Carta al Editor
Diagnóstico diferencial de uveítis bilateral aguda en la consulta del reumatólogo
Differential diagnosis of acute bilateral uveitis in the rheumatologist's office
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En los últimos años estamos presenciando la aparición de consultas compartidas con dermatólogos, neumólogos o nefrólogos, y más recientemente con oftalmólogos. La uveítis es un problema aislado en el 50% de los casos; sin embargo, una buena anamnesis, exploración física y analítica general con estudio inmunológico revela una enfermedad reumatológica subyacente en el otro 50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Hay entidades como las espondiloartropatías o la sarcoidosis en las que la uveítis es frecuente, sin embargo, existen enfermedades menos frecuentes que no deben pasarnos inadvertidas.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una mujer de 46 años, con antecedentes de infección por virus de la hepatitis C, endometriosis y migraña, que consultó por ojo rojo y dolor ocular izquierdo agudo. Fue diagnosticada de uveítis anterior y tratada con glucocorticoides tópicos, una vez descartadas las causas infecciosas. En las semanas posteriores presentó uveítis anterior del ojo derecho y de nuevo en el ojo contralateral, sin resolución completa de las mismas con el tratamiento. No refería otra clínica acompañante ni signos o síntomas sugestivos de enfermedad autoinmune o infecciosa. Se solicitó analítica que evidenció insuficiencia renal aguda con creatinina de 2,15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, proteinuria de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, sin microhematuria, glucosuria y leucocituria aséptica. Fue remitida para valoración ante la sospecha de enfermedad sistémica subyacente. Se realizó estudio inmunológico que incluía factor reumatoide, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) y anticuerpos antinucleares (ANA), siendo todos ellos negativos; valores de complemento e inmunoglobulinas normales, y determinación del HLA-B27 y HLA-B51 ambos negativos. También se solicitaron los niveles de enzima convertidora de angiotensina (ECA) que fueron normales. Por el deterioro progresivo del filtrado glomerular se decidió realizar una biopsia renal. El estudio histológico fue compatible con nefritis tubulointersticial aguda. Con los hallazgos clínicos, analíticos e histológicos se diagnosticó de síndrome <span class="elsevierStyleItalic">Tubulointerstitial nephritis with uveitis</span> (TINU), y se pautaron glucocorticoides orales a dosis de 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día en pauta descendente hasta su retirada tras 8 meses de tratamiento. La función renal se normalizó, la proteinuria desapareció y la paciente no ha presentado nuevos episodios de uveítis a los 12 meses de seguimiento.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome de nefritis tubulointersticial aguda asociada a uveítis (síndrome TINU) es una entidad poco frecuente y algo desconocida para el reumatólogo. Debe considerarse en el diagnóstico diferencial de los pacientes con uveítis de repetición que podemos encontrar con frecuencia en nuestras consultas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El diagnóstico diferencial de las uveítis según su patrón de presentación incluye las enfermedades que se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. En el diagnóstico diferencial de una uveítis anterior aguda se deben incluir: las espondiloartropatías, las infecciones por citomegalovirus, el herpes simple o herpes zóster, la policondritis recidivante, el lupus eritematoso sistémico, la enfermedad de Behçet y el síndrome TINU<span class="elsevierStyleItalic">.</span> La afectación bilateral limita más el diagnóstico a espondiloartropatías, enfermedad de Behçet y síndrome TINU. Por lo tanto, en su estudio es muy importante solicitar la función renal y un análisis de orina. Este síndrome fue descrito en 1975 por Dobrin et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y hasta la fecha se han descrito unos 250 casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>; la mayoría en la literatura pediátrica, oftalmológica y nefrológica. La media de edad de presentación son 15 años (rango: 9-74 años), con predominancia femenina. Como factores de riesgo para el desarrollo de nefritis tubulointersticial aguda se han descrito infecciones, fármacos (antiinflamatorios, antibióticos) o enfermedades autoinmunes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1,4–6</span></a>. La clínica con la que se presenta la nefritis intersticial es normalmente inespecífica: fiebre, pérdida de peso, fatiga y malestar general. Los hallazgos de laboratorio suelen ser: leucocitosis, anemia, elevación de reactantes de fase aguda (velocidad de sedimentación globular o proteína C reactiva), microhematuria, proteinuria, glucosuria o leucocituria. Los síntomas oculares de la uveítis incluyen dolor ocular, ojo rojo, disminución de la agudeza visual y fotofobia. La nefritis y la uveítis normalmente no se presentan a la vez, lo cual complica aún más su diagnóstico. En un 65% de los casos se diagnostica primero la nefritis, en un 21% aparece primero la uveítis, y en el 15% restante aparecen simultáneamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Mandeville et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> publicaron unos criterios diagnósticos que requieren la confirmación histológica o una evidencia clínica extensa de la nefritis tubulointersticial aguda y la uveítis. La enfermedad renal puede tener buen pronóstico si se realiza un tratamiento precoz con glucocorticoides sistémicos. Pero puede producirse fibrosis tubulointersticial y deterioro de la función renal crónica si la enfermedad avanza sin tratamiento, por lo que resulta fundamental su diagnóstico precoz. Recidivas de la uveítis son frecuentes (41%), pero no predice ni implica recurrencias de la enfermedad renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome TINU es una entidad que puede tener un buen pronóstico renal si se diagnostica y se trata de forma precoz con glucocorticoides sistémicos. Es importante conocerla e incluirla en el diagnóstico diferencial de las uveítis, y en el de las nefritis tubulointersticiales agudas. Consideramos cada vez más necesarias las consultas multidisciplinares por casos como el descrito, para poder realizar un abordaje diagnóstico y terapéutico más preciso.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de uveítis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedades asociadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Anterior aguda</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Unilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Espondiloartropatías, citomegalovirus, herpes simple, herpes zóster, policondritis recidivante, lupus eritematoso sistémico, enfermedad de Kawasaki \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Síndrome TINU, espondiloartropatías, enfermedad de Behçet \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Anterior crónica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Artritis crónica juvenil, síndrome de Sjögren, sarcoidosis, tuberculosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Intermedia</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Esclerosis múltiple, enfermedad de Lyme, enfermedad de Whipple, sarcoidosis, síndrome TINU \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Posterior</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Toxoplasmosis, citomegalovirus, tuberculosis, sífilis, síndrome de Sjögren, síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, sarcoidosis, enfermedad de Behçet \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Panuveitis</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, sarcoidosis, enfermedad de Behçet, artritis crónica juvenil, tuberculosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Vasculitis retiniana</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Enfermedad de Behçet, lupus eritematoso sistémico, granulomatosis con poliangeitis, sífilis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1383093.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagnóstico diferencial de las uveítis según su patrón de presentación más frecuente</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Tubulointerstitial nephritis with uveitis (TINU): A syndrome rheumatologists should recognize: A case report and review of the literature" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "R. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 42 | 12 | 54 |
| 2024 Octubre | 299 | 37 | 336 |
| 2024 Septiembre | 313 | 27 | 340 |
| 2024 Agosto | 303 | 35 | 338 |
| 2024 Julio | 316 | 32 | 348 |
| 2024 Junio | 356 | 41 | 397 |
| 2024 Mayo | 348 | 59 | 407 |
| 2024 Abril | 315 | 45 | 360 |
| 2024 Marzo | 279 | 49 | 328 |
| 2024 Febrero | 292 | 38 | 330 |
| 2024 Enero | 303 | 27 | 330 |
| 2023 Diciembre | 241 | 24 | 265 |
| 2023 Noviembre | 259 | 41 | 300 |
| 2023 Octubre | 269 | 39 | 308 |
| 2023 Septiembre | 296 | 50 | 346 |
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| 2023 Marzo | 377 | 49 | 426 |
| 2023 Febrero | 300 | 55 | 355 |
| 2023 Enero | 239 | 31 | 270 |
| 2022 Diciembre | 185 | 54 | 239 |
| 2022 Noviembre | 303 | 53 | 356 |
| 2022 Octubre | 237 | 67 | 304 |
| 2022 Septiembre | 252 | 53 | 305 |
| 2022 Agosto | 243 | 74 | 317 |
| 2022 Julio | 199 | 89 | 288 |
| 2022 Junio | 184 | 56 | 240 |
| 2022 Mayo | 231 | 74 | 305 |
| 2022 Abril | 247 | 83 | 330 |
| 2022 Marzo | 268 | 84 | 352 |
| 2022 Febrero | 247 | 66 | 313 |
| 2022 Enero | 231 | 81 | 312 |
| 2021 Diciembre | 192 | 90 | 282 |
| 2021 Noviembre | 268 | 56 | 324 |
| 2021 Octubre | 239 | 56 | 295 |
| 2021 Septiembre | 230 | 77 | 307 |
| 2021 Agosto | 213 | 61 | 274 |
| 2021 Julio | 279 | 80 | 359 |
| 2021 Junio | 216 | 55 | 271 |
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| 2021 Marzo | 401 | 62 | 463 |
| 2021 Febrero | 285 | 50 | 335 |
| 2021 Enero | 252 | 35 | 287 |
| 2020 Diciembre | 314 | 39 | 353 |
| 2020 Noviembre | 281 | 43 | 324 |
| 2020 Octubre | 199 | 40 | 239 |
| 2020 Septiembre | 287 | 55 | 342 |
| 2020 Agosto | 214 | 37 | 251 |
| 2020 Julio | 244 | 36 | 280 |
| 2020 Junio | 235 | 40 | 275 |
| 2020 Mayo | 292 | 24 | 316 |
| 2020 Abril | 178 | 39 | 217 |
| 2020 Marzo | 229 | 42 | 271 |
| 2020 Febrero | 212 | 43 | 255 |
| 2020 Enero | 212 | 34 | 246 |
| 2019 Diciembre | 195 | 28 | 223 |
| 2019 Noviembre | 192 | 29 | 221 |
| 2019 Octubre | 278 | 38 | 316 |
| 2019 Septiembre | 358 | 45 | 403 |
| 2019 Agosto | 236 | 28 | 264 |
| 2019 Julio | 256 | 19 | 275 |
| 2019 Junio | 273 | 34 | 307 |
| 2019 Mayo | 347 | 59 | 406 |
| 2019 Abril | 232 | 27 | 259 |
| 2019 Marzo | 310 | 40 | 350 |
| 2019 Febrero | 213 | 29 | 242 |
| 2019 Enero | 179 | 35 | 214 |
| 2018 Diciembre | 210 | 69 | 279 |
| 2018 Noviembre | 250 | 15 | 265 |
| 2018 Octubre | 215 | 15 | 230 |
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| 2018 Agosto | 214 | 13 | 227 |
| 2018 Julio | 99 | 4 | 103 |
| 2018 Junio | 2 | 3 | 5 |
| 2018 Mayo | 18 | 1 | 19 |
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| 2018 Febrero | 141 | 8 | 149 |
| 2018 Enero | 128 | 10 | 138 |
| 2017 Diciembre | 122 | 13 | 135 |
| 2017 Noviembre | 169 | 12 | 181 |
| 2017 Octubre | 163 | 12 | 175 |
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| 2017 Agosto | 141 | 11 | 152 |
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| 2017 Abril | 149 | 15 | 164 |
| 2017 Marzo | 232 | 49 | 281 |
| 2017 Febrero | 342 | 10 | 352 |
| 2017 Enero | 145 | 15 | 160 |
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| 2016 Noviembre | 172 | 29 | 201 |
| 2016 Octubre | 214 | 29 | 243 |
| 2016 Septiembre | 195 | 30 | 225 |
| 2016 Agosto | 100 | 17 | 117 |
| 2016 Julio | 46 | 16 | 62 |
| 2016 Mayo | 2 | 0 | 2 |
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