Paciente varón de 85 años con antecedentes de HTA, dislipemia, cardiopatía isquémica, con angor inestable revascularizado en 1985 mediante doble bypass coronario. Tratamiento habitual con: amlodipino, atorvastatina, pentoxifilina, telmisartán/hidroclorotiazida, omeprazol, tramadol y AAS. Acude a reumatología por sospecha de artritis severa de la muñeca derecha, sin antecedente traumático (fig. 1A). La exploración pone de manifiesto una masa de partes blandas en el receso medio-cubital, tumefacta, dolorosa a la palpación, desplazable, en ausencia de fiebre, adenopatías o alteración del estado general. Se solicita Rx de manos bilateral que confirma osteopenia difusa, pérdida de la interlínea articular carpiana, medio carpiana y erosión del cúbito distal, de su estiloides, así como calcificaciones vasculares generalizadas (fig. 1B).

Figura 1.

A) Imagen de la muñeca derecha del paciente. Tumoración blanda, depresible, desplazable a nivel cubital. B) Radiología simple de manos bilateral. Osteopenia generalizada, disminución de la interlínea articular en la muñeca derecha. Engrosamiento de partes blandas más evidente a nivel de la estiloides cubital. Severa distorsión de la arquitectura de la articulación radio-carpiana y a nivel del receso cubito carpiano.

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Se realiza exploración ecográfica (Esaote MyLab 70®) diagnóstica en escala de grises, que demuestra una colección redondeada, delimitada y desplazable, que se extiende de modo heterogéneo en los 6 compartimentos del mecanismo extensor de la muñeca (fig. 2A), que al ser evaluada mediante color Doppler presenta un G3, sugiriendo un proceso inflamatorio-infeccioso activo (fig. 2B y C). Se realiza una punción eco-guiada de la que se extraen 5cc de líquido turbio que, en la tinción de Gram directa presenta abundantes leucocitos, ningún microorganismo y el cultivo aerobio resulta negativo. En la tinción de Ziehl-Neelsen tampoco se observan bacilos ácido-alcohol resistentes. Sin embargo a 37 grados en cultivo de Lowenstein-Jensen, a los 9 días se confirma la existencia de Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis). Se realiza Rx de tórax: ICT>0,5, cerclaje esternal, mínimo pinzamiento posterior de seno costofrénico, aumento de la densidad apical derecha y se inicia tratamiento tuberculostático con 5 fármacos (Rimstar® 5 comprimidos/día, junto a vitamina B6 oral/semanal, durante 9 meses), para tratar su monoartritis infecciosa por M. tuberculosis.

Figura 2.

A) Imagen del compartimento dorsal de la muñeca derecha. Distorsión de la arquitectura de los compartimentos extensores. Presencia de una gran masa de partes blandas que deforma el recorrido de los extensores comunes, del extensor del quinto dedo y del extensor cubital. B) Imagen en corte longitudinal, y C) Transversal del tendón extensor común de los dedos a nivel de la muñeca. Incremento de neo-vascularización con señal color Doppler evidente (G3) de actividad sobre el tendón extensor e infiltración de material infeccioso alrededor.

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La infección tuberculosa continúa siendo un problema sanitario de primer orden. La afectación musculoesquelética representa entre un 10-15% de los casos de afectación extra-pulmonar1. La artritis de muñeca y la tenosinovitis está infra-diagnosticada y a menudo el diagnóstico es tardío, lo que conlleva una elevada morbilidad global2–4. A menudo la artritis infecciosa en la muñeca se produce en el contexto de una inmunodeficiencia5. Se requiere de técnicas de diagnóstico microbiológico específicas, y como en este caso, la punción guiada por ecografía articular permite un diagnóstico dirigido, descartando otros posibles procesos tumorales benignos y malignos6,7.

Es frecuente en reumatología recibir pacientes derivados para estudio de artritis sin ninguna orientación, ni prueba diagnóstica. El presente caso es útil porque: 1) incluye la artritis infecciosa por M. tuberculosis en el diagnóstico diferencial de monoartritis de muñeca; 2) la iconografía ecográfica permite sospechar la gravedad de la tumoración, su punción y obliga a iniciar un tratamiento específico, y 3) se debe destacar la importancia del gabinete de exploraciones de reumatología en el diagnóstico de tumoraciones de partes blandas y por su patrón ecográfico tomar una decisión diagnóstica y terapéutica. La accesibilidad a la ecografía y la punción eco-guiada fueron claves en el diagnóstico.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.