Editorial
Vitamina D y enfermedades cardiovasculares en pacientes con lupus eritematoso sistémico
Vitamin D and cardiovascular disease in patients with systemic lupus erythematosus
a Departamento de Inmunología y Reumatología, Facultad de Medicina, Benemérita Universidad Autónoma de Puebla, Puebla, México
b Unidad de Investigación de Enfermedad Autoinmunes Sistémicas, Hospital General Regional #36, Instituto Mexicano del Seguro Social, Puebla, México
c Servicio de Alergología e Inmunología, Hospital Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, Puebla, México
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Las pacientes presentan un alto riesgo de desarrollo de enfermedad cardiovascular prematura, siendo la aterosclerosis la enfermedad cardíaca más frecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. Se han identificado manifestaciones como miocarditis, valvulopatías, trombosis, vasculitis y ateroesclerosis acelerada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Incluso, hemos reportado que un gran porcentaje de pacientes con LES presentan enfermedad estructural o funcional cardíaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Los factores de riesgo cardiovasculares han sido ampliamente estudiados en las pacientes con LES, en quienes la hipertensión arterial, la dislipidemia, el tabaquismo y la diabetes mellitus no explican en su totalidad el desarrollo acelerado de enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a>, por lo que es importante considerar a los llamados factores no tradicionales, o relacionados con la enfermedad: tiempo de evolución, edad al diagnóstico, actividad de la enfermedad, dosis de corticoesteroides y presencia de anticuerpos antifosfolípidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,6</span></a>. Dentro de los factores de riesgo no clásicos para el desarrollo de la ateroesclerosis, se ha propuesto la deficiencia de vitamina D en pacientes con LES<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>; sin embargo, varios estudios no han demostrado esta asociación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vitamina D es una hormona con un papel inmunorregulador, que induce la mejoría de la fagocitosis, la disminución de la expresión del complejo principal de histocompatibilidad clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> DR en las células dendríticas, así como la inducción a la madurez de la célula natural <span class="elsevierStyleItalic">killer</span> y de células T CD4<span class="elsevierStyleSup">+</span>CD25<span class="elsevierStyleSup">+</span>FOXP3 capaces de mediar la tolerancia inmune, disminuyendo el desarrollo de trastornos autoinmunes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Estos hallazgos se respaldan en diversos estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>, donde las bajas concentraciones séricas de vitamina D se han relacionado con la disminución en la expresión de las citocinas proinflamatorias del tipo Th17 y Th1, y el incremento en la expresión de citocinas del tipo Th2 y T reguladoras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12–14</span></a>. Algunos de estos estudios sugieren que suplementos con vitamina D pueden prevenir el daño endotelial producido por las redes extracelulares de los neutrófilos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, a través de la disminución en IFN-α y la inhibición de la activación de células presentadoras de antígeno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>; además, se ha observado que esta vitamina puede disminuir la expresión de ARN mensajero de IL-6 e IL-10 e incrementar la expresión de TGF-β y el porcentaje de linfocitos T reguladores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. También se ha observado que la suplementación de vitamina D disminuye la expresión de los linfocitos Th1, Th17 y células B con disminución en la producción de auto-anticuerpos contra ADN celular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente existe controversia si la deficiencia de vitamina D realmente contribuye al desarrollo de ateroesclerosis en pacientes con LES, y si la suplementación con dicha vitamina puede disminuir el riesgo cardiovascular en estas pacientes. Nuestro grupo ha reportado que las pacientes con LES presentan una alta prevalencia de insuficiencia y deficiencia de vitamina D respecto a población sana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Las causas de deficiencia de vitamina D se relacionan con la falta de exposición a la luz solar y el uso de filtros solares como parte del tratamiento de la fotosensibilidad de las pacientes con esta enfermedad, así como el antecedente de enfermedad renal crónica y el uso crónico de corticoesteroides, anticonvulsivantes y antimaláricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>, siendo la nefritis lúpica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> y las dosis acumuladas de corticoesteroides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23,24</span></a>, los factores más importantes.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la actividad de la enfermedad en las pacientes con LES y su posible relación con los niveles séricos de vitamina D, de igual manera, ha sido controvertida. Chen S. et al., demostraron que la suplementación de vitamina D puede modular la producción de citocinas proinflamatorias y reducir los puntajes de SLEDAI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, esta relación entre vitamina D y actividad de la enfermedad ha sido corroborada por otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12,25,26</span></a>. Por otra parte, Sahebari M et al., no encontraron dicha relación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación a la suplementación con vitamina D, se ha observado que puede ser útil la administración de estos suplementos en aquellas personas que presentan factores de riesgo cardiovasculares, debido a que existe evidencia de una posible asociación de deficiencia de vitamina D y ateroesclerosis subclínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. La deficiencia de esta vitamina se ha relacionado con hiperlipidemia, resistencia a la insulina, alteraciones en el flujo sanguíneo y rigidez de las arterias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">28,29</span></a>. En los pacientes con LES, existe una relación de las afecciones cardiovasculares con factores de riesgo tales como: mayor actividad de la enfermedad, efectos colaterales de los medicamentos inmunosupresores y obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Además, diversos estudios muestran que la deficiencia de vitamina D está relacionada con mayor expresión de alteraciones metabólicas como hiperlipidemia y resistencia a la insulina, pero no con ateroesclerosis subclínica o afecciones cardiovasculares en los pacientes con LES<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">31,32</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relación a las dosis suplementarias de vitamina D, las concentraciones de 4.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI diarias o 25.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI mensuales, no disminuyen las citocinas pro-inflamatorias como el interferón gamma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>, la actividad de la enfermedad, ni las afecciones cardiovasculares en personas con LES. Otros estudios que emplearon dosis de 300.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI en bolo seguidas por 50.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI mensuales administradas durante un año, tampoco mostraron modificaciones francas en la actividad de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">34,35</span></a>; sin embargo, estas dosis presentan adecuado margen de seguridad, y logran incrementar linfocitos T reguladores y disminuir la respuesta inmune celular pro-inflamatoria de tipo Th1 y Th17<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>. Abou-Raya et al., demostraron que pacientes con LES y deficiencia de vitamina D, posterior a la suplementación, presentaron una disminución de las citocinas pro-inflamatorias y mejoría de los marcadores hemostáticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no se conoce cuál es la dosis y el tiempo adecuado de administración de la vitamina D, las dosis sostenidas de esta para alcanzar una concentración de 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml, pueden mejorar el flujo vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>, disminuir la apoptosis del endotelio vascular y la actividad de los neutrófilos en los pacientes con LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Lertratanakul A et al., encontraron una relación de deficiencia de vitamina D con hipertensión arterial, hiperlipidemia y aumento de proteína C reactiva. No encontraron que esta deficiencia fuese un factor independiente en la incidencia de eventos cardiovasculares; por otra parte, se encontró asociación entre las concentraciones séricas de vitamina D, y mayor riesgo cardiovascular cuando se analizó con la concentración sucesiva en los grupos con mayores concentraciones séricas de vitamina D, por lo tanto, a mayor concentración, menor es el riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. Skaaby T et al., encontraron un riesgo relativo de 0,95 por cada 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol/l más alto en la concentración de vitamina D para la disminución de triglicéridos, hiperlipidemia y síndrome metabólico, pero no presentó relación con la incidencia de infarto de miocardio o ictus cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. Ante la evidencia respecto a la asociación de vitamina D con riesgo cardiovascular en las pacientes con LES, pueden concluirse algunos puntos importantes: <span class="elsevierStyleItalic">1)</span> Es probable que la deficiencia de vitamina D en pacientes con LES se encuentre relacionada con mayor actividad de la enfermedad; <span class="elsevierStyleItalic">2)</span> Las complicaciones cardiovasculares de los pacientes con LES se encuentran relacionadas con la gravedad de la enfermedad, con los efectos colaterales de los fármacos inmunosupresores y con los factores de riesgo cardiovasculares clásicos; <span class="elsevierStyleItalic">3)</span> La deficiencia de vitamina D en pacientes con LES parece tener más relación con alteraciones metabólicas que con la enfermedad cardiovascular <span class="elsevierStyleItalic">per se</span>; <span class="elsevierStyleItalic">4)</span> Es probable que mantener concentraciones séricas óptimas de vitamina D en pacientes con LES puedan ser protectoras para el riesgo cardiovascular,y <span class="elsevierStyleItalic">5)</span> En la actualidad, es razonable administrar dosis suplementarias de vitamina D a aquellos pacientes con deficiencia de esta vitamina y/o con factores clásicos de riesgo cardiovascular.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:40 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prediction and management of cardiovascular outcomes in systemic lupus erythematosus" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "J. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 14 | 18 | 32 |
| 2024 Octubre | 63 | 32 | 95 |
| 2024 Septiembre | 83 | 29 | 112 |
| 2024 Agosto | 100 | 50 | 150 |
| 2024 Julio | 104 | 40 | 144 |
| 2024 Junio | 102 | 69 | 171 |
| 2024 Mayo | 129 | 38 | 167 |
| 2024 Abril | 95 | 29 | 124 |
| 2024 Marzo | 84 | 32 | 116 |
| 2024 Febrero | 76 | 33 | 109 |
| 2024 Enero | 49 | 19 | 68 |
| 2023 Diciembre | 64 | 22 | 86 |
| 2023 Noviembre | 69 | 29 | 98 |
| 2023 Octubre | 110 | 32 | 142 |
| 2023 Septiembre | 118 | 32 | 150 |
| 2023 Agosto | 61 | 13 | 74 |
| 2023 Julio | 91 | 27 | 118 |
| 2023 Junio | 70 | 22 | 92 |
| 2023 Mayo | 79 | 22 | 101 |
| 2023 Abril | 98 | 19 | 117 |
| 2023 Marzo | 140 | 31 | 171 |
| 2023 Febrero | 120 | 28 | 148 |
| 2023 Enero | 85 | 23 | 108 |
| 2022 Diciembre | 119 | 44 | 163 |
| 2022 Noviembre | 130 | 34 | 164 |
| 2022 Octubre | 130 | 34 | 164 |
| 2022 Septiembre | 99 | 52 | 151 |
| 2022 Agosto | 89 | 51 | 140 |
| 2022 Julio | 62 | 38 | 100 |
| 2022 Junio | 88 | 40 | 128 |
| 2022 Mayo | 81 | 48 | 129 |
| 2022 Abril | 68 | 54 | 122 |
| 2022 Marzo | 81 | 52 | 133 |
| 2022 Febrero | 76 | 36 | 112 |
| 2022 Enero | 104 | 37 | 141 |
| 2021 Diciembre | 91 | 51 | 142 |
| 2021 Noviembre | 93 | 50 | 143 |
| 2021 Octubre | 89 | 56 | 145 |
| 2021 Septiembre | 87 | 48 | 135 |
| 2021 Agosto | 85 | 46 | 131 |
| 2021 Julio | 88 | 32 | 120 |
| 2021 Junio | 114 | 39 | 153 |
| 2021 Mayo | 135 | 49 | 184 |
| 2021 Abril | 296 | 77 | 373 |
| 2021 Marzo | 143 | 35 | 178 |
| 2021 Febrero | 91 | 30 | 121 |
| 2021 Enero | 93 | 35 | 128 |
| 2020 Diciembre | 106 | 31 | 137 |
| 2020 Noviembre | 87 | 30 | 117 |
| 2020 Octubre | 98 | 30 | 128 |
| 2020 Septiembre | 103 | 51 | 154 |
| 2020 Agosto | 70 | 25 | 95 |
| 2020 Julio | 84 | 23 | 107 |
| 2020 Junio | 76 | 24 | 100 |
| 2020 Mayo | 178 | 34 | 212 |
| 2020 Abril | 92 | 32 | 124 |
| 2020 Marzo | 83 | 36 | 119 |
| 2020 Febrero | 62 | 45 | 107 |
| 2020 Enero | 75 | 32 | 107 |
| 2019 Diciembre | 61 | 21 | 82 |
| 2019 Noviembre | 65 | 21 | 86 |
| 2019 Octubre | 77 | 22 | 99 |
| 2019 Septiembre | 69 | 37 | 106 |
| 2019 Agosto | 104 | 27 | 131 |
| 2019 Julio | 96 | 25 | 121 |
| 2019 Junio | 120 | 25 | 145 |
| 2019 Mayo | 123 | 41 | 164 |
| 2019 Abril | 50 | 80 | 130 |
| 2019 Marzo | 51 | 9 | 60 |
| 2019 Febrero | 20 | 18 | 38 |
| 2019 Enero | 28 | 24 | 52 |
| 2018 Diciembre | 146 | 67 | 213 |
| 2018 Noviembre | 191 | 16 | 207 |
| 2018 Octubre | 94 | 20 | 114 |
| 2018 Septiembre | 76 | 8 | 84 |
| 2018 Agosto | 46 | 13 | 59 |
| 2018 Julio | 19 | 8 | 27 |
| 2018 Mayo | 6 | 0 | 6 |
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| 2018 Marzo | 81 | 20 | 101 |
| 2018 Febrero | 69 | 13 | 82 |
| 2018 Enero | 34 | 9 | 43 |
| 2017 Diciembre | 42 | 19 | 61 |
| 2017 Noviembre | 54 | 12 | 66 |
| 2017 Octubre | 44 | 12 | 56 |
| 2017 Septiembre | 43 | 15 | 58 |
| 2017 Agosto | 47 | 22 | 69 |
| 2017 Julio | 45 | 20 | 65 |
| 2017 Junio | 53 | 36 | 89 |
| 2017 Mayo | 62 | 30 | 92 |
| 2017 Abril | 56 | 22 | 78 |
| 2017 Marzo | 59 | 33 | 92 |
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| 2016 Noviembre | 118 | 35 | 153 |
| 2016 Octubre | 301 | 129 | 430 |
| 2016 Septiembre | 439 | 203 | 642 |
| 2016 Agosto | 310 | 94 | 404 |
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