Carta al Editor
Dermatitis intersticial granulomatosa asociada al lupus: a propósito de un caso
Interstitial granulomatous dermatitis associated with lupus: A case report
Marta Arévalo
, Mireia Moreno, Jordi Gratacós
Autor para correspondencia
Servicio de Reumatología, Hospital Universitari Parc Taulí de Sabadell, Sabadell, Barcelona, España
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Dada la ausencia de datos en la literatura sobre la efectividad del belimumab en la DGI asociada al LES, el caso actual se considera de interés para publicación ya que permite abrir nuevas líneas terapéuticas en la DGI refractaria.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un varón de raza blanca, de 40 años de edad, diagnosticado de LES a los 35 años por presentar leucopenia, aftosis oral y nasal, artritis de manos, miositis, afectación cutánea en forma de alopecia difusa y positividad de marcadores inmunológicos (ANA, SM, Ro, anti-DNA y disminución del complemento). Dado el predominio de la afectación articular, en un primer momento se inició tratamiento con prednisona 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día e hidroxicloroquina 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día. Se observó una respuesta parcial a nivel articular y nula a nivel cutáneo, presentando un empeoramiento sustancial en cuanto a afectación cutánea apareciendo placas de alopecia areata, edema palpebral y lesiones maculares eritematovioláceas no pruriginosas en cara, tronco y parte proximal de extremidades, condicionando un grave malestar físico y psicológico para el paciente. Además asociaba un síndrome constitucional con fiebre y elevación de los marcadores serológicos de actividad lúpica. La biopsia de las lesiones cutáneas mostró infiltrado linfohistiocitario intersticial en dermis superficial y profunda, con presencia de depósitos de mucina dispuestos alrededor de fibras de colágeno, correspondiendo histopatológicamente a una DGI (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Se decidió realizar tratamiento con corticoides a dosis altas (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día de prednisona) respondiendo tan solo parcialmente. Tampoco se obtuvo respuesta satisfactoria pese a asociar metronidazol (250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) y micofenolato mofetilo (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h), y no toleró metotrexato. Dada la elevada actividad clínica y extensión de las lesiones se decidió iniciar tratamiento con belimumab (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg intravenoso cada mes) asociado a hidroxicloroquina. El paciente presentó una respuesta satisfactoria evidente al mes del tratamiento con resolución de las lesiones cutáneas y de la alopecia, así como remisión clínica y normalización de los parámetros biológicos, manteniéndose en remisión 4 años después del inicio del tratamiento.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DGI es una entidad cutánea infrecuente, asociada en algunas ocasiones a enfermedades autoinmunitarias (artritis reumatoide, LES, vasculitis, tiroiditis o diabetes), trastornos linfoproliferativos e incluso a determinados fármacos como los anti-TNF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. La lesión cutánea suele aparecer en pacientes con diagnóstico de LES, aunque en determinadas ocasiones puede ser la forma de inicio de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Su tratamiento no está bien establecido. En el caso de DGI asociada a fármacos, parece necesario retirar el fármaco causante y valorar asociar tratamiento con corticoides. En líneas generales, estos son la primera opción terapéutica para la DGI. En el caso de DGI asociada a enfermedad autoinmune, puede requerir combinación de corticoides con el tratamiento de la enfermedad de base. Para ello se han utilizado inmunosupresores como metotrexato, micofenolato, hidroxicloroquina, dapsona e incluso metronidazol (este último indicado en enfermedades granulomatosas). Nuestro paciente no toleró metotrexato ni respondió al resto de tratamientos. Por lo que respecta a la terapia biológica se han descrito casos de DGI asociada a artritis con buena respuesta cutánea a infliximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, etanercept<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, tocilizumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, ustekinumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> e inmunoglobulinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, tratamientos no indicados en nuestro caso. Belimumab ha demostrado ser eficaz en pacientes con LES con afectación cutánea y articular refractario a inmunosupresores clásicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. No hay evidencia de su eficacia en la DGI. Se trata de un anticuerpo monoclonal totalmente humanizado contra el factor estimulador de los linfocitos B (BlySS) cuya acción se centra en la depleción indirecta de linfocitos B y células plasmáticas, disminuyendo pues la producción de autoanticuerpos. Dada la elevada actividad clínica y serológica, considerando la extensión, severidad y refractariedad de las lesiones cutáneas se inició tratamiento con belimumab consiguiendo una resolución completa de la DGI. Estos resultados sorprenden considerando que el mecanismo de acción de este fármaco no parece guardar relación con la fisiopatogenia de la lesión granulomatosa. En algunos casos descritos en la literatura de DGI asociada a enfermedades autoinmunes se ha relacionado su aparición con la presencia de autoanticuerpos y el depósito de inmunocomplejos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, lo que sugiere que la depleción de dichos elementos frenaría la perpetuación de la cascada inflamatoria causante del granuloma.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, la aparición de una DGI en el curso de un LES es una entidad cutánea infrecuente, sin tratamiento establecido y que en ocasiones puede ser resistente a diversas estrategias terapéuticas. El caso que se presenta es el primero descrito en el que belimumab ha demostrado eficacia en la DGI asociada a LES.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1536 "Ancho" => 2047 "Tamanyo" => 898199 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen histológica de la biopsia cutánea. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 17 | 15 | 32 |
| 2024 Octubre | 127 | 33 | 160 |
| 2024 Septiembre | 139 | 28 | 167 |
| 2024 Agosto | 160 | 41 | 201 |
| 2024 Julio | 116 | 33 | 149 |
| 2024 Junio | 128 | 39 | 167 |
| 2024 Mayo | 114 | 43 | 157 |
| 2024 Abril | 149 | 34 | 183 |
| 2024 Marzo | 129 | 35 | 164 |
| 2024 Febrero | 101 | 25 | 126 |
| 2024 Enero | 137 | 25 | 162 |
| 2023 Diciembre | 101 | 22 | 123 |
| 2023 Noviembre | 118 | 33 | 151 |
| 2023 Octubre | 148 | 46 | 194 |
| 2023 Septiembre | 139 | 31 | 170 |
| 2023 Agosto | 91 | 14 | 105 |
| 2023 Julio | 147 | 31 | 178 |
| 2023 Junio | 132 | 31 | 163 |
| 2023 Mayo | 124 | 24 | 148 |
| 2023 Abril | 94 | 20 | 114 |
| 2023 Marzo | 151 | 42 | 193 |
| 2023 Febrero | 155 | 37 | 192 |
| 2023 Enero | 110 | 24 | 134 |
| 2022 Diciembre | 148 | 32 | 180 |
| 2022 Noviembre | 167 | 43 | 210 |
| 2022 Octubre | 177 | 52 | 229 |
| 2022 Septiembre | 136 | 22 | 158 |
| 2022 Agosto | 165 | 54 | 219 |
| 2022 Julio | 125 | 55 | 180 |
| 2022 Junio | 134 | 39 | 173 |
| 2022 Mayo | 136 | 51 | 187 |
| 2022 Abril | 180 | 62 | 242 |
| 2022 Marzo | 147 | 57 | 204 |
| 2022 Febrero | 132 | 52 | 184 |
| 2022 Enero | 136 | 40 | 176 |
| 2021 Diciembre | 105 | 68 | 173 |
| 2021 Noviembre | 146 | 62 | 208 |
| 2021 Octubre | 153 | 74 | 227 |
| 2021 Septiembre | 110 | 67 | 177 |
| 2021 Agosto | 133 | 55 | 188 |
| 2021 Julio | 116 | 52 | 168 |
| 2021 Junio | 139 | 49 | 188 |
| 2021 Mayo | 149 | 60 | 209 |
| 2021 Abril | 322 | 187 | 509 |
| 2021 Marzo | 222 | 49 | 271 |
| 2021 Febrero | 116 | 42 | 158 |
| 2021 Enero | 124 | 42 | 166 |
| 2020 Diciembre | 140 | 57 | 197 |
| 2020 Noviembre | 157 | 64 | 221 |
| 2020 Octubre | 95 | 53 | 148 |
| 2020 Septiembre | 126 | 51 | 177 |
| 2020 Agosto | 109 | 53 | 162 |
| 2020 Julio | 138 | 40 | 178 |
| 2020 Junio | 140 | 44 | 184 |
| 2020 Mayo | 119 | 47 | 166 |
| 2020 Abril | 109 | 30 | 139 |
| 2020 Marzo | 132 | 35 | 167 |
| 2020 Febrero | 143 | 29 | 172 |
| 2020 Enero | 153 | 33 | 186 |
| 2019 Diciembre | 112 | 29 | 141 |
| 2019 Noviembre | 115 | 38 | 153 |
| 2019 Octubre | 181 | 31 | 212 |
| 2019 Septiembre | 138 | 23 | 161 |
| 2019 Agosto | 149 | 15 | 164 |
| 2019 Julio | 139 | 21 | 160 |
| 2019 Junio | 148 | 26 | 174 |
| 2019 Mayo | 222 | 39 | 261 |
| 2019 Abril | 98 | 47 | 145 |
| 2019 Marzo | 99 | 31 | 130 |
| 2019 Febrero | 85 | 16 | 101 |
| 2019 Enero | 86 | 31 | 117 |
| 2018 Diciembre | 155 | 71 | 226 |
| 2018 Noviembre | 210 | 34 | 244 |
| 2018 Octubre | 159 | 20 | 179 |
| 2018 Septiembre | 86 | 17 | 103 |
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| 2018 Julio | 53 | 18 | 71 |
| 2018 Mayo | 6 | 1 | 7 |
| 2018 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Marzo | 56 | 5 | 61 |
| 2018 Febrero | 184 | 18 | 202 |
| 2018 Enero | 156 | 61 | 217 |
| 2017 Diciembre | 273 | 105 | 378 |
| 2017 Noviembre | 202 | 118 | 320 |
| 2017 Octubre | 126 | 81 | 207 |
| 2017 Septiembre | 5 | 9 | 14 |
| 2017 Agosto | 5 | 9 | 14 |
| 2017 Julio | 0 | 17 | 17 |
| 2017 Junio | 0 | 25 | 25 |
| 2017 Mayo | 0 | 24 | 24 |
| 2017 Abril | 0 | 27 | 27 |
| 2017 Marzo | 0 | 5 | 5 |
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