Reumatología clínica en imágenes
Xantomas y macrotrombocitopenia: sitosterolemia es la respuesta
Xanthomas and macrothrombocytopenia: Sitosterolaemia is the answer
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20025
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En el análisis anatomopatológico la tinción hematoxilina eosina mostró numerosos espacios vasculares revestidos por un endotelio sin atipias sobre un estroma con papilas hialinizadas.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Raquel Sánchez-Oro, Juan Manuel Sanchís-García, Marcos Saravia, Marta Bértolo-Domínguez" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Raquel" "apellidos" => "Sánchez-Oro" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Juan Manuel" "apellidos" => "Sanchís-García" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Marcos" "apellidos" => "Saravia" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Marta" "apellidos" => "Bértolo-Domínguez" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2173574316000368" "doi" => "10.1016/j.reumae.2015.06.005" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2173574316000368?idApp=UINPBA00004M" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1699258X15001163?idApp=UINPBA00004M" "url" => "/1699258X/0000001200000003/v2_201703310244/S1699258X15001163/v2_201703310244/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:19 [ "pii" => "S1699258X15001138" "issn" => "1699258X" "doi" => "10.1016/j.reuma.2015.06.003" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2016-05-01" "aid" => "806" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Reumatología y Colegio Mexicano de Reumatología" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "crp" "cita" => "Reumatol Clin. 2016;12:161-3" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 15197 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 194 "HTML" => 13241 "PDF" => 1762 ] ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Caso clínico</span>" "titulo" => "Enfermedad de McArdle: presentación de 2 casos clínicos" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "161" "paginaFinal" => "163" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "McArdle disease: 2 case reports" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2197 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 612944 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Múltiples vacuolas claras de contenido granular eosinófilo y localización subsarcolémica. 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C) Ausencia de miofosforilasa en el estudio histoquímico.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Carolina Diez Morrondo, Lucía Pantoja Zarza, Beatriz San Millán Tejado" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Carolina" "apellidos" => "Diez Morrondo" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Lucía" "apellidos" => "Pantoja Zarza" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Beatriz" "apellidos" => "San Millán Tejado" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2173574316000356" "doi" => "10.1016/j.reumae.2015.06.004" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2173574316000356?idApp=UINPBA00004M" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1699258X15001138?idApp=UINPBA00004M" "url" => "/1699258X/0000001200000003/v2_201703310244/S1699258X15001138/v2_201703310244/es/main.assets" ] "es" => array:16 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Reumatología clínica en imágenes</span>" "titulo" => "Xantomas y macrotrombocitopenia: sitosterolemia es la respuesta" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "164" "paginaFinal" => "166" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Alfonso Ragnar Torres-Jiménez, Eunice Solís-Vallejo, Berenice Sanchez-Jara, Adriana Ivonne Cespedes-Cruz, Maritza Zeferino-Cruz" "autores" => array:5 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "Alfonso Ragnar" "apellidos" => "Torres-Jiménez" "email" => array:2 [ 0 => "dr-poncho@hotmail.com" 1 => "berj781127@yahoo.com.mx" ] "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">*</span>" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "Eunice" "apellidos" => "Solís-Vallejo" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "Berenice" "apellidos" => "Sanchez-Jara" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff0010" ] ] ] 3 => array:3 [ "nombre" => "Adriana Ivonne" "apellidos" => "Cespedes-Cruz" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] ] ] 4 => array:3 [ "nombre" => "Maritza" "apellidos" => "Zeferino-Cruz" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Reumatología Pediátrica, Hospital General Centro Médico Nacional la Raza, México, D.F., México" "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Hematología Pediátrica, Hospital General Centro Médico Nacional la Raza, México, D.F., México" "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0010" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Xanthomas and macrothrombocytopenia: Sitosterolaemia is the answer" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 708 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 99729 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Xantoma tuberoso en codo.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sitosterolemia es una enfermedad autosómica recesiva extremadamente rara. La característica principal es la deficiencia de las vías que normalmente impiden la absorción y retención de esteroles no colesterol, como los esteroles vegetales y de mariscos. El gen causante de la sitosterolemia se encuentra en el cromosoma 2p21, y mutaciones en cualquiera de los genes que conforman el <span class="elsevierStyleItalic">locus</span> ABCG5 o ABCG8, causan esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1–7</span></a>.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Reporte del caso</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 9 años, enviado a valoración por probable artritis idiopática juvenil. Con antecedente de ser hijo de padres consanguíneos (primos), resto de antecedentes heredofamiliares sin importancia. Inicia a la edad de 3 años con artralgias generalizadas, sin predominio de horario, sin cambios con el ejercicio o el reposo, no limitaban sus actividades diarias, en ocasiones lo despierta por las noches, cede con masajes y paracetamol, incremento de volumen en rodillas, así como la aparición de lesiones dérmicas sobre superficies extensoras de codos y rodillas, trombocitopenia de 45.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>, niega epistaxis. El examen físico revela palidez, el abdomen sin visceromegalias, lesiones cutáneas nodulares en superficies extensoras de codos y rodillas, no dolorosas, de consistencia suave, no fijas a planos profundos de 2 a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, sugestivas de xantomas tuberosos, el tendón Aquileo con aumento de volumen a expensas de lesiones nodulares subcutáneas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), resto de la exploración física sin relevancia. Los estudios de laboratorio muestran leucocitos 5.270<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>, hemoglobina 11,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, reticulocitos 4,28%, frotis de sangre periférica con estomatocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> esquistocitos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> plaquetas grandes ++ (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), prueba de Coombs directa negativa, plaquetas 106.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>, volumen plaquetario medio de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fl, colesterol 223<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y triglicéridos 132<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. En nuestro país no se realiza la determinación de niveles séricos de fitoesteroles, ni el análisis de los genes ABCG5 y ABCG8. Basados en la presencia de macrotrombocitopenia, hemólisis, cuenta de reticulocitos elevada, xantomas tuberosos, niveles de colesterol y triglicéridos ligeramente elevados, se establece el diagnóstico de sitosterolemia, iniciando tratamiento con dieta baja en fitoesteroles y ezetimibe 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Discusión</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bhattacharyya y Connor en 1974 reportaron una nueva enfermedad en 2 hermanas caucásicas que fueron referidas a ellos por la presencia de xantomas tendinosos desde su infancia. Sorpresivamente el colesterol plasmático en esas pacientes se encontraba en rangos normales, encontrando elevación de los fitoesteroles, (específicamente ß-sitosterol) llamando a la nueva enfermedad ß-sitosterolemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sitosterolemia es una enfermedad autosómica recesiva rara, caracterizada por niveles marcadamente elevados de fitoesteroles con un ligero incremento en el colesterol plasmático, causado por mutaciones en los genes ABCG5 o ABCG8 (<span class="elsevierStyleItalic">adenosine triphosphate-binding cassette</span> [ABC] <span class="elsevierStyleItalic">transporter</span>) localizados en el cromosoma 2p21, que ayuda a prevenir la absorción de esteroles, y promueve la excreción de fitoesteroles (sitosterol, campesterol y estigmasterol), previniendo su acumulación en sangre y tejidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>. La prevalencia exacta de la sitosterolemia se desconoce, con 80 a 100 casos en el mundo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4,8</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El término esteroles de plantas lo constituyen los fitoesteroles y los fitoestanoles. Los fitoesteroles están relacionados de manera cercana con el colesterol, difiriendo principalmente en la configuración de la cadena lateral. Los fitoesteroles más comunes son el sitosterol, campesterol y estigmasterol. Los humanos no pueden sintetizar fitoesteroles, por lo que su única fuente proviene de la dieta. Usualmente menos del 5% de los fitoesteroles de la dieta son absorbidos, comparados con el 55% del colesterol. El hígado rápida y preferentemente excreta los fitoesteroles por la bilis. Esto lleva a una baja retención de esteroles no-colesterol. En 1998 Patel encontró el <span class="elsevierStyleItalic">locus</span> de la sitosterolemia, <span class="elsevierStyleItalic">STSL</span>, en el cromosoma 2p21. Este <span class="elsevierStyleItalic">locus</span> compromete 2 genes adyacentes ABCG5 y ABCG8, que codifican 2 trasportadores intestinales de esteroles, esterolina-1 y esterolina-2. Las mutaciones en cualquiera de estos, lleva a desarrollar sitosterolemia. Estos transportadores se encuentran en la membrana apical del enterocito y en el tracto biliar. ABCG5 y ABCG8 regulan la red de absorción y excreción de fitoesteroles y colesterol. En el enterocito promueven el flujo de fitoesteroles de vuelta a la luz intestinal, en el hígado promueve la excreción de esteroles en la bilis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4,6,7,9,10</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones clínicas varían, desde la presencia de xantomas tendinosos, ateroesclerosis prematura, infarto de miocardio temprano, artritis, artralgias, hemólisis, trombocitopenia e hiperesplenismo. La sitosterolemia se diferencia de la hipercolesterolemia familiar por la presencia de niveles normales de colesterol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4–6,11</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La macrotrombocitopenia asociada con deficiencia de ABCG5 es originada por el incremento de los niveles plasmáticos de fitoesteroles y no por defectos intrínsecos de los megacariocitos. La hemólisis es secundaria a un incremento de la fragilidad osmótica de los eritrocitos. Las proteínas ABCG5 y ABCG8 no se encuentran presentes en las plaquetas y eritrocitos, la acumulación plasmática de los esteroles de plantas y su inserción en las membranas de las células sanguíneas es la mejor explicación para las anormalidades en la morfología y función en los pacientes con sitosterolemia. Los xantomas tendinosos sobre los tendones patelar, plantar, aquileo y extensores de las manos están presentes en todos los casos que aparecen en la infancia. Pueden presentarse artralgias o artritis recurrentes de la rodilla y tobillos, y se deben a depósitos de sitosterol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7,12,13</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En sangre se encuentran niveles de colesterol plasmático desde normales a ligeramente elevados, trombocitopenia, anemia hemolítica crónica con prueba de Coombs negativa y enzimas hepáticas elevadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. El frotis de sangre periférica ayuda en el diagnóstico de la sitosterolemia y se caracteriza por hemólisis estomatocítica, trombocitopenia y macrotrombocitos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2,12</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles de fitoesteroles plasmáticos en pacientes normales no son mayores de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, comparado con los pacientes con sitosterolemia que llegan a más de 20-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. Usualmente se utilizan métodos enzimáticos o de colorimetría para cuantificar los esteroles, pero no diferencian el colesterol de los esteroles de plantas. Para detectar estos últimos se utiliza cromatografía de gas o cromatografía líquida de alta resolución<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4,9</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad debe sospecharse en pacientes con xantomas tendinosos o tuberosos, enfermedad cardiovascular prematura asociada a niveles normales de colesterol y en aquellos con hemólisis inexplicable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4,6,9,11</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la sitosterolemia comprende una dieta baja en fitoesteroles (aceites vegetales, margarina, aceitunas, nueces, aguacate, chocolate y mariscos)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">8,9,13</span></a>. Mejorar las vías de eliminación intestinales y hepáticas de los fitoesteroles en pacientes con sitosterolemia disminuye los niveles de esteroles de plantas. El ezetimibe se une a NPC1L1, que es un transportador de esteroles en el intestino proximal y bloquea la absorción y reabsorción de esteroles, lo que resulta en niveles bajos de colesterol y fitoesteroles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1,4,5,8</span></a>. Un estudio reciente en 8 pacientes con sitosterolemia indica que el ezetimibe es efectivo, ya que reduce los niveles plasmáticos y en eritrocitos de fitoesteroles, y mejora los índices plaquetarios. La combinación de ezetimibe con resinas secuestradoras de ácidos biliares, estatinas o dietas bajas en fitoesteroles promueve la disminución en los niveles plasmáticos de campesterol y sitosterol. El ezetimibe lleva a una mejoría marcada en las concentraciones plasmáticas de esteroles, regresión de los xantomas y resolución de la enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4,7,9,13</span></a>. Recientemente se realizó un trasplante hepático en un paciente sitosterolémico con la completa normalización de los niveles plasmáticos de fitoesteroles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro paciente no fue posible realizar la determinación de fitoesteroles, pero el cuadro clínico y el frotis de sangre periférica nos llevaron al diagnóstico. En pacientes con xantomas y trombocitopenia debe de pensarse en sitosterolemia y buscar intencionadamente macrotrombocitos y estomatocitos en el frotis de sangre periférica.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Protección de personas y animales</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.</p></span></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Reporte del caso" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Discusión" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-04-30" "fechaAceptado" => "2015-07-03" "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 708 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 99729 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Xantoma tuberoso en codo.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 719 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 173575 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Frotis de sangre periférica con macrotrombocitos, estomatocitos y esquistocitos.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0070" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Ezetimibe reduces plant sterol accumulation and favorably increases platelet count in sitosterolemia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "R.A. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 15 | 12 | 27 |
| 2024 Octubre | 150 | 73 | 223 |
| 2024 Septiembre | 259 | 64 | 323 |
| 2024 Agosto | 226 | 55 | 281 |
| 2024 Julio | 384 | 67 | 451 |
| 2024 Junio | 311 | 96 | 407 |
| 2024 Mayo | 356 | 82 | 438 |
| 2024 Abril | 276 | 82 | 358 |
| 2024 Marzo | 292 | 54 | 346 |
| 2024 Febrero | 228 | 50 | 278 |
| 2024 Enero | 340 | 48 | 388 |
| 2023 Diciembre | 323 | 30 | 353 |
| 2023 Noviembre | 323 | 56 | 379 |
| 2023 Octubre | 282 | 54 | 336 |
| 2023 Septiembre | 229 | 37 | 266 |
| 2023 Agosto | 226 | 25 | 251 |
| 2023 Julio | 342 | 51 | 393 |
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| 2023 Abril | 233 | 56 | 289 |
| 2023 Marzo | 268 | 46 | 314 |
| 2023 Febrero | 291 | 52 | 343 |
| 2023 Enero | 276 | 28 | 304 |
| 2022 Diciembre | 176 | 42 | 218 |
| 2022 Noviembre | 223 | 39 | 262 |
| 2022 Octubre | 236 | 53 | 289 |
| 2022 Septiembre | 183 | 75 | 258 |
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| 2022 Marzo | 239 | 63 | 302 |
| 2022 Febrero | 197 | 40 | 237 |
| 2022 Enero | 199 | 45 | 244 |
| 2021 Diciembre | 171 | 51 | 222 |
| 2021 Noviembre | 171 | 53 | 224 |
| 2021 Octubre | 149 | 58 | 207 |
| 2021 Septiembre | 187 | 55 | 242 |
| 2021 Agosto | 218 | 44 | 262 |
| 2021 Julio | 146 | 42 | 188 |
| 2021 Junio | 117 | 46 | 163 |
| 2021 Mayo | 148 | 74 | 222 |
| 2021 Abril | 307 | 114 | 421 |
| 2021 Marzo | 161 | 28 | 189 |
| 2021 Febrero | 136 | 34 | 170 |
| 2021 Enero | 128 | 35 | 163 |
| 2020 Diciembre | 117 | 30 | 147 |
| 2020 Noviembre | 156 | 26 | 182 |
| 2020 Octubre | 252 | 48 | 300 |
| 2020 Septiembre | 105 | 37 | 142 |
| 2020 Agosto | 115 | 36 | 151 |
| 2020 Julio | 109 | 37 | 146 |
| 2020 Junio | 84 | 28 | 112 |
| 2020 Mayo | 168 | 45 | 213 |
| 2020 Abril | 94 | 26 | 120 |
| 2020 Marzo | 127 | 31 | 158 |
| 2020 Febrero | 147 | 43 | 190 |
| 2020 Enero | 124 | 37 | 161 |
| 2019 Diciembre | 140 | 53 | 193 |
| 2019 Noviembre | 134 | 30 | 164 |
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| 2019 Agosto | 104 | 21 | 125 |
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| 2019 Mayo | 156 | 69 | 225 |
| 2019 Abril | 82 | 26 | 108 |
| 2019 Marzo | 83 | 21 | 104 |
| 2019 Febrero | 88 | 27 | 115 |
| 2019 Enero | 84 | 24 | 108 |
| 2018 Diciembre | 151 | 63 | 214 |
| 2018 Noviembre | 173 | 14 | 187 |
| 2018 Octubre | 126 | 12 | 138 |
| 2018 Septiembre | 124 | 11 | 135 |
| 2018 Agosto | 58 | 14 | 72 |
| 2018 Julio | 18 | 5 | 23 |
| 2018 Mayo | 13 | 2 | 15 |
| 2018 Abril | 86 | 8 | 94 |
| 2018 Marzo | 86 | 8 | 94 |
| 2018 Febrero | 55 | 10 | 65 |
| 2018 Enero | 48 | 4 | 52 |
| 2017 Diciembre | 58 | 12 | 70 |
| 2017 Noviembre | 49 | 17 | 66 |
| 2017 Octubre | 52 | 5 | 57 |
| 2017 Septiembre | 61 | 20 | 81 |
| 2017 Agosto | 54 | 19 | 73 |
| 2017 Julio | 44 | 12 | 56 |
| 2017 Junio | 57 | 25 | 82 |
| 2017 Mayo | 79 | 24 | 103 |
| 2017 Abril | 49 | 35 | 84 |
| 2017 Marzo | 58 | 45 | 103 |
| 2017 Febrero | 71 | 18 | 89 |
| 2017 Enero | 40 | 16 | 56 |
| 2016 Diciembre | 85 | 27 | 112 |
| 2016 Noviembre | 72 | 34 | 106 |
| 2016 Octubre | 113 | 34 | 147 |
| 2016 Septiembre | 138 | 27 | 165 |
| 2016 Agosto | 65 | 9 | 74 |
| 2016 Julio | 37 | 17 | 54 |
| 2016 Mayo | 2 | 0 | 2 |
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