El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune de etiología desconocida en donde participan factores genéticos, ambientales e inmunológicos, puede afectar a: articulaciones, riñones, piel, sistema nervioso y sistema cardiovascular. Las pacientes presentan un alto riesgo de desarrollo de enfermedad cardiovascular prematura, siendo la aterosclerosis la enfermedad cardíaca más frecuente1–3. Se han identificado manifestaciones como miocarditis, valvulopatías, trombosis, vasculitis y ateroesclerosis acelerada4. Incluso, hemos reportado que un gran porcentaje de pacientes con LES presentan enfermedad estructural o funcional cardíaca5. Los factores de riesgo cardiovasculares han sido ampliamente estudiados en las pacientes con LES, en quienes la hipertensión arterial, la dislipidemia, el tabaquismo y la diabetes mellitus no explican en su totalidad el desarrollo acelerado de enfermedad cardiovascular1,5, por lo que es importante considerar a los llamados factores no tradicionales, o relacionados con la enfermedad: tiempo de evolución, edad al diagnóstico, actividad de la enfermedad, dosis de corticoesteroides y presencia de anticuerpos antifosfolípidos1,6. Dentro de los factores de riesgo no clásicos para el desarrollo de la ateroesclerosis, se ha propuesto la deficiencia de vitamina D en pacientes con LES7,8; sin embargo, varios estudios no han demostrado esta asociación9,10.
La vitamina D es una hormona con un papel inmunorregulador, que induce la mejoría de la fagocitosis, la disminución de la expresión del complejo principal de histocompatibilidad clase II DR en las células dendríticas, así como la inducción a la madurez de la célula natural killer y de células T CD4+CD25+FOXP3 capaces de mediar la tolerancia inmune, disminuyendo el desarrollo de trastornos autoinmunes11. Estos hallazgos se respaldan en diversos estudios in vitro, donde las bajas concentraciones séricas de vitamina D se han relacionado con la disminución en la expresión de las citocinas proinflamatorias del tipo Th17 y Th1, y el incremento en la expresión de citocinas del tipo Th2 y T reguladoras12–14. Algunos de estos estudios sugieren que suplementos con vitamina D pueden prevenir el daño endotelial producido por las redes extracelulares de los neutrófilos15, a través de la disminución en IFN-α y la inhibición de la activación de células presentadoras de antígeno16,17; además, se ha observado que esta vitamina puede disminuir la expresión de ARN mensajero de IL-6 e IL-10 e incrementar la expresión de TGF-β y el porcentaje de linfocitos T reguladores18. También se ha observado que la suplementación de vitamina D disminuye la expresión de los linfocitos Th1, Th17 y células B con disminución en la producción de auto-anticuerpos contra ADN celular19,20.
Actualmente existe controversia si la deficiencia de vitamina D realmente contribuye al desarrollo de ateroesclerosis en pacientes con LES, y si la suplementación con dicha vitamina puede disminuir el riesgo cardiovascular en estas pacientes. Nuestro grupo ha reportado que las pacientes con LES presentan una alta prevalencia de insuficiencia y deficiencia de vitamina D respecto a población sana21. Las causas de deficiencia de vitamina D se relacionan con la falta de exposición a la luz solar y el uso de filtros solares como parte del tratamiento de la fotosensibilidad de las pacientes con esta enfermedad, así como el antecedente de enfermedad renal crónica y el uso crónico de corticoesteroides, anticonvulsivantes y antimaláricos8,9, siendo la nefritis lúpica22 y las dosis acumuladas de corticoesteroides23,24, los factores más importantes.
Respecto a la actividad de la enfermedad en las pacientes con LES y su posible relación con los niveles séricos de vitamina D, de igual manera, ha sido controvertida. Chen S. et al., demostraron que la suplementación de vitamina D puede modular la producción de citocinas proinflamatorias y reducir los puntajes de SLEDAI20, esta relación entre vitamina D y actividad de la enfermedad ha sido corroborada por otros estudios12,25,26. Por otra parte, Sahebari M et al., no encontraron dicha relación23.
En relación a la suplementación con vitamina D, se ha observado que puede ser útil la administración de estos suplementos en aquellas personas que presentan factores de riesgo cardiovasculares, debido a que existe evidencia de una posible asociación de deficiencia de vitamina D y ateroesclerosis subclínica27. La deficiencia de esta vitamina se ha relacionado con hiperlipidemia, resistencia a la insulina, alteraciones en el flujo sanguíneo y rigidez de las arterias28,29. En los pacientes con LES, existe una relación de las afecciones cardiovasculares con factores de riesgo tales como: mayor actividad de la enfermedad, efectos colaterales de los medicamentos inmunosupresores y obesidad30. Además, diversos estudios muestran que la deficiencia de vitamina D está relacionada con mayor expresión de alteraciones metabólicas como hiperlipidemia y resistencia a la insulina, pero no con ateroesclerosis subclínica o afecciones cardiovasculares en los pacientes con LES31,32.
Con relación a las dosis suplementarias de vitamina D, las concentraciones de 4.000UI diarias o 25.000UI mensuales, no disminuyen las citocinas pro-inflamatorias como el interferón gamma33, la actividad de la enfermedad, ni las afecciones cardiovasculares en personas con LES. Otros estudios que emplearon dosis de 300.000UI en bolo seguidas por 50.000UI mensuales administradas durante un año, tampoco mostraron modificaciones francas en la actividad de la enfermedad34,35; sin embargo, estas dosis presentan adecuado margen de seguridad, y logran incrementar linfocitos T reguladores y disminuir la respuesta inmune celular pro-inflamatoria de tipo Th1 y Th1736. Abou-Raya et al., demostraron que pacientes con LES y deficiencia de vitamina D, posterior a la suplementación, presentaron una disminución de las citocinas pro-inflamatorias y mejoría de los marcadores hemostáticos37.
Aunque no se conoce cuál es la dosis y el tiempo adecuado de administración de la vitamina D, las dosis sostenidas de esta para alcanzar una concentración de 32ng/ml, pueden mejorar el flujo vascular38, disminuir la apoptosis del endotelio vascular y la actividad de los neutrófilos en los pacientes con LES15. Lertratanakul A et al., encontraron una relación de deficiencia de vitamina D con hipertensión arterial, hiperlipidemia y aumento de proteína C reactiva. No encontraron que esta deficiencia fuese un factor independiente en la incidencia de eventos cardiovasculares; por otra parte, se encontró asociación entre las concentraciones séricas de vitamina D, y mayor riesgo cardiovascular cuando se analizó con la concentración sucesiva en los grupos con mayores concentraciones séricas de vitamina D, por lo tanto, a mayor concentración, menor es el riesgo cardiovascular39. Skaaby T et al., encontraron un riesgo relativo de 0,95 por cada 10nmol/l más alto en la concentración de vitamina D para la disminución de triglicéridos, hiperlipidemia y síndrome metabólico, pero no presentó relación con la incidencia de infarto de miocardio o ictus cerebral40. Ante la evidencia respecto a la asociación de vitamina D con riesgo cardiovascular en las pacientes con LES, pueden concluirse algunos puntos importantes: 1) Es probable que la deficiencia de vitamina D en pacientes con LES se encuentre relacionada con mayor actividad de la enfermedad; 2) Las complicaciones cardiovasculares de los pacientes con LES se encuentran relacionadas con la gravedad de la enfermedad, con los efectos colaterales de los fármacos inmunosupresores y con los factores de riesgo cardiovasculares clásicos; 3) La deficiencia de vitamina D en pacientes con LES parece tener más relación con alteraciones metabólicas que con la enfermedad cardiovascular per se; 4) Es probable que mantener concentraciones séricas óptimas de vitamina D en pacientes con LES puedan ser protectoras para el riesgo cardiovascular,y 5) En la actualidad, es razonable administrar dosis suplementarias de vitamina D a aquellos pacientes con deficiencia de esta vitamina y/o con factores clásicos de riesgo cardiovascular.
