Recientemente hemos atendido un paciente afecto de dermatitis intersticial granulomatosa (DGI) asociada a lupus eritematoso sistémico (LES) en el cual, ante la refractariedad a las terapias convencionales se inició tratamiento con belimumab obteniéndose una respuesta satisfactoria. Dada la ausencia de datos en la literatura sobre la efectividad del belimumab en la DGI asociada al LES, el caso actual se considera de interés para publicación ya que permite abrir nuevas líneas terapéuticas en la DGI refractaria.
Se trata de un varón de raza blanca, de 40 años de edad, diagnosticado de LES a los 35 años por presentar leucopenia, aftosis oral y nasal, artritis de manos, miositis, afectación cutánea en forma de alopecia difusa y positividad de marcadores inmunológicos (ANA, SM, Ro, anti-DNA y disminución del complemento). Dado el predominio de la afectación articular, en un primer momento se inició tratamiento con prednisona 10mg/día e hidroxicloroquina 400mg/día. Se observó una respuesta parcial a nivel articular y nula a nivel cutáneo, presentando un empeoramiento sustancial en cuanto a afectación cutánea apareciendo placas de alopecia areata, edema palpebral y lesiones maculares eritematovioláceas no pruriginosas en cara, tronco y parte proximal de extremidades, condicionando un grave malestar físico y psicológico para el paciente. Además asociaba un síndrome constitucional con fiebre y elevación de los marcadores serológicos de actividad lúpica. La biopsia de las lesiones cutáneas mostró infiltrado linfohistiocitario intersticial en dermis superficial y profunda, con presencia de depósitos de mucina dispuestos alrededor de fibras de colágeno, correspondiendo histopatológicamente a una DGI (fig. 1). Se decidió realizar tratamiento con corticoides a dosis altas (1mg/kg/día de prednisona) respondiendo tan solo parcialmente. Tampoco se obtuvo respuesta satisfactoria pese a asociar metronidazol (250mg/8h) y micofenolato mofetilo (1g/12h), y no toleró metotrexato. Dada la elevada actividad clínica y extensión de las lesiones se decidió iniciar tratamiento con belimumab (10mg/kg intravenoso cada mes) asociado a hidroxicloroquina. El paciente presentó una respuesta satisfactoria evidente al mes del tratamiento con resolución de las lesiones cutáneas y de la alopecia, así como remisión clínica y normalización de los parámetros biológicos, manteniéndose en remisión 4 años después del inicio del tratamiento.
Imagen histológica de la biopsia cutánea. Se observa infiltrado linfohistiocitario intersticial en dermis superficial y profunda, con presencia de depósitos de mucina dispuestos alrededor de fibras de colágeno, correspondiendo histopatológicamente a una dermatitis intersticial granulomatosa.
La DGI es una entidad cutánea infrecuente, asociada en algunas ocasiones a enfermedades autoinmunitarias (artritis reumatoide, LES, vasculitis, tiroiditis o diabetes), trastornos linfoproliferativos e incluso a determinados fármacos como los anti-TNF1,2. La lesión cutánea suele aparecer en pacientes con diagnóstico de LES, aunque en determinadas ocasiones puede ser la forma de inicio de la enfermedad3. Su tratamiento no está bien establecido. En el caso de DGI asociada a fármacos, parece necesario retirar el fármaco causante y valorar asociar tratamiento con corticoides. En líneas generales, estos son la primera opción terapéutica para la DGI. En el caso de DGI asociada a enfermedad autoinmune, puede requerir combinación de corticoides con el tratamiento de la enfermedad de base. Para ello se han utilizado inmunosupresores como metotrexato, micofenolato, hidroxicloroquina, dapsona e incluso metronidazol (este último indicado en enfermedades granulomatosas). Nuestro paciente no toleró metotrexato ni respondió al resto de tratamientos. Por lo que respecta a la terapia biológica se han descrito casos de DGI asociada a artritis con buena respuesta cutánea a infliximab4, etanercept5, tocilizumab6, ustekinumab7 e inmunoglobulinas8, tratamientos no indicados en nuestro caso. Belimumab ha demostrado ser eficaz en pacientes con LES con afectación cutánea y articular refractario a inmunosupresores clásicos9. No hay evidencia de su eficacia en la DGI. Se trata de un anticuerpo monoclonal totalmente humanizado contra el factor estimulador de los linfocitos B (BlySS) cuya acción se centra en la depleción indirecta de linfocitos B y células plasmáticas, disminuyendo pues la producción de autoanticuerpos. Dada la elevada actividad clínica y serológica, considerando la extensión, severidad y refractariedad de las lesiones cutáneas se inició tratamiento con belimumab consiguiendo una resolución completa de la DGI. Estos resultados sorprenden considerando que el mecanismo de acción de este fármaco no parece guardar relación con la fisiopatogenia de la lesión granulomatosa. En algunos casos descritos en la literatura de DGI asociada a enfermedades autoinmunes se ha relacionado su aparición con la presencia de autoanticuerpos y el depósito de inmunocomplejos10, lo que sugiere que la depleción de dichos elementos frenaría la perpetuación de la cascada inflamatoria causante del granuloma.
En resumen, la aparición de una DGI en el curso de un LES es una entidad cutánea infrecuente, sin tratamiento establecido y que en ocasiones puede ser resistente a diversas estrategias terapéuticas. El caso que se presenta es el primero descrito en el que belimumab ha demostrado eficacia en la DGI asociada a LES.
