Carta al Editor
Una situación especial: tratamiento con anticuerpos monoclonales y embarazo en mujeres con enfermedades inflamatorias sistémicas
Treatment with monoclonal antibodies and pregnancy in women with systemic inflammatory diseases: A special situation
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B) Expresión muscular de los antígenos de clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> del sistema HLA. C) Se observa un infiltrado linfocitario endomisial (tinción hematoxilina-eosina ×40). 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Los mecanismos de tolerancia se describen como cambios uterinos inducidos por el sincitiotrofoblasto sobre: citoquinas, subpoblaciones linfocitarias T y NK (por las siglas de su denominación en inglés<span class="elsevierStyleItalic">, natural killer</span>) y complemento, así como la presencia de HLA-C clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>, HLA-E y HLA-G. Además, se producen cambios inmunológicos sistémicos: involución del timo por acción de progesterona, disminución de actividad NK y cambio hacia un perfil antiinflamatorio de citoquinas (Th2)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anticuerpos monoclonales (AcM) han revolucionado el tratamiento de enfermedades autoinmunes e inflamatorias, frecuentes en mujeres en edad fértil, por lo que en práctica clínica se plantea, en ocasiones, su utilización antes o durante el embarazo. Los AcM utilizados, actualmente no son aptos para ser utilizados en embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, no existen estudios controlados en mujeres embarazadas, y según la US Food and Drug Administration (FDA) se clasifican en las categorías B (infliximab, incluyendo sus biosimilares, adalimumab, etanercept, golimumab y certolizumab pegol [CZP]) o C (rituximab, tocilizumab y abatacept). No se han reportado diferencias significativas en tasa de abortos entre pacientes expuestas a infliximab y pacientes <span class="elsevierStyleItalic">naïve</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entender el proceso de transferencia placentaria de los AcM nos ayudaría a evaluar el riesgo de iniciar o mantener su administración durante el embarazo. Los nutrientes son transferidos al feto a través de una capa materna de sincitiotrofoblastos, y otra de células endoteliales (capilares fetales) por difusión simple o utilizando proteínas transportadoras. Las toxinas vuelven desde el feto a la circulación materna para ser eliminadas. Compuestos de bajo peso molecular (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Da) como O<span class="elsevierStyleInf">2</span> y aminoácidos, difunden pasivamente a través de la placenta, pero los de alto peso molecular requieren proteínas transportadoras para atravesarla. La inmunoglobulina G (IgG) tiene un peso molecular de 160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kDa y cruza la placenta gracias al receptor Fc neonatal (FcRn) presente en las células del sincitiotrofoblasto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estructura de la mayoría de los AcM utilizados contiene una región constante de IgG1 (Fc), y durante las primeras 20-22 semanas de embarazo hay una transferencia activa mínima por ausencia del FcRn. El transporte a través de la placenta aumenta significativamente hacia el tercer trimestre de embarazo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). El CZP contiene un fragmento Fab-PEGilado de anticuerpo anti-TNF, y carece de fragmento Fc, así, el CZP atravesaría la placenta por difusión pasiva más que por transporte activo utilizando el FcRn. Se plantea, por tanto, que la transferencia placentaria de CZP sería mínima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. De forma similar, y aunque no puede ser explicado por el sistema FcRn, observaciones sobre los niveles de etanercept en cordón umbilical han demostrado que la tasa de transferencia placentaria es muy baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Mahadevan et al., demostraron que concentraciones de infliximab, adalimumab, pero no CZP son mayores en cordón umbilical que en el suero materno, niveles medios de IFX y ADA en cordón alcanzan concentraciones entre 150-160% superiores a las concentraciones en suero materno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen otras circunstancias en donde la transferencia placentaria de anticuerpos a partir de la semana 20-22 va en detrimento del feto/neonato. Típicamente en los casos de artritis reumatoide y lupus eritematoso sistémico, el paso de autoanticuerpos del isotipo IgG anti-Ro/SSA y/o anti-La/SSB pueden causar erupción fotoinducida o el desarrollo del bloqueo cardiaco congénito que afecta alrededor del 2% de fetos/neonatos de primíparas y hasta un 15-18% de recurrencias en los fetos/neonatos de pacientes que presentan estos autoanticuerpos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En vista de la falta de datos sobre seguridad de los AcM, se descarta la realización de ensayos clínicos en pacientes embarazadas por consideraciones éticas y la decisión de utilizarlos dependerá en cada caso de la situación clínica, así como de los beneficios y riesgos potenciales para madre, feto y recién nacido. Estudios observacionales a largo plazo permitirán confirmar eficacia y seguridad de los AcM de categoría B durante el embarazo, para determinar si la exposición gestacional a los AcM supone a largo plazo un riesgo para el sistema inmunológico en desarrollo del recién nacido y en tal caso si varía en base al trimestre de exposición. Es importante considerar que la administración de vacunas con virus/bacterias vivos o atenuados, indicación presente en algunos calendarios vacunales para el recién nacido, por ejemplo, con el bacilo Calmette-Guérin (BCG) puede resultar en una infección con desenlace fatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, por lo que es recomendable que se postpongan hasta el sexto mes de vida.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">LV: Abbvie, Roche Farma, Bristol-Myers Squibb, Pfizer, UCB, MSD y GSK; JGOB: ninguno que declarar; DHF: ninguno que declarar; FJLL: Abbvie, Roche Farma, Bristol-Myers Squibb, Pfizer, UCB y MSD.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1504 "Ancho" => 2480 "Tamanyo" => 176624 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La inmunoglobulina G cruza la barrera placentaria gracias al sistema transportador FcRN, presente en las células del sincitiotrofoblasto.</p> <p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fab: región variable; Fc: región constante de la inmunoglobulina; FcRN: receptor Fc neonatal.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Rheumatoid arthritis and pregnancy: Evolution of disease activity and pathophysiological considerations for drug use" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J.M. 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| 2024 Noviembre | 113 | 27 | 140 |
| 2024 Octubre | 806 | 187 | 993 |
| 2024 Septiembre | 885 | 118 | 1003 |
| 2024 Agosto | 655 | 72 | 727 |
| 2024 Julio | 624 | 62 | 686 |
| 2024 Junio | 635 | 62 | 697 |
| 2024 Mayo | 804 | 36 | 840 |
| 2024 Abril | 749 | 47 | 796 |
| 2024 Marzo | 656 | 28 | 684 |
| 2024 Febrero | 657 | 34 | 691 |
| 2024 Enero | 707 | 32 | 739 |
| 2023 Diciembre | 543 | 30 | 573 |
| 2023 Noviembre | 747 | 49 | 796 |
| 2023 Octubre | 875 | 58 | 933 |
| 2023 Septiembre | 803 | 49 | 852 |
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| 2023 Junio | 959 | 45 | 1004 |
| 2023 Mayo | 1034 | 46 | 1080 |
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| 2023 Marzo | 928 | 48 | 976 |
| 2023 Febrero | 573 | 45 | 618 |
| 2023 Enero | 446 | 33 | 479 |
| 2022 Diciembre | 421 | 44 | 465 |
| 2022 Noviembre | 987 | 57 | 1044 |
| 2022 Octubre | 810 | 48 | 858 |
| 2022 Septiembre | 748 | 26 | 774 |
| 2022 Agosto | 599 | 67 | 666 |
| 2022 Julio | 427 | 44 | 471 |
| 2022 Junio | 450 | 47 | 497 |
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| 2022 Abril | 394 | 43 | 437 |
| 2022 Marzo | 318 | 74 | 392 |
| 2022 Febrero | 351 | 33 | 384 |
| 2022 Enero | 348 | 50 | 398 |
| 2021 Diciembre | 342 | 51 | 393 |
| 2021 Noviembre | 346 | 66 | 412 |
| 2021 Octubre | 355 | 83 | 438 |
| 2021 Septiembre | 341 | 60 | 401 |
| 2021 Agosto | 233 | 50 | 283 |
| 2021 Julio | 221 | 93 | 314 |
| 2021 Junio | 319 | 47 | 366 |
| 2021 Mayo | 344 | 54 | 398 |
| 2021 Abril | 726 | 123 | 849 |
| 2021 Marzo | 483 | 61 | 544 |
| 2021 Febrero | 211 | 39 | 250 |
| 2021 Enero | 209 | 28 | 237 |
| 2020 Diciembre | 222 | 22 | 244 |
| 2020 Noviembre | 243 | 27 | 270 |
| 2020 Octubre | 191 | 30 | 221 |
| 2020 Septiembre | 197 | 19 | 216 |
| 2020 Agosto | 158 | 29 | 187 |
| 2020 Julio | 170 | 25 | 195 |
| 2020 Junio | 227 | 23 | 250 |
| 2020 Mayo | 242 | 36 | 278 |
| 2020 Abril | 253 | 28 | 281 |
| 2020 Marzo | 178 | 24 | 202 |
| 2020 Febrero | 172 | 28 | 200 |
| 2020 Enero | 134 | 31 | 165 |
| 2019 Diciembre | 165 | 23 | 188 |
| 2019 Noviembre | 140 | 23 | 163 |
| 2019 Octubre | 151 | 26 | 177 |
| 2019 Septiembre | 134 | 20 | 154 |
| 2019 Agosto | 129 | 17 | 146 |
| 2019 Julio | 157 | 25 | 182 |
| 2019 Junio | 207 | 45 | 252 |
| 2019 Mayo | 252 | 64 | 316 |
| 2019 Abril | 91 | 45 | 136 |
| 2019 Marzo | 109 | 24 | 133 |
| 2019 Febrero | 82 | 28 | 110 |
| 2019 Enero | 86 | 38 | 124 |
| 2018 Diciembre | 187 | 58 | 245 |
| 2018 Noviembre | 192 | 16 | 208 |
| 2018 Octubre | 151 | 15 | 166 |
| 2018 Septiembre | 70 | 9 | 79 |
| 2018 Agosto | 50 | 19 | 69 |
| 2018 Julio | 26 | 5 | 31 |
| 2018 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Mayo | 6 | 3 | 9 |
| 2018 Abril | 76 | 9 | 85 |
| 2018 Marzo | 95 | 11 | 106 |
| 2018 Febrero | 52 | 8 | 60 |
| 2018 Enero | 36 | 8 | 44 |
| 2017 Diciembre | 49 | 18 | 67 |
| 2017 Noviembre | 46 | 16 | 62 |
| 2017 Octubre | 69 | 12 | 81 |
| 2017 Septiembre | 42 | 22 | 64 |
| 2017 Agosto | 56 | 29 | 85 |
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| 2017 Junio | 51 | 28 | 79 |
| 2017 Mayo | 72 | 32 | 104 |
| 2017 Abril | 47 | 68 | 115 |
| 2017 Marzo | 49 | 61 | 110 |
| 2017 Febrero | 43 | 34 | 77 |
| 2017 Enero | 245 | 68 | 313 |
| 2016 Diciembre | 194 | 72 | 266 |
| 2016 Noviembre | 178 | 98 | 276 |
| 2016 Octubre | 28 | 44 | 72 |
| 2016 Septiembre | 15 | 19 | 34 |
| 2016 Agosto | 16 | 13 | 29 |
| 2016 Julio | 11 | 11 | 22 |
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