CASO CLÍNICO
Poliartritis y glomerulonefritis membranoproliferativa como manifestaciones paraneoplásicas de linfoma de Hodgkin: presentación de un caso y revisión de literatura
Polyarthritis and membranoproliferative glomerulonephritis as paraneoplastic manifestation of Hodgkin's lymphoma: A case report and literature review
Daniel Erlija,
, Beatriz Calderónb, Angela Riveraa, Cristián Mellac, Ximena Valladaresd, Emilio Roesslere, María Teresa Riveraf, Gonzalo Méndezg
Autor para correspondencia
a Sección de Reumotalogía, Hospital del Salvador, Universidad de Chile, Santiago, Chile
b Servicio de Medicina, Hospital del Salvador, Universidad de Chile, Santiago, Chile
c Servicio de Medicina Interna, Hospital del Salvador, Universidad de Chile, Santiago, Chile
d Sección de Hematología, Hospital del Salvador, Santiago, Chile
e Sección de Nefrología, Hospital del Salvador, Universidad de Chile, Santiago, Chile
f Servicio de Anatomía Patológica, Hospital del Salvador, Santiago, Chile
g Servicio de Anatomía Patológica, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
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(b) Immunohistochemical staining showing membrane and paranuclear CD15-positivity in the neoplastic cells. (c) Bone marrow at a low magnification showing a marked increase in the cellularity of the medullary spaces, nearly 100% (HE). 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class="elsevierStylePara elsevierViewall">La definición de un síndrome paraneoplásico incluye su desarrollo previo o durante el curso de una neoplasia; la ausencia de invasión tumoral como causal y su mejoría con el tratamiento oncológico<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Puede presentarse hasta en el 10% de los pacientes con cáncer, antecediendo en no más de 2 años al diagnóstico oncológico y puede darse en contexto de neoplasias sólidas y hematológicas, con cuadros clínicos heterogéneos que pueden abarcar la esfera endocrinológica, reumatológica, nefrológica, hematológica, entre otras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 46 años; consulta por 3 meses de fiebre diaria hasta 38,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, asociado a sudoración profusa de predominio nocturno y baja de peso de 5 kg, sumándose poliartritis asimétrica de manos (metacarpofalángicas e interfalángicas proximales), muñecas y tobillo derecho, junto a 2 adenopatías de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, indoloras, gomosas y móviles; una axilar y otra inguinal. Presenta anemia normocítica normocrómica con hemoglobina 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL, leucocitos 2.700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> (neutrófilos 1.210<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> y linfocitos 697<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>), plaquetas 173.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>, velocidad de eritrosedimentación 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm/h, creatinina 1,85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL y examen de orina con abundantes eritrocitos y proteinuria. Los anticuerpos antinucleares (ANA), anticitoplasma de neutrófilos, antipéptidos citrulinados y factor reumatoideo (FR) fueron negativos; crioglobulinas débilmente positivas, complemento C3 normal y C4 1,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL (normal 10-40). Serología para VIH, hepatitis B y C, negativos. Evoluciona con creatinina a 3,36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL, indicándose 3 dosis de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de metilprednisolona, justificado en contexto de cuadro de glomerulonefritis con falla renal aguda, para luego seguir con prednisona 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, mostrando remisión de fiebre, poliartritis y recuperación de creatinina a 0,77<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL. La tomografía axial computarizada evidenció adenopatías supraclaviculares y mediastínicas de 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, y esplenomegalia leve. En este escenario de falla renal y glomerulonefritis de etiología desconocida, y luego de la tercera dosis de metilprednisolona, se realiza biopsia renal. Una semana después, se lleva a cabo la de ganglio axilar. La primera evidenció glomerulonefritis con depósitos de inmunocomplejos y factores de complemento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a> b), con patrón proliferativo difuso agudo y cambios membranoproliferativos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a> a). El examen de la ultraestructura demostró, además, depósitos electrondensos glomerulares con organización subestructural (fig. 1 d). Dos semanas después, y aún con esteroides, reaparecen la fiebre, la disfunción renal y la progresión de la pancitopenia. Se indica nuevamente metilprednisolona, esta vez sin respuesta favorable. Finalmente, la biopsia de ganglio describe un linfoma de Hodgkin clásico variedad celularidad mixta (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a> a), con infiltración de médula ósea (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a> c). Se inicia quimioterapia con adriamicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina, presentando al mes, normalización completa de función renal. A los 6 meses de seguimiento, se encuentra en remisión completa, con hemograma normal y creatinina de 1,12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los síndromes paraneoplásicos se han descrito hasta en un 23% de pacientes ingresados por síndromes reumatológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Por ello, todo paciente mayor de 50 años con poliartritis, en especial seronegativa, debe ser estudiado oncológicamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artritis paraneoplásica presenta compromiso poli u oligoarticular simétrica o asimétrica. Se postula como patogenia la presencia de inmunocomplejos circulantes y la reacción cruzada entre antígenos tumorales y la sinovial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Puede asociarse a tumores sólidos y hematológicos, con presencia de ANA y FR hasta en el 50% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Se ha descrito una respuesta de hasta el 90% con esteroides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las glomerulopatías paraneoplásicas (GP) tienen una prevalencia variable, siendo el patrón membranoproliferativo uno de los más frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>; sin embargo, un estudio con 1.700 pacientes con linfoma de Hodgkin describió como la GP más frecuente aquella por cambios mínimos con un 0,4%, siendo las demás anecdóticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, resulta interesante este caso de poliartritis y glomerulonefritis en cuanto se trata de una manifestación paraneoplásica infrecuente de un linfoma de Hodgkin, sin registros en la literatura hasta donde tenemos conocimiento. Las publicaciones existentes se relacionan con linfomas no Hodgkin y, si se suman manifestaciones renales y articulares, la literatura se reduce considerablemente, con un caso descrito de artritis asociada a un síndrome nefrótico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. No deja de llamar la atención la excelente respuesta inicial de al tratamiento con metilprednisolona. De todas formas, la reaparición de dichas manifestaciones, aún con dosis altas de esteroides y finalmente el control completo de las mismas con la quimioterapia, nos recalca la esencia de un síndrome paraneoplásico.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Protección de personas y animales</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de interés.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres719896" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec725096" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres719895" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec725097" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-08-11" "fechaAceptado" => "2015-10-17" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec725096" "palabras" => array:4 [ 0 => "Síndrome paraneoplásico" 1 => "Poliartritis" 2 => "Glomerulonefritis membranoproliferativa" 3 => "Linfoma de Hodgkin" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec725097" "palabras" => array:4 [ 0 => "Paraneoplastic syndrome" 1 => "Polyarthritis" 2 => "Membranoproliferative glomerulonephritis" 3 => "Hodgkin lymphoma" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los síndromes paraneoplásicos pueden presentarse de múltiples maneras, dentro de las cuales destacan las manifestaciones endocrinológicas, reumatológicas, hematológicas y nefrológicas. Si bien la mayoría de las publicaciones describen los tumores sólidos como responsables de dichos cuadros, las neoplasias hematológicas son causa importante a considerar como parte del diagnóstico diferencial. Se presenta el caso de un varón de 46 años con un cuadro de poliartritis simétrica seronegativa de grandes y pequeñas articulaciones, asociado a glomerulonefritis membranoproliferativa con depósitos de inmunocomplejos y deterioro agudo de la función renal, como parte de un síndrome paraneoplásico secundario a un linfoma de Hodgkin clásico con invasión medular, el cual revirtió completamente con el tratamiento de quimioterapia.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Paraneoplastic syndromes can be presented in multiple ways, which include endocrinological, hematologic, rheumatologic and nephrologic manifestations. While most of the publications described solid tumors as responsible for these manifestations, hematologic neoplasms are important cause to consider as part of the differential diagnosis. We report the case of a 46 year-old man with seronegative symmetric polyarthritis of large and small joints associated with membranoproliferative glomerulonephritis with deposits of immune complexes and acute impairment of renal function, as part of a paraneoplastic syndrome secondary of a classical Hodgkin lymphoma with bone marrow invasion, which reversed completely with chemotherapy treatment.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1225 "Ancho" => 1700 "Tamanyo" => 440307 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a) Glomérulo de arquitectura distorsionada por acentuada hipercelularidad mesangial y endocapilar por células monos y polimorfonucleares, característico de un patrón proliferativo difuso agudo. Se reconocen imágenes sospechosas de complejos inmunes subendoteliales (flecha) (tinción de PAS, 400×). b) Inmunofluorescencia directa de un glomérulo con depósitos granulares gruesos y finos de IgG, tanto mesangiales como en algunas asas capilares (tinción con anticuerpo fluoresceinado anti IgG; 400×). c) Microscopia electrónica de transmisión. Glomérulo de arquitectura distorsionada que muestra 2 asas capilares contiguas con acentuada hipercelularidad intracapilar. Se observan depósitos densos subepiteliales focales (cabezas de flechas). Existe reduplicación focal de membranas basales que caracterizan una lesión membranoproliferativa incipiente (flechas) (tetróxido de osmio-citrato de uranilo, 6.000×x). d) Microscopia electrónica de transmisión. Segmento de asa capilar donde se reconocen depósitos densos subepiteliales segmentarios y confluentes que presentan subestructuras organizadas en microtúbulos de 40 a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm de diámetro (tetróxido de osmio-citrato de uranilo, 16.000×).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1050 "Ancho" => 1700 "Tamanyo" => 400212 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a) Ganglio linfático con distorsión de la arquitectura a expensas de una proliferación de células grandes de tipo Reed Sternberg (flecha), con presencia de linfocitos, eosinófilos y células plasmáticas (HE). b) Con tinción de inmunohistoquímica, se observa positividad CD15 de membrana y paranuclear en las células neoplásicas. c) Médula ósea a bajo aumento, donde es posible observar un marcado aumento de la celularidad de los espacios medulares, cercano al 100% (HE). d) Médula ósea con marcado aumento de la trama reticular (tinción de reticulina).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Migratory polyarthritis as a paraneoplastic syndrome" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "M. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 11 | 9 | 20 |
| 2024 Octubre | 71 | 32 | 103 |
| 2024 Septiembre | 98 | 18 | 116 |
| 2024 Agosto | 141 | 30 | 171 |
| 2024 Julio | 115 | 31 | 146 |
| 2024 Junio | 104 | 27 | 131 |
| 2024 Mayo | 113 | 49 | 162 |
| 2024 Abril | 94 | 35 | 129 |
| 2024 Marzo | 112 | 45 | 157 |
| 2024 Febrero | 89 | 28 | 117 |
| 2024 Enero | 82 | 35 | 117 |
| 2023 Diciembre | 59 | 21 | 80 |
| 2023 Noviembre | 69 | 24 | 93 |
| 2023 Octubre | 73 | 32 | 105 |
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| 2023 Agosto | 64 | 16 | 80 |
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| 2023 Junio | 68 | 29 | 97 |
| 2023 Mayo | 91 | 37 | 128 |
| 2023 Abril | 53 | 21 | 74 |
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| 2022 Noviembre | 124 | 37 | 161 |
| 2022 Octubre | 116 | 55 | 171 |
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| 2022 Enero | 74 | 47 | 121 |
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| 2021 Noviembre | 72 | 51 | 123 |
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| 2021 Julio | 100 | 79 | 179 |
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| 2020 Agosto | 44 | 16 | 60 |
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| 2020 Marzo | 44 | 13 | 57 |
| 2020 Febrero | 47 | 29 | 76 |
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| 2019 Diciembre | 60 | 13 | 73 |
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| 2019 Octubre | 85 | 18 | 103 |
| 2019 Septiembre | 51 | 25 | 76 |
| 2019 Agosto | 54 | 9 | 63 |
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| 2019 Marzo | 46 | 18 | 64 |
| 2019 Febrero | 39 | 18 | 57 |
| 2019 Enero | 39 | 20 | 59 |
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| 2018 Noviembre | 132 | 31 | 163 |
| 2018 Octubre | 47 | 26 | 73 |
| 2018 Septiembre | 48 | 12 | 60 |
| 2018 Agosto | 37 | 15 | 52 |
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| 2018 Mayo | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Abril | 53 | 13 | 66 |
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| 2018 Febrero | 55 | 13 | 68 |
| 2018 Enero | 32 | 18 | 50 |
| 2017 Diciembre | 46 | 20 | 66 |
| 2017 Noviembre | 39 | 18 | 57 |
| 2017 Octubre | 41 | 16 | 57 |
| 2017 Septiembre | 33 | 18 | 51 |
| 2017 Agosto | 29 | 17 | 46 |
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| 2016 Noviembre | 89 | 24 | 113 |
| 2016 Octubre | 634 | 76 | 710 |
| 2016 Septiembre | 234 | 68 | 302 |
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