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Esto puede ser debido a que se trata mayoritariamente de pacientes j&#243;venes&#44; siendo esta precisamente la raz&#243;n por la cual la comorbilidad pasa m&#225;s desapercibida y puede convertirse en un problema de salud importante&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio COMOSPA evalu&#243; de forma transversal en m&#225;s de 3&#46;000 pacientes consecutivos la prevalencia de comorbilidades y factores de riesgo en pacientes con espondiloartritis en 22 pa&#237;ses&#44; as&#237; como la brecha existente entre las recomendaciones disponibles y la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Las enfermedades encontradas con mayor frecuencia fueron la osteoporosis &#40;13&#37;&#41;&#44; la &#250;lcera gastroduodenal &#40;11&#37;&#41;&#44; los eventos cardiovasculares &#40;<span class="elsevierStyleSmallCaps">CV</span>&#41; &#40;4&#37;&#41;&#44; los c&#225;nceres s&#243;lidos &#40;3&#37;&#41; y la infecci&#243;n por el virus de la hepatitis B &#40;VHB&#41; &#40;3&#37;&#41;&#46; Los factores de riesgo m&#225;s frecuentes de estas enfermedades fueron la hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41;&#44; el tabaquismo&#44; la dislipidemia y la historia familiar de enfermedad CV o de c&#225;ncer de mama&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica tienen por objetivo promover una mayor calidad y equidad en la prestaci&#243;n de la asistencia sanitaria y servir en la toma de decisiones&#59; sin embargo&#44; debido a factores relacionados con su elaboraci&#243;n e implementaci&#243;n&#44; el impacto real en la asistencia es variable y la efectividad a la hora de cambiar la pr&#225;ctica m&#233;dica resulta moderada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Al no tratarse de su especialidad&#44; el abordaje de la comorbilidad por el reumat&#243;logo podr&#237;a dar lugar a ineficiencias e inequidades sobre la base de la preparaci&#243;n y la actualizaci&#243;n en la patolog&#237;a diana&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es identificar la comorbilidad que deber&#237;a ser prioritaria para el reumat&#243;logo en el manejo de los pacientes con EspAx e indicar recomendaciones sobre c&#243;mo hacer su seguimiento&#44; haciendo &#233;nfasis en la aplicaci&#243;n pr&#225;ctica de las mismas&#44; con el fin &#250;ltimo de facilitar al reumat&#243;logo la evaluaci&#243;n de la comorbilidad de los pacientes con EspAx y disminuir la variabilidad en el manejo de la misma&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El coordinador &#40;CG&#41;&#44; junto con una metod&#243;loga &#40;LC&#41;&#44; seleccion&#243; un grupo multidisciplinar sobre la base de la experiencia demostrada y el inter&#233;s en el tema&#44; as&#237; como bas&#225;ndose en criterios geogr&#225;ficos para garantizar la representatividad&#46; El panel estaba compuesto por 10 reumat&#243;logos&#44; una internista&#44; una cardi&#243;loga&#44; una gastroenter&#243;loga&#44; una psic&#243;loga y 2 m&#233;dicos de familia&#44; y fueron apoyados por 3 metod&#243;logos en todo momento&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una primera reuni&#243;n de discusi&#243;n&#44; el panel estableci&#243; el alcance&#44; los usuarios y los aspectos a desarrollar en las recomendaciones&#44; as&#237; como la lista de comorbilidades que ser&#237;a objeto de estudio y valoraci&#243;n&#46; Los panelistas deb&#237;an defender con argumentos consistentes la inclusi&#243;n o exclusi&#243;n de cada comorbilidad&#47;&#237;tem en el documento&#46; Se decidi&#243; as&#237; mismo que&#44; en aras de la m&#225;xima aplicaci&#243;n pr&#225;ctica&#44; el producto final tuviera el formato de lista de comprobaci&#243;n y que fuera eminentemente sencilla pero basada en argumentos lo m&#225;s s&#243;lidos posible&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuatro revisores&#44; entrenados y supervisados por 2 metod&#243;logos&#44; llevaron a cabo revisiones sistem&#225;ticas de estudios observacionales sobre comorbilidades en las que exist&#237;a controversia&#46; En concreto&#44; las revisiones versaron sobre la frecuencia de fracturas&#44; osteoporosis y factores de riesgo de fractura en la EspAx&#44; sobre la frecuencia de eventos CV y sobre la frecuencia de inflamaci&#243;n CV subcl&#237;nica&#46; En la primera reuni&#243;n del grupo de expertos se prepararon las preguntas con la aproximaci&#243;n PICO&#44; se propusieron sin&#243;nimos para la estrategia de b&#250;squeda y se seleccionaron las medidas de la calidad&#46; Los estudios incluidos en las revisiones &#40;en preparaci&#243;n como manuscritos originales&#41; sirven de apoyo a los &#237;tems&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la primera reuni&#243;n se prepar&#243; un borrador del documento final con argumentos aportados por los panelistas y se propusieron 2 listas de comprobaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;checklist&#41;</span> que inclu&#237;an los &#237;tems discutidos&#46; Estas 2 listas fueron dise&#241;adas por los metod&#243;logos con el objetivo de facilitar la recogida y la comprobaci&#243;n de datos por parte del paciente y del profesional&#46; En una segunda reuni&#243;n se presentaron las revisiones sistem&#225;ticas y las listas de comprobaci&#243;n&#44; y se discutieron y modificaron&#46; Tras la revisi&#243;n detallada de las aportaciones de los panelistas&#44; se observ&#243; adem&#225;s que hab&#237;an surgido recomendaciones sobre situaciones a evitar&#46; Dado el car&#225;cter pr&#225;ctico de este documento&#44; se decidi&#243; a&#241;adir a los documentos previos una lista de <span class="elsevierStyleItalic">&#171;pr&#225;cticas a evitar&#187;&#46;</span> Tras la segunda reuni&#243;n se eliminaron los &#237;tems sin un soporte consistente y se redact&#243; el documento final&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El producto final de este consenso ha sido la creaci&#243;n de 2 listas de comprobaci&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">checklist</span>&#41;&#44; una para los profesionales sanitarios &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; y otra para los pacientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; La informaci&#243;n de ambos <span class="elsevierStyleItalic">checklists</span> es complementaria&#46; En ambas hojas se ha dejado espacio en blanco para las decisiones diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas&#44; que pueden tomarse sobre la base de los argumentos que se muestran a continuaci&#243;n&#46; El panel sugiere utilizar las listas siempre antes de iniciar cualquier nuevo tratamiento&#46; Fuera de estas situaciones&#44; se debe decidir la cadencia de uso sobre la base de la estructura y las caracter&#237;sticas propias de cada servicio y entorno profesional&#46; Adem&#225;s de su justificaci&#243;n&#44; en cada &#237;tem se dan sugerencias sobre c&#243;mo identificar las variables y sugerencias claras sobre qu&#233; no hacer &#40;se enumeran todas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Factores de riesgo cardiovascular</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con EspAx tienen un peor perfil de riesgo CV que los controles&#44; por lo que el despistaje y la valoraci&#243;n del control de los factores de riesgo CV deben incluirse en su valoraci&#243;n general&#46; En Espa&#241;a&#44; el estudio CARMA&#44; con una muestra representativa de 738 pacientes con espondilitis anquilosante &#40;EA&#41;&#44; evidenci&#243; una prevalencia de enfermedad CV del 7&#44;6&#37;&#44; con una <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> frente a controles sanos de 1&#44;77 &#40;IC del 95&#37;&#58; 0&#44;96-3&#44;27&#59; p &#61; 0&#44;07&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En el estudio COMOSPA los eventos CV &#40;infarto de miocardio o accidente cerebrovascular&#41; estaban presentes o hab&#237;an ocurrido en un 4&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Se evalu&#243; por revisi&#243;n sistem&#225;tica la frecuencia de eventos CV&#44; incluy&#233;ndose 11 estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6-15</span></a>&#44; concluyendo que podr&#237;a haber un aumento ligero-moderado del riesgo de enfermedad vascular perif&#233;rica y de enfermedad cerebrovascular&#46; No parece haber m&#225;s riesgo de infarto de miocardio que en la poblaci&#243;n general y la heterogeneidad diagn&#243;stica hace imposible sacar una conclusi&#243;n aproximada para otras manifestaciones de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#46; La revisi&#243;n sistem&#225;tica para evaluar la frecuencia de aumento del grosor &#237;ntima-media carot&#237;deo arroj&#243; solo 2 publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#44; aunque encontr&#243; tambi&#233;n 21 estudios en los que se evaluaba el grosor &#237;ntima-media carot&#237;deo en pacientes con espondilitis frente a controles sanos&#46; En 9&#47;21 estudios se observ&#243; aumento del grosor y en 12 no se observaban diferencias&#46; La conclusi&#243;n de la revisi&#243;n &#40;en preparaci&#243;n&#41; es que es dif&#237;cil verificar que existe un aumento del espesor de la &#237;ntima media carot&#237;dea en pacientes con EspAx&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consumo de antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41; puede adem&#225;s contribuir al riesgo CV incrementado&#44; por lo que es particularmente importante en estos pacientes&#44; donde se deber&#237;a hacer un seguimiento m&#225;s estrecho de su factor de riesgo CV y particularmente de la HTA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de &#237;ndices SCORE tiene menor capacidad predictiva en j&#243;venes&#44; pero se pueden utilizar las tablas de riesgo relativo &#40;tener un determinado factor de riesgo frente a no tenerlo&#41; o la estimaci&#243;n de la &#171;edad vascular&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; los pacientes que ya han presentado un evento CV&#44; o los que sin haberlo presentado tienen m&#250;ltiples factores de riesgo o antecedentes familiares de enfermedad CV prematura&#44; deben ser considerados de alto riesgo CV&#44; sin necesidad de aplicar escalas de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; No deben infravalorarse el riesgo de un paciente que presenta varios factores de riesgo&#44; aunque no se consideren graves &#40;p&#46; ej&#46;&#44; s&#237;ndrome metab&#243;lico&#41;&#46; De aplicar una escala de riesgo &#40;solo aplicable a los pacientes que todav&#237;a no han presentado un evento&#41;&#44; en Europa se aconseja utilizar el &#237;ndice SCORE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#205;tems introducidos en el <span class="elsevierStyleItalic">checklist</span>&#58; colesterol&#44; presi&#243;n arterial&#44; diabetes y tabaco&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Colesterol total y colesterol de alta y baja densidad</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es deseable evaluar el colesterol total&#44; LDL y HDL&#44; el menos una vez al a&#241;o&#46; Los sujetos con riesgo elevado&#44; deben tener el LDL colesterol por debajo de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y todos ellos deben estar en tratamiento con estatinas&#44; salvo contraindicaci&#243;n expresa&#46; Todo paciente debe tener definido su objetivo terap&#233;utico de LDL-colesterol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Aunque hay que valorar los triglic&#233;ridos dentro del perfil lip&#237;dico&#44; dado que son muy modificables por la dieta y aumentan en el s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; no est&#225; claro que sean un factor de riesgo independiente&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Presi&#243;n arterial</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece &#250;til medirla en condiciones est&#225;ndar en cada visita&#46; El objetivo es una presi&#243;n arterial &#60; 140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;Hg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Si el paciente es hipertenso y est&#225; en tratamiento con AINE&#44; debe aconsej&#225;rsele medir su presi&#243;n arterial al menos una vez al mes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y&#44; si no fuera hipertenso&#44; cada 2-3 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Diabetes</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es deseable medir la HbA1c y la glucemia basal una vez al a&#241;o&#44; salvo que el paciente gane peso&#44; en cuyo caso deber&#225; determinarse con mayor frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Todo paciente debe tener definido su objetivo de HbA1c&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Tabaco</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe preguntarse en cada visita por el consumo de tabaco&#46; En caso de ser fumador investigar la intenci&#243;n de abandono y ofrecer ayuda para ello&#44; derivando al paciente a la consulta adecuada &#40;m&#233;dico de atenci&#243;n primaria&#44; unidades de deshabituaci&#243;n tab&#225;quica&#44; unidades de riesgo vascular&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las <span class="elsevierStyleItalic">pr&#225;cticas a evitar</span>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> no se deben prescribir AINE a pacientes con riesgo CV alto y particularmente con HTA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> no es necesario utilizar scores de riesgo CV en pacientes que ya han presentado un evento CV o en los que&#44; sin haberlo presentado&#44; tienen m&#250;ltiples factores de riesgo o antecedentes familiares de enfermedad CV prematura&#59; deben ser considerados de alto riesgo CV sin necesidad de aplicar escalas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Comorbilidad renal</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n renal est&#225; presente en alrededor del 1-30&#37; de los pacientes con espondilitis&#44; seg&#250;n los distintos trabajos&#44; y suele aparecer en forma de nefropat&#237;a IgA&#44; nefropat&#237;a por amiloidosis o nefropat&#237;a por f&#225;rmacos como AINE&#59; adem&#225;s&#44; puede ser debido al mal control de comorbilidades muy frecuentes en paciente con EA como son la diabetes o la HTA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cribado de la enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; en poblaciones de riesgo debe hacerse mediante la evaluaci&#243;n del filtrado glomerular &#40;FG&#41; y de la albuminuria al menos una vez al a&#241;o&#46; El diagn&#243;stico no ha de basarse en una &#250;nica determinaci&#243;n del FG o albuminuria&#44; y siempre debe confirmarse en varias determinaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la ERC hay que intensificar las medidas de control de factores de riesgo CV y de progresi&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#205;tems introducidos en el checklist&#58; filtrado glomerular y albuminuria&#46;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Filtrado glomerular</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calculado mediante MDRD-4 &#40;o MDRD-IDMS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Albuminuria</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante el cociente alb&#250;mina&#47;creatinina &#40;CAC&#41;&#58; en primera orina de la ma&#241;ana&#44; el CAC es un marcador m&#225;s sensible que la proteinuria en el contexto de ERC secundaria a diabetes mellitus&#44; HTA o enfermedad glomerular&#46; Es un indicador de da&#241;o vascular&#44; identificando sujetos de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a <span class="elsevierStyleItalic">pr&#225;cticas a evitar</span>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> no se debe prescribir AINE a pacientes con enfermedad CV&#44; ERC&#44; HTA&#44; insuficiencia card&#237;aca o cirrosis hep&#225;tica&#44; y en caso necesario&#44; prescribirlos con mucha precauci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> no se debe basar el cribado de la enfermedad renal en una &#250;nica determinaci&#243;n de FG y&#47;o albuminuria &#40;siempre debe confirmarse&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#59; no se deber&#237;a utilizar la concentraci&#243;n de creatinina s&#233;rica como &#250;nica prueba para evaluar la funci&#243;n renal&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Riesgo gastrointestinal</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores que aumentan el riesgo gastrointestinal &#40;GI&#41; en los pacientes con EspAx radican fundamentalmente en 3 aspectos&#58; la toma de AINE&#44; el uso de metotrexato &#40;MTX&#41; en pacientes con enfermedad perif&#233;rica y la asociaci&#243;n de la EspAx con la enfermedad inflamatoria intestinal &#40;EII&#41;&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de eventos GI en relaci&#243;n con la toma de AINE es frecuente y puede condicionar morbimortalidad importante&#44; siendo este riesgo mayor en los pacientes con antecedentes GI previos&#46; En un estudio europeo la tasa de incidencia &#40;IC del 95&#37;&#41; fue de 19&#44;0 eventos GI &#40;17&#44;3 a 20&#44;8&#41;&#47;100 personas-a&#241;o&#59; los eventos no complicados supusieron el 18&#44;5 &#40;17 a 20&#41;&#47;100 personas-a&#241;o&#44; mientras que los complicados fueron 0&#44;7 &#40;0&#44;4 a 1&#44;1&#41;&#47;100 persona-a&#241;o&#44; siendo la mayor frecuencia en el tramo digestivo superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso prolongado de MTX puede condicionar da&#241;o hep&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n entre espondilitis y EII es frecuente&#44; por lo que el reumat&#243;logo debe estar atento a s&#237;ntomas de alerta que hagan sospechar este proceso&#46; En una cohorte de 935 pacientes con EA se estudiaron las comorbilidades&#44; encontrando una ratio estandarizado de morbilidad para la EII de 9&#44;28 &#40;IC del 95&#37;&#44; 7&#44;07-11&#44;97&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evitar en la medida de lo posible las complicaciones en relaci&#243;n con estas comorbilidades&#44; se recomienda valorar los posibles factores de riesgo&#44; incidir en la necesidad de evitar el consumo de alcohol y conseguir un peso saludable&#46; En pacientes en tratamiento cr&#243;nico con MTX es importante la suplementaci&#243;n con &#225;cido f&#243;lico &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semanales&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante recordar la realizaci&#243;n de un seguimiento mediante la monitorizaci&#243;n de transaminasas &#40;aunque su uso para da&#241;o cr&#243;nico presenta algunas limitaciones&#59; para estos casos&#44; se podr&#237;a valorar el prop&#233;ptido del col&#225;geno <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> o seguimiento mediante fibroscan&#41;&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#205;tems en checklist&#58; cirrosis&#44; alteraciones del h&#225;bito intestinal y h&#225;bitos de salud&#46;</p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Cirrosis hep&#225;tica</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta la posible metabolizaci&#243;n hep&#225;tica de los f&#225;rmacos utilizados en la EspAx&#44; es necesario conocer el grado de funci&#243;n hep&#225;tica del paciente y adecuar el manejo de la enfermedad de base a este<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Alteraciones del h&#225;bito intestinal</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la asociaci&#243;n entre EspAx y la EII&#44; es necesario hacer cribados peri&#243;dicos de la posible asociaci&#243;n entre ambas y vigilar la sintomatolog&#237;a que puede estar relacionada con EII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">H&#225;bitos de salud &#40;compartidos con otros apartados&#41;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tabaco &#40;v&#233;ase el texto en el apartado de riesgo CV&#41;&#44; alcohol &#40;tanto por la medicaci&#243;n pautada&#44; como por la asociaci&#243;n con otras comorbilidades&#44; como la osteoporosis&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Estilo de vida</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tipo de trabajo&#44; la actividad f&#237;sica realizada&#44; el tabaquismo y otros factores socioecon&#243;micos pueden afectar a la evoluci&#243;n de la EspAx&#44; por lo que deben ser tenidos en cuenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#205;tems en checklist&#58; obesidad&#44; tabaco&#44; sedentarismo y alcohol&#46;</p><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Obesidad</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece ser algo m&#225;s frecuente en pacientes con EspAx que en la poblaci&#243;n general y es un factor predictor independiente en par&#225;metros subjetivos&#44; objetivos y de calidad de vida de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Tabaco</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">V&#233;ase el texto en el apartado de riesgo CV&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Sedentarismo</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de los beneficios del ejercicio para reducir la prevalencia de otras enfermedades&#44; la actividad f&#237;sica tambi&#233;n tiene beneficios espec&#237;ficos sobre la EspAx&#44; mejorando la movilidad espinal&#44; la funci&#243;n f&#237;sica&#44; el dolor y el estado general del paciente&#44; pudiendo ayudar tambi&#233;n a reducir la inflamaci&#243;n y los factores de riesgo CV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Alcohol</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">V&#233;ase el texto en el apartado de comorbilidades GI&#46;</p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Riesgo de infecciones y vacunaci&#243;n</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con ciertos f&#225;rmacos&#44; como los agentes anti-TNF&#44; puede aumentar el riesgo de infecci&#243;n en estos pacientes&#44; incluyendo la infecci&#243;n tuberculosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Dentro de las infecciones en pacientes con EspAx&#44; las m&#225;s frecuentes ser&#237;an&#58; la infecci&#243;n por VHB &#40;aunque su incidencia var&#237;a seg&#250;n pa&#237;ses&#41;&#44; las infecciones bacterianas graves&#44; la tuberculosis &#40;TBC&#41; y la infecci&#243;n por virus de la hepatitis C &#40;VHC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Se han descrito casos de infecci&#243;n tuberculosa &#40;TBC&#41; en pacientes tratados con anti-TNF&#44; especialmente con anticuerpos monoclonales&#46; Sin embargo&#44; la incidencia de TBC en estos pacientes es menor que en otras patolog&#237;as&#44; como AR o EII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estado de vacunaci&#243;n deber&#237;a ser evaluado al inicio de la revisi&#243;n de pacientes con enfermedades autoinmunes&#44; siendo fundamental en los pacientes candidatos a terapias biol&#243;gicas&#44; ya que se puede producir una inmunosupresi&#243;n a&#241;adida&#44; por lo que se recomienda establecer un programa de vacunaci&#243;n previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#205;tems en checklist&#58; vacunas y cribado&#46; Los apartados incluidos se han basado en recomendaciones internacionales y nacionales&#44; y en el documento de gesti&#243;n de riesgo del tratamiento con terapias biol&#243;gicas de la Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Implica&#44; por un lado&#44; descartar previamente la existencia de una infecci&#243;n activa&#44; sist&#233;mica o localizada&#44; ya que constituye una contraindicaci&#243;n al inicio de la terapia biol&#243;gica&#44; con especial precauci&#243;n en pacientes con antecedentes de infecciones de repetici&#243;n&#44; sepsis o con alto riesgo de infecci&#243;n&#46; Asimismo&#44; se debe repasar la cumplimentaci&#243;n del calendario vacunal del adulto&#44; seg&#250;n cada comunidad aut&#243;noma&#44; y completarlo en caso de que no est&#225; actualizado y no vacunar con virus vivos a paciente en terapia con biol&#243;gicos&#46;</p><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Vacuna difter&#237;a-t&#233;tanos-poliomielitis</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comprobar si se ha administrado dicha vacuna difteria-t&#233;tanos-poliomielitis en los &#250;ltimos 10 a&#241;os&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Vacuna gripe y neumococo</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendar la vacunaci&#243;n anual de la gripe&#44; as&#237; como la administraci&#243;n de la vacuna del neumococo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Virus B y C de la hepatitis y virus de la inmunodeficiencia adquirida</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar cribado previo&#44; incluyendo realizaci&#243;n de serolog&#237;as para descartar infecci&#243;n cr&#243;nica&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Tuberculosis</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descartar TBC activa&#44; latente y contacto reciente con enfermos bacil&#237;feros&#46; Durante el seguimiento&#44; se recomienda preguntar por la posibilidad de contacto y realizar estudio y tratamiento si es necesario</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las <span class="elsevierStyleItalic">pr&#225;cticas a evitar</span>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> no administrar terapia biol&#243;gica en estos pacientes en caso de&#58; infecciones activas&#44; graves y no controladas&#59; sepsis o riesgo de sepsis y TBC&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> no administrar terapia biol&#243;gica en ning&#250;n paciente sin haber realizado <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> previo de detecci&#243;n de infecci&#243;n cr&#243;nica por VHB&#44; VHC&#44; VIH y TBC&#46;</p></span></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Afectaci&#243;n pulmonar</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fibrosis apical pulmonar se puede observar en un peque&#241;o porcentaje &#40;1-2&#37;&#41; de los pacientes con espondilitis de larga evoluci&#243;n&#46; Suelen ser lesiones apicales&#44; en v&#233;rtices pulmonares&#44; generalmente bilaterales&#46; Pueden formar cavidades que pueden colonizarse por <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium</span> spp&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Cl&#237;nicamente&#44; pueden producir tos&#44; disnea&#44; hemoptisis y su diagn&#243;stico es radiol&#243;gico&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes tratados con anti-TNF se han descrito casos de empeoramiento de enfermedad pulmonar intersticial con desenlace fatal&#44; aunque se ha observado con mayor frecuencia en pacientes con AR&#46; Dado que el riesgo de los f&#225;rmacos anti-TNF sobre la afecci&#243;n pulmonar intersticial no est&#225; completamente aclarado&#44; se recomienda valorar individualmente el riesgo&#47;beneficio del tratamiento con estos f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#205;tems en checklist&#58; Rx de t&#243;rax y valoraci&#243;n de &#225;pices&#46;</p><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Radiograf&#237;a de t&#243;rax</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descartar existencia de infecci&#243;n en lesiones apicales&#44; sobre todo en pacientes que precisen tratamiento con anti-TNF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda adem&#225;s evitar tabaquismo &#40;v&#233;ase la informaci&#243;n sobre tabaco en el apartado de riesgo CV&#41; y realizar control estricto cl&#237;nico y de funci&#243;n pulmonar en pacientes que precisen inicio de anti-TNF y&#44; en caso de empeoramiento cl&#237;nico&#44; cesar la terapia biol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Medicaci&#243;n concomitante</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De manera general&#44; es necesario realizar una historia cl&#237;nica exhaustiva&#44; prestando especial atenci&#243;n a la recogida de datos del tratamiento de los pacientes&#44; para evitar la aparici&#243;n de efectos secundarios&#44; superposici&#243;n de tratamiento o interacciones&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#205;tems en checklist&#58; anticoagulantes orales&#44; bloqueadores del sistema renina-angiotensina&#44; &#225;cido aceltilsalic&#237;lico y AINE&#46;</p><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Anticoagulantes orales</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especial precauci&#243;n a la hora de realizar cualquier intervenci&#243;n en la consulta y para evitar posibles interacciones medicamentosas&#44; especialmente con los AINE&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Bloqueo del sistema renina-angiotensina</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Combinaci&#243;n de f&#225;rmacos &#250;tiles para el control de la presi&#243;n arterial&#44; disminuyendo la morbimortalidad CV en pacientes de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">&#193;cido acetilsalic&#237;lico</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con las &#250;ltimas recomendaciones EULAR para el manejo y la prevenci&#243;n de comorbilidades&#44; debe recogerse en la historia la toma de aspirina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anti-inflamatorios no esteroideos&#47;esteroides</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Importante&#44; tanto por su posible relaci&#243;n con la HTA&#44; la funci&#243;n renal y el riesgo CV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Trastornos psicoafectivos</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; descrita la relaci&#243;n entre ansiedad y depresi&#243;n y actividad de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Hasta la mitad de los pacientes presenta fatiga severa asociada a actividad de la enfermedad y a depresi&#243;n&#44; m&#225;s de la mitad de los pacientes tienen trastornos del sue&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> y hasta un 34&#37; de los varones con EspAx presenta disfunci&#243;n sexual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#205;tems en checklist&#58; medida de la depresi&#243;n&#44; de la calidad del sue&#241;o y de la calidad de la actividad sexual&#46;</p><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Hospital Anxiety and Depression Scale<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a></span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un cuestionario autoadministrado&#44; con 13 apartados&#44; que permite identificar ansiedad y depresi&#243;n&#46; Se considera que entre 0 y 7 puntos no hay patolog&#237;a clara&#44; entre 8 y 10 ser&#237;a un caso dudoso y las puntuaciones &#8805; 11 en cada una de las subescalas son&#44; probablemente&#44; casos positivos&#46;</p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Fatiga</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar este par&#225;metro&#44; se utiliza el primer &#237;tem del &#237;ndice BASDAI o el Multidimensional Fatigue Symptom Inventory-short form &#40;MFSI-SF&#41;&#46;</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">Trastornos del sue&#241;o</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta el &#237;ndice Pittsburgh Sleep Quality Index<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; se ha decidido utilizar uno de sus &#237;tems para la evaluaci&#243;n de posibles alteraciones en este &#225;mbito&#44; que sirva de una primera aproximaci&#243;n y ayude a detectar problemas en esta esfera&#44; que requieran ex&#225;menes en mayor profundidad&#46;</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">Disfunci&#243;n sexual</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para hombres&#44; se utilizar&#225; el International Index of Erectile Function &#40;IIEF&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a> y para mujeres &#40;ante la escasez de cuestionarios breves&#44; que se puedan aplicar de manera real en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#41; se han tomado algunos de los &#237;tems del Female Sexual Function Index &#40;FSFI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0245">Osteoporosis y riesgo de fractura</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La revisi&#243;n sistem&#225;tica sobre incidencia de fracturas encontr&#243; 11 estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">42-52</span></a>&#44; concluyendo que la frecuencia de fracturas vertebrales var&#237;a much&#237;simo entre estudios &#40;desde el 4 hasta el 33&#37;&#41;&#44; y que la incidencia aumenta con el tiempo de evoluci&#243;n de la enfermedad&#44; del 0&#44;1 al 1&#44;3&#37; a partir de los 45 a&#241;os de evoluci&#243;n&#46; Una revisi&#243;n &#40;manuscrito en preparaci&#243;n&#41; sobre los factores de riesgo de osteoporosis en espondilitis mostr&#243;&#44; sobre la base de 43 art&#237;culos analizados&#44; qu&#233; factores de riesgo de osteoporosis no son m&#225;s frecuentes en EspAx que en otros pacientes&#44; salvo que se produzca un mayor consumo de alcohol que la media y que requieran corticoides&#46; Gran parte del riesgo de fractura espinal en la EspAx se debe a una alteraci&#243;n biomec&#225;nica de la columna que produce una p&#233;rdida de flexibilidad y que hace que se comporte como un hueso largo&#44; incapaz de disipar la energ&#237;a del traumatismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; De ah&#237; que lo m&#225;s importante es evitar las ca&#237;das o los traumatismos en la espalda por hiperextensi&#243;n o directos&#44; pero tambi&#233;n es necesario evitar la osteoporosis asociada&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#205;tems en checklist&#58; variables relacionadas con el riesgo de fractura y uso de corticoides&#46;</p><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0250">Variables relacionadas con riesgo de fractura</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incluyen la edad&#44; el peso&#44; el consumo de alcohol&#44; antecedentes familiares y personales de fractura y datos radiogr&#225;ficos de presencia de ca&#241;a de bamb&#250;&#46;</p></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0255">Vitamina D</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este &#237;tem se incluy&#243; con el &#250;nico objetivo de corregir el d&#233;ficit&#44; si existe&#46;</p></span></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0260">Signos de alerta de manifestaciones extraarticulares</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n entre la uve&#237;tis y la EspAx es bien conocida&#46; Una revisi&#243;n sistem&#225;tica encontr&#243; una prevalencia de uve&#237;tis del 33&#44;2&#37; en la EA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; El interrogatorio sobre s&#237;ntomas digestivos tambi&#233;n debe ser parte de la evaluaci&#243;n habitual de estos pacientes para el diagn&#243;stico y el tratamiento precoz de esta comorbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Las alteraciones de la ra&#237;z a&#243;rtica&#44; la valvulopat&#237;a y las anomal&#237;as de la conducci&#243;n son las manifestaciones m&#225;s importantes de la afecci&#243;n card&#237;aca en la EA&#46; Tambi&#233;n pueden verse afectados el miocardio y&#44; excepcionalmente&#44; el pericardio&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#205;tems en checklist&#58; uve&#237;tis&#44; EII y afectaci&#243;n card&#237;aca&#46;</p><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0265">Uve&#237;tis</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Interrogar por ojo rojo o ante posibles p&#233;rdidas de visi&#243;n&#44; como m&#233;todo b&#225;sico de cribado y recomendar la visita oftalmol&#243;gica peri&#243;dica&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad inflamatoria intestinal</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Preguntar en consulta por la presencia de diarrea cr&#243;nica&#44; deposiciones con productos patol&#243;gicos o la presencia de f&#237;stulas perianales&#46;</p></span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0270">Afectaci&#243;n card&#237;aca</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe evaluar la coexistencia de valvulopat&#237;a a&#243;rtica mediante una auscultaci&#243;n minuciosa y descartar la presencia de un bloqueo aur&#237;culo-ventricular con la realizaci&#243;n de un electrocardiograma basal o anual&#46;</p></span></span></span><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0275">Discusi&#243;n</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n rigurosa de una evaluaci&#243;n sistem&#225;tica de las posibles comorbilidades puede permitir una detecci&#243;n m&#225;s temprana&#44; lo que deber&#237;a proporcionar mejores resultados asistenciales a los pacientes con EspAx&#46; Este documento pretende precisamente facilitar dicha evaluaci&#243;n&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos mantenido en las listas de comprobaci&#243;n aquellos &#237;tems con los que todos los panelistas estaban c&#243;modos y sent&#237;an que ten&#237;an argumentos suficientes para conservar&#46; Algunas comorbilidades&#44; como la fibromialgia o la presencia de c&#225;ncer&#44; fueron incluidas inicialmente&#44; pero se descartaron en una segunda vuelta&#46; La fibromialgia se desech&#243; como tambi&#233;n se eliminaron otras enfermedades reum&#225;ticas&#44; o que cursaran con dolor&#59; los pacientes se van a explorar en consulta y el reumat&#243;logo va a evaluar la coexistencia de otras enfermedades reum&#225;ticas coincidentes que pudiesen estar afectando al paciente&#46; En cuanto al c&#225;ncer&#44; la frecuencia de c&#225;ncer en EspAx no es distinta de la de la poblaci&#243;n general&#44; as&#237; que se decidi&#243; no incluirlo &#40;su manejo ser&#225; similar al realizado en otros pacientes&#41;&#46; Tambi&#233;n se elimin&#243; el an&#225;lisis sistem&#225;tico de los triglic&#233;ridos&#46; Los panelistas consideraron que hab&#237;a que incluir alg&#250;n comentario sobre fertilidad y el embarazo y&#44; finalmente&#44; se decidi&#243; incluir solo un recordatorio en el <span class="elsevierStyleItalic">checklist</span> destinado a pacientes <span class="elsevierStyleItalic">&#40;&#171;Si es mujer y desea quedarse embarazada&#44; comun&#237;queselo a su m&#233;dico para elegir la mejor medicaci&#243;n en su caso&#187;&#41;</span> &#40;v&#233;ase en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como limitaciones a estas recomendaciones&#44; se debe se&#241;alar que la bibliograf&#237;a existente para el manejo de las comorbilidades en EspAx y en las enfermedades reum&#225;ticas es&#44; en general escasa y muy sesgada por los intereses de investigaci&#243;n&#46; Es por ello que consideramos oportuno basar la mayor parte de las decisiones en el consenso multidisciplinar&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se generaron 2 listas de comprobaci&#243;n y un listado de situaciones a evitar para facilitar el manejo de las comorbilidades de la EspAx&#46; Estas recomendaciones son sencillas de aplicar por su formato eminentemente pr&#225;ctico y accesible para utilizar en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; En pasos posteriores&#44; probaremos su utilidad y su aceptaci&#243;n por un grupo amplio de usuarios que incluya m&#233;dicos&#44; pacientes y enfermeras&#46;</p></span><span id="sec0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0280">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0230" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0285">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0290">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0240" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0295">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0245" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0300">Financiaci&#243;n</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este proyecto tiene la declaraci&#243;n de inter&#233;s cient&#237;fico por parte de la &#171;C&#225;tedra Extraordinaria Universidad Complutense de Madrid Prof&#46; Luis Carre&#241;o en Enfermedades Inflamatorias Autoinmunes&#187;&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este proyecto fue financiado por Merck Sharp &#38; Dohme Espa&#241;a&#46; Merck Sharp &#38; Dohme no tuvo influencia ni en el desarrollo del proyecto ni en el contenido final del manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0250" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0305">Conflicto de intereses</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflictos de inter&#233;s en relaci&#243;n con el contenido de este consenso&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No administrar terapia biol&#243;gica en caso de infecciones activas&#44; graves y no controladas&#44; sepsis o riesgo de sepsis o tuberculosis ni sin haber realizado cribado previo&#44; incluyendo detecci&#243;n de infecci&#243;n cr&#243;nica por VHB&#44; VHC y VIH&#44; y cribado de tuberculosis &#40;descartar TBC activa&#44; tuberculosis latente y contacto reciente con enfermos con TBC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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