales para comprobar que existe cierta función salival) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Molestias permanentesGran limitación para comer, tragar y hablarSignos avanzados de sequedad oralNivel de saliva no estimulada≤0,05 ml/minNivel de saliva estimulada≤0,3 ml/min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Añadir al grado 1, 2 y 3:Valorar uso de dispositivos intraorales con saliva artificial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab959019.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estrategias terapeúticas para aumentar el flujo salival en función de la gravedad en el paciente con SSp" ] ] 12 => array:7 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Efectos secundarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sudoración profusa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Nauseas-vómitos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sialorrea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lagrimeo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Miosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Nistagmo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bradicardia/taquicardia/bloqueo AV/otras arritmias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Vasodilatación/rubefacción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hipertensión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Polaquiuria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Agitación/convulsiones/temblores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Broncoespasmo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dolor abdominal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estreñimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Síndrome seudogripal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Contraindicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Asma bronquial no controlada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EPOC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Enfermedad ocular en la que la provocación de miosis esté contraindicada (iritis, glaucoma de ángulo estrecho) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Embarazo/lactancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alergia al fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab959022.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Efectos secundarios y contraindicaciones de la pilocarpina" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:38 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0210" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Classification criteria of Sjögren's syndrome" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "A.V. 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Afectación oral en el paciente con síndrome de Sjögren primario. Manejo multidisciplinar entre odontólogos y reumatólogos

Oral involvement in patients with primary Sjögren's syndrome. Multidisciplinary care by dentists and rheumatologists

Rosa María López-Pintora, Mónica Fernández Castrob,

Autor para correspondencia

monfercas@yahoo.es

Autor para correspondencia.

, Gonzalo Hernándeza

a Departamento de Medicina y Cirugía Bucofacial, Facultad de Odontología, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España

b Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Infanta Sofía, San Sebastián de los Reyes, Madrid, España

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que public&#243; 19 casos de mujeres que presentaban sequedad ocular y en su gran mayor&#237;a artritis reumatoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Existen 2 tipos de s&#237;ndrome de Sj&#246;gren&#44; el SSp&#44; que aparece de forma aislada&#44; y el secundario &#40;SSs&#41;&#44; que se encuentra en asociaci&#243;n con otras enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sist&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a>&#46; La patog&#233;nesis del SSp se ha relacionado con factores inmunol&#243;gicos&#44; inflamatorios&#44; gen&#233;ticos&#44; epigen&#233;ticos&#44; ambientales&#44; hormonales e infecciosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia del SSp var&#237;a del 0&#44;5-4&#37; de la poblaci&#243;n general adulta&#46; Es m&#225;s frecuente en mujeres que en hombres&#44; con una proporci&#243;n de 9&#58;1&#44; y suele presentarse entre la cuarta y la sexta d&#233;cadas de la vida&#44; aunque puede aparecer a cualquier edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;6&#44;7</span></a>&#46; Es una enfermedad ampliamente reportada en el mundo&#44; aunque es m&#225;s prevalente en la raza cauc&#225;sica&#46; Su pobreza sintom&#225;tica&#44; sobre todo en estadios iniciales&#44; condiciona un importante retraso en el tiempo de diagn&#243;stico y subregistro&#44; con un tiempo medio transcurrido desde el inicio de los s&#237;ntomas hasta el establecimiento del diagn&#243;stico de 3 a&#241;os y medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de clasificaci&#243;n del SSp incluyen manifestaciones cl&#237;nicas y pruebas objetivas&#44; relacionadas con el ojo y boca secos&#44; alteraciones serol&#243;gicas caracter&#237;sticas &#40;presencia de Anti-Ro&#47;SSA y&#47;o Anti-La&#47;SSB&#41;&#44; e histopatolog&#237;a compatible &#40;sialoadenitis linfoc&#237;tica focal&#44; con un <span class="elsevierStyleItalic">focus score</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#59; un foco queda definido como un agregado de al menos 50 linfocitos en una superficie de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; de gl&#225;ndula salival menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En la actualidad los criterios de clasificaci&#243;n que con m&#225;s frecuencia se emplean son los de consenso europeo-americanos de 2002 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Recientemente el colegio americano de reumatolog&#237;a y el grupo <span class="elsevierStyleItalic">Sj&#246;gren&#39;s International Collaborative Clinical Alliance</span> han elaborado unos criterios de clasificaci&#243;n nuevos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;10</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">S&#237;ntomas iniciales</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los pacientes con SSp suelen presentar en primer lugar sequedad oral y&#47;o sequedad ocular&#46; La sequedad oral dificulta al paciente poder hablar correctamente y degustar y masticar adecuadamente los alimentos&#46; La boca seca es con frecuencia el primer s&#237;ntoma que refieren estos enfermos&#44; que necesitan masticar chicle o chupar caramelos constantemente para estimular su producci&#243;n de saliva y se despiertan varias veces por la noche para beber gran cantidad de agua<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;11</span></a>&#46; La sequedad oral&#44; por lo tanto&#44; influye de manera importante en la calidad de vida de los pacientes con SSp<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;14</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El individuo con sequedad oral suele consultar en primer lugar a su m&#233;dico de atenci&#243;n primaria que&#44; en muchos casos&#44; no dispone de medios para comprobar si la sequedad oral referida por el paciente es real &#40;hiposialia&#41; o es subjetiva &#40;xerostom&#237;a&#41;&#46; Establecer esta diferencia es fundamental&#44; porque existe un gran n&#250;mero de individuos de edad avanzada&#44; en su mayor&#237;a mujeres&#44; que sufren s&#237;ndrome de boca ardiente &#40;SBA&#41;&#44; cuadro complejo que cursa&#44; entre otros s&#237;ntomas&#44; con sensaci&#243;n subjetiva de boca seca no objetivable en las pruebas complementarias&#46; El SBA es un cuadro caracterizado por la presencia de sensaci&#243;n de quemaz&#243;n en la mucosa oral&#44; en ausencia de alteraciones anal&#237;ticas o disminuci&#243;n de flujo salival&#46; Aparece m&#225;s frecuentemente en mujeres a partir de los 40 a&#241;os&#46; Su prevalencia var&#237;a del 0&#44;7-7&#37;&#44; siendo mayor en mujeres posmenop&#225;usicas&#44; donde la prevalencia asciende al 12-18&#37;&#46; El SBA afecta frecuentemente a la punta y bordes laterales de la lengua&#44; labios y paladar duro y blando&#46; Los pacientes con SBA presentan adem&#225;s dolor&#44; alteraciones del sabor y xerostom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;17</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es imprescindible descartar tambi&#233;n otras posibles causas de boca seca como alteraciones de est&#237;mulos aferentes&#44; alteraciones a nivel central&#44; alteraci&#243;n de v&#237;as aferentes vegetativas&#44; inflamaci&#243;n cr&#243;nica de las gl&#225;ndulas salivales &#40;de causa inmunol&#243;gica y no inmunol&#243;gica&#41;&#44; uso de f&#225;rmacos asociados a xerostom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#44; alteraciones psicol&#243;gicas&#44; consumo de tabaco y otras drogas&#44; enfermedades sist&#233;micas&#44; tratamiento con radioterapia de cabeza y cuello y deshidrataci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Si el m&#233;dico de atenci&#243;n primaria no encuentra ninguna causa modificable asociada a la xerostom&#237;a&#44; el paciente deber&#237;a derivarse al odont&#243;logo para una valoraci&#243;n completa&#59; si existe en la anamnesis o exploraci&#243;n alg&#250;n dato que sugiera s&#237;ndrome de Sj&#246;gren el enfermo deber&#237;a derivarse adem&#225;s al reumat&#243;logo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El odont&#243;logo es&#44; en otras ocasiones&#44; el primer especialista al que acude el paciente con boca seca&#46; Este deber&#225; comprobar si el paciente sufre hiposialia realizando una historia cl&#237;nica exhaustiva que debe incluir&#44; entre otras herramientas&#44; un cuestionario sobre boca seca que refleje c&#243;mo la xerostom&#237;a influye en la calidad de vida del enfermo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;14</span></a>&#59; en este se recoger&#225;n los s&#237;ntomas referidos por el paciente y los f&#225;rmacos que toma&#46; Adem&#225;s deber&#225; realizar una medici&#243;n del flujo salival &#40;sialometr&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y una cuantificaci&#243;n del grado de severidad de la sequedad oral que percibe el paciente mediante una escala visual anal&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos datos de la entrevista cl&#237;nica nos orientan hacia la hiposialia&#58; la dificultad para hablar&#44; masticar y tragar&#44; las alteraciones del gusto y la necesidad de beber continuamente agua &#40;incluso por la noche&#41;&#46; Del mismo modo&#44; existen una serie de signos cl&#237;nicos asociados a la hiposialia&#58; la presencia de labios secos y fisurados y la lengua saburral&#44; eritematosa y fisurada&#46; Es com&#250;n tambi&#233;n encontrar una saliva de aspecto filante &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; queilitis angular&#44; caries rampantes de localizaciones at&#237;picas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs&#46; 2 y 3</a>&#41;&#44; desgaste oclusal&#44; inflamaci&#243;n de las gl&#225;ndulas&#44; mucositis y ulceraciones orales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Si el odont&#243;logo objetiva la existencia de hiposialia y no encuentra ninguna causa local debe&#44; adem&#225;s&#44; intentar aliviar los s&#237;ntomas del paciente&#44; derivarle con un informe detallado al m&#233;dico de atenci&#243;n primaria para que este a su vez pueda derivarle al reumat&#243;logo para estudio de la enfermedad sist&#233;mica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">S&#237;ntomas y signos orales caracter&#237;sticos del paciente con s&#237;ndrome de Sj&#246;gren primario</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de las manifestaciones orales que presenta el paciente con SSp son el resultado de la hipofunci&#243;n de las gl&#225;ndulas salivales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; A continuaci&#243;n describiremos de forma individual y detallada cada uno de los s&#237;ntomas&#47;signos orales que puede presentar el paciente con SSp &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Hipofunci&#243;n salival</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 3 pares de gl&#225;ndulas salivales mayores &#40;par&#243;tida&#44; submandibular y sublingual&#41; son las responsables de la producci&#243;n del 90&#37; de saliva total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; La producci&#243;n de saliva en los adultos es normalmente de 0&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min o de 1-1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;17</span></a>&#46; La saliva es un proceso regulado&#46; La mayor producci&#243;n de saliva se desarrolla por la estimulaci&#243;n de procesos qu&#237;micos y&#47;o mec&#225;nicos&#44; fundamentalmente la masticaci&#243;n y la comida&#44; y entre comidas&#44; la producci&#243;n disminuye&#44; llegando casi a cero durante el sue&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La saliva est&#225; compuesta fundamentalmente por agua&#44; pero tambi&#233;n contiene electrolitos&#44; prote&#237;nas&#44; glucoprote&#237;nas&#44; enzimas como defensinas&#44; proteasas&#44; histatinas y lisozimas y otras mol&#233;culas que tienen propiedades biol&#243;gicas y bioqu&#237;micas esenciales para mantener la fisiolog&#237;a del entorno bucal&#46; La composici&#243;n microbiol&#243;gica de la saliva desempe&#241;a un papel fundamental&#59; los pacientes con un flujo de saliva disminuido tienen alterada la composici&#243;n de la placa bacteriana oral&#46; El recuento total de bacterias en la saliva es similar entre pacientes con SSp y pacientes control&#44; pero una disminuci&#243;n del flujo salival est&#225; relacionado con un incremento en la concentraci&#243;n de algunos microorganismos como <span class="elsevierStyleItalic">Lactobacillus acidophilus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus mutans</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Candida albicans</span>&#44; que pueden ser el origen de un mayor &#237;ndice de caries y candidiasis en estos pacientes&#46; Al contrario&#44; los microorganismos relacionados con la enfermedad periodontal no est&#225;n aumentados en los pacientes con SSp&#44; por lo que no se ha encontrado un aumento de periodontitis en estos enfermos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La saliva ayuda a hablar correctamente&#44; lubrica la mucosa&#44; tiene efecto buffer o tamp&#243;n&#44; remineraliza el esmalte&#44; ayuda a saborear los alimentos y a formar el bolo alimenticio&#44; inicia la digesti&#243;n y tiene defensas que protegen de las infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Del mismo modo&#44; forma una pel&#237;cula sobre los tejidos duros y blandos de la cavidad bucal&#44; que protege y mantiene la humedad&#44; no solo de la boca sino tambi&#233;n de la orofaringe y el es&#243;fago&#46; Adem&#225;s&#44; los componentes de la saliva amortiguan los cambios de pH en la cavidad oral y las prote&#237;nas salivales pueden ser absorbidas por las superficies dentarias formando una pel&#237;cula org&#225;nica donde la desmineralizaci&#243;n y remineralizaci&#243;n de los tejidos dentarios tienen lugar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; la disminuci&#243;n de saliva en el paciente con SSp tiene como consecuencia el desarrollo de caries&#44; infecciones &#40;candidiasis&#41;&#44; sensaci&#243;n de quemaz&#243;n oral&#44; glosodinia &#40;sensaci&#243;n de quemaz&#243;n en la lengua&#41;&#44; disfagia&#44; disgeusia &#40;alteraci&#243;n del gusto&#41;&#44; dificultad para el habla correcta&#44; lesiones orales&#44; inflamaci&#243;n de las gl&#225;ndulas salivales y reflujo gastroesof&#225;gico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Caries</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La caries se debe a una disoluci&#243;n de los tejidos duros dentarios por los &#225;cidos producidos por la placa dental&#46; Existen muchos factores asociados a un mayor &#237;ndice de caries como la dieta &#40;composici&#243;n y frecuencia&#41;&#44; higiene&#44; educaci&#243;n y conocimiento del problema&#44; expectativa de salud y las caracter&#237;sticas de la saliva &#40;cantidad&#44; composici&#243;n&#44; funci&#243;n tamp&#243;n&#44; capacidad para aclarar los az&#250;cares&#44; concentraci&#243;n de fl&#250;or&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;17</span></a>&#46; Los pacientes con hiposialia&#44; adem&#225;s&#44; presentan una disminuci&#243;n de la secreci&#243;n de IgA&#44; un anticuerpo responsable de la inmunidad de la mucosa oral que previene de la caries dental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fuerza del flujo salival y la acci&#243;n de la lengua&#44; las mejillas y los labios contra los dientes movilizan las bacterias de los dientes y de la cavidad oral&#46; Los pacientes con SSp sufren empaquetamientos de comida en las caras vestibulares de los dientes debido a la pobre lubricaci&#243;n y a la falta de acci&#243;n mec&#225;nica de la saliva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos enfermos tienen un mayor &#237;ndice de caries y adem&#225;s estas aparecen en la superficie&#44; cerca de la ra&#237;z del diente y en otras localizaciones at&#237;picas como caras linguales&#44; incisales y las c&#250;spides de los dientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs&#46; 2 y 3</a>&#41; <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;17</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; estos pacientes regulan peor el pH salival&#44; por ejemplo&#44; tras la ingesta de dulces el pH disminuye&#44; sin embargo en el individuo con SSp su saliva no lo tampona correctamente&#44; de modo que aumenta su riesgo de caries<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El mayor n&#250;mero de caries hace que estos enfermos acudan con mayor frecuencia al dentista&#44; pierdan mayor n&#250;mero de dientes y tengan mayor n&#250;mero de dientes restaurados en comparaci&#243;n con sujetos control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Infecciones f&#250;ngicas</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con SSp tienen una mayor prevalencia de infecciones f&#250;ngicas orales&#44; fundamentalmente candidiasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;21</span></a>&#46; Esta infecci&#243;n es debida a la disminuci&#243;n de saliva y de la capacidad tamp&#243;n de la misma&#46; La candidiasis oral puede presentarse cl&#237;nicamente de diversas formas&#58; lesiones eritematosas&#44; candidiasis subpr&#243;tesis &#40;bajo las dentaduras&#41; y candidiasis pseudomembranosa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; A nivel extraoral puede dar lugar a la queilitis angular&#44; que se caracteriza por lesiones secas&#44; fisuradas y eritematosas en las comisuras labiales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;17</span></a>&#46; La candidiasis cr&#243;nica eritematosa puede llegar a afectar a un 70-80&#37; de los pacientes con SSp y principalmente afecta a la lengua&#44; paladar y comisuras labiales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;17&#44;22</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Otras lesiones de la mucosa oral</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La saliva desempe&#241;a un papel fundamental en la lubrificaci&#243;n de la mucosa oral&#44; previniendo el da&#241;o traum&#225;tico o friccional&#46; En pacientes con SSp pueden aparecer lesiones traum&#225;ticas despu&#233;s de tomar alimentos que son &#225;speros o rugosos&#44; como tostadas o patatas fritas debido a la sequedad de la mucosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los individuos con SSp pueden tener labios secos y fisurados y depapilaci&#243;n lingual&#46; La lengua de los enfermos con hiposalivaci&#243;n tiene un aspecto de carne picada&#44; seca&#44; fisurada y pegajosa al tacto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;20&#44;22</span></a>&#46; Asimismo&#44; estos pacientes suelen tolerar mal sus pr&#243;tesis parciales o completas&#44; ya que la saliva forma una pel&#237;cula que ayuda a la retenci&#243;n de estas y&#44; al estar disminuida&#44; su estabilidad es peor&#46; A su vez&#44; las pr&#243;tesis suelen producir m&#225;s lesiones traum&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;17&#44;23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Dolor orofacial</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ntoma que acompa&#241;a normalmente a la xerostom&#237;a del SSp es la quemaz&#243;n oral o ardor oral&#44; tambi&#233;n llamado glosodinia&#46; En estos pacientes esta sensaci&#243;n se debe fundamentalmente a la hiposialia&#44; y puede agravarse si se presenta candidiasis o si el paciente toma f&#225;rmacos que favorecen la disminuci&#243;n de saliva&#46; Es importante realizar en estos casos un diagn&#243;stico diferencial con otras situaciones que causan ardor oral como la anemia&#44; alergias&#44; lesiones orales y el SBA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un 5-20&#37; de los pacientes con SSp pueden aparecer alteraciones del sistema nervioso perif&#233;rico que complican la sintomatolog&#237;a&#46; La m&#225;s frecuente a nivel craneal es la neuropat&#237;a trigeminal&#44; que normalmente ocurre de forma bilateral y de forma progresiva y se caracteriza por adormecimiento o parestesia con o sin dolor&#46; Las neuropat&#237;as sensoriales son m&#225;s frecuentes que la disfunci&#243;n motora&#44; que si aparece puede afectar al nervio facial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Disfagia&#47;disgeusia</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la sequedad bucal el paciente con SSp tiene dificultad para masticar&#44; hablar y tragar los alimentos&#46; Para poder tragar los alimentos el paciente tendr&#225; que tomar mayor cantidad de agua&#46; Estos enfermos suelen tambi&#233;n tolerar mal los alimentos muy sabrosos debido a la alteraci&#243;n del sentido del gusto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Inflamaci&#243;n de las gl&#225;ndulas salivales</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento de tama&#241;o de las gl&#225;ndulas salivales es caracter&#237;stico del SSp &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; La gl&#225;ndula par&#243;tida suele afectarse en un 30-40&#37; de estos enfermos&#46; La inflamaci&#243;n de una &#250;nica gl&#225;ndula puede deberse&#44; entre otras&#44; a una infecci&#243;n&#44; sin embargo&#44; si perdura en el tiempo obliga a descartar un linfoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento de tama&#241;o bilateral de las gl&#225;ndulas par&#243;tidas puede aparecer en el 25-60&#37; de los pacientes con SSp y puede ser agudo o cr&#243;nico&#46; El agudo puede ser bilateral o unilateral&#44; suele cursar con dolor y suele deberse a la obstrucci&#243;n de las gl&#225;ndulas salivales por tap&#243;n mucoso&#44; que se forma cuando las c&#233;lulas secretoras mucosas comienzan a formar la mayor parte de la cantidad de saliva&#46; En ocasiones ser&#225; necesario eliminar el moco con endoscopia y&#44; en aquellos casos donde se desarrolle adem&#225;s una infecci&#243;n bacteriana&#44; donde suele aparecer pus en el ostium del conducto de Stenon &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#44; a&#241;adiremos tratamiento antibi&#243;tico adecuado para la flora oral &#40;cocos gram positivos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inflamaci&#243;n glandular puede afectar a las gl&#225;ndulas par&#243;tidas y&#47;o gl&#225;ndulas submandibulares&#46; El infiltrado inflamatorio es mixto&#44; con c&#233;lulas T y B y abundante secreci&#243;n de citoquinas que promueven la quimiotaxis local&#44; exacerb&#225;ndose la inflamaci&#243;n glandular&#46; En estos casos las gl&#225;ndulas son dolorosas a la palpaci&#243;n&#44; pero no se expulsa pus por el conducto excretor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Reflujo gastroesof&#225;gico</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reflujo gastroesof&#225;gico es frecuente en el paciente con SSp&#46; Los s&#237;ntomas m&#225;s comunes son acidez o ardor de est&#243;mago y regurgitaci&#243;n&#46; El reflujo puede adem&#225;s producir lesiones bucales&#44; especialmente la erosi&#243;n dental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Lesiones orales de etiolog&#237;a autoinmune</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen en la literatura m&#233;dica estudios que muestran cierta asociaci&#243;n entre el SSp y la presencia de lesiones orales de etiolog&#237;a autoinmune como el liquen plano&#44; la estomatitis aftosa recurrente&#44; el penfigoide de las mucosas y el p&#233;nfigo vulgar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Complicaciones</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales complicaciones a nivel bucofacial en el SSp son la p&#233;rdida de dientes&#44; que dificulta la alimentaci&#243;n del paciente&#44; y el desarrollo de linfoma&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con SSp debido a las caries pierden con frecuencia dientes&#46; Estos pueden ser reemplazados mediante pr&#243;tesis removibles o implantes dentales&#46; Las dentaduras en estos enfermos&#44; debido a la sequedad bucal&#44; se retienen peor&#44; causan irritaci&#243;n de la mucosa y molestias y son poco aceptadas&#46; Existen dentaduras con reservorios para saliva artificial&#44; pero la literatura cient&#237;fica al respecto muestra resultados contradictorios&#46; Los estudios sobre el tratamiento con implantes dentales son escasos&#44; la mayor&#237;a con pocos pacientes y casos cl&#237;nicos&#44; pero los resultados parecen ser prometedores&#46; El tratamiento con implantes en pacientes con SSp puede recomendarse para rehabilitar a estos individuos&#44; ya que la enfermedad no afecta a la salud &#243;sea ni a la osteointegraci&#243;n&#46; S&#237; deben tenerse en cuenta ciertos f&#225;rmacos&#44; como los corticoides o los bisfosfonatos&#44; que pueden alterar el procedimiento&#44; por lo que&#44; antes de colocar el implante el dentista debe realizar una interconsulta al reumat&#243;logo del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;27&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con s&#237;ndrome de Sj&#246;gren primario tienen un riesgo mayor de desarrollar linfoma que la poblaci&#243;n general&#44; variable seg&#250;n la serie &#40;SIR 2&#44;52-48&#44;1&#41;&#46; Un 5-10&#37; de los casos lo desarrollar&#225;n a lo largo de 10 a&#241;os&#46; La mayor&#237;a de los linfomas son de linfocitos B y&#44; sin duda&#44; el tipo m&#225;s frecuente es el linfoma del tejido linfoide asociado a mucosas o MALT&#44; aunque tambi&#233;n se han descrito paraproteinemia&#44; gammapat&#237;a de cadena ligera&#44; linfoma T y linfoma de Hodking&#46; El linfoma MALT suele ser de bajo grado&#44; en el 70&#37; de un estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> o <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; de curso indolente&#44; con baja masa tumoral&#44; de localizaci&#243;n nodal en el 15&#37;&#44; extranodal en el 46&#37;&#44; nodal y extranodal en el 39&#37;&#59; la LDH y b2-microglobulina suelen ser normales&#44; en el 20&#37; presenta m&#225;s de una localizaci&#243;n extranodal&#44; puede afectar a los ganglios linf&#225;ticos regionales&#44; y en el 7&#37; aparecer&#225; infiltraci&#243;n de m&#233;dula &#243;sea&#46; Los s&#237;ntomas m&#225;s frecuentes son&#58; tumefacci&#243;n parot&#237;dea y ausencia de cortejo B &#40;fiebre&#44; p&#233;rdida de peso&#44; diaforesis nocturna&#41;&#46; La localizaci&#243;n m&#225;s frecuente son las gl&#225;ndulas salivales&#44; especialmente la par&#243;tida&#59; otras localizaciones descritas son est&#243;mago&#44; nasofaringe&#44; piel&#44; h&#237;gado&#44; ri&#241;&#243;n y pulm&#243;n&#46; La transici&#243;n a una linfoproliferaci&#243;n maligna se caracteriza por la aparici&#243;n de ciertos par&#225;metros de forma precoz&#58; parotidomegalia&#44; esplenomegalia&#44; linfoadenopat&#237;a&#44; vasculitis cut&#225;nea&#44; hipocomplementemia&#44; crioglobulinemia&#44; anemia&#44; linfopenia&#44; linfopenia CD4&#43;&#44; neutropenia y antiRo&#47;La&#46; La detecci&#243;n de estos marcadores predictivos es crucial para el seguimiento cl&#237;nico e intervenci&#243;n terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Estrategias terap&#233;uticas en boca seca</span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Estrategias para aumentar el flujo salival</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es fundamental para el individuo con boca seca intentar conseguir niveles adecuados de saliva para eliminar la sintomatolog&#237;a&#44; evitar la aparici&#243;n de caries e infecciones y facilitar que el paciente pueda hablar&#44; comer y deglutir correctamente&#46; Para ello&#44; existen diferentes tratamientos que utilizaremos en funci&#243;n del grado de sequedad oral&#46; Es imprescindible no crear al paciente falsas expectativas&#44; ya que no es siempre posible satisfacer las necesidades del mismo&#46; Sugerimos a continuaci&#243;n el uso de diferentes tratamientos en funci&#243;n de la gravedad de la hiposialia&#44; bien mediante estimuladores salivales &#40;locales o sist&#233;micos&#41;&#44; bien con sustitutos salivales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estimuladores salivales locales</span>&#58; la producci&#243;n salival puede estimularse mediante chicles sin az&#250;car&#44; que aumentan el pH y la capacidad tamp&#243;n&#44; y los caramelos sin az&#250;car&#44; sobre todo los de lim&#243;n&#44; que favorecen la producci&#243;n de saliva al estimular las papilas gustativas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;11</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se han propuesto otras alternativas&#44; mucho m&#225;s complejas y costosas&#44; como la estimulaci&#243;n vibro t&#225;ctil salival&#44; que estimula la capacidad secretora residual mediante la modulaci&#243;n del arco reflejo aut&#243;nomo que regula la salivaci&#243;n&#59; esta se lleva a cabo mediante dispositivos intraorales electroestimuladores&#46; Actualmente la evidencia cient&#237;fica es insuficiente para determinar la efectividad de la electroestimulaci&#243;n en el tratamiento de la xerostom&#237;a o la hiposialia en pacientes con SSp<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;30</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estimuladores salivales sist&#233;micos</span>&#58; los f&#225;rmacos salivales colin&#233;rgicos se utilizan para el tratamiento de la xerostom&#237;a y xeroftalmia&#46; Entre ellos&#44; el m&#225;s estudiado y utilizado es la pilocarpina &#40;en dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de las comidas y antes de acostarse&#44; con un m&#225;ximo de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; que no proporciona buenos resultados en todos los pacientes y presenta contraindicaciones y efectos secundarios que limitan su uso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#41;&#46; Estos f&#225;rmacos se han de utilizar en pacientes con gl&#225;ndula salival residual funcional&#46; Los estudios muestran una mejor&#237;a de la sequedad oral con estos medicamentos hasta en el 60-70&#37; de los enfermos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;11&#44;31&#8211;37</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sustitutos salivales&#58;</span> existen gran variedad de productos para disminuir la sensaci&#243;n de boca seca en los pacientes con SSp&#46; Todos ellos contienen sustancias con un componente acuoso suplementados con calcio&#44; fosfato e iones fluorh&#237;dricos&#46; Estos productos previenen la desmineralizaci&#243;n y est&#225;n disponibles en colutorio&#44; gel&#44; spray y en dispositivos intraorales&#46; No existen estudios concluyentes acerca de su eficacia en la prevenci&#243;n de la caries dental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;37&#44;38</span></a>&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con SSp se debe evitar el uso de agentes irritantes como el alcohol y el tabaco&#44; siendo esencial la higiene bucal&#46; El uso de agua con bicarbonato s&#243;dico&#44; t&#233; y soluciones salinas debe realizarse con precauci&#243;n&#44; ya que en cantidades excesivas eliminan las peque&#241;as cantidades de saliva mucosa de los tejidos orales&#44; lo que puede incrementar la sensaci&#243;n de boca seca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Estrategias para evitar la aparici&#243;n de caries</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es fundamental en el tratamiento de la caries evaluar el estado oral del paciente y los factores de riesgo que favorecen la aparici&#243;n de nuevas caries&#46; Es obligatorio que el enfermo con SSp se implique en el cuidado bucal&#44; llevando a cabo una correcta higiene oral&#44; controlando la dieta hipocariog&#233;nica y acudiendo a las visitas que su dentista considere oportunas&#46; El reumat&#243;logo y el dentista deben evaluar la historia m&#233;dica y dental del paciente&#46; Los factores a tener en cuenta son la dieta &#40;ingesta y frecuencia de consumo de productos azucarados&#41;&#44; el flujo de saliva&#44; la actividad de caries &#40;n&#250;mero de caries nuevas&#44; por ejemplo&#44; cada a&#241;o&#41;&#44; las medidas de higiene y el uso de productos espec&#237;ficos para evitar la caries &#40;fl&#250;or&#41;&#44; para poder modificar los h&#225;bitos inadecuados del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La higiene oral depende de la habilidad de cada individuo&#46; El odont&#243;logo debe ense&#241;ar al paciente c&#243;mo realizar una correcta higiene bucal&#44; ya que existen estudios que muestran c&#243;mo una cuidadosa higiene oral con pasta fluorada es efectiva para controlar la aparici&#243;n y progresi&#243;n de la caries&#46; Sin embargo&#44; el uso de fl&#250;or sin un buen control de placa no reporta beneficios en el control de la caries dental&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la dieta&#44; es necesario conocer la ingesta total de alimentos&#44; aconsejando al paciente que apunte todos los alimentos y bebidas ingeridas durante una semana para poder luego indicarle las modificaciones a realizar&#46; Una alta ingesta de productos azucarados produce un mayor n&#250;mero de caries&#59; adem&#225;s&#44; si los productos azucarados son ingeridos entre las comidas principales aumenta m&#225;s el riesgo de sufrir caries dental&#46; En estos pacientes se recomienda evitar adem&#225;s beber bebidas ricas en az&#250;car &#40;sacarosa&#44; maltosa y lactosa&#41; y gasificadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los edulcorantes no cal&#243;ricos &#40;aspartamo&#44; acesulfamo pot&#225;sico&#44; ciclamato y sacarina&#41; no producen caries&#44; ya que no son metabolizados a &#225;cidos&#46; Los alcoholes de az&#250;car como el sorbitol y el xilitol tienen bajo poder cariog&#233;nico&#46; El sorbitol es fermentado por las bacterias orales&#44; pero la producci&#243;n de &#225;cidos es baja&#46; El xilitol no es fermentado por los estreptococos orales&#44; por lo que no disminuye el pH salival y&#44; adem&#225;s&#44; parece tener un efecto bacteriost&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control qu&#237;mico de la placa dental se utiliza para disminuir la adhesi&#243;n y crecimiento de los microorganismos presentes en dicha placa&#46; Estos productos est&#225;n disponibles en spray&#44; gel&#44; barnices&#44; chicles&#44; pastas y colutorios&#46; Los m&#225;s utilizados son<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clorhexidina&#58; agente bacteriost&#225;tico que inhibe algunas enzimas que interfieren con la acumulaci&#243;n microbiana&#46; Si este producto se combina con fl&#250;or disminuye la progresi&#243;n de la caries dental&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Xilitol&#58; no promueve la caries dental&#44; disminuye el n&#250;mero de bacterias y parece inhibir la gluc&#243;lisis&#46; Este producto est&#225; presente en muchos productos para la higiene dental&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fl&#250;or&#58; previene la caries dental&#46; Su aplicaci&#243;n en la consulta dental y en casa es muy importante&#44; junto con un control de la dieta y las medidas de higiene dental&#46; Se encuentra en pastas&#44; geles&#44; barnices &#40;normalmente aplicados en la consulta dental&#41; y colutorios&#46;</p></li></ul></p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de estas 3 sustancias est&#225;n en estudio nuevos productos&#46; Los probi&#243;ticos interfieren en la formaci&#243;n de la pel&#237;cula dental&#44; alteran el ecosistema de la placa dental y producen sustancias que inhiben el crecimiento bacteriano&#59; en algunos casos tambi&#233;n modulan o estimulan la respuesta inmunol&#243;gica del paciente&#46; A nivel odontol&#243;gico estas sustancias se emplean en la prevenci&#243;n de la caries&#44; enfermedad periodontal y la candidiasis oral&#44; a pesar de que no existen resultados concluyentes al respecto&#46; Las fosfoprote&#237;nas&#47;fosfop&#233;ptidos sirven para estabilizar el calcio y el fosfato de los dientes&#46; Estos est&#225;n presentes en sustancias naturales como la saliva y la leche y existen estudios que muestran c&#243;mo inhiben la desmineralizaci&#243;n y promueven la remineralizaci&#243;n&#46; Colutorios con estos componentes han sido utilizados en pacientes con SSp&#44; mostrando baja eficacia para el control de la caries<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Relaci&#243;n reumat&#243;logo-odont&#243;logo</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el correcto diagn&#243;stico y control del paciente con SSp es fundamental que exista una estrecha relaci&#243;n entre el reumat&#243;logo y el dentista&#46; Cuando un paciente con xerostom&#237;a acude a la consulta dental el odont&#243;logo deber&#225; prestar especial atenci&#243;n a los signos de boca seca previamente descritos&#44; descartar otras entidades &#40;uso de medicamentos y enfermedades&#41; y realizar una cuantificaci&#243;n de saliva estimulada y no estimulada&#46; Si el paciente presenta ciertamente hiposialia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41; y no tiene otras enfermedades relacionadas con dicha entidad se deber&#225; valorar la realizaci&#243;n de una biopsia de gl&#225;ndulas salivales menores y derivar al paciente al reumat&#243;logo para que este complete el estudio&#46; El reumat&#243;logo deber&#225; derivar al odont&#243;logo todo posible paciente con SSp&#44; para que este realice una evaluaci&#243;n bucal completa y las pruebas complementarias necesarias&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El odont&#243;logo establecer&#225; las recomendaciones de higiene&#44; diet&#233;ticas y terap&#233;uticas orales en funci&#243;n de la gravedad del cuadro&#44; as&#237; como el calendario de visitas a la cl&#237;nica dental&#44; que durante el primer a&#241;o no deber&#237;an espaciarse m&#225;s de 3 meses&#59; de este modo se valora el riesgo de nuevas caries y la respuesta al tratamiento&#46; Si el paciente tuviera una afectaci&#243;n grado 1 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41; y no presenta caries durante el primer a&#241;o&#44; las citas podr&#237;an espaciarse cada 6 meses&#46; La cuantificaci&#243;n de la saliva estimulada y no estimulada deber&#237;a realizarse al menos una vez al a&#241;o y despu&#233;s de cambiar tratamientos&#44; sobre todo si son de tipo sist&#233;mico&#46; As&#237; se obtiene una valoraci&#243;n objetiva del paciente&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es fundamental una correcta y fluida comunicaci&#243;n entre el dentista y el reumat&#243;logo&#46; Conocer todos aquellos cambios observados en el enfermo y modificaciones terap&#233;uticas permitir&#225; a ambos profesionales reforzar aquellas conductas que mejoran el estado oral del paciente&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusi&#243;n&#44; creemos que es importante diagnosticar correctamente los signos orales del paciente con SSp&#44; fomentar las correctas medidas diet&#233;ticas e higi&#233;nicas y tratar correctamente la hiposialia del paciente&#44; para as&#237; aumentar la producci&#243;n de saliva y disminuir la producci&#243;n de caries e infecciones orales&#46; Para ello es imprescindible y necesaria una buena relaci&#243;n reumat&#243;logo-odont&#243;logo&#44; que repercutir&#225; en el correcto tratamiento de estos pacientes&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Afectaci&#243;n de las gl&#225;ndulas salivales&#44; evidencia objetiva de afectaci&#243;n de las gl&#225;ndulas salivales definido por un resultado positivo al menos a una de las siguientes pruebas diagn&#243;sticas&#58;Flujo salival total no estimulado &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mins&#41;Sialograf&#237;a parot&#237;dea que muestre la presencia de sialectasias difusas &#40;de patr&#243;n puntiforme&#44; cavitario o destructivo&#41;&#44; sin evidencia de obstrucci&#243;n de los conductos mayores de acuerdo al sistema de evaluaci&#243;n de Rubin y HoltEscintigraf&#237;a salival que muestre una concentraci&#243;n reducida o una excreci&#243;n retardada del contraste de acuerdo al m&#233;todo propuesto por Schall et al&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Seg&#250;n este grupo los pacientes con SS deben cumplir 2 de los siguientes 3 &#237;tems&#58;</span>Tener presencia de anti-Ro&#47;SSA y&#47;o anti-La&#47;SSB o presencia de factor reumatoide y ANA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#58;320&#46;Queratoconjuntivitis seca con una puntuaci&#243;n de mancha ocular <span class="elsevierStyleItalic">&#40;staining score&#41;</span> 3 o m&#225;s &#40;siempre que el sujeto no use gotas para el glaucoma y no haya recibido cirug&#237;a corneal o cirug&#237;a est&#233;tica para p&#225;rpados en los 5 a&#241;os anteriores&#41;Biopsia a gl&#225;ndulas salivales menores que muestre sialoadenitis linfocitaria focal con un foco con calificaci&#243;n mayor de 1 por 4 mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> de tejido glandular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones terap&#233;uticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Molestias leves y espor&#225;dicas al comer alimentos secos o &#225;sperosNo se observan signos de sequedad oralNivel de saliva no estimulada<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;minNivel de saliva estimulada<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Educaci&#243;n y modificaci&#243;n alimentaci&#243;nEliminar&#44; si es posible&#44; medicaci&#243;n relacionada con xerostom&#237;aEvitar uso de alcohol y tabacoHidrataci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Molestias leves e intermitentes con o sin exposici&#243;n a alimentosNo se observan signos de sequedad oralNivel de saliva no estimulada<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;25 y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> 0&#44;1 ml&#47;minNivel de saliva estimulada<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A&#241;adir al grado 1&#58;Uso de chicles sin az&#250;car y caramelos de lim&#243;n sin az&#250;carUso de sustitutos salivales&#58; gel y spray&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Molestias frecuentes y constantes con o sin exposici&#243;n a alimentosLimitaci&#243;n al comer&#44; tragar y hablarSe observan signos de sequedad oralNivel de saliva no estimulada<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;minNivel de saliva estimulada<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A&#241;adir al grado 1 y 2&#58;Uso saliva artificialSi no mejora con saliva artificial&#44; uso de f&#225;rmacos estimuladores sist&#233;micos &#40;previa biopsia de gl&#225;ndulas salivales para comprobar que existe cierta funci&#243;n salival&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Molestias permanentesGran limitaci&#243;n para comer&#44; tragar y hablarSignos avanzados de sequedad oralNivel de saliva no estimulada<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05 ml&#47;minNivel de saliva estimulada<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3 ml&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A&#241;adir al grado 1&#44; 2 y 3&#58;Valorar uso de dispositivos intraorales con saliva artificial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sudoraci&#243;n profusa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nauseas-v&#243;mitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sialorrea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lagrimeo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Miosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nistagmo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bradicardia&#47;taquicardia&#47;bloqueo AV&#47;otras arritmias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vasodilataci&#243;n&#47;rubefacci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipertensi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Polaquiuria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Agitaci&#243;n&#47;convulsiones&#47;temblores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Broncoespasmo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dolor abdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estre&#241;imiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;ndrome seudogripal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Contraindicaciones</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Asma bronquial no controlada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EPOC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad ocular en la que la provocaci&#243;n de miosis est&#233; contraindicada &#40;iritis&#44; glaucoma de &#225;ngulo estrecho&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Embarazo&#47;lactancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alergia al f&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 1699258X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.reuma.2015.03.010

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	149	11	160
2024 Octubre	3112	136	3248
2024 Septiembre	3080	72	3152
2024 Agosto	3280	133	3413
2024 Julio	3281	102	3383
2024 Junio	3003	129	3132
2024 Mayo	3568	136	3704
2024 Abril	3345	125	3470
2024 Marzo	3280	103	3383
2024 Febrero	3143	94	3237
2024 Enero	3537	81	3618
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2023 Noviembre	4409	158	4567
2023 Octubre	4677	105	4782
2023 Septiembre	4606	165	4771
2023 Agosto	6090	94	6184
2023 Julio	5818	122	5940
2023 Junio	5502	152	5654
2023 Mayo	4802	134	4936
2023 Abril	3299	115	3414
2023 Marzo	4954	102	5056
2023 Febrero	4253	120	4373
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2022 Noviembre	3906	208	4114
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2022 Julio	2534	214	2748
2022 Junio	2184	139	2323
2022 Mayo	2704	193	2897
2022 Abril	3351	137	3488
2022 Marzo	3234	205	3439
2022 Febrero	2425	168	2593
2022 Enero	2243	155	2398
2021 Diciembre	2368	121	2489
2021 Noviembre	2803	205	3008
2021 Octubre	3021	250	3271
2021 Septiembre	2405	149	2554
2021 Agosto	2516	155	2671
2021 Julio	2371	258	2629
2021 Junio	2566	267	2833
2021 Mayo	2859	232	3091
2021 Abril	5196	352	5548
2021 Marzo	3430	189	3619
2021 Febrero	2591	126	2717
2021 Enero	2368	132	2500
2020 Diciembre	2299	122	2421
2020 Noviembre	2697	167	2864
2020 Octubre	1436	123	1559
2020 Septiembre	2418	171	2589
2020 Agosto	2105	114	2219
2020 Julio	2332	160	2492
2020 Junio	2570	221	2791
2020 Mayo	2939	225	3164
2020 Abril	2541	225	2766
2020 Marzo	2276	189	2465
2020 Febrero	2241	192	2433
2020 Enero	2274	171	2445
2019 Diciembre	2136	142	2278
2019 Noviembre	2214	185	2399
2019 Octubre	2660	151	2811
2019 Septiembre	2206	165	2371
2019 Agosto	1795	82	1877
2019 Julio	1841	113	1954
2019 Junio	1711	160	1871
2019 Mayo	2193	261	2454
2019 Abril	2167	206	2373
2019 Marzo	1693	119	1812
2019 Febrero	1527	106	1633
2019 Enero	1320	146	1466
2018 Diciembre	1219	70	1289
2018 Noviembre	1166	22	1188
2018 Octubre	1051	21	1072
2018 Septiembre	949	36	985
2018 Agosto	948	54	1002
2018 Julio	380	27	407
2018 Mayo	69	9	78
2018 Abril	790	123	913
2018 Marzo	633	68	701
2018 Febrero	429	32	461
2018 Enero	356	21	377
2017 Diciembre	382	23	405
2017 Noviembre	545	46	591
2017 Octubre	601	55	656
2017 Septiembre	480	46	526
2017 Agosto	439	44	483
2017 Julio	412	46	458
2017 Junio	615	71	686
2017 Mayo	594	61	655
2017 Abril	552	45	597
2017 Marzo	690	74	764
2017 Febrero	648	44	692
2017 Enero	360	30	390
2016 Diciembre	323	31	354
2016 Noviembre	494	37	531
2016 Octubre	443	60	503
2016 Septiembre	459	37	496
2016 Agosto	848	26	874
2016 Julio	179	34	213
2016 Junio	3	0	3
2016 Mayo	1	0	1
2016 Febrero	1	0	1
2016 Enero	5	173	178
2015 Diciembre	11	208	219

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