Caso clínico
Isquemia arterial aguda en paciente con poliartritis
Acute arterial ischemia in a patient with polyarthritis
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El cuerpo vertebral D7 está notablemente disminuido de altura y presenta alteración en la intensidad de la señal. Hay cambios similares pero menos notorios en el borde superior de D11 y L2.</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Rx lateral de la columna dorsal:</span> vertebroplastia a nivel de D7.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Carmen Carrasco Cubero, Eugenio Chamizo Carmona" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Carmen" "apellidos" => "Carrasco Cubero" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Eugenio" "apellidos" => "Chamizo Carmona" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2173574316301320" "doi" => "10.1016/j.reumae.2016.02.008" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2173574316301320?idApp=UINPBA00004M" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1699258X1600036X?idApp=UINPBA00004M" "url" => "/1699258X/0000001300000002/v1_201703230043/S1699258X1600036X/v1_201703230043/es/main.assets" ] "es" => array:19 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Caso clínico</span>" "titulo" => "Isquemia arterial aguda en paciente con poliartritis" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "110" "paginaFinal" => "112" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Sandra Soro Marín, Enrique Júdez Navarro, Antonio Salvador Alamillo Sanz, Ginés Sánchez Nievas" "autores" => array:4 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "Sandra" "apellidos" => "Soro Marín" "email" => array:1 [ 0 => "sandrasoromarin@hotmail.com" ] "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">*</span>" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "Enrique" "apellidos" => "Júdez Navarro" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff0010" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "Antonio Salvador" "apellidos" => "Alamillo Sanz" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>" "identificador" => "aff0015" ] ] ] 3 => array:3 [ "nombre" => "Ginés" "apellidos" => "Sánchez Nievas" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff0010" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:3 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Unidad de Reumatología, Hospital General de Villarrobledo, Albacete, España" "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Sección de Reumatología, Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Albacete, España" "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0010" ] 2 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Medicina Interna, Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Albacete, España" "etiqueta" => "c" "identificador" => "aff0015" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Acute arterial ischemia in a patient with polyarthritis" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1350 "Ancho" => 1025 "Tamanyo" => 198485 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Oclusión de la arteria radial derecha a nivel de la tabaquera anatómica.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La poliartritis es un motivo frecuente de consulta y supone un reto para los reumatólogos por el amplio diagnóstico diferencial que supone. En la práctica clínica, la aparición de nuevos síntomas y datos analíticos durante el seguimiento de un paciente puede conllevar un cambio en el diagnóstico y, por lo tanto, del tratamiento que se inició.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La crioglobulinemia es una vasculitis que se caracteriza por la afectación de vasos de pequeño y mediano calibre. Se han descrito 3 tipos de crioglobulinemia, siendo los tipos <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> los que se asocian a enfermedades del tejido conectivo. Las manifestaciones clínicas de la crioglobulinemia pueden variar desde síntomas inespecíficos hasta afectación renal, neuropática, articular o cutánea. Esto hace que en ocasiones estos síntomas se puedan confundir o solapar con los que se presentan en las enfermedades del tejido conectivo, con las que podemos encontrar asociación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta el caso de una paciente cuyo síntoma inicial fue una poliartritis y que durante el seguimiento es diagnosticada de una crioglobulinemia asociada a lupus eritematoso sistémico (LES), con buena respuesta a tratamiento inmunosupresor con rituximab.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Observación clínica</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 41 años, natural de Paraguay, fumadora de 40 cigarrillos/día, sin otros antecedentes de interés, que acude a consulta por poliartritis en manos, pies y tobillos de 2 meses de evolución. Se inicia tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos y prednisona, y se solicita un estudio completo de poliartritis. En la analítica presenta proteína C reactiva (PCR) 24,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y velocidad de sedimentación globular (VSG) 34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm/h, factor reumatoide y anticuerpos antipéptido cítrico citrulinado negativos, anticuerpos antinucleares (ANA) 1/80 patrón moteado con anticuerpos extraíbles del núcleo (ENAS) negativos. Las hormonas tiroideas, la función hepática y la renal fueron normales. Mantoux, Booster, serología de hepatitis B y C, y de VIH fueron negativos. Las radiografías de manos, pies y tórax fueron normales. A pesar del tratamiento, persistía la artritis de manos, carpos, pies y tobillos. Con el diagnóstico de poliartritis seronegativa, se inicia tratamiento con metotrexato (MTX) 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana e hidroxicloroquina (HCQ), con respuesta parcial, por lo que se suspende esta última y se asocia leflunomida, con buen control de la enfermedad durante más de un año.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente deja de acudir a nuestras consultas. En octubre del 2012 comienza de forma brusca con cianosis y frialdad en la falange distal del primer dedo de la mano derecha, por lo que se procede a su ingreso hospitalario. Se realiza una angiografía por tomografía computarizada (angio-TAC), en la que se objetiva oclusión de la arteria radial derecha a nivel de la tabaquera anatómica; el resto del estudio (incluidos troncos supraaórticos, estudio arterial de miembros superiores, miembros inferiores y aortografía abdominal) fue normal y no se evidenciaron signos vasculíticos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). El electrocardiograma y el ecocardiograma fueron normales. Analíticamente destacaba anemia ferropénica (hemoglobina 8,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, hematocrito 27%, hierro 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/dl, transferrina 339<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, ferritina 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml), leucocitos 4.250/μl, linfocitos 510/μl (12%), neutrófilos 3.620/μl (85%) y plaquetas 359.000/mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El estudio de coagulación fue normal (actividad de protrombina 118% [70-120] y tiempo de tromboplastina parcial activado 29,7 segundos [23-36]). Los anticuerpos anticardiolipina IgG e IgM y el anticoagulante lúpico fueron negativos. PCR y VSG normales; perfil tiroideo normal. Coombs directo negativo y haptoglobina normal 159<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (30-200); ANA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>con anti-ADN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ENAS y anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo negativos, las fracciones del complemento C3 y C4 normales, y el proteinograma, normal. Durante el ingreso se inicia tratamiento con heparina de bajo peso molecular, ácido acetilsalicílico (AAS) y alprostadilo por vía intravenosa. Se aumenta la dosis de corticoides y se continúa con MTX y leflunomida (que la paciente seguía tomando a pesar de no acudir a revisiones). Es dada de alta y queda pendiente el resultado de crioglobulinas.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las sucesivas revisiones en consulta, la paciente presenta buena evolución de la isquemia pero persiste la poliartritis. Las crioglobulinas fueron positivas. Ante la persistencia de la poliartritis a pesar del MTX y leflunomida, y de la crioglobulinemia, se decide iniciar rituximab. Se mantuvo la anticoagulación con acenocumarol durante un año, hasta que las crioglobulinas fueron negativas, iniciándose antiagregación con AAS. Durante su seguimiento la paciente ha presentado repetidamente ANA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a título bajo, con patrón homogéneo y anti-ADN negativos. Se amplió el estudio inmunológico obteniéndose anticuerpos antinucleosoma y anticuerpos contra la región similar del colágeno de C1q<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> La paciente ha continuado tratamiento con rituximab, MTX, HCQ y AAS. No ha presentado nuevos episodios isquémicos, ni datos de afectación renal o de otro órgano.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta el caso de una paciente con poliartritis, motivo frecuente de consulta reumatológica y un reto diagnóstico para el reumatólogo por el amplio diagnóstico diferencial que supone. Inicialmente, ante los datos clínicos y los hallazgos de las pruebas complementarias realizadas, se diagnosticó a la paciente de artritis reumatoide, según los criterios de clasificación de American College of Rheumatology y European League Against Rheumatism (ACR/EULAR)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> del 2010. Por ello se inició tratamiento con fármacos modificadores de la enfermedad (FAME) y corticoides, con buena evolución clínica durante más de un año. Sin embargo, la aparición de nuevos síntomas y datos analíticos durante el seguimiento del paciente nos obliga a replantearnos el diagnóstico inicial o incluso a cambiarlo, como sucede en el caso que se presenta. Finalmente, la paciente reúne criterios para el diagnóstico de LES dado que presenta ANA positivo, anti-ADN positivo, artritis, linfopenia (según los criterios Systemic Lupus International Collaborating Clinics en 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>) y crioglobulinemia mixta.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta paciente encontramos anticuerpos antinucleosoma y anti-C1q. Los anticuerpos antinucleosoma podrían ser un marcador serológico muy preciso para el diagnóstico de LES<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>, con una especificidad similar y una sensibilidad levemente superior a los anti-dsADN pero con una odds ratio diagnóstica muy superior (41 vs. 27,8)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Los nucleosomas median en la unión de los autoanticuerpos con las membranas basales. Estos anticuerpos son capaces de unirse a diversos componentes de la membrana basal glomerular como el colágeno, las proteínas de superficie de membrana, complejos ADN-histonas y cromatina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> produciendo daño renal. Por ello son considerados nefritogénicos y también se han asociado a actividad de la enfermedad cuantificada mediante distintos cuestionarios (SLEDAI, ECLAM…). La activación de la vía clásica del complemento se inicia con la molécula C1q, fundamental en el aclaramiento de inmunocomplejos y restos celulares apoptóticos. El déficit hereditario de C1q se asocia a alta susceptibilidad para el desarrollo de LES, sobre todo con sus manifestaciones mucocutáneas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Su nivel suele descender durante los brotes de la enfermedad y se asocian a la presencia de anticuerpos frente a C1q (anticuerpos contra la región similar del colágeno), especialmente en pacientes con nefritis lúpica activa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La presencia de anti-ADN y anti-C1q conlleva la formación de inmunocomplejos, con el posterior desencadenamiento de la respuesta inmunitaria, lo que se suele asociar a mayor riesgo de afectación renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>, aunque la expresión de estos anticuerpos y sus niveles no siempre se correlacionan con la actividad de la enfermedad y, por tanto, todavía no se conoce por completo su papel patogénico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. A pesar de ello, la paciente no ha presentado afectación renal a lo largo de los 5 años de seguimiento, posiblemente por haber seguido tratamiento con FAME y finalmente con anticuerpos monoclonales anti-CD20. De igual modo, el uso de corticoides y terapia inmunosupresora ha podido contribuir a que haya mantenido los anticuerpos anti-ADN negativos a lo largo de la evolución.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además se objetivó la presencia de crioglobulinas, coincidiendo temporalmente con los datos de autoinmunidad descritos anteriormente. Las crioglobulinas son inmunoglobulinas (Ig) monoclonales y/o policlonales que precipitan de manera reversible cuando el suero se incuba a una temperatura inferior a 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Su presencia en sangre puede producir un proceso vasculítico sistémico de vasos de pequeño y mediano calibre. Las crioglobulinemias se clasifican en 3 formas según la composición del precipitado:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Crioglobulinemia tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>: compuesta por un solo tipo de inmunoglobulina monoclonal. Se suele asociar a enfermedades linfoproliferativas y mieloma múltiple.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Crioglobulinemia tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>: compuesta por IgG policlonal e IgM monoclonal con actividad de factor reumatoide.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Crioglobulinemia tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>: formada por IgG policlonal e IgM policlonal con actividad factor reumatoide.</p></li></ul></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las crioglobulinemias tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> se conocen como crioglobulinemias mixtas (CM) y se suelen asociar a enfermedades del tejido conectivo (ETC) y procesos linfoproliferativos e infecciones, pero con mayor frecuencia se asocian a la infección por virus de hepatitis C (60-90% de los casos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habitualmente, las crioglobulinemias se manifiestan como fiebre, mialgias, artralgias (la artritis solo se ha descrito en menos del 10% de los casos), púrpura palpable en miembros inferiores (es la manifestación más característica), afectación neurológica (el 17-60% de los pacientes presentarán neuropatía periférica, que puede llegar a ser el primer signo de CM) o renal (se observa hasta en el 30% de los pacientes y se manifiesta en forma de microhematuria y proteinuria)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Es excepcional que se presente como una isquemia arterial aguda periférica sin otros datos de vasculitis asociados, como sucedió en esta paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. La necrosis digital empeora el pronóstico de la CM, ya que se han asociado a alto riesgo de infecciones, sepsis y muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. La angio-TAC no identificó lesiones compatibles con afectación vasculítica ni aterosclerótica y la paciente no tenía ninguno de los síntomas antes mencionados.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desconocemos el papel patogénico de los anticuerpos antinucleosoma y anti-C1q en el cuadro descrito. Pensamos que son marcadores serológicos del LES.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico final fue de CM secundaria a ETC (LES). Las manifestaciones clínicas habituales son debidas al depósito de inmunocomplejos circulantes en la pared de los vasos de pequeño y mediano calibre, iniciando una respuesta inflamatoria que origina una vasculitis sistémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. El tratamiento se realiza con glucocorticoides e inmunosupresores. También se ha descrito el uso de plasmaféresis cuando el resto de las terapias han sido ineficaces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En este caso, dadas las manifestaciones clínicas de la paciente y la asociación de la CM con el LES, se optó por rituximab. El uso de anticuerpos monoclonales anti-CD20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ha demostrado eficacia en el tratamiento de las vasculitis sistémicas y, aunque no existen datos suficientes en vasculitis crioglobulinémicas no asociadas a VHC, algunas series de casos apoyan la utilización de rituximab en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, lo peculiar de este caso reside en la forma de presentación de la CM en el contexto de un LES, como una isquemia arterial aguda (oclusión de arteria radial derecha) en una paciente que inicialmente había sido diagnosticada de poliartritis seronegativa. A pesar de la presencia de anticuerpos nefritogénicos, la paciente no ha sufrido afectación renal, permanece en remisión y continúa en tratamiento con rituximab.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Protección de personas y animales</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres818678" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec815719" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres818677" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec815720" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Observación clínica" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-09-29" "fechaAceptado" => "2016-01-15" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec815719" "palabras" => array:4 [ 0 => "Crioglobulinemia" 1 => "Lupus eritematoso sistémico" 2 => "Isquemia arterial aguda" 3 => "Rituximab" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec815720" "palabras" => array:4 [ 0 => "Cryoglobulinemia" 1 => "Systemic lupus erythematosus" 2 => "Acute arterial ischemia" 3 => "Rituximab" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las crioglobulinas son inmunoglobulinas que precipitan con el frío. Su presencia puede asociarse a un tipo de vasculitis denominada crioglobulinemia. Estas, especialmente las mixtas, se asocian a infecciones como el virus de la hepatitis C hasta en el 60-90% de los casos, aunque también se ha descrito su asociación a enfermedades del tejido conectivo, en las que suele tener un curso más agresivo. Se presenta el caso de una paciente con poliartritis seronegativa que desarrolló isquemia arterial aguda en el contexto de una crioglobulinemia y que ha respondido al tratamiento con rituximab.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cryoglobulins are immunoglobulins that precipitate at cold temperatures. Their presence can be related to a type of vasculitis referred to as cryoglobulinemia. This condition, especially mixed cryoglobulinemia, has been associated with viral infections like hepatitis C virus in 60%-90% of cases, but it has also been reported in relation to connective tissue diseases, usually resulting in a more severe course. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 15 | 11 | 26 |
| 2024 Octubre | 51 | 26 | 77 |
| 2024 Septiembre | 41 | 12 | 53 |
| 2024 Agosto | 62 | 31 | 93 |
| 2024 Julio | 70 | 25 | 95 |
| 2024 Junio | 76 | 32 | 108 |
| 2024 Mayo | 105 | 30 | 135 |
| 2024 Abril | 83 | 36 | 119 |
| 2024 Marzo | 66 | 34 | 100 |
| 2024 Febrero | 57 | 21 | 78 |
| 2024 Enero | 70 | 22 | 92 |
| 2023 Diciembre | 53 | 19 | 72 |
| 2023 Noviembre | 63 | 28 | 91 |
| 2023 Octubre | 82 | 27 | 109 |
| 2023 Septiembre | 134 | 31 | 165 |
| 2023 Agosto | 47 | 7 | 54 |
| 2023 Julio | 65 | 35 | 100 |
| 2023 Junio | 79 | 20 | 99 |
| 2023 Mayo | 82 | 30 | 112 |
| 2023 Abril | 52 | 14 | 66 |
| 2023 Marzo | 120 | 30 | 150 |
| 2023 Febrero | 120 | 38 | 158 |
| 2023 Enero | 107 | 36 | 143 |
| 2022 Diciembre | 127 | 39 | 166 |
| 2022 Noviembre | 146 | 38 | 184 |
| 2022 Octubre | 110 | 31 | 141 |
| 2022 Septiembre | 119 | 43 | 162 |
| 2022 Agosto | 98 | 56 | 154 |
| 2022 Julio | 73 | 45 | 118 |
| 2022 Junio | 77 | 35 | 112 |
| 2022 Mayo | 97 | 45 | 142 |
| 2022 Abril | 132 | 42 | 174 |
| 2022 Marzo | 95 | 54 | 149 |
| 2022 Febrero | 66 | 32 | 98 |
| 2022 Enero | 130 | 53 | 183 |
| 2021 Diciembre | 82 | 47 | 129 |
| 2021 Noviembre | 96 | 55 | 151 |
| 2021 Octubre | 109 | 60 | 169 |
| 2021 Septiembre | 79 | 53 | 132 |
| 2021 Agosto | 45 | 42 | 87 |
| 2021 Julio | 33 | 27 | 60 |
| 2021 Junio | 63 | 32 | 95 |
| 2021 Mayo | 87 | 54 | 141 |
| 2021 Abril | 173 | 158 | 331 |
| 2021 Marzo | 116 | 38 | 154 |
| 2021 Febrero | 76 | 31 | 107 |
| 2021 Enero | 70 | 26 | 96 |
| 2020 Diciembre | 74 | 35 | 109 |
| 2020 Noviembre | 84 | 21 | 105 |
| 2020 Octubre | 74 | 28 | 102 |
| 2020 Septiembre | 87 | 43 | 130 |
| 2020 Agosto | 70 | 34 | 104 |
| 2020 Julio | 73 | 14 | 87 |
| 2020 Junio | 67 | 28 | 95 |
| 2020 Mayo | 84 | 34 | 118 |
| 2020 Abril | 106 | 26 | 132 |
| 2020 Marzo | 160 | 17 | 177 |
| 2020 Febrero | 75 | 22 | 97 |
| 2020 Enero | 108 | 28 | 136 |
| 2019 Diciembre | 90 | 20 | 110 |
| 2019 Noviembre | 88 | 25 | 113 |
| 2019 Octubre | 89 | 18 | 107 |
| 2019 Septiembre | 83 | 29 | 112 |
| 2019 Agosto | 148 | 17 | 165 |
| 2019 Julio | 66 | 25 | 91 |
| 2019 Junio | 83 | 33 | 116 |
| 2019 Mayo | 160 | 83 | 243 |
| 2019 Abril | 93 | 52 | 145 |
| 2019 Marzo | 71 | 33 | 104 |
| 2019 Febrero | 36 | 23 | 59 |
| 2019 Enero | 67 | 36 | 103 |
| 2018 Diciembre | 137 | 62 | 199 |
| 2018 Noviembre | 147 | 22 | 169 |
| 2018 Octubre | 96 | 20 | 116 |
| 2018 Septiembre | 53 | 10 | 63 |
| 2018 Agosto | 53 | 18 | 71 |
| 2018 Julio | 23 | 8 | 31 |
| 2018 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Mayo | 4 | 0 | 4 |
| 2018 Abril | 83 | 9 | 92 |
| 2018 Marzo | 122 | 13 | 135 |
| 2018 Febrero | 65 | 7 | 72 |
| 2018 Enero | 107 | 11 | 118 |
| 2017 Diciembre | 41 | 14 | 55 |
| 2017 Noviembre | 44 | 11 | 55 |
| 2017 Octubre | 57 | 12 | 69 |
| 2017 Septiembre | 32 | 22 | 54 |
| 2017 Agosto | 35 | 10 | 45 |
| 2017 Julio | 38 | 16 | 54 |
| 2017 Junio | 94 | 20 | 114 |
| 2017 Mayo | 73 | 37 | 110 |
| 2017 Abril | 307 | 90 | 397 |
| 2017 Marzo | 92 | 31 | 123 |
| 2017 Febrero | 3 | 16 | 19 |
| 2017 Enero | 5 | 16 | 21 |
| 2016 Diciembre | 0 | 18 | 18 |
| 2016 Noviembre | 0 | 13 | 13 |
| 2016 Octubre | 0 | 16 | 16 |
| 2016 Septiembre | 10 | 8 | 18 |
| 2016 Agosto | 14 | 9 | 23 |
| 2016 Julio | 9 | 7 | 16 |
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