Alfavirus tropicales artritogénicos | Reumatología Clínica

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En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran los virus causantes de manifestaciones osteoarticulares y su distribución geográfica.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>El parvovirus B19, el virus de la rubéola, el virus de la hepatitis A y ciertos arbovirus son causa frecuente de afectación articular, mientras que los virus respiratorios, los enterovirus, los virus de la familia herpes virus y el virus de la parotiditis son una causa rara de artritis. Cuadros de artralgias son frecuentes en otras infecciones por flavivirus tropicales como el virus del dengue o el virus Zika. Durante la fase febril aguda por virus Zika hasta un 65% de los pacientes presentan artralgias o artritis y ocasionalmente tumefacción de manos y tobillos. Estas se manifiestan solo durante un corto periodo de tiempo y generalmente de baja intensidad. Son varias las bacterias y hongos capaces de producir cuadros de artritis reactivas o incluso de cuadros graves y prolongados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">2</a>.Los alfavirus tropicales tienen especial tropismo por el tejido osteomuscular. Son arbovirus que pertenecen a la familia Togaviridae, y se clasifican en los asociados a meningoencefalitis del Nuevo Mundo y en los asociados a poliartritis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Los reservorios de estos virus son por lo general animales silvestres y aunque el ser humano puede convertirse en reservorio, la transmisión es por mosquitos y la no vectorial de persona a persona es excepcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">3</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>La confluencia de varios factores en los últimos años ha permitido la diseminación de algunos virus tropicales que previamente estaban confinados a ciertas áreas geográficas específicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">3</a>. Quizás, los mayores determinantes hayan sido el crecimiento poblacional y el aumento de los desplazamientos internacionales, el intercambio comercial global y el cambio climático. Estamos frente a una globalización de las enfermedades tropicales, sobre todo aquellas transmitidas por mosquitos y como ejemplos paradigmáticos tenemos los virus del dengue, Chikungunya (CHIKV) y recientemente el virus Zika. Entre 2009 y noviembre de 2014, en la red española para el estudio de las infecciones importadas por viajeros e inmigrantes se reportaron 136 casos de arboviriasis importadas y hasta julio de 2015 el número aumentó a 228 casos, siendo el virus del dengue la primera causa, seguido de CHIKV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">4</a>.El gran potencial de diseminación de estas enfermedades desde su nicho tropical a zonas templadas se debe a que hay vectores alternativos competentes ampliamente distribuidos por la geografía mundial. Aedes albopictus (A. albopictus) se detectó por primera vez en Europa (Albania) en 1979 y en España (San Cugat del Vallés) en 2004 y desde entonces se ha expandido por todo el sur de Europa. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se muestra el riesgo de transmisión por el establecimiento de A. albopictus en zonas templadas como en el sur de Europa.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Las manifestaciones clínicas causadas por estos agentes virales pueden confundirse con enfermedades reumatológicas clásicas por su curso prolongado, fluctuante e invalidante en algunos casos. El objetivo de esta revisión es la de una aproximación clínica a los distintos alfavirus tropicales artritogénicos, especialmente de aquellos en los que la patología reumática crónica es más frecuente.FisiopatologíaDespués de la inoculación por la picadura del vector, el virus se disemina vía hematógena a través de los monocitos infectados hacia el bazo, el sistema linfático y el hígado. A diferencia de otros virus, infectan hueso, músculo esquelético, inserciones miotendinosas y cápsulas articulares. Recientemente se ha observado que el virus Ross River (RRV) es capaz de afectar a los osteoblastos ocasionando resorción ósea y que el virus Sindbis (SINV) es capaz de replicarse en el periostio y tendones de los huesos largos. En animales, se ha observado una diseminación al SNC (plexos coroideos, meninges, células ependimarias), pero se desconoce si infecta neuronas o endotelio cerebral. No infecta trofoblastos, lo que explica que la transmisión vertical sea solo durante el parto. Los tejidos diana infectados presentan una extensa infiltración de linfocitos, células NK, neutrófilos y macrófagos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">5</a>. La patogenia de la enfermedad crónica se debe a la conjunción de una respuesta autoinmune a antígenos virales persistentes y a la presencia crónica del virus (o de sus productos) en las células diana, con la consecuente acumulación local de mediadores inflamatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">6</a>. En el macrófago, el virus se replica y persiste, aun cuando la carga viral sea indetectable en sangre periférica. En macacos experimentalmente infectados por CHIKV se ha observado la presencia de antígenos virales y RNA viral en órganos linfoides y tejido sinovial meses después de la fase aguda de la infección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">7–9</a>. En pacientes con síntomas crónicos, las biopsias musculares y de tejido sinovial han mostrado RNA viral y antígenos del RRV, CHIKV y SINV hasta 6 meses después de la infección aguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">10,11</a>. La presencia de citoquinas proinflamatorias se asocia a la presencia de artritis o miositis. La interacción de péptidos de la cápside de los alfavirus con HLA-DR4 y HLA-DR1 puede causar artritis. En la enfermedad persistente por CHIKV se encuentran IL-6, MCP-1, MMP2, GM-CSF y MIG. En modelos animales el tratamiento con anticuerpos o inhibidores contra algunas de estas moléculas y medicamentos que acaban con los macrófagos disminuyeron la respuesta inflamatoria con evidencia de menor gravedad de las lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">10</a>.Algunos pacientes previamente asintomáticos manifestarán al cabo de semanas o meses una enfermedad reumatológica crónica que cumplirá criterios de AR o espondilitis anquilosante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">12</a>. Se ha demostrado que existen péptidos de la cápside de los alfavirus que tienen capacidad para interaccionar con el HLA-DR4 y el HLA-DR1, de tal manera que el virus, junto con otros factores, sería un factor desencadenante de la AR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">13</a>. Se han imputado varios factores asociados a la cronicidad, tales como ser mujer, la edad mayor o igual a 45 años, una escala numérica del dolor en la fase aguda mayor o igual a 7, la afectación simétrica al inicio de la enfermedad y la existencia de osteoartritis previa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">14,15</a>. Todo esto reafirma a los alfavirus como auténticos inductores de enfermedad reumática.Virus ChikungunyaEpidemiologíaEtimológicamente la palabra «chikungunya» proviene del Makonde (dialecto hablado por un grupo étnico del sureste de Tanzania y norte de Mozambique) que significa «el hombre que camina encorvado», por el aspecto que presentan los pacientes como consecuencia del dolor articular.El CHIKV es un alfavirus transmitido por mosquitos del género Aedes (A. albopictus, Aedes aegypti [A. aegypti]). Los picos de actividad máxima de estos vectores son durante el día, especialmente en las primeras horas de la mañana y al atardecer.Utilizando la secuenciación genética de la proteína de la envoltura E del virus, se han identificado tres linajes independientes de CHIKV, que surgieron en forma casi simultánea: linaje de Asia, linaje de África occidental (WA) y linaje de cepas africanas del este, centro y sur (ECSA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">16</a>. El genotipo viral que afectó a las islas del Océano Índico y la India (IOL) a partir del año 2004 es diferente a los ya existentes y según los análisis filogenéticos procede del linaje ECSA, que ha desplazado al linaje autóctono de Asia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">17</a>.Durante la epidemia de la Reunión se identificó la mutación E1 en el gen de la envoltura viral (sustitución de alanina por valina en la posición 226 de la glucoproteína de superficie del ECSA-CHIKV) que permitió que el virus se adaptara satisfactoriamente al A. albopictus, mejorando su infectividad, replicación y transmisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">18</a>. Asimismo, se ha documentado la transmisión transovárica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">19</a>. Al ser el A. albopictus un mosquito que sobrevive en entornos urbanos y subtropicales, permitió que la transmisión humano-mosquito-humano se extendiera por el mundo. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se muestra la evolución mundial de la epidemiología y en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> los casos importados en Europa y España.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Otras formas de transmisión no vectorial documentadas son la vertical (50% en pacientes virémicas al parto) y por trasplante corneal. La vía sanguínea no está documentada pero se considera como posible.Una vez expuesto al CHIKV los individuos desarrollan inmunidad prolongada que los protege de la reinfección.Antes del 2004 los estudios realizados sobre el CHIKV eran escasos, probablemente porque se le consideraba una enfermedad benigna y de poca trascendencia. Pero tras la epidemia en las Islas del Océano Índico (2004-2011), donde se reportó una tasa de ataque de hasta el 50%, se evidenciaron cuadros invalidantes graves y crónicos. A partir de ese año existe abundante literatura sobre la evolución de las manifestaciones reumatológicas de los pacientes afectados en epidemias pasadas donde se evalúa el pronóstico de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">20</a>.ClínicaSe describen 3 fases clínicas: la fase aguda, desde la semana 0 hasta la semana 3; la fase posaguda, desde la semana 4 hasta la 12 y; la fase crónica, más allá de la 12 semana tras la aparición de los síntomas.Entre el 5 y 18% de los pacientes jóvenes (<25 años) la infección puede presentarse de manera asintomática. El período de incubación es entre 3-7 días (rango 1-12).Durante la fase aguda aparece un cuadro de fiebre alta (90-95%), poliartralgias (>80%) y otros síntomas como dolor generalizado, mialgias y exantema (36-64%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">21</a>. Este último es de tipo maculopapular distribuido en tronco y extremidades y se presenta a los 2-5 días del inicio de la fiebre. La afectación articular es de patrón simétrico, bilateral, de predominio distal y poliarticular (hasta 10 grupos articulares), siendo las más afectadas las interfalángicas, las articulaciones de las muñecas y tobillos. Las articulaciones axiales y proximales también pueden estar comprometidas e incluso con derrames articulares importantes en rodillas y hombros. El cuadro es incapacitante y es frecuente que se acompañe de edema periarticular y tenosinovitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">22</a>. De todas las series estudiadas se ha observado que aproximadamente un 43% de la población adulta se recupera completamente en 3 semanas.Durante la epidemia en la Isla La Reunión (2005-2006) se observaron cuadros atípicos agresivos neurológicos (encefalopatía, parálisis flácida, síndrome de Guillain-Barré), mucocutáneos, respiratorios, de fracaso renal y hepático. Aunque la mortalidad global fue baja, entre 0,01-0,1%, los casos graves se presentaron en pacientes con comorbilidades y mayores de 75 años. Además, se observó una tasa de transmisión vertical del 50% cuando la madre estaba en la fase de viremia (desde 4 días antes hasta 2 días después del parto) y se describieron casos de abortos espontáneos y complicaciones neonatales (afectación del SNC, hemorragias y miocarditis). La cesárea no fue eficaz de impedir la transmisión y no se demostró la transmisión por la lactancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">23</a>.Los síntomas de la fase posaguda son similares a los de la fase aguda pero con menor intensidad. Se describen exacerbaciones del dolor (en las mismas articulaciones afectadas inicialmente o en otras no afectadas previamente), edema periarticular y sinovitis.Los cuadros reumatológicos durante la fase crónica después de la infección por CHIKV pueden tener una evolución intermitente o persistente. La primera se caracteriza por la fluctuación entre periodos libres de enfermedad y reaparición de los síntomas y la segunda por síntomas continuos sin remisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">21</a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a> se muestran algunos estudios que en los últimos años han evaluado el compromiso reumatológico crónico causado por el CHIKV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">22,24</a>. La localización de la afectación articular en la fase crónica suele ser la misma que en la fase aguda, de tipo simétrica y en menor proporción de tipo migratoria. La mitad (41-79%) de los pacientes relatan rigidez matutina (>30 min de duración)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">14</a>, también se ha descrito edema de partes blandas, síndrome del túnel carpiano, neuropatía de fibras pequeñas y síndrome de Raynaud. La afectación periarticular comprende la tenosinovitis, tendinitis con riesgo de rotura de tendón, entesitis, bursitis, capsulitis y periostitis. Otros signos asociados son las mialgias, astenia, alteración de la calidad del sueño y problemas neuropsicológicos. La duración de los síntomas articulares puede ser de años y suele acompañarse de fatiga, cefalea o humor depresivo, con repercusión importante en la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395">25,26</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>Se estima que el 5% de los pacientes que llegan a la fase crónica sufrirán un verdadero reumatismo inflamatorio crónico similar a la AR (1/3 con anticuerpos antipéptido citrulinado) o la espondiloartritis (ocasionalmente HLA B27+) o poliartritis indiferenciada (poliartritis crónica sin criterios de artritis reumatoide ni de espondilitis).DiagnósticoSe define como «caso típico» el paciente con clínica compatible (fiebre >38,5°C y artralgia de inicio súbito), con antecedente epidemiológico (residente o visitante de áreas con transmisión local del CHIKV en los últimos 15 días) y con una prueba microbiológica diagnóstica positiva (PCR o serología). Se define como «caso grave» cuando el paciente presenta disfunción importante de al menos un órgano y que requiere hospitalización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390">24,27</a>.Las pruebas diagnósticas a realizar dependen del tiempo de evolución que presente el paciente. La detección genómica por PRC es la más precoz. Los anticuerpos específicos IgM, se detectan desde el 5.° día de la infección y los IgG entre el 7.°-10.° día, cuyo pico máximo es a los 15 días. En los cuadros persistentes se ha llegado a detectar anticuerpos IgM hasta 6 meses después del cuadro agudo. Por tanto, se recomienda solicitar la PCR entre 0-5.° día, serología y PCR entre el 5-7.° día y solo serología a partir del 7.° día de la infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">28</a>. Se solicitarán otras pruebas microbiológicas durante la fase aguda cuando se sospechen otros agentes que puedan causar cuadros clínicos similares (sepsis, dengue, malaria, leptospirosis, etc.).Otras pruebas de laboratorio ayudan al diagnóstico. Durante la fase aguda se puede observar leucopenia, linfopenia, leve trombocitopenia y elevación leve de aminotransferasas. Pero no suele ser necesario realizar más pruebas adicionales a no ser que el paciente tenga una enfermedad atípica o complicada. En la fase posaguda es apropiado realizar pruebas para descartar otras enfermedades que puedan causar afectación reumatológica como las enfermedades autoinmunes, gota, hepatitis crónica, disfunción tiroidea, etc. Si durante cualquiera de las fases de la enfermedad se detecta un derrame articular moderado-grave, se deberá valorar la punción articular para confirmar la naturaleza inflamatoria y excluir otras causas (gota, artritis séptica, etc.).Las técnicas de imagen no se recomiendan durante la etapa aguda. Se pueden solicitar pruebas radiográficas si existe duda diagnóstica o enfermedad grave de más de 6 semanas de evolución. En la fase crónica está indicada la realización de radiografías de manos, muñecas y pies si la sintomatología es periférica, o bien de pelvis y columna dorso-lumbar si la sintomatología es axial. Se solicitará ecografía en caso de sospecha de rotura de tendón o compromiso de partes blandas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">27</a>.Tratamiento y prevenciónDurante la fase aguda el tratamiento es principalmente analgésico, teniendo en cuenta el empleo escalonado de los mismos. El analgésico de primera elección es el paracetamol, sin exceder los 4g/día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">24</a>. La adición de AAS o AINE puede estar recomendada. El AAS está contraindicado durante los primeros 14 días de la infección si no se ha excluido dengue como agente causal (riesgo de complicaciones hemorrágicas) o el paciente es menor de 12 años (riesgo de síndrome de Reye). El uso de glucocorticoides no se recomienda a no ser que existan complicaciones como neuritis o encefalopatía. El uso de opiáceos como la morfina debe reservarse solo para los pacientes graves. En pacientes de mayor edad y en niños puede ser necesario tratamiento de soporte.La fase subaguda se trata con AINE (cambiando de familia si no es efectivo tras 10 días de tratamiento). Los glucocorticoides sistémicos están indicados solo en cuadros poliarticulares y especialmente cuando se asocia a tenosinovitis, sinovitis activa, o en el caso de resistencia o contraindicación para usar AINE. La dosis de prednisona recomendada es de 10mg/d durante 5 días con disminución progresiva en 10 días en casos de afectación moderada y de 0,5mg/kg/d durante 5 días con disminución progresiva durante al menos 10 días (máximo 4 semanas) en casos graves y continuar con AINE para evitar el rebote de los síntomas. Las infiltraciones articulares están indicadas en aquellos pacientes con capsulitis o sinovitis que no respondan al tratamiento con AINE. Pueden prescribirse analgésicos generales o medicamentos para el tratamiento del dolor neuropático si estuviera presente (pregabalina, gabapentina) y se pueden usar opiáceos si el dolor es muy intenso. Se debe considerar también la fisioterapia complementaria y analgésica (presoterapia, crioterapia, ortesis, etc.) y el tratamiento de las enfermedades asociadas.El tratamiento de la fase crónica es similar al de la fase subaguda. Se recomienda derivar al paciente a un especialista en reumatología para su valoración y tratamiento. La cloroquina no ha mostrado ser efectiva en las manifestaciones musculoesqueléticas crónicas aunque los estudios realizados tuvieron un tamaño muestral pequeño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">29</a>. Durante la epidemia de La Reunión muchos pacientes fueron tratados con metotrexato y otros agentes modificadores de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">30</a>. Ganu et al. reportaron los resultados de 16 pacientes tratados en los que solo 2 (12,5%) tuvieron una buena respuesta a la combinación de hidroxicloroquina y sulfasalacina; 14 necesitaron la adición de MTX en dosis de 15-20mg por semana en pulsos orales o inyectables, obteniéndose una buena respuesta en 10 de ellos (71,4%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">31</a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a> se muestra el tratamiento del reumatismo crónico tras la infección por CHIKV propuesto por la Sociedad Francesa de Reumatología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">27</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia>La prevención, al no existir vacuna ni quimioprofilaxis medicamentosa, se basa en la utilización de medidas de barrera durante la estancia en áreas de alta transmisión con el fin de evitar la picadura del mosquito vector. Tales medidas incluyen vestir ropa que cubra las áreas más expuestas, el uso de repelentes de insectos y dormir bajo mosquiteras, preferiblemente impregnadas con insecticidas residuales. Durante la fase aguda (virémica) se debería considerar el aislamiento altruista del paciente allá donde existan vectores competentes.Virus SindbisEpidemiologíaLa infección por este virus es frecuente en el Norte de Europa, principalmente en Finlandia (enfermedad de Pogosta). Las epidemias suelen presentarse cada 7 años, mayormente entre agosto y septiembre (en relación con la proliferación vectorial), con cientos o miles de casos reportados. La última de ellas ocurrió en 2002 con 597 casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">32</a>. Los vectores principales son especies ornitofílicas de Culex spp. y Culiseta spp, aunque también se ha aislado el virus en mosquitos Aedes spp.y en garrapatas. Dado que se han encontrado anticuerpos en aves como el urogallo, se plantea la hipótesis de que estos podrían actuar como reservorio.ClínicaLa mayoría de las infecciones suelen ser asintomáticas. El periodo de incubación suele ser de 4 días (6-18 días). Los síntomas típicos incluyen exantema papular (96%), síntomas articulares (96%), fatiga (77%), mialgias (62%) y cefalea. La presencia de fiebre y síntomas respiratorios altos se ha descrito en un 36% de pacientes. El exantema suele durar unos 6 días y localizarse en extremidades y torso. Las articulaciones más afectadas son las rodillas, tobillos, manos, pies y muñecas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">33</a>. Suele cursar con escasa repercusión a nivel analítico, sin evidencia de alteraciones en el hemograma ni en la coagulación. Los pacientes que manifiestan persistencia de síntomas (a los 6 meses de la infección) pueden cursar con edema articular, mialgias, tendinitis y niveles de IgM aún detectables en suero. Estudios recientes indican que hasta el 50% mantienen los síntomas articulares al año, y que a los 3 años el 25% de ellos aún tiene dolor articular y el 4% manifiesta artritis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">34</a>.DiagnósticoEl diagnóstico de la infección se realiza con la detección de anticuerpos IgM e IgG específicos en la primera y segunda semana de la enfermedad respectivamente. Sin embargo solo se detectan en el 40% de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">34</a>. La PCR no suele ser útil para el diagnóstico ya que debido al corto tiempo y bajo nivel de viremia suele ser negativa, aunque podría ser de utilidad para detectar el virus en mosquitos y en huéspedes potenciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">32</a>.Tratamiento y prevenciónEl tratamiento es sintomático. La prevención mediante el uso de medidas barrera. No hay vacuna disponible.Virus O’nyong nyongEpidemiología«O’nyong nyong» significa en las lenguas nilóticas de Sudán y Uganda «debilidad de las articulaciones». Este virus fue aislado por primera vez en 1959 en Uganda desde entonces han ocurrido tres grandes epidemias. La primera entre 1959-1962, en la que se vieron afectadas más de 2 millones de personas, y las dos últimas en 1996 y en 2002 respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">35</a>. Este virus tiene orígenes genéticos similares al CHIKV y muchas infecciones por virus o’nyong nyong han sido atribuidas al CHIKV, sin embargo a diferencia de otros alfavirus es transmitido por mosquitos Anopheles (Anopheles gambiae y Anopheles funestus) que son también vectores de la malaria. No se ha llegado a identificar un reservorio animal y se cree que el ser humano es el único hospedador.ClínicaEn la mitad de los casos la infección evoluciona de manera asintomática. El periodo de incubación suele ser de 8 días. La enfermedad se caracteriza por un cuadro de inicio súbito de fiebre, cefalea, poliartralgia simétrica o artritis, exantema papular o maculopapular generalizado (60-70%). Puede cursar con dolor faríngeo, dolor ocular, dolor torácico, malestar general, linfadenopatías con frecuencia en la zona cervical posterior y síndrome de ojo rojo en un 50% de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">36</a>. Puede detectarse una leve neutropenia durante la fase aguda. La duración de las artralgias suele ser de una semana pero se han reportado casos de hasta 90 días de duración. Las articulaciones más afectadas son rodillas (90%), tobillos (83%), hombros (75%), muñecas (75%) y dedos de la mano (63%). Los dolores suelen ser invalidantes, impidiendo la movilización hasta durante 28 días en algunos casos. No se han reportados casos mortales secundarios a esta infección.DiagnósticoEl virus puede ser amplificado por PCR desde el tercer día de la enfermedad. Se detectan anticuerpos específicos IgM, cuyo pico ocurre a los 21 días de iniciada la enfermedad y que persisten hasta un mes, y anticuerpos IgG que se elevan a partir de la tercera semana del inicio de los síntomas. La serología tiene reactividad cruzada con el CHIKV.Tratamiento y prevenciónEl tratamiento es solo sintomático, siendo de primera elección el paracetamol, asociado o no a AINE. El uso de repelentes y mosquiteras son las medidas habituales para evitar la picadura del mosquito. No hay vacuna disponible.Virus Ross RiverEpidemiologíaEl virus fue aislado por primera vez en 1963 en mosquitos colectados cerca del río Ross en Townsville al norte de Queensland, Australia. Este virus puede causar enfermedad tanto en humanos como en animales (caballos). Se transmite entre mamíferos marsupiales, siendo estos el reservorio. Los vectores principales son mosquitos Aedes vigilax (A. vigilax), Aedes camptorhynchus (A. camptorhynchus) y C. annulirostris, que se encuentran confinados en Australia y en la región Asia-Pacífico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">37</a>. La incidencia de la infección por RRV es de 5.000-8.000 casos anuales, habiéndose declarado en junio 2015 un total de 7.552 casos (la mayor cifra desde 1996). El pico de transmisión es entre los meses de febrero y abril<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">38</a>. En Australia la enfermedad se presenta de forma endémica en el norte (Queensland) y de forma estacional o epidémica en el sur (New South Wales). También afecta otras regiones como Papua Nueva Guinea, Timor Este e Islas Salomón.ClínicaLa enfermedad afecta principalmente a los adultos entre 20 y 60 años, siendo más susceptibles aquellos con enfermedad reumatológica previa. La infección es rara en niños y se presume que se debe a una diferencia en la respuesta inmune comparada con los adultos. El RRV es capaz de afectar las vías de funcionamiento de los osteoblastos causando un incremento de resorción ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">39</a>.El período de incubación es de unos 9 días (3-21 días). El cuadro clínico se inicia súbitamente con artralgias incapacitantes, acompañándose de exantema maculopapular (66%) en extremidades y tronco y que dura entre 5-10 días, síndrome constitucional (50%) y fiebre (33%). Analíticamente se observa una elevación de la VSG sin alteraciones relevantes en el hemograma. Los afectados pueden tener incapacidad para trabajar durante los primeros 2-3 meses. La fase aguda de la enfermedad se resuelve paulatinamente en los meses sucesivos pero son frecuentes remisiones y exacerbaciones de los síntomas (artralgia, entesitis, efusión articular, mialgia, fatiga) durante más de un año<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470">40–42</a>.DiagnósticoEl diagnóstico se puede realizar a través de la detección de anticuerpos específicos, pero tiene la desventaja de tener reacciones cruzadas con otros virus similares como dengue que circula en la misma zona. La respuesta IgM ocurre a los 7-10 días de la infección y el pico máximo es a las 2-3 semanas. Mediante técnicas de PCR se puede amplificar el virus durante los primeros 7 días de la enfermedad en la sangre o en el líquido sinovial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">37</a>.Tratamiento y prevenciónEl tratamiento se realiza fundamentalmente con medidas de soporte y analgésicos (paracetamol y AINE). La efectividad del tratamiento fue evaluada en un estudio prospectivo con 255 pacientes y encontraron que el 36,4% sentía mayor alivio de los síntomas con AINE y solo un 16,4% mejoraban con paracetamol o aspirina. La terapia física (natación, hidroterapia o masajes) fue beneficiosa en un 10% de los pacientes mientras que en el 24% fue el único tratamiento que alivió los síntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">43</a>. El uso de repelentes y mosquiteras son las medidas habituales para evitar la picadura del mosquito. No hay vacuna disponible.Virus Barmah ForestEpidemiologíaEndémica en Australia (donde se aisló por primera vez en 1974, en Victoria) con una incidencia de 13,2 por 100 000 habitantes. Tiene carácter estacional con picos de transmisión de febrero a abril<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490">44,45</a>. Los vectores principales son A.vigilax, Aedes procax, A. camptorhychus y en zonas urbanas Ae. notoscriptus y Culex annulirostris (C. annulirostris). Dado que comparten el mismo vector y la misma distribución geográfica no es raro encontrar personas con infecciones mixtas por RRV y BFV. Aunque se han encontrado anticuerpos neutralizantes en muchos vertebrados (marsupiales, caballos, perros), la infección experimental en estos animales ocasiona un nivel muy bajo de viremia para que el vector pueda adquirir el virus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500">46,47</a>.ClínicaLa mayoría de las infecciones son subclínicas o inaparentes. La infección puede ocurrir a cualquier edad pero la población que se ve más afectada es aquella entre 45-64 años.La enfermedad tiene un periodo de incubación entre 5-21 días y suele iniciarse súbitamente con fiebre, artralgias incapacitantes y exantema maculopapular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">47</a>. El último brote de BFV ocurrido en febrero del 2002 recoge los datos de 40 pacientes, en los cuales el 95% presentó artralgias, el 72,5% exantema, el 62,5% cefalea, el 52,5% mialgias, el 52,5% fiebre y el 42,5% escalofríos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">48</a>. La poliartralgia es muy común y las articulaciones más afectadas son las rodillas, muñecas, tobillos y articulaciones de la mano. Se han descrito casos de derrame articular con hallazgo de monocitos. Usualmente hay una elevación leve de marcadores inflamatorios como la PCR o la VSG. No suelen encontrarse alteraciones en el hemograma. Hasta un 10% de casos se mantienen con artralgias durante un periodo de más de 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">49</a>.DiagnósticoSe realiza a través de la detección de anticuerpos IgM específicos o seroconversión de IgG. Hasta un 19% muestran reacciones cruzadas con otras viriasis. Mediante técnicas de PCR se puede detectar el material genético del virus durante los primeros días de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">44</a>.Tratamiento y prevenciónSolamente se usan medidas sintomáticas como AINE y paracetamol. El uso de repelentes y mosquiteras son las medidas habituales para evitar la picadura del mosquito. No hay vacuna disponible.Virus MayaroEpidemiologíaAislado por primera vez en Trinidad en 1954, siendo una enfermedad típica de áreas rurales de Sudamérica, especialmente de la zona norte y de la cuenca del Amazonas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">50</a>. El reservorio del virus se cree que son las aves, lagartos y algunos mamíferos como los monos. Transmitida por mosquitos de la familia Culicidae, principalmente por Haemagogus janthinomys con hábitos de alimentación diurnos. El vector habita bosques selváticos tropicales lluviosos cerca de los nichos de los monos y las hembras ponen los huevos en huecos de árboles, bambús rotos y recipientes artificiales como cauchos, latas. Estudios experimentales han demostrado que A. aegypti, Aedes scapularis y Aedes albopictus pueden ser infectados por el virus y ser transmitido de manera efectiva, por lo que potencialmente podría causar brotes urbanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525">51–52</a>.ClínicaEl periodo de incubación no está claramente descrito en la literatura, pero algunos autores refieren que es de 8 días. El cuadro clínico es de inicio súbito con aparición de fiebre (100%), artralgias (50-89%), mialgias (75%), cefalea (64-100%), edema articular (58%), exantema, que aparece al quinto día (32-49%) y dolor retroocular (44-63%). Otras manifestaciones menos frecuentes son prurito, mareos, anorexia, linfadenopatías, ictericia y vómitos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520">50,53</a>. El hemograma puede mostrar cambios como leucopenia y trombocitopenia pero de poca importancia. Las artralgias que afectan las muñecas, tobillos, codos rodillas y dedos, pueden permanecer hasta 12 meses e interfieren en la actividad diaria y el trabajo, e incluso se pueden observar derrame y rigidez articular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520">50,54</a>.DiagnósticoMediante pruebas serológicas específicas, IgM e IgG. La técnica de PCR es útil durante los primeros días de la enfermedad. Las pruebas serológicas pueden tener reacciones cruzadas con otros alfavirus.Tratamiento y prevenciónSolo sintomático con AINE y paracetamol. El uso de repelentes y mosquiteras son las medidas habituales para evitar la picadura del mosquito. No hay vacuna disponible.Conclusiones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Los alfavirus asociados a poliartritis más importantes son los virus Sindbis, Ross River, Mayaro, O’nyong nyong y Barmah Forest, pero el prototipo indiscutible es Chikungunya.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•A diferencia de otros virus, infectan hueso, músculo esquelético, inserciones miotendinosas y cápsulas articulares.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•El período de incubación es corto, menor de 14 días. Durante la fase aguda (semanas 0-3) aparece fiebre, poliartralgias, mialgias y exantema. La mitad se recupera completamente en 3 semanas. Algunos pacientes entran en una fase crónica (>12.a semana) con síntomas osteoarticulares que pueden durar años. El 5% sufrirá un verdadero reumatismo inflamatorio crónico similar a la AR o la espondiloartritis o poliartritis indiferenciada.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•El diagnóstico se realiza mediante PCR durante la primera semana y posteriormente mediante serología.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Se trata con paracetamol al que se pueden añadir AAS o AINE. Los glucocorticoides están indicados en cuadros poliarticulares, tenosinovitis, sinovitis activa, o si resistencia o contraindicación a los AINE. En la fase crónica se pueden emplear hidroxicloroquina, sulfasalacina, metotrexato y otros agentes modificadores de la enfermedad en distintas pautas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Se recomienda derivar al paciente a un especialista en reumatología para su valoración y tratamiento.</li></ul>Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres996954" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec960076" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres996955" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec960077" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Fisiopatología" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Virus Chikungunya" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Epidemiología" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Clínica" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Diagnóstico" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Tratamiento y prevención" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Virus Sindbis" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Epidemiología" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Clínica" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Diagnóstico" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Tratamiento y prevención" ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Virus O’nyong nyong" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Epidemiología" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Clínica" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Diagnóstico" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Tratamiento y prevención" ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Virus Ross River" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Epidemiología" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Clínica" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Diagnóstico" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Tratamiento y prevención" ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Virus Barmah Forest" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0120" "titulo" => "Epidemiología" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0125" "titulo" => "Clínica" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0130" "titulo" => "Diagnóstico" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0135" "titulo" => "Tratamiento y prevención" ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "sec0140" "titulo" => "Virus Mayaro" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0145" "titulo" => "Epidemiología" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0150" "titulo" => "Clínica" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0155" "titulo" => "Diagnóstico" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0160" "titulo" => "Tratamiento y prevención" ] ] ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0165" "titulo" => "Conclusiones" ] 13 => array:3 [ "identificador" => "sec0170" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0175" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0180" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0185" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0190" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 15 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-07-17" "fechaAceptado" => "2017-01-19" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec960076" "palabras" => array:3 [ 0 => "Artritis infecciosa" 1 => "Artritis crónica" 2 => "Alfavirus" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec960077" "palabras" => array:3 [ 0 => "Infectious arthritis" 1 => "Chronic arthritis" 2 => "Alphavirus" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Los alfavirus tropicales tienen especial tropismo por el tejido osteoarticular. Los pacientes desarrollan cuadros crónicos reumatológicos similares a la artritis reumatoide y la espondilitis anquilosante. El prototipo es el virus Chikungunya, aunque otros virus menos conocidos en nuestro medio como Sindbis, Ross River, Mayaro, O’nyong nyong y Barmah Forest tienen un potencial para propagarse a través de vectores y causar cuadros reumatológicos crónicos.Los movimientos poblacionales internacionales han aumentado el número de pacientes diagnosticados por estos virus tropicales en zonas no endémicas. Dado que pueden dejar secuelas y afectar la calidad de vida, es importante conocerlos. Los cambios en los ecosistemas han favorecido la expansión de mosquitos competentes, haciendo realidad el temor de transmisión local en el sur de Europa.El objetivo de esta revisión es dar una aproximación clínica de los distintos alfavirus tropicales artritogénicos, especialmente de aquellos en los que la patología reumática crónica es más frecuente." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Tropical alphaviruses have special tropism for bone and joint tissue. Patients can develop chronic rheumatic disorders similar to rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis. The prototype is Chikungunya virus, although other lesser known viruses in our environment such as Sindbis, Ross River, Mayaro, O’nyong nyong and Barmah Forest viruses have the potential to be sped through vectors and cause chronic rheumatic disease.International population movements have increased the numbers of patients diagnosed with these tropical viruses in areas in which they are not endemic. Since they can leave persistent symptoms and affect the quality of life of the patients, it is important that we be aware of them. Changes in ecosystems have favored the expansion of competent mosquitoes, making fears of local transmission in southern Europe a reality.The objective of this review is to provide a clinical approach to the different arthritogenic tropical alphaviruses, especially those in which chronic rheumatic disease is more frequent." ] ] "multimedia" => array:7 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2505 "Ancho" => 3307 "Tamanyo" => 555262 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Riesgo de transmisión y establecimiento del A. albopictus (mosquito tigre) en zonas templadas del sur de Europa. Gráfico obtenido del Centro Europeo de Control y Prevención de Enfermedades (ECDC)." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Virus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Distribución geográfica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Adenovirus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mundial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Influenza \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mundial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Parainfluenza \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mundial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hepatitis A, B, C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mundial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Parvovirus B19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mundial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">CMV, VEB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mundial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Varicela zóster \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mundial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HSV2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mundial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rubéola \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mundial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Parotiditis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mundial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HIV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mundial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HTLV-1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mundial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enterovirus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mundial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Virus de la fiebre amarilla \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">África, América del Sur \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Virus dengue \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">África, Asia, América Central-Caribe y Sur \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Virus Chikungunya \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">África, Asia, América Central y Sur \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Virus Barmah Forest \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Australia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Virus Mayaro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">América Sur \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Virus O’nyong nyong \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">África \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Virus Ross River \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Australia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Virus Semliki Forest \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">África \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Virus Sindbis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Europa Norte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1691039.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Virus causantes de manifestaciones osteomioarticulares y su distribución geográfica" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Agente etiológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">-Vector -Reservorio silvestre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Distribución geográfica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Virus Barmah Forest (BFV) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">-Aedes, Culex -Zorros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Australia y Nueva Zelanda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Virus Chikungunya (CHIKV) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">-Aedes -Monos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">África Oriental, Central (Gabón, Camerún, Angola) y del Sur, Europa del Sur, Asia Centro-meridional, Sudeste Asiático, América Central \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Virus Mayaro (MAYV) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">-Haemagogus -Monos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">América Sur \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Virus O’nyong nyong (ONNV) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">-Anopheles -¿? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">África Oriental \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Virus Ross River (RRV) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">-Aedes, Culex -Marsupiales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Oceanía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Virus Semliki Forest (SFV) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">-Culex -Múltiples animales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">África Central, Sur, Este \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Virus Sindbis (SINV) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">-Culex, Culiseta -Aves \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">África Oriental, África Sur, Europa, Australia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1691037.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Vector, reservorio y su distribución geográfica de los alphavirus" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "ECSA: East-Central-South African; IOL: Indian Ocean «Asian» linage." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top" scope="col">Número de casos/años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Población afectada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1954-2004: 1 millón 2005-2014: 3-6 millones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">-1952-3: se identifica el virus en distrito de Newala, Tanzania, luego en África del Este y Asia -2004 ECSA: Kenia -2005-6 ECSA: La Reunión (266.000 casos=35% población), Mauricio e India (varios millones de casos) -2007 ECSA: Italia, Emilia Romagna (217 casos) -2010 ECSA: Francia, Costa Azul (2 casos) -2013 IOL: Caribe, San Martín y diseminación al continente (1.600.000 casos, con >250 muertes, hasta octubre 2015) -2014 ECSA: Brasil (desde Angola, transmitido por A.aegypti) >1.300 casos -2014 IOL: Pacífico -2014 ECSA: Francia, Montpelier (12 casos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1691038.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Evolución de la epidemiología del CHIKV" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Número de casos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Lugar de origen \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top">Europa</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2005-2006 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">783 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Francia, importados de la Reunión e Islas Comoras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2009-2013 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">547 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">38% Asia 19% Islas del Índico (Comoras, Maldivas) 17% Sudeste Asia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2014-2015 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 450 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">81% Caribe 11% Resto de América 2% África 1% Asia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top">España</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2008-2014 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">264 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">51% República Dominicana 49% Resto de América (Venezuela, Haití) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1691040.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Casos de CHIKV importados en Europa y España" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "AI:artritis inflamatoria; ANE:artritis no específica; AR:artritis reumatoidea; IE:artritis inflamatoria y erosiva; ND: no detectado o prevalencia no evaluada; NR: no reportado." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">N.° casos crónicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">56/88 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">116/133 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">94/203 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">59/315 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14/97 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad media (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dolor articular (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">94 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tumefacción/tenosinovitis (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dolor continuo (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">68 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">AR-Like (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">36<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100 ANE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Espondiloartropatía (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 AI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Artritis/artralgia previa (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">51 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1691042.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "Cumplieron criterios de la American College of Rheumatology (ACR) para AR." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Síntomas reumatológicos crónicos por CHIKV (10-36 meses tras el cuadro agudo)" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at6" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "AINE: antiinflamatorios no esteroideos; CHIKV: virus chikungunya; FAME: fármacos modificadores de la enfermedad.Fuente: Simon et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">27</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de presentación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento recomendado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Artritis reumatoide después de CHIKV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">-Primera línea: metotrexato -Segunda línea: otros FAME: leflunomida, sulfasalazina -Tercera línea: agentes biológicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Espondiloartritis después de CHIKV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">-Primera línea: AINE -Segunda línea: metotrexato o sulfasalazina si hay sinovitis periférica. Agentes biológicos si hay alguna contraindicación o efecto adverso de los AINE o FAME \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Poliartritis indiferenciada después de CHIKV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">-Primera línea: AINE -Segunda línea: glucocorticoides -Tercera línea: metotrexato o hidroxicloroquina para disminuir la dosis glucocorticoides. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1691041.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamiento del reumatismo crónico poschikungunya" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:54 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0275" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Epidemiology of rheumatic musculoskeletal disorders in the developing world" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "A. 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Revisión

Alfavirus tropicales artritogénicos

Tropical arthritogenic alphaviruses

Carla-Ruth Mejía, Rogelio López-Vélez

Autor para correspondencia

rogelio.lopezvelez@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.

Unidad de Referencia Nacional para Enfermedades Tropicales, Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España

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el virus de la rub&#233;ola&#44; el virus de la hepatitis A y ciertos arbovirus son causa frecuente de afectaci&#243;n articular&#44; mientras que los virus respiratorios&#44; los enterovirus&#44; los virus de la familia herpes virus y el virus de la parotiditis son una causa rara de artritis&#46; Cuadros de artralgias son frecuentes en otras infecciones por flavivirus tropicales como el virus del dengue o el virus Zika&#46; Durante la fase febril aguda por virus Zika hasta un 65&#37; de los pacientes presentan artralgias o artritis y ocasionalmente tumefacci&#243;n de manos y tobillos&#46; Estas se manifiestan solo durante un corto periodo de tiempo y generalmente de baja intensidad&#46; Son varias las bacterias y hongos capaces de producir cuadros de artritis reactivas o incluso de cuadros graves y prolongados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los alfavirus tropicales tienen especial tropismo por el tejido osteomuscular&#46; Son arbovirus que pertenecen a la familia <span class="elsevierStyleItalic">Togaviridae</span>&#44; y se clasifican en los asociados a meningoencefalitis del Nuevo Mundo y en los asociados a poliartritis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Los reservorios de estos virus son por lo general animales silvestres y aunque el ser humano puede convertirse en reservorio&#44; la transmisi&#243;n es por mosquitos y la no vectorial de persona a persona es excepcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La confluencia de varios factores en los &#250;ltimos a&#241;os ha permitido la diseminaci&#243;n de algunos virus tropicales que previamente estaban confinados a ciertas &#225;reas geogr&#225;ficas espec&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Quiz&#225;s&#44; los mayores determinantes hayan sido el crecimiento poblacional y el aumento de los desplazamientos internacionales&#44; el intercambio comercial global y el cambio clim&#225;tico&#46; Estamos frente a una globalizaci&#243;n de las enfermedades tropicales&#44; sobre todo aquellas transmitidas por mosquitos y como ejemplos paradigm&#225;ticos tenemos los virus del dengue&#44; Chikungunya &#40;CHIKV&#41; y recientemente el virus Zika&#46; Entre 2009 y noviembre de 2014&#44; en la red espa&#241;ola para el estudio de las infecciones importadas por viajeros e inmigrantes se reportaron 136 casos de arboviriasis importadas y hasta julio de 2015 el n&#250;mero aument&#243; a 228 casos&#44; siendo el virus del dengue la primera causa&#44; seguido de CHIKV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El gran potencial de diseminaci&#243;n de estas enfermedades desde su nicho tropical a zonas templadas se debe a que hay vectores alternativos competentes ampliamente distribuidos por la geograf&#237;a mundial&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Aedes albopictus &#40;A&#46; albopictus&#41;</span> se detect&#243; por primera vez en Europa &#40;Albania&#41; en 1979 y en Espa&#241;a &#40;San Cugat del Vall&#233;s&#41; en 2004 y desde entonces se ha expandido por todo el sur de Europa&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se muestra el riesgo de transmisi&#243;n por el establecimiento de <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; albopictus</span> en zonas templadas como en el sur de Europa&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones cl&#237;nicas causadas por estos agentes virales pueden confundirse con enfermedades reumatol&#243;gicas cl&#225;sicas por su curso prolongado&#44; fluctuante e invalidante en algunos casos&#46; El objetivo de esta revisi&#243;n es la de una aproximaci&#243;n cl&#237;nica a los distintos alfavirus tropicales artritog&#233;nicos&#44; especialmente de aquellos en los que la patolog&#237;a reum&#225;tica cr&#243;nica es m&#225;s frecuente&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Fisiopatolog&#237;a</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de la inoculaci&#243;n por la picadura del vector&#44; el virus se disemina v&#237;a hemat&#243;gena a trav&#233;s de los monocitos infectados hacia el bazo&#44; el sistema linf&#225;tico y el h&#237;gado&#46; A diferencia de otros virus&#44; infectan hueso&#44; m&#250;sculo esquel&#233;tico&#44; inserciones miotendinosas y c&#225;psulas articulares&#46; Recientemente se ha observado que el <span class="elsevierStyleItalic">virus Ross River</span> &#40;RRV&#41; es capaz de afectar a los osteoblastos ocasionando resorci&#243;n &#243;sea y que el <span class="elsevierStyleItalic">virus Sindbis</span> &#40;SINV&#41; es capaz de replicarse en el periostio y tendones de los huesos largos&#46; En animales&#44; se ha observado una diseminaci&#243;n al SNC &#40;plexos coroideos&#44; meninges&#44; c&#233;lulas ependimarias&#41;&#44; pero se desconoce si infecta neuronas o endotelio cerebral&#46; No infecta trofoblastos&#44; lo que explica que la transmisi&#243;n vertical sea solo durante el parto&#46; Los tejidos diana infectados presentan una extensa infiltraci&#243;n de linfocitos&#44; c&#233;lulas NK&#44; neutr&#243;filos y macr&#243;fagos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La patogenia de la enfermedad cr&#243;nica se debe a la conjunci&#243;n de una respuesta autoinmune a ant&#237;genos virales persistentes y a la presencia cr&#243;nica del virus &#40;o de sus productos&#41; en las c&#233;lulas diana&#44; con la consecuente acumulaci&#243;n local de mediadores inflamatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En el macr&#243;fago&#44; el virus se replica y persiste&#44; aun cuando la carga viral sea indetectable en sangre perif&#233;rica&#46; En macacos experimentalmente infectados por CHIKV se ha observado la presencia de ant&#237;genos virales y RNA viral en &#243;rganos linfoides y tejido sinovial meses despu&#233;s de la fase aguda de la infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#46; En pacientes con s&#237;ntomas cr&#243;nicos&#44; las biopsias musculares y de tejido sinovial han mostrado RNA viral y ant&#237;genos del RRV&#44; CHIKV y SINV hasta 6 meses despu&#233;s de la infecci&#243;n aguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; La presencia de citoquinas proinflamatorias se asocia a la presencia de artritis o miositis&#46; La interacci&#243;n de p&#233;ptidos de la c&#225;pside de los alfavirus con HLA-DR4 y HLA-DR1 puede causar artritis&#46; En la enfermedad persistente por CHIKV se encuentran IL-6&#44; MCP-1&#44; MMP2&#44; GM-CSF y MIG&#46; En modelos animales el tratamiento con anticuerpos o inhibidores contra algunas de estas mol&#233;culas y medicamentos que acaban con los macr&#243;fagos disminuyeron la respuesta inflamatoria con evidencia de menor gravedad de las lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos pacientes previamente asintom&#225;ticos manifestar&#225;n al cabo de semanas o meses una enfermedad reumatol&#243;gica cr&#243;nica que cumplir&#225; criterios de AR o espondilitis anquilosante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Se ha demostrado que existen p&#233;ptidos de la c&#225;pside de los alfavirus que tienen capacidad para interaccionar con el HLA-DR4 y el HLA-DR1&#44; de tal manera que el virus&#44; junto con otros factores&#44; ser&#237;a un factor desencadenante de la AR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Se han imputado varios factores asociados a la cronicidad&#44; tales como ser mujer&#44; la edad mayor o igual a 45 a&#241;os&#44; una escala num&#233;rica del dolor en la fase aguda mayor o igual a 7&#44; la afectaci&#243;n sim&#233;trica al inicio de la enfermedad y la existencia de osteoartritis previa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; Todo esto reafirma a los alfavirus como aut&#233;nticos inductores de enfermedad reum&#225;tica&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Virus Chikungunya</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Etimol&#243;gicamente la palabra &#171;chikungunya&#187; proviene del Makonde &#40;dialecto hablado por un grupo &#233;tnico del sureste de Tanzania y norte de Mozambique&#41; que significa &#171;el hombre que camina encorvado&#187;&#44; por el aspecto que presentan los pacientes como consecuencia del dolor articular&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CHIKV es un <span class="elsevierStyleItalic">alfavirus</span> transmitido por mosquitos del g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Aedes</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">A&#46; albopictus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Aedes aegypti &#91;A&#46; aegypti&#93;</span>&#41;&#46; Los picos de actividad m&#225;xima de estos vectores son durante el d&#237;a&#44; especialmente en las primeras horas de la ma&#241;ana y al atardecer&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizando la secuenciaci&#243;n gen&#233;tica de la prote&#237;na de la envoltura E del virus&#44; se han identificado tres linajes independientes de CHIKV&#44; que surgieron en forma casi simult&#225;nea&#58; linaje de Asia&#44; linaje de &#193;frica occidental &#40;WA&#41; y linaje de cepas africanas del este&#44; centro y sur &#40;ECSA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; El genotipo viral que afect&#243; a las islas del Oc&#233;ano &#205;ndico y la India &#40;IOL&#41; a partir del a&#241;o 2004 es diferente a los ya existentes y seg&#250;n los an&#225;lisis filogen&#233;ticos procede del linaje ECSA&#44; que ha desplazado al linaje aut&#243;ctono de Asia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la epidemia de la Reuni&#243;n se identific&#243; la mutaci&#243;n E1 en el gen de la envoltura viral &#40;sustituci&#243;n de alanina por valina en la posici&#243;n 226 de la glucoprote&#237;na de superficie del ECSA-CHIKV&#41; que permiti&#243; que el virus se adaptara satisfactoriamente al <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; albopictus</span>&#44; mejorando su infectividad&#44; replicaci&#243;n y transmisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Asimismo&#44; se ha documentado la transmisi&#243;n transov&#225;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Al ser el <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; albopictus</span> un mosquito que sobrevive en entornos urbanos y subtropicales&#44; permiti&#243; que la transmisi&#243;n humano-mosquito-humano se extendiera por el mundo&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se muestra la evoluci&#243;n mundial de la epidemiolog&#237;a y en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> los casos importados en Europa y Espa&#241;a&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras formas de transmisi&#243;n no vectorial documentadas son la vertical &#40;50&#37; en pacientes vir&#233;micas al parto&#41; y por trasplante corneal&#46; La v&#237;a sangu&#237;nea no est&#225; documentada pero se considera como posible&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez expuesto al CHIKV los individuos desarrollan inmunidad prolongada que los protege de la reinfecci&#243;n&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes del 2004 los estudios realizados sobre el CHIKV eran escasos&#44; probablemente porque se le consideraba una enfermedad benigna y de poca trascendencia&#46; Pero tras la epidemia en las Islas del Oc&#233;ano &#205;ndico &#40;2004-2011&#41;&#44; donde se report&#243; una tasa de ataque de hasta el 50&#37;&#44; se evidenciaron cuadros invalidantes graves y cr&#243;nicos&#46; A partir de ese a&#241;o existe abundante literatura sobre la evoluci&#243;n de las manifestaciones reumatol&#243;gicas de los pacientes afectados en epidemias pasadas donde se eval&#250;a el pron&#243;stico de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Cl&#237;nica</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se describen 3 fases cl&#237;nicas&#58; la fase aguda&#44; desde la semana 0 hasta la semana 3&#59; la fase posaguda&#44; desde la semana 4 hasta la 12 y&#59; la fase cr&#243;nica&#44; m&#225;s all&#225; de la 12 semana tras la aparici&#243;n de los s&#237;ntomas&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre el 5 y 18&#37; de los pacientes j&#243;venes &#40;&#60;25 a&#241;os&#41; la infecci&#243;n puede presentarse de manera asintom&#225;tica&#46; El per&#237;odo de incubaci&#243;n es entre 3-7 d&#237;as &#40;rango 1-12&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la fase aguda aparece un cuadro de fiebre alta &#40;90-95&#37;&#41;&#44; poliartralgias &#40;&#62;80&#37;&#41; y otros s&#237;ntomas como dolor generalizado&#44; mialgias y exantema &#40;36-64&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Este &#250;ltimo es de tipo maculopapular distribuido en tronco y extremidades y se presenta a los 2-5 d&#237;as del inicio de la fiebre&#46; La afectaci&#243;n articular es de patr&#243;n sim&#233;trico&#44; bilateral&#44; de predominio distal y poliarticular &#40;hasta 10 grupos articulares&#41;&#44; siendo las m&#225;s afectadas las interfal&#225;ngicas&#44; las articulaciones de las mu&#241;ecas y tobillos&#46; Las articulaciones axiales y proximales tambi&#233;n pueden estar comprometidas e incluso con derrames articulares importantes en rodillas y hombros&#46; El cuadro es incapacitante y es frecuente que se acompa&#241;e de edema periarticular y tenosinovitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; De todas las series estudiadas se ha observado que aproximadamente un 43&#37; de la poblaci&#243;n adulta se recupera completamente en 3 semanas&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la epidemia en la Isla La Reuni&#243;n &#40;2005-2006&#41; se observaron cuadros at&#237;picos agresivos neurol&#243;gicos &#40;encefalopat&#237;a&#44; par&#225;lisis fl&#225;cida&#44; s&#237;ndrome de Guillain-Barr&#233;&#41;&#44; mucocut&#225;neos&#44; respiratorios&#44; de fracaso renal y hep&#225;tico&#46; Aunque la mortalidad global fue baja&#44; entre 0&#44;01-0&#44;1&#37;&#44; los casos graves se presentaron en pacientes con comorbilidades y mayores de 75 a&#241;os&#46; Adem&#225;s&#44; se observ&#243; una tasa de transmisi&#243;n vertical del 50&#37; cuando la madre estaba en la fase de viremia &#40;desde 4 d&#237;as antes hasta 2 d&#237;as despu&#233;s del parto&#41; y se describieron casos de abortos espont&#225;neos y complicaciones neonatales &#40;afectaci&#243;n del SNC&#44; hemorragias y miocarditis&#41;&#46; La ces&#225;rea no fue eficaz de impedir la transmisi&#243;n y no se demostr&#243; la transmisi&#243;n por la lactancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los s&#237;ntomas de la fase posaguda son similares a los de la fase aguda pero con menor intensidad&#46; Se describen exacerbaciones del dolor &#40;en las mismas articulaciones afectadas inicialmente o en otras no afectadas previamente&#41;&#44; edema periarticular y sinovitis&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cuadros reumatol&#243;gicos durante la fase cr&#243;nica despu&#233;s de la infecci&#243;n por CHIKV pueden tener una evoluci&#243;n intermitente o persistente&#46; La primera se caracteriza por la fluctuaci&#243;n entre periodos libres de enfermedad y reaparici&#243;n de los s&#237;ntomas y la segunda por s&#237;ntomas continuos sin remisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a> se muestran algunos estudios que en los &#250;ltimos a&#241;os han evaluado el compromiso reumatol&#243;gico cr&#243;nico causado por el CHIKV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;24</span></a>&#46; La localizaci&#243;n de la afectaci&#243;n articular en la fase cr&#243;nica suele ser la misma que en la fase aguda&#44; de tipo sim&#233;trica y en menor proporci&#243;n de tipo migratoria&#46; La mitad &#40;41-79&#37;&#41; de los pacientes relatan rigidez matutina &#40;&#62;30 min de duraci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; tambi&#233;n se ha descrito edema de partes blandas&#44; s&#237;ndrome del t&#250;nel carpiano&#44; neuropat&#237;a de fibras peque&#241;as y s&#237;ndrome de Raynaud&#46; La afectaci&#243;n periarticular comprende la tenosinovitis&#44; tendinitis con riesgo de rotura de tend&#243;n&#44; entesitis&#44; bursitis&#44; capsulitis y periostitis&#46; Otros signos asociados son las mialgias&#44; astenia&#44; alteraci&#243;n de la calidad del sue&#241;o y problemas neuropsicol&#243;gicos&#46; La duraci&#243;n de los s&#237;ntomas articulares puede ser de a&#241;os y suele acompa&#241;arse de fatiga&#44; cefalea o humor depresivo&#44; con repercusi&#243;n importante en la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima que el 5&#37; de los pacientes que llegan a la fase cr&#243;nica sufrir&#225;n un verdadero reumatismo inflamatorio cr&#243;nico similar a la AR &#40;1&#47;3 con anticuerpos antip&#233;ptido citrulinado&#41; o la espondiloartritis &#40;ocasionalmente HLA B27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#41; o poliartritis indiferenciada &#40;poliartritis cr&#243;nica sin criterios de artritis reumatoide ni de espondilitis&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Diagn&#243;stico</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define como &#171;caso t&#237;pico&#187; el paciente con cl&#237;nica compatible &#40;fiebre &#62;38&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C y artralgia de inicio s&#250;bito&#41;&#44; con antecedente epidemiol&#243;gico &#40;residente o visitante de &#225;reas con transmisi&#243;n local del CHIKV en los &#250;ltimos 15 d&#237;as&#41; y con una prueba microbiol&#243;gica diagn&#243;stica positiva &#40;PCR o serolog&#237;a&#41;&#46; Se define como &#171;caso grave&#187; cuando el paciente presenta disfunci&#243;n importante de al menos un &#243;rgano y que requiere hospitalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;27</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas diagn&#243;sticas a realizar dependen del tiempo de evoluci&#243;n que presente el paciente&#46; La detecci&#243;n gen&#243;mica por PRC es la m&#225;s precoz&#46; Los anticuerpos espec&#237;ficos IgM&#44; se detectan desde el 5&#46;&#176; d&#237;a de la infecci&#243;n y los IgG entre el 7&#46;&#176;-10&#46;&#176; d&#237;a&#44; cuyo pico m&#225;ximo es a los 15 d&#237;as&#46; En los cuadros persistentes se ha llegado a detectar anticuerpos IgM hasta 6 meses despu&#233;s del cuadro agudo&#46; Por tanto&#44; se recomienda solicitar la PCR entre 0-5&#46;&#176; d&#237;a&#44; serolog&#237;a y PCR entre el 5-7&#46;&#176; d&#237;a y solo serolog&#237;a a partir del 7&#46;&#176; d&#237;a de la infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Se solicitar&#225;n otras pruebas microbiol&#243;gicas durante la fase aguda cuando se sospechen otros agentes que puedan causar cuadros cl&#237;nicos similares &#40;sepsis&#44; dengue&#44; malaria&#44; leptospirosis&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras pruebas de laboratorio ayudan al diagn&#243;stico&#46; Durante la fase aguda se puede observar leucopenia&#44; linfopenia&#44; leve trombocitopenia y elevaci&#243;n leve de aminotransferasas&#46; Pero no suele ser necesario realizar m&#225;s pruebas adicionales a no ser que el paciente tenga una enfermedad at&#237;pica o complicada&#46; En la fase posaguda es apropiado realizar pruebas para descartar otras enfermedades que puedan causar afectaci&#243;n reumatol&#243;gica como las enfermedades autoinmunes&#44; gota&#44; hepatitis cr&#243;nica&#44; disfunci&#243;n tiroidea&#44; etc&#46; Si durante cualquiera de las fases de la enfermedad se detecta un derrame articular moderado-grave&#44; se deber&#225; valorar la punci&#243;n articular para confirmar la naturaleza inflamatoria y excluir otras causas &#40;gota&#44; artritis s&#233;ptica&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas de imagen no se recomiendan durante la etapa aguda&#46; Se pueden solicitar pruebas radiogr&#225;ficas si existe duda diagn&#243;stica o enfermedad grave de m&#225;s de 6 semanas de evoluci&#243;n&#46; En la fase cr&#243;nica est&#225; indicada la realizaci&#243;n de radiograf&#237;as de manos&#44; mu&#241;ecas y pies si la sintomatolog&#237;a es perif&#233;rica&#44; o bien de pelvis y columna dorso-lumbar si la sintomatolog&#237;a es axial&#46; Se solicitar&#225; ecograf&#237;a en caso de sospecha de rotura de tend&#243;n o compromiso de partes blandas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tratamiento y prevenci&#243;n</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la fase aguda el tratamiento es principalmente analg&#233;sico&#44; teniendo en cuenta el empleo escalonado de los mismos&#46; El analg&#233;sico de primera elecci&#243;n es el paracetamol&#44; sin exceder los 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; La adici&#243;n de AAS o AINE puede estar recomendada&#46; El AAS est&#225; contraindicado durante los primeros 14 d&#237;as de la infecci&#243;n si no se ha excluido dengue como agente causal &#40;riesgo de complicaciones hemorr&#225;gicas&#41; o el paciente es menor de 12 a&#241;os &#40;riesgo de s&#237;ndrome de Reye&#41;&#46; El uso de glucocorticoides no se recomienda a no ser que existan complicaciones como neuritis o encefalopat&#237;a&#46; El uso de opi&#225;ceos como la morfina debe reservarse solo para los pacientes graves&#46; En pacientes de mayor edad y en ni&#241;os puede ser necesario tratamiento de soporte&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fase subaguda se trata con AINE &#40;cambiando de familia si no es efectivo tras 10 d&#237;as de tratamiento&#41;&#46; Los glucocorticoides sist&#233;micos est&#225;n indicados solo en cuadros poliarticulares y especialmente cuando se asocia a tenosinovitis&#44; sinovitis activa&#44; o en el caso de resistencia o contraindicaci&#243;n para usar AINE&#46; La dosis de prednisona recomendada es de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d durante 5 d&#237;as con disminuci&#243;n progresiva en 10 d&#237;as en casos de afectaci&#243;n moderada y de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d durante 5 d&#237;as con disminuci&#243;n progresiva durante al menos 10 d&#237;as &#40;m&#225;ximo 4 semanas&#41; en casos graves y continuar con AINE para evitar el rebote de los s&#237;ntomas&#46; Las infiltraciones articulares est&#225;n indicadas en aquellos pacientes con capsulitis o sinovitis que no respondan al tratamiento con AINE&#46; Pueden prescribirse analg&#233;sicos generales o medicamentos para el tratamiento del dolor neurop&#225;tico si estuviera presente &#40;pregabalina&#44; gabapentina&#41; y se pueden usar opi&#225;ceos si el dolor es muy intenso&#46; Se debe considerar tambi&#233;n la fisioterapia complementaria y analg&#233;sica &#40;presoterapia&#44; crioterapia&#44; ortesis&#44; etc&#46;&#41; y el tratamiento de las enfermedades asociadas&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la fase cr&#243;nica es similar al de la fase subaguda&#46; Se recomienda derivar al paciente a un especialista en reumatolog&#237;a para su valoraci&#243;n y tratamiento&#46; La cloroquina no ha mostrado ser efectiva en las manifestaciones musculoesquel&#233;ticas cr&#243;nicas aunque los estudios realizados tuvieron un tama&#241;o muestral peque&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Durante la epidemia de La Reuni&#243;n muchos pacientes fueron tratados con metotrexato y otros agentes modificadores de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Ganu et al&#46; reportaron los resultados de 16 pacientes tratados en los que solo 2 &#40;12&#44;5&#37;&#41; tuvieron una buena respuesta a la combinaci&#243;n de hidroxicloroquina y sulfasalacina&#59; 14 necesitaron la adici&#243;n de MTX en dosis de 15-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por semana en pulsos orales o inyectables&#44; obteni&#233;ndose una buena respuesta en 10 de ellos &#40;71&#44;4&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a> se muestra el tratamiento del reumatismo cr&#243;nico tras la infecci&#243;n por CHIKV propuesto por la Sociedad Francesa de Reumatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevenci&#243;n&#44; al no existir vacuna ni quimioprofilaxis medicamentosa&#44; se basa en la utilizaci&#243;n de medidas de barrera durante la estancia en &#225;reas de alta transmisi&#243;n con el fin de evitar la picadura del mosquito vector&#46; Tales medidas incluyen vestir ropa que cubra las &#225;reas m&#225;s expuestas&#44; el uso de repelentes de insectos y dormir bajo mosquiteras&#44; preferiblemente impregnadas con insecticidas residuales&#46; Durante la fase aguda &#40;vir&#233;mica&#41; se deber&#237;a considerar el aislamiento altruista del paciente all&#225; donde existan vectores competentes&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Virus Sindbis</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n por este virus es frecuente en el Norte de Europa&#44; principalmente en Finlandia &#40;enfermedad de Pogosta&#41;&#46; Las epidemias suelen presentarse cada 7 a&#241;os&#44; mayormente entre agosto y septiembre &#40;en relaci&#243;n con la proliferaci&#243;n vectorial&#41;&#44; con cientos o miles de casos reportados&#46; La &#250;ltima de ellas ocurri&#243; en 2002 con 597 casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Los vectores principales son especies ornitof&#237;licas de <span class="elsevierStyleItalic">Culex</span> spp<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Culiseta</span> spp&#44; aunque tambi&#233;n se ha aislado el virus en mosquitos <span class="elsevierStyleItalic">Aedes</span> spp<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span>y en garrapatas&#46; Dado que se han encontrado anticuerpos en aves como el urogallo&#44; se plantea la hip&#243;tesis de que estos podr&#237;an actuar como reservorio&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Cl&#237;nica</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de las infecciones suelen ser asintom&#225;ticas&#46; El periodo de incubaci&#243;n suele ser de 4 d&#237;as &#40;6-18 d&#237;as&#41;&#46; Los s&#237;ntomas t&#237;picos incluyen exantema papular &#40;96&#37;&#41;&#44; s&#237;ntomas articulares &#40;96&#37;&#41;&#44; fatiga &#40;77&#37;&#41;&#44; mialgias &#40;62&#37;&#41; y cefalea&#46; La presencia de fiebre y s&#237;ntomas respiratorios altos se ha descrito en un 36&#37; de pacientes&#46; El exantema suele durar unos 6 d&#237;as y localizarse en extremidades y torso&#46; Las articulaciones m&#225;s afectadas son las rodillas&#44; tobillos&#44; manos&#44; pies y mu&#241;ecas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Suele cursar con escasa repercusi&#243;n a nivel anal&#237;tico&#44; sin evidencia de alteraciones en el hemograma ni en la coagulaci&#243;n&#46; Los pacientes que manifiestan persistencia de s&#237;ntomas &#40;a los 6 meses de la infecci&#243;n&#41; pueden cursar con edema articular&#44; mialgias&#44; tendinitis y niveles de IgM a&#250;n detectables en suero&#46; Estudios recientes indican que hasta el 50&#37; mantienen los s&#237;ntomas articulares al a&#241;o&#44; y que a los 3 a&#241;os el 25&#37; de ellos a&#250;n tiene dolor articular y el 4&#37; manifiesta artritis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Diagn&#243;stico</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de la infecci&#243;n se realiza con la detecci&#243;n de anticuerpos IgM e IgG espec&#237;ficos en la primera y segunda semana de la enfermedad respectivamente&#46; Sin embargo solo se detectan en el 40&#37; de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; La PCR no suele ser &#250;til para el diagn&#243;stico ya que debido al corto tiempo y bajo nivel de viremia suele ser negativa&#44; aunque podr&#237;a ser de utilidad para detectar el virus en mosquitos y en hu&#233;spedes potenciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Tratamiento y prevenci&#243;n</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento es sintom&#225;tico&#46; La prevenci&#243;n mediante el uso de medidas barrera&#46; No hay vacuna disponible&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Virus O&#8217;nyong nyong</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#171;O&#8217;nyong nyong&#187; significa en las lenguas nil&#243;ticas de Sud&#225;n y Uganda &#171;debilidad de las articulaciones&#187;&#46; Este virus fue aislado por primera vez en 1959 en Uganda desde entonces han ocurrido tres grandes epidemias&#46; La primera entre 1959-1962&#44; en la que se vieron afectadas m&#225;s de 2 millones de personas&#44; y las dos &#250;ltimas en 1996 y en 2002 respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Este virus tiene or&#237;genes gen&#233;ticos similares al CHIKV y muchas infecciones por virus o&#8217;nyong nyong han sido atribuidas al CHIKV&#44; sin embargo a diferencia de otros alfavirus es transmitido por mosquitos <span class="elsevierStyleItalic">Anopheles</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Anopheles gambiae y Anopheles funestus</span>&#41; que son tambi&#233;n vectores de la malaria&#46; No se ha llegado a identificar un reservorio animal y se cree que el ser humano es el &#250;nico hospedador&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Cl&#237;nica</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mitad de los casos la infecci&#243;n evoluciona de manera asintom&#225;tica&#46; El periodo de incubaci&#243;n suele ser de 8 d&#237;as&#46; La enfermedad se caracteriza por un cuadro de inicio s&#250;bito de fiebre&#44; cefalea&#44; poliartralgia sim&#233;trica o artritis&#44; exantema papular o maculopapular generalizado &#40;60-70&#37;&#41;&#46; Puede cursar con dolor far&#237;ngeo&#44; dolor ocular&#44; dolor tor&#225;cico&#44; malestar general&#44; linfadenopat&#237;as con frecuencia en la zona cervical posterior y s&#237;ndrome de ojo rojo en un 50&#37; de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Puede detectarse una leve neutropenia durante la fase aguda&#46; La duraci&#243;n de las artralgias suele ser de una semana pero se han reportado casos de hasta 90 d&#237;as de duraci&#243;n&#46; Las articulaciones m&#225;s afectadas son rodillas &#40;90&#37;&#41;&#44; tobillos &#40;83&#37;&#41;&#44; hombros &#40;75&#37;&#41;&#44; mu&#241;ecas &#40;75&#37;&#41; y dedos de la mano &#40;63&#37;&#41;&#46; Los dolores suelen ser invalidantes&#44; impidiendo la movilizaci&#243;n hasta durante 28 d&#237;as en algunos casos&#46; No se han reportados casos mortales secundarios a esta infecci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Diagn&#243;stico</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El virus puede ser amplificado por PCR desde el tercer d&#237;a de la enfermedad&#46; Se detectan anticuerpos espec&#237;ficos IgM&#44; cuyo pico ocurre a los 21 d&#237;as de iniciada la enfermedad y que persisten hasta un mes&#44; y anticuerpos IgG que se elevan a partir de la tercera semana del inicio de los s&#237;ntomas&#46; La serolog&#237;a tiene reactividad cruzada con el CHIKV&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Tratamiento y prevenci&#243;n</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento es solo sintom&#225;tico&#44; siendo de primera elecci&#243;n el paracetamol&#44; asociado o no a AINE&#46; El uso de repelentes y mosquiteras son las medidas habituales para evitar la picadura del mosquito&#46; No hay vacuna disponible&#46;</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Virus Ross River</span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El virus fue aislado por primera vez en 1963 en mosquitos colectados cerca del r&#237;o Ross en Townsville al norte de Queensland&#44; Australia&#46; Este virus puede causar enfermedad tanto en humanos como en animales &#40;caballos&#41;&#46; Se transmite entre mam&#237;feros marsupiales&#44; siendo estos el reservorio&#46; Los vectores principales son mosquitos <span class="elsevierStyleItalic">Aedes vigilax &#40;A&#46; vigilax&#41;&#44; Aedes camptorhynchus &#40;A&#46; camptorhynchus&#41; y C&#46; annulirostris</span>&#44; que se encuentran confinados en Australia y en la regi&#243;n Asia-Pac&#237;fico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; La incidencia de la infecci&#243;n por RRV es de 5&#46;000-8&#46;000 casos anuales&#44; habi&#233;ndose declarado en junio 2015 un total de 7&#46;552 casos &#40;la mayor cifra desde 1996&#41;&#46; El pico de transmisi&#243;n es entre los meses de febrero y abril<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; En Australia la enfermedad se presenta de forma end&#233;mica en el norte &#40;Queensland&#41; y de forma estacional o epid&#233;mica en el sur &#40;New South Wales&#41;&#46; Tambi&#233;n afecta otras regiones como Papua Nueva Guinea&#44; Timor Este e Islas Salom&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Cl&#237;nica</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad afecta principalmente a los adultos entre 20 y 60 a&#241;os&#44; siendo m&#225;s susceptibles aquellos con enfermedad reumatol&#243;gica previa&#46; La infecci&#243;n es rara en ni&#241;os y se presume que se debe a una diferencia en la respuesta inmune comparada con los adultos&#46; El RRV es capaz de afectar las v&#237;as de funcionamiento de los osteoblastos causando un incremento de resorci&#243;n &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El per&#237;odo de incubaci&#243;n es de unos 9 d&#237;as &#40;3-21 d&#237;as&#41;&#46; El cuadro cl&#237;nico se inicia s&#250;bitamente con artralgias incapacitantes&#44; acompa&#241;&#225;ndose de exantema maculopapular &#40;66&#37;&#41; en extremidades y tronco y que dura entre 5-10 d&#237;as&#44; s&#237;ndrome constitucional &#40;50&#37;&#41; y fiebre &#40;33&#37;&#41;&#46; Anal&#237;ticamente se observa una elevaci&#243;n de la VSG sin alteraciones relevantes en el hemograma&#46; Los afectados pueden tener incapacidad para trabajar durante los primeros 2-3 meses&#46; La fase aguda de la enfermedad se resuelve paulatinamente en los meses sucesivos pero son frecuentes remisiones y exacerbaciones de los s&#237;ntomas &#40;artralgia&#44; entesitis&#44; efusi&#243;n articular&#44; mialgia&#44; fatiga&#41; durante m&#225;s de un a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">40&#8211;42</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Diagn&#243;stico</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico se puede realizar a trav&#233;s de la detecci&#243;n de anticuerpos espec&#237;ficos&#44; pero tiene la desventaja de tener reacciones cruzadas con otros virus similares como dengue que circula en la misma zona&#46; La respuesta IgM ocurre a los 7-10 d&#237;as de la infecci&#243;n y el pico m&#225;ximo es a las 2-3 semanas&#46; Mediante t&#233;cnicas de PCR se puede amplificar el virus durante los primeros 7 d&#237;as de la enfermedad en la sangre o en el l&#237;quido sinovial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Tratamiento y prevenci&#243;n</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento se realiza fundamentalmente con medidas de soporte y analg&#233;sicos &#40;paracetamol y AINE&#41;&#46; La efectividad del tratamiento fue evaluada en un estudio prospectivo con 255 pacientes y encontraron que el 36&#44;4&#37; sent&#237;a mayor alivio de los s&#237;ntomas con AINE y solo un 16&#44;4&#37; mejoraban con paracetamol o aspirina&#46; La terapia f&#237;sica &#40;nataci&#243;n&#44; hidroterapia o masajes&#41; fue beneficiosa en un 10&#37; de los pacientes mientras que en el 24&#37; fue el &#250;nico tratamiento que alivi&#243; los s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; El uso de repelentes y mosquiteras son las medidas habituales para evitar la picadura del mosquito&#46; No hay vacuna disponible&#46;</p></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Virus Barmah Forest</span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">End&#233;mica en Australia &#40;donde se aisl&#243; por primera vez en 1974&#44; en Victoria&#41; con una incidencia de 13&#44;2 por 100 000 habitantes&#46; Tiene car&#225;cter estacional con picos de transmisi&#243;n de febrero a abril<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a>&#46; Los vectores principales son <span class="elsevierStyleItalic">A&#46;vigilax&#44; Aedes procax&#44; A&#46; camptorhychus</span> y en zonas urbanas <span class="elsevierStyleItalic">Ae&#46; notoscriptus y Culex annulirostris &#40;C&#46; annulirostris&#41;</span>&#46; Dado que comparten el mismo vector y la misma distribuci&#243;n geogr&#225;fica no es raro encontrar personas con infecciones mixtas por RRV y BFV&#46; Aunque se han encontrado anticuerpos neutralizantes en muchos vertebrados &#40;marsupiales&#44; caballos&#44; perros&#41;&#44; la infecci&#243;n experimental en estos animales ocasiona un nivel muy bajo de viremia para que el vector pueda adquirir el virus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Cl&#237;nica</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de las infecciones son subcl&#237;nicas o inaparentes&#46; La infecci&#243;n puede ocurrir a cualquier edad pero la poblaci&#243;n que se ve m&#225;s afectada es aquella entre 45-64 a&#241;os&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad tiene un periodo de incubaci&#243;n entre 5-21 d&#237;as y suele iniciarse s&#250;bitamente con fiebre&#44; artralgias incapacitantes y exantema maculopapular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; El &#250;ltimo brote de BFV ocurrido en febrero del 2002 recoge los datos de 40 pacientes&#44; en los cuales el 95&#37; present&#243; artralgias&#44; el 72&#44;5&#37; exantema&#44; el 62&#44;5&#37; cefalea&#44; el 52&#44;5&#37; mialgias&#44; el 52&#44;5&#37; fiebre y el 42&#44;5&#37; escalofr&#237;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; La poliartralgia es muy com&#250;n y las articulaciones m&#225;s afectadas son las rodillas&#44; mu&#241;ecas&#44; tobillos y articulaciones de la mano&#46; Se han descrito casos de derrame articular con hallazgo de monocitos&#46; Usualmente hay una elevaci&#243;n leve de marcadores inflamatorios como la PCR o la VSG&#46; No suelen encontrarse alteraciones en el hemograma&#46; Hasta un 10&#37; de casos se mantienen con artralgias durante un periodo de m&#225;s de 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Diagn&#243;stico</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza a trav&#233;s de la detecci&#243;n de anticuerpos IgM espec&#237;ficos o seroconversi&#243;n de IgG&#46; Hasta un 19&#37; muestran reacciones cruzadas con otras viriasis&#46; Mediante t&#233;cnicas de PCR se puede detectar el material gen&#233;tico del virus durante los primeros d&#237;as de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Tratamiento y prevenci&#243;n</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solamente se usan medidas sintom&#225;ticas como AINE y paracetamol&#46; El uso de repelentes y mosquiteras son las medidas habituales para evitar la picadura del mosquito&#46; No hay vacuna disponible<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span></p></span></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Virus Mayaro</span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aislado por primera vez en Trinidad en 1954&#44; siendo una enfermedad t&#237;pica de &#225;reas rurales de Sudam&#233;rica&#44; especialmente de la zona norte y de la cuenca del Amazonas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; El reservorio del virus se cree que son las aves&#44; lagartos y algunos mam&#237;feros como los monos&#46; Transmitida por mosquitos de la familia <span class="elsevierStyleItalic">Culicidae</span>&#44; principalmente por <span class="elsevierStyleItalic">Haemagogus janthinomys</span> con h&#225;bitos de alimentaci&#243;n diurnos&#46; El vector habita bosques selv&#225;ticos tropicales lluviosos cerca de los nichos de los monos y las hembras ponen los huevos en huecos de &#225;rboles&#44; bamb&#250;s rotos y recipientes artificiales como cauchos&#44; latas&#46; Estudios experimentales han demostrado que <span class="elsevierStyleItalic">A&#46; aegypti&#44; Aedes scapularis y Aedes albopictus</span> pueden ser infectados por el virus y ser transmitido de manera efectiva&#44; por lo que potencialmente podr&#237;a causar brotes urbanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">51&#8211;52</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Cl&#237;nica</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El periodo de incubaci&#243;n no est&#225; claramente descrito en la literatura&#44; pero algunos autores refieren que es de 8 d&#237;as&#46; El cuadro cl&#237;nico es de inicio s&#250;bito con aparici&#243;n de fiebre &#40;100&#37;&#41;&#44; artralgias &#40;50-89&#37;&#41;&#44; mialgias &#40;75&#37;&#41;&#44; cefalea &#40;64-100&#37;&#41;&#44; edema articular &#40;58&#37;&#41;&#44; exantema&#44; que aparece al quinto d&#237;a &#40;32-49&#37;&#41; y dolor retroocular &#40;44-63&#37;&#41;&#46; Otras manifestaciones menos frecuentes son prurito&#44; mareos&#44; anorexia&#44; linfadenopat&#237;as&#44; ictericia y v&#243;mitos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;53</span></a>&#46; El hemograma puede mostrar cambios como leucopenia y trombocitopenia pero de poca importancia&#46; Las artralgias que afectan las mu&#241;ecas&#44; tobillos&#44; codos rodillas y dedos&#44; pueden permanecer hasta 12 meses e interfieren en la actividad diaria y el trabajo&#44; e incluso se pueden observar derrame y rigidez articular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;54</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Diagn&#243;stico</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante pruebas serol&#243;gicas espec&#237;ficas&#44; IgM e IgG&#46; La t&#233;cnica de PCR es &#250;til durante los primeros d&#237;as de la enfermedad&#46; Las pruebas serol&#243;gicas pueden tener reacciones cruzadas con otros alfavirus&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Tratamiento y prevenci&#243;n</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo sintom&#225;tico con AINE y paracetamol&#46; El uso de repelentes y mosquiteras son las medidas habituales para evitar la picadura del mosquito&#46; No hay vacuna disponible&#46;</p></span></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Conclusiones</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los alfavirus asociados a poliartritis m&#225;s importantes son los virus <span class="elsevierStyleItalic">Sindbis&#44; Ross River&#44; Mayaro&#44; O&#8217;nyong nyong y Barmah Forest</span>&#44; pero el prototipo indiscutible es <span class="elsevierStyleItalic">Chikungunya&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de otros virus&#44; infectan hueso&#44; m&#250;sculo esquel&#233;tico&#44; inserciones miotendinosas y c&#225;psulas articulares&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El per&#237;odo de incubaci&#243;n es corto&#44; menor de 14 d&#237;as&#46; Durante la fase aguda &#40;semanas 0-3&#41; aparece fiebre&#44; poliartralgias&#44; mialgias y exantema&#46; La mitad se recupera completamente en 3 semanas&#46; Algunos pacientes entran en una fase cr&#243;nica &#40;&#62;12&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> semana&#41; con s&#237;ntomas osteoarticulares que pueden durar a&#241;os&#46; El 5&#37; sufrir&#225; un verdadero reumatismo inflamatorio cr&#243;nico similar a la AR o la espondiloartritis o poliartritis indiferenciada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico se realiza mediante PCR durante la primera semana y posteriormente mediante serolog&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata con paracetamol al que se pueden a&#241;adir AAS o AINE&#46; Los glucocorticoides est&#225;n indicados en cuadros poliarticulares&#44; tenosinovitis&#44; sinovitis activa&#44; o si resistencia o contraindicaci&#243;n a los AINE&#46; En la fase cr&#243;nica se pueden emplear hidroxicloroquina&#44; sulfasalacina&#44; metotrexato y otros agentes modificadores de la enfermedad en distintas pautas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda derivar al paciente a un especialista en reumatolog&#237;a para su valoraci&#243;n y tratamiento&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Conflicto de intereses</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Distribuci&#243;n geogr&#225;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Adenovirus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mundial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Influenza</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mundial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Parainfluenza</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mundial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Hepatitis A&#44; B&#44; C</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mundial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Parvovirus B19</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mundial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">CMV&#44; VEB</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mundial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Varicela z&#243;ster</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mundial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">HSV2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mundial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Rub&#233;ola</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mundial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Parotiditis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mundial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">HIV</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mundial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">HTLV-1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mundial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Enterovirus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mundial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Virus de la fiebre amarilla</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#193;frica&#44; Am&#233;rica del Sur&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Virus dengue</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#193;frica&#44; Asia&#44; Am&#233;rica Central-Caribe y Sur&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Virus Chikungunya</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#193;frica&#44; Asia&#44; Am&#233;rica Central y Sur&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Virus Barmah Forest</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Australia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Virus Mayaro</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Am&#233;rica Sur&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Virus O&#8217;nyong nyong</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#193;frica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Virus Ross River</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Australia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Virus Semliki Forest</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#193;frica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Virus Sindbis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Europa Norte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Agente etiol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">-Vector<br>-Reservorio silvestre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Distribuci&#243;n geogr&#225;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Virus Barmah Forest</span> &#40;BFV&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-Aedes&#44; Culex<br>-Zorros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Australia y Nueva Zelanda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Virus Chikungunya</span> &#40;CHIKV&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-Aedes<br>-Monos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#193;frica Oriental&#44; Central &#40;Gab&#243;n&#44; Camer&#250;n&#44; Angola&#41; y del Sur&#44; Europa del Sur&#44; Asia Centro-meridional&#44; Sudeste Asi&#225;tico&#44; Am&#233;rica Central&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Virus Mayaro</span> &#40;MAYV&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-Haemagogus<br>-Monos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Am&#233;rica Sur&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Virus O&#8217;nyong nyong</span> &#40;ONNV&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-Anopheles<br>-&#191;&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#193;frica Oriental&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Virus Ross River</span> &#40;RRV&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-Aedes&#44; Culex<br>-Marsupiales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ocean&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Virus Semliki Forest</span> &#40;SFV&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-Culex<br>-M&#250;ltiples animales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#193;frica Central&#44; Sur&#44; Este&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Virus Sindbis</span> &#40;SINV&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-Culex&#44; Culiseta<br>-Aves&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#193;frica Oriental&#44; &#193;frica Sur&#44; Europa&#44; Australia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Poblaci&#243;n afectada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1954-2004&#58;<br>1 mill&#243;n<br><br>2005-2014&#58;<br>3-6 millones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-1952-3&#58; se identifica el virus en distrito de Newala&#44; Tanzania&#44; luego en &#193;frica del Este y Asia<br>-2004 ECSA&#58; Kenia<br>-2005-6 ECSA&#58; La Reuni&#243;n &#40;266&#46;000 casos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35&#37; poblaci&#243;n&#41;&#44; Mauricio e India &#40;varios millones de casos&#41;<br>-2007 ECSA&#58; Italia&#44; Emilia Romagna &#40;217 casos&#41;<br>-2010 ECSA&#58; Francia&#44; Costa Azul &#40;2 casos&#41;<br>-2013 IOL&#58; Caribe&#44; San Mart&#237;n y diseminaci&#243;n al continente &#40;1&#46;600&#46;000 casos&#44; con &#62;250 muertes&#44; hasta octubre 2015&#41;<br>-2014 ECSA&#58; Brasil &#40;desde Angola&#44; transmitido por <span class="elsevierStyleItalic">A&#46;aegypti</span>&#41; &#62;1&#46;300 casos<br>-2014 IOL&#58; Pac&#237;fico<br>-2014 ECSA&#58; Francia&#44; Montpelier &#40;12 casos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">A&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Lugar de origen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Europa</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2005-2006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">783&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Francia&#44; importados de la Reuni&#243;n e Islas Comoras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2009-2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">547&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">38&#37; Asia<br>19&#37; Islas del &#205;ndico &#40;Comoras&#44; Maldivas&#41;<br>17&#37; Sudeste Asia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2014-2015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 450&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">81&#37; Caribe<br>11&#37; Resto de Am&#233;rica<br>2&#37; &#193;frica<br>1&#37; Asia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Espa&#241;a</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2008-2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">264&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">51&#37; Rep&#250;blica Dominicana<br>49&#37; Resto de Am&#233;rica &#40;Venezuela&#44; Hait&#237;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#193;rea geogr&#225;fica &#40;a&#241;o&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">La Reuni&#243;n &#40;2005-6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">La Reuni&#243;n &#40;2006-7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">India Karmataka &#40;2008&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">India Maharashtra &#40;2006&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Singapur &#40;2008&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">N&#46;&#176; casos cr&#243;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">56&#47;88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">116&#47;133&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">94&#47;203&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">59&#47;315&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#47;97&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad media &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dolor articular &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">94&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tumefacci&#243;n&#47;tenosinovitis &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dolor continuo &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">68&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">AR-Like &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100 ANE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Espondiloartropat&#237;a &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ND&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 AI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Artritis&#47;artralgia previa &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 1699258X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.reuma.2017.01.006

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año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	25	6	31
2024 Octubre	547	81	628
2024 Septiembre	465	72	537
2024 Agosto	398	77	475
2024 Julio	399	47	446
2024 Junio	382	58	440
2024 Mayo	576	71	647
2024 Abril	416	55	471
2024 Marzo	534	88	622
2024 Febrero	433	42	475
2024 Enero	465	65	530
2023 Diciembre	710	72	782
2023 Noviembre	1270	112	1382
2023 Octubre	579	75	654
2023 Septiembre	437	60	497
2023 Agosto	388	44	432
2023 Julio	448	62	510
2023 Junio	511	61	572
2023 Mayo	581	84	665
2023 Abril	395	40	435
2023 Marzo	537	42	579
2023 Febrero	300	53	353
2023 Enero	185	33	218
2022 Diciembre	235	81	316
2022 Noviembre	386	70	456
2022 Octubre	413	60	473
2022 Septiembre	268	60	328
2022 Agosto	232	75	307
2022 Julio	206	68	274
2022 Junio	230	64	294
2022 Mayo	335	80	415
2022 Abril	228	63	291
2022 Marzo	373	87	460
2022 Febrero	224	71	295
2022 Enero	295	98	393
2021 Diciembre	245	84	329
2021 Noviembre	254	89	343
2021 Octubre	283	125	408
2021 Septiembre	264	97	361
2021 Agosto	229	70	299
2021 Julio	182	82	264
2021 Junio	520	90	610
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2021 Abril	626	142	768
2021 Marzo	338	96	434
2021 Febrero	271	46	317
2021 Enero	182	37	219
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2020 Noviembre	297	60	357
2020 Octubre	246	44	290
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2018 Noviembre	359	20	379
2018 Octubre	325	19	344
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2018 Agosto	14	4	18
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2018 Junio	4	6	10
2018 Mayo	5	4	9
2018 Abril	2	2	4
2018 Marzo	70	37	107
2018 Febrero	0	23	23
2018 Enero	0	21	21
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2017 Noviembre	1	29	30
2017 Octubre	0	36	36
2017 Septiembre	0	51	51
2017 Agosto	0	33	33
2017 Julio	0	39	39
2017 Junio	0	45	45
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