Carta al Editor
Impacto del grosor del tejido celular subcutáneo en el sitio de la inyección medido por ecografía sobre la respuesta terapéutica a fármacos antifactor de necrosis tumoral subcutáneos
Impact of the thickness of the subcutaneous tissue at the site of injection as measured by ultrasound on the therapeutic response to subcutaneous anti-tumor necrosis factor drugs
Tamara del Río
, Lara Valor, Inmaculada de la Torre, Esperanza Naredo
Autor para correspondencia
Departamento de Reumatología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
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En la administración sbc hay 2 aspectos a considerar: sitio y técnica de inyección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2-5</span></a>, los cuales son clave para la correcta administración de las inyecciones; por ello, el entrenamiento del paciente por parte del personal de enfermería es esencial para la autoadministración de los anti-TNF por vía sbc.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grosor del tejido celular subcutáneo (TCS) puede influir sobre la adecuada distribución de los fármacos en el organismo. Su grosor se ve afectado por: edad, sexo e índice de masa corporal (IMC)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,4-6</span></a>, estos son importantes para determinar el sitio y la técnica de inyección para cada paciente. En el caso de la diabetes mellitus en pacientes insulinodependientes, existe una amplia disponibilidad de longitudes de aguja para los dispositivos de autoadministración, dependiendo del grosor del TCS, como ha sido previamente descrito en diversas publicaciones. No hay estudios, sin embargo, sobre este tema en las enfermedades reumatológicas subsidiarias de tratamiento con fármacos anti-TNF sbc. La técnica de inyección correcta facilita que el anti-TNF sbc se deposite en TCS y no en tejido intramuscular (IM) o intradérmico.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio prospectivo observacional transversal incluyó a 117 pacientes con AR (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>59) y EspA (n = 58) en tratamiento con anti-TNF sbc, autoadministrado por el paciente durante mínimo 6 meses. En todos los pacientes se midió el grosor del TCS en los sitios recomendados para la inyección sbc (brazos, abdomen, muslos), independientemente del sitio de preferencia para la autoadministración, utilizando ecografía en escala de grises (ecógrafo equipado con transductor lineal multifrecuencia de 6-18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz). La medición ecográfica del TCS se realizó siempre con el mismo método: paciente en posición de sedestación, y aplicación de gel entre la sonda y la piel para evitar la compresión del TCS por la sonda (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>); la sonda se colocó de forma transversal y longitudinal, del lado derecho e izquierdo, en los sitios recomendados para la inyección sbc. Posteriormente, calculamos la media entre ambas mediciones.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados se presentan como media ± desviación típica (DT) para variables cuantitativas y como frecuencias absolutas y porcentajes para las variables cualitativas. La comparación entre grupos independientes para variables cuantitativas se realizó por medio de la prueba t cuando se trataba de dos grupos y del ANOVA de un factor con la prueba de Tukey o la prueba de Kruskal-Wallis con la prueba de Mann-Whitney con corrección de Bonferroni para determinar los pares discrepantes, dependiendo de la asunción o el rechazo del supuesto de normalidad, respectivamente, cuando se trataba de 3 grupos. La asociación lineal entre variables independientes se estableció por medio del coeficiente de correlación de Pearson. La hipótesis de independencia para variables cualitativas se puso a prueba con la prueba exacta de Fisher cuando se trataba de 2 variables dicotómicas y con el test de la chi al cuadrado cuando alguna de las variables tenía más de 2 categorías. Se desarrollaron modelos logísticos como desenlaces dicotómicos de remisión clínica/no remisión según criterios DAS28-PCR. Se analizaron: edad, IMC, espesor del TCS en abdomen, brazos y muslos, tiempo desde el diagnóstico y en tratamiento con anti-TNF (etanercept, adalimumab, otros [por motivos de tamaño pequeño de la muestra se analizaron conjuntamente aquellos pacientes tratados con golimumab y certolizumab pegol]), tratamiento con fármacos modificadores de enfermedad concomitantes. Se presentan las odds ratio con su intervalo de confianza del 95%. Los valores p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05 se consideraron significativos. Los análisis estadísticos fueron realizados con el paquete estadístico SPSS v15.0.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por razones de tamaño muestral, nuestros pacientes fueron evaluados en conjunto (AR y EspA) según anti-TNF utilizado. Cincuenta y nueve (50,5%) pacientes estaban diagnosticados de AR y 58 (49,5%) pacientes de EspA. Los pacientes estudiados estaban en tratamiento con: etanercept 56 (47,9%) pacientes, adalimumab 52 (44,4%), golimumab 7 (6%) y certolizumab pegol 2 (1,7%). Ochenta y dos (70%) pacientes se autoadministraban el anti-TNF en el abdomen, 23 (19,7%) en el muslo y 12 (10,3%) en el brazo.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los pacientes fueron mujeres (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>61, 52,1%). La media ± DT (rango) de edad fue 52,77 ± 13,28 (24-82) años, de peso 74,01 ± 15,19 (46-125) kg, de talla 1,65 ± 0,08 (1,43-1,84) m, y de IMC 27 ± 4,75 (18,44-41,58) kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Se evaluó la respuesta clínica al anti-TNF utilizando criterios de remisión o actividad según: Disease Activity Score (DAS) 28 proteína C reactiva (PCR) para los pacientes con AR y Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score (ASDAS) para los pacientes con EspA. Se consideró remisión para AR un DAS28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,6 y no remisión DAS28 ≥ 2,6 y remisión para EspA un ASDAS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,3 y no remisión ASDAS ≥ 1,3.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grosor medio del TCS fue significativamente mayor en el abdomen (media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DT, 24,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) que en el muslo (11,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) y que en el brazo (9,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0005).</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El lugar de la inyección se asoció significativamente a la actividad clínica de la enfermedad medida por DAS28-PCR/ASDAS. El porcentaje de pacientes con enfermedad activa fue significativamente mayor en aquellos que se autoadministraban el anti-TNF en el brazo (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9; 75,0% de los pacientes) que en los que se autoadministraban el anti-TNF en el abdomen (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>33; 40,2% de los pacientes) o en el muslo (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4; 17,4% de los pacientes) (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,004).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grosor del TCS puede ser importante para seleccionar la longitud de la aguja y la técnica de inyección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7-9</span></a>, para asegurar la entrada del fármaco a TCS y no IM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8,10</span></a>, que a su vez influye en la respuesta terapéutica. La ecografía de alta frecuencia permite mediciones directas del grosor de TCS en cualquier sitio anatómico y es inofensivo, fácil y rápido. Nuestros resultados mostraron un porcentaje significativamente menor de remisión en el grupo que se autoadministraba anti-TNF en brazo (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12), con un grosor significativamente menor del TCS (grosor TCS brazo en mm; media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DT, 7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,3).</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Proponemos la medición ecográfica del grosor del TCS en los pacientes que inician un anti-TNF o ante cambios de peso para seleccionar adecuadamente el sitio de inyección.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lara Valor ha recibido honorarios como conferenciante de Abbvie, Roche Farma, Bristol-Myers Squibb and Pfizer.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inmaculada de la Torre es desde febrero del 2013 un médico europeo que trabaja para la Eli-Lilly & Co.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esperanza Naredo ha recibido honorarios como conferenciante de Abbvie, Roche Farma, Bristol-Myers Squibb, Pfizer, UCB, el General Electric Healthcare y Esaote. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 229 | 18 | 247 |
| 2024 Octubre | 2303 | 35 | 2338 |
| 2024 Septiembre | 1921 | 16 | 1937 |
| 2024 Agosto | 1638 | 32 | 1670 |
| 2024 Julio | 1437 | 41 | 1478 |
| 2024 Junio | 1374 | 31 | 1405 |
| 2024 Mayo | 1495 | 27 | 1522 |
| 2024 Abril | 1389 | 45 | 1434 |
| 2024 Marzo | 1172 | 27 | 1199 |
| 2024 Febrero | 1174 | 26 | 1200 |
| 2024 Enero | 1306 | 26 | 1332 |
| 2023 Diciembre | 1108 | 43 | 1151 |
| 2023 Noviembre | 1454 | 58 | 1512 |
| 2023 Octubre | 1470 | 25 | 1495 |
| 2023 Septiembre | 1495 | 34 | 1529 |
| 2023 Agosto | 1283 | 18 | 1301 |
| 2023 Julio | 1337 | 25 | 1362 |
| 2023 Junio | 1472 | 21 | 1493 |
| 2023 Mayo | 1616 | 29 | 1645 |
| 2023 Abril | 942 | 21 | 963 |
| 2023 Marzo | 1336 | 32 | 1368 |
| 2023 Febrero | 1074 | 26 | 1100 |
| 2023 Enero | 914 | 20 | 934 |
| 2022 Diciembre | 605 | 28 | 633 |
| 2022 Noviembre | 1461 | 35 | 1496 |
| 2022 Octubre | 1284 | 39 | 1323 |
| 2022 Septiembre | 1546 | 33 | 1579 |
| 2022 Agosto | 1132 | 58 | 1190 |
| 2022 Julio | 1009 | 39 | 1048 |
| 2022 Junio | 566 | 46 | 612 |
| 2022 Mayo | 629 | 83 | 712 |
| 2022 Abril | 629 | 34 | 663 |
| 2022 Marzo | 602 | 51 | 653 |
| 2022 Febrero | 558 | 44 | 602 |
| 2022 Enero | 603 | 39 | 642 |
| 2021 Diciembre | 545 | 48 | 593 |
| 2021 Noviembre | 613 | 52 | 665 |
| 2021 Octubre | 579 | 74 | 653 |
| 2021 Septiembre | 569 | 45 | 614 |
| 2021 Agosto | 514 | 48 | 562 |
| 2021 Julio | 472 | 34 | 506 |
| 2021 Junio | 466 | 41 | 507 |
| 2021 Mayo | 478 | 61 | 539 |
| 2021 Abril | 1083 | 75 | 1158 |
| 2021 Marzo | 601 | 45 | 646 |
| 2021 Febrero | 506 | 36 | 542 |
| 2021 Enero | 474 | 43 | 517 |
| 2020 Diciembre | 496 | 20 | 516 |
| 2020 Noviembre | 416 | 29 | 445 |
| 2020 Octubre | 303 | 23 | 326 |
| 2020 Septiembre | 329 | 29 | 358 |
| 2020 Agosto | 293 | 34 | 327 |
| 2020 Julio | 301 | 17 | 318 |
| 2020 Junio | 278 | 20 | 298 |
| 2020 Mayo | 235 | 18 | 253 |
| 2020 Abril | 228 | 15 | 243 |
| 2020 Marzo | 310 | 17 | 327 |
| 2020 Febrero | 372 | 22 | 394 |
| 2020 Enero | 317 | 29 | 346 |
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| 2019 Abril | 227 | 11 | 238 |
| 2019 Marzo | 219 | 19 | 238 |
| 2019 Febrero | 189 | 17 | 206 |
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| 2018 Noviembre | 272 | 17 | 289 |
| 2018 Octubre | 214 | 18 | 232 |
| 2018 Septiembre | 160 | 9 | 169 |
| 2018 Agosto | 178 | 11 | 189 |
| 2018 Julio | 66 | 3 | 69 |
| 2018 Mayo | 14 | 0 | 14 |
| 2018 Abril | 134 | 9 | 143 |
| 2018 Marzo | 140 | 6 | 146 |
| 2018 Febrero | 97 | 10 | 107 |
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| 2017 Febrero | 16 | 9 | 25 |
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| 2016 Agosto | 159 | 25 | 184 |
| 2016 Julio | 10 | 6 | 16 |
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