Reumatología Clínica en imágenes
Idoneidad de la punción guiada por ecografía de alta resolución en el diagnóstico de una tumoración de partes blandas infectada por Mycobacterium tuberculosis
Suitability of High-resolution Ultrasound-guided Puncture in the Diagnosis of a Soft Tissue Mass Infected With Mycobacterium tuberculosis
Hèctor Corominasa,
, Dèlia Reinaa, Vicenç Torrente-Segarraa, Cristina Chicob, Vanessa Antónb, Paula Estradaa, Vanessa Navarroa
Autor para correspondencia
a Servei de Reumatologia, Hospital Moisès Broggi/Hospital General de L’Hospitalet, Consorci Sanitari Integral (CSI), Sant Joan Despí/L’Hospitalet, Barcelona, España
b Servei de Medicina Interna, Hospital Moisès Broggi/Hospital General de L’Hospitalet, Consorci Sanitari Integral (CSI), Sant Joan Despí/L’Hospitalet, Barcelona, España
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Distorsión de la arquitectura de los compartimentos extensores. Presencia de una gran masa de partes blandas que deforma el recorrido de los extensores comunes, del extensor del quinto dedo y del extensor cubital. B) Imagen en corte longitudinal, y C) Transversal del tendón extensor común de los dedos a nivel de la muñeca. Incremento de neo-vascularización con señal color Doppler evidente (G3) de actividad sobre el tendón extensor e infiltración de material infeccioso alrededor.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Presentación del caso clínico</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente varón de 85 años con antecedentes de HTA, dislipemia, cardiopatía isquémica, con angor inestable revascularizado en 1985 mediante doble <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> coronario. Tratamiento habitual con: amlodipino, atorvastatina, pentoxifilina, telmisartán/hidroclorotiazida, omeprazol, tramadol y AAS. Acude a reumatología por sospecha de artritis severa de la muñeca derecha, sin antecedente traumático (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A). La exploración pone de manifiesto una masa de partes blandas en el receso medio-cubital, tumefacta, dolorosa a la palpación, desplazable, en ausencia de fiebre, adenopatías o alteración del estado general. Se solicita Rx de manos bilateral que confirma osteopenia difusa, pérdida de la interlínea articular carpiana, medio carpiana y erosión del cúbito distal, de su estiloides, así como calcificaciones vasculares generalizadas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Diagnóstico y evolución</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza exploración ecográfica (Esaote MyLab 70<span class="elsevierStyleSup">®</span>) diagnóstica en escala de grises, que demuestra una colección redondeada, delimitada y desplazable, que se extiende de modo heterogéneo en los 6 compartimentos del mecanismo extensor de la muñeca (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A), que al ser evaluada mediante color Doppler presenta un G3, sugiriendo un proceso inflamatorio-infeccioso activo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>B y C). Se realiza una punción eco-guiada de la que se extraen 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc de líquido turbio que, en la tinción de Gram directa presenta abundantes leucocitos, ningún microorganismo y el cultivo aerobio resulta negativo. En la tinción de Ziehl-Neelsen tampoco se observan bacilos ácido-alcohol resistentes. Sin embargo a 37 grados en cultivo de Lowenstein-Jensen, a los 9 días se confirma la existencia de <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis)</span>. Se realiza Rx de tórax: ICT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,5, cerclaje esternal, mínimo pinzamiento posterior de seno costofrénico, aumento de la densidad apical derecha y se inicia tratamiento tuberculostático con 5 fármacos (Rimstar<span class="elsevierStyleSup">®</span> 5 comprimidos/día, junto a vitamina B6 oral/semanal, durante 9 meses), para tratar su monoartritis infecciosa por <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis.</span></p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Comentario/discusión</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infección tuberculosa continúa siendo un problema sanitario de primer orden. La afectación musculoesquelética representa entre un 10-15% de los casos de afectación extra-pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La artritis de muñeca y la tenosinovitis está infra-diagnosticada y a menudo el diagnóstico es tardío, lo que conlleva una elevada morbilidad global<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>. A menudo la artritis infecciosa en la muñeca se produce en el contexto de una inmunodeficiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Se requiere de técnicas de diagnóstico microbiológico específicas, y como en este caso, la punción guiada por ecografía articular permite un diagnóstico dirigido, descartando otros posibles procesos tumorales benignos y malignos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es frecuente en reumatología recibir pacientes derivados para estudio de artritis sin ninguna orientación, ni prueba diagnóstica. El presente caso es útil porque: <span class="elsevierStyleItalic">1)</span> incluye la artritis infecciosa por <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> en el diagnóstico diferencial de monoartritis de muñeca; <span class="elsevierStyleItalic">2)</span> la iconografía ecográfica permite sospechar la gravedad de la tumoración, su punción y obliga a iniciar un tratamiento específico, y <span class="elsevierStyleItalic">3)</span> se debe destacar la importancia del gabinete de exploraciones de reumatología en el diagnóstico de tumoraciones de partes blandas y por su patrón ecográfico tomar una decisión diagnóstica y terapéutica. La accesibilidad a la ecografía y la punción eco-guiada fueron claves en el diagnóstico.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Protección de personas y animales</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Presentación del caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Diagnóstico y evolución" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Comentario/discusión" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-10-21" "fechaAceptado" => "2016-12-02" "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">La redacción de este manuscrito ha sido realizada durante una estancia como <span class="elsevierStyleItalic">visiting Faculty</span> en el Beth Israel Medical Center, Harvard Medical School, de Boston, MA, financiada parcialmente gracias a una beca de la Societat Catalana de Reumatologia (SCR).</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 657 "Ancho" => 1600 "Tamanyo" => 126616 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Imagen de la muñeca derecha del paciente. Tumoración blanda, depresible, desplazable a nivel cubital. B) Radiología simple de manos bilateral. Osteopenia generalizada, disminución de la interlínea articular en la muñeca derecha. Engrosamiento de partes blandas más evidente a nivel de la estiloides cubital. Severa distorsión de la arquitectura de la articulación radio-carpiana y a nivel del receso cubito carpiano.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 465 "Ancho" => 2000 "Tamanyo" => 115547 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Imagen del compartimento dorsal de la muñeca derecha. Distorsión de la arquitectura de los compartimentos extensores. Presencia de una gran masa de partes blandas que deforma el recorrido de los extensores comunes, del extensor del quinto dedo y del extensor cubital. B) Imagen en corte longitudinal, y C) Transversal del tendón extensor común de los dedos a nivel de la muñeca. Incremento de neo-vascularización con señal color Doppler evidente (G3) de actividad sobre el tendón extensor e infiltración de material infeccioso alrededor.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Extrapulmonary tuberculosis: An overview" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "M.P. Golden" 1 => "H.R. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 2 | 3 | 5 |
| 2024 Octubre | 36 | 46 | 82 |
| 2024 Septiembre | 37 | 23 | 60 |
| 2024 Agosto | 51 | 35 | 86 |
| 2024 Julio | 48 | 34 | 82 |
| 2024 Junio | 59 | 33 | 92 |
| 2024 Mayo | 60 | 24 | 84 |
| 2024 Abril | 73 | 26 | 99 |
| 2024 Marzo | 54 | 36 | 90 |
| 2024 Febrero | 41 | 21 | 62 |
| 2024 Enero | 59 | 23 | 82 |
| 2023 Diciembre | 59 | 30 | 89 |
| 2023 Noviembre | 57 | 26 | 83 |
| 2023 Octubre | 59 | 27 | 86 |
| 2023 Septiembre | 84 | 34 | 118 |
| 2023 Agosto | 51 | 8 | 59 |
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| 2021 Agosto | 49 | 43 | 92 |
| 2021 Julio | 34 | 42 | 76 |
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| 2021 Marzo | 86 | 37 | 123 |
| 2021 Febrero | 53 | 13 | 66 |
| 2021 Enero | 53 | 18 | 71 |
| 2020 Diciembre | 66 | 18 | 84 |
| 2020 Noviembre | 52 | 18 | 70 |
| 2020 Octubre | 50 | 23 | 73 |
| 2020 Septiembre | 78 | 36 | 114 |
| 2020 Agosto | 43 | 27 | 70 |
| 2020 Julio | 44 | 18 | 62 |
| 2020 Junio | 37 | 19 | 56 |
| 2020 Mayo | 48 | 26 | 74 |
| 2020 Abril | 38 | 17 | 55 |
| 2020 Marzo | 50 | 15 | 65 |
| 2020 Febrero | 57 | 34 | 91 |
| 2020 Enero | 57 | 19 | 76 |
| 2019 Diciembre | 39 | 23 | 62 |
| 2019 Noviembre | 46 | 17 | 63 |
| 2019 Octubre | 60 | 22 | 82 |
| 2019 Septiembre | 48 | 26 | 74 |
| 2019 Agosto | 49 | 17 | 66 |
| 2019 Julio | 62 | 13 | 75 |
| 2019 Junio | 84 | 17 | 101 |
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| 2019 Abril | 31 | 19 | 50 |
| 2019 Marzo | 36 | 16 | 52 |
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| 2019 Enero | 39 | 23 | 62 |
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