Caso clínico
Nefritis túbulo-intersticial aguda en paciente con espondiloartritis axial HLA-B27 en tratamiento con adalimumab
Acute tubulointerstitial nephritis in an HLA-B27-positive patient with axial spondyloarthritis being treated with adalimumab
Leído
12067
Vecesse ha leído el artículo
3243
Total PDF
8824
Total HTML
Compartir estadísticas
array:24 [ "pii" => "S1699258X17300827" "issn" => "1699258X" "doi" => "10.1016/j.reuma.2017.03.012" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2019-05-01" "aid" => "1040" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Reumatología y Colegio Mexicano de Reumatología" "copyrightAnyo" => "2017" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "crp" "cita" => "Reumatol Clin. 2019;15:179-81" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 1408 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 128 "HTML" => 697 "PDF" => 583 ] ] "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:19 [ "pii" => "S2173574318301072" "issn" => "21735743" "doi" => "10.1016/j.reumae.2017.03.011" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2019-05-01" "aid" => "1040" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Reumatología y Colegio Mexicano de Reumatología" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "crp" "cita" => "Reumatol Clin. 2019;15:179-81" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 1 "HTML" => 1 ] "en" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Case Report</span>" "titulo" => "Acute Tubulointerstitial Nephritis in an HLA-B27-positive Patient With Axial Spondyloarthritis Being Treated With Adalimumab" "tienePdf" => "en" "tieneTextoCompleto" => "en" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "en" 1 => "es" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "179" "paginaFinal" => "181" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "es" => array:1 [ "titulo" => "Nefritis túbulo-intersticial aguda en paciente con espondiloartritis axial HLA-B27 en tratamiento con adalimumab" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "en" => true "es" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "en" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "en" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1040 "Ancho" => 1366 "Tamanyo" => 387719 ] ] "descripcion" => array:1 [ "en" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tubulointerstitial nephritis. Kidney biopsy. The histological image shows a lymphocytic inflammatory infiltrate which predominantly affects the interstitium and regenerative changes of the tubular epithelium (Masson's trichrome, 20×).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "David Castro Corredor, María Dolores Sánchez de la Nieta, Isabel María de Lara Simón" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "David" "apellidos" => "Castro Corredor" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "María Dolores" "apellidos" => "Sánchez de la Nieta" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Isabel María" "apellidos" => "de Lara Simón" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "Traduccion" => array:1 [ "es" => array:9 [ "pii" => "S1699258X17300827" "doi" => "10.1016/j.reuma.2017.03.012" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1699258X17300827?idApp=UINPBA00004M" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2173574318301072?idApp=UINPBA00004M" "url" => "/21735743/0000001500000003/v1_201904270657/S2173574318301072/v1_201904270657/en/main.assets" ] ] "itemSiguiente" => array:19 [ "pii" => "S1699258X17300608" "issn" => "1699258X" "doi" => "10.1016/j.reuma.2017.03.006" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2019-05-01" "aid" => "1033" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Reumatología y Colegio Mexicano de Reumatología" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "sco" "cita" => "Reumatol Clin. 2019;15:182-4" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 1395 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 120 "HTML" => 796 "PDF" => 479 ] ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Reumatología Clínica en imágenes</span>" "titulo" => "Complicación clínica inusual: isquemia aguda de miembro inferior causada por osteocondroma tibial" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "182" "paginaFinal" => "184" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Unusual clinical complication: Acute lower limb ischemia caused by a tibial osteochondroma" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 870 "Ancho" => 850 "Tamanyo" => 36051 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Angio-TC. Corte sagital. Proyección de máxima intensidad (MIP). Trombosis de arteria poplítea (flecha) con recanalización distal.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Noelia Alonso-Gómez, Miguel Cuesta-de Diego, Antonio Martínez-Izquierdo, Felipe Sáinz-González" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Noelia" "apellidos" => "Alonso-Gómez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Miguel" "apellidos" => "Cuesta-de Diego" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Antonio" "apellidos" => "Martínez-Izquierdo" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Felipe" "apellidos" => "Sáinz-González" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2173574318300844" "doi" => "10.1016/j.reumae.2017.03.007" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2173574318300844?idApp=UINPBA00004M" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1699258X17300608?idApp=UINPBA00004M" "url" => "/1699258X/0000001500000003/v1_201904250629/S1699258X17300608/v1_201904250629/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:19 [ "pii" => "S1699258X18302365" "issn" => "1699258X" "doi" => "10.1016/j.reuma.2018.10.007" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2019-05-01" "aid" => "1292" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Reumatología y Colegio Mexicano de Reumatología" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "rev" "cita" => "Reumatol Clin. 2019;15:173-8" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 403 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 26 "HTML" => 268 "PDF" => 109 ] ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Revisión</span>" "titulo" => "Eficacia y seguridad de rituximab en neuropatía vasculítica: revisión sistemática" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "173" "paginaFinal" => "178" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Efficacy and safety of Rituximab in vasculitic neuropathy: a systematic review of the literature" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1663 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 153655 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resultado de la búsqueda sistemática.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Natalia Mena-Vázquez, Pablo Cabezudo-García, Clara Fuego Varela, Sara Manrique-Arija, Antonio Fernandez-Nebro" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Natalia" "apellidos" => "Mena-Vázquez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Pablo" "apellidos" => "Cabezudo-García" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Clara" "apellidos" => "Fuego Varela" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Sara" "apellidos" => "Manrique-Arija" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Antonio" "apellidos" => "Fernandez-Nebro" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2173574319300358" "doi" => "10.1016/j.reumae.2018.10.016" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2173574319300358?idApp=UINPBA00004M" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1699258X18302365?idApp=UINPBA00004M" "url" => "/1699258X/0000001500000003/v1_201904250629/S1699258X18302365/v1_201904250629/es/main.assets" ] "es" => array:20 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Caso clínico</span>" "titulo" => "Nefritis túbulo-intersticial aguda en paciente con espondiloartritis axial HLA-B27 en tratamiento con adalimumab" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "179" "paginaFinal" => "181" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "David Castro Corredor, María Dolores Sánchez de la Nieta, Isabel María de Lara Simón" "autores" => array:3 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "David" "apellidos" => "Castro Corredor" "email" => array:1 [ 0 => "d.castrocorredor@gmail.com" ] "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">*</span>" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "María Dolores" "apellidos" => "Sánchez de la Nieta" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff0010" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "Isabel María" "apellidos" => "de Lara Simón" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>" "identificador" => "aff0015" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:3 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Reumatología, Hospital General Universitario de Ciudad Real, Ciudad Real, España" "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Nefrología, Hospital General Universitario de Ciudad Real, Ciudad Real, España" "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0010" ] 2 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Anatomía Patológica, Hospital General Universitario de Ciudad Real, Ciudad Real, España" "etiqueta" => "c" "identificador" => "aff0015" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Acute tubulointerstitial nephritis in an HLA-B27-positive patient with axial spondyloarthritis being treated with adalimumab" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 700 "Ancho" => 1648 "Tamanyo" => 88038 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolución de la creatinina con respecto al tratamiento realizado en el tiempo.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Caso clínico</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 55 años, trasladado desde otro centro hospitalario por elevación de creatinina (3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl) en una analítica de rutina (1,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl un año antes), sin otra sintomatología.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los antecedentes personales presentaba hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> controlada con antidiabéticos orales, enfermedad de Crohn con colectomía del colon transverso, espondiloartritis axial HLA-B27 positivo, en seguimiento por Reumatología y en tratamiento con un ATNF, adalimumab, a dosis de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg subcutáneo cada 2 semanas desde hace 27 meses, y tramadol. Previamente también había utilizado celecoxib de forma esporádica.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración física destacaba una presión arterial de 166/86<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, auscultación cardiopulmonar y abdominal normales, sin edemas ni artritis o lesiones cutáneas.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La analítica al ingreso mostró una hemoglobina de 9,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl con el resto de hemograma normal y sin eosinofilia, una urea de 68<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (N: 20-50) y una creatinina de 3.1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (N: 0,64-1,27), con pruebas de función hepática, creatincinasa, lactato deshidrogenasa, colesterol, triglicéridos, ionograma, proteinograma e inmunoglobulinas normales. Anticuerpos antinucleares, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos y anticardiolipinas (IgM e IgG), negativos. Ferrocinética, tirotropina, parathotmona, antígeno carcinoembrionario, Ca19.9, antígeno prostático específico y alfafetoproteína, normales. El sistemático de orina era estrictamente normal, con un sedimento con 4 hematíes por campo y 4 leucocitos por campo y un cociente de proteínas/creatinina de 0,29, sodio en orina de 72,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l, sin existir eosinofiluria. En radiografía de tórax no se observó cardiomegalia ni infiltrados pulmonares; ecocardiograma con fracción de eyección conservada, fondo de ojo con leve retinopatía diabética y ecografía renal con unos riñones de tamaño y diferenciación cortico-medular normal sin signos de uropatía obstructiva.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó biopsia renal, donde se obtuvieron 17 glomérulos, con fibroedema en el intersticio y un infiltrado inflamatorio a expensas de linfocitos dentro del túbulo (tubulitis), con destrucción parcial de este, con ocasional infiltración del epitelio tubular. Los túbulos presentaron vacuolización citoplasmática y descamación del epitelio intraluminal, con algunos linfocitos en su interior, escasos túbulos con presencia de células en chincheta con núcleos hipercromáticos, aumentados de tamaño y con epitelio aplanado. En la inmunofluorescencia, se detectaron ligeros depósitos granulares de IgM y C3 y en la microscopia electrónica no se observaron alteraciones relevantes. Todo esto es compatible con nefritis túbulo-intersticial aguda (NTIA) y necrosis tubular aguda leve secundaria, sin la presencia de granulomas ni nefropatíaa diabética (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante su ingreso, se mantuvo clínicamente asintomático, creatinina entre 2,8 y 3,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, con cociente proteínas/creatinina entre 0,16-0,29 y hematíes aislados en el sedimento de orina. Con todo ello, se suspendió adalimumab, por si fuese la causa de la NTIA idiosincrásica no granulomatosa, y se inició tratamiento con corticoides a dosis de 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día, con una creatinina estable en 2,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl a las 11 semanas. Se amplió el estudio con una TC torácica, en la que no se objetivaron granulomas ni linfadenopatías; Mantoux negativo, baciloscopias negativas; BAAR de micobacterias y cultivo negativos, enzima conversora de angiotensina normal, y PCR de Mycobacterium tuberculosis no se consideró su realización por parte del laboratorio.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante 10 meses se realizó pauta descendente de corticoides hasta suspender. Posteriormente, con creatinina de 2,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, sin clínica de espondiloartropatía ni de enfermedad de Crohn, se decide iniciar tratamiento con micofenolato-mofetilo (MMF), por sospecha de NTIA cortico-refractaria. Después de 3 meses de MMF, la creatinina fue de 1,92<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y, ante un brote severo de la enfermedad de Crohn con pérdida de 10 kg de peso y abundantes deposiciones diarreicas, se suspendió el MMF y se inició infliximab por vía intravenosa a dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg a las 0, 2 y 6 semanas (y, posteriormente, cada 8 semanas). Tras 2 meses de tratamiento, se encuentra asintomático, con cifras de creatinina estables de 1,96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y una urea de 44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, sin proteinuria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad, y tras 18 meses de tratamiento con infliximab, no ha habido deterioro de su función renal (última creatinina de 1,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl) y se han mantenido su enfermedad de Crohn y su espondiloartritis totalmente controladas.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Discusión</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TNF-α es una citocina proinflamatoria que se sintetiza, principalmente, en monocitos/macrófagos y linfocitos T, promoviendo la inflamación mediante un efecto citotóxico directo y efectos indirectos como la regulación de la producción de otras citocinas proinflamatorias (IL-1, IL-6 e IL-8), liberación de radicales libres de oxígeno y nitrógeno, metaloproteinasas, quimocinas y factores antiangiogénicos. Según el modelo clásico proinflamatorio, ante una respuesta inmunológica con fracaso de la regulación del TNF-α, se activa la inmunidad celular innata y la respuesta inflamatoria crónica produciendo un daño tisular. La neutralización de la actividad TNF-α mediante fármacos, como los ATNF, conlleva una desactivación de las citocinas proinflamatorias, una disminución de las células inflamatorias y de la capacidad de angiogénesis, alteraciones en las quimiocinas y en la permeabilidad vascular. Los fármacos ATNF comenzaron a utilizarse a finales de los años 90 para tratar la artritis reumatoide y la enfermedad de Crohn. Actualmente, existen 5 antagonistas del TNF, 4 anticuerpos monoclonales (infliximab, adalimumab, golimumab y certolizumab) y una proteína de fusión del receptor soluble del TNF (etanercept), los cuales se usan para múltiples enfermedades, como la artritis reumatoide, la espondilitis anquilosante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, la artritis idiopática juvenil, la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn, la psoriasis y la uveítis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los efectos secundarios de los ATNF destacan las infecciones por gérmenes habituales, oportunistas y/o granulomatosas, como la histoplasmosis, la listeriosis y la tuberculosis extrapulmonar; las neoplasias como el linfoma no Hogdkin y las neoplasias cutáneas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>; la insuficiencia cardíaca agudizada, las citopenias, la enfermedad neurológica desmielinizante y la inmunogenicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Pero a nivel renal, adalimumab se ha asociado a insuficiencia renal no filiada, hematuria y proteinuria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6-9</span></a>. Además, se ha asociado a síndrome nefrótico secundario a glomerulonefritis membranosa a los 10 meses de tratamiento, referida por Gupta et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, y a nefritis lúpica clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> a los 15 meses del inicio de tratamiento, comentada por Stokes et al.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>. Justo Ávila et al. describen que las enfermedades granulomatosas pueden inducir NTIA en pacientes en tratamiento con adalimumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La NTIA es una inflamación aguda del túbulo e intersticio. Su causa más frecuente es el uso de fármacos como antibióticos, antiinflamatorios no esteroideos y diuréticos, aunque también puede verse en el contexto de enfermedades metabólicas, inmunológicas, neoplasias o infecciones, al igual que el resto de los trastornos intersticiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. En el caso de nuestro paciente, previamente a la insuficiencia renal, había suspendido semanas antes el inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa-2 (celecoxib) que tomaba de forma esporádica, y encontrándose en tratamiento con adalimumab 21 meses (intervalo similar a los publicados por Gupta et al., Stokes et al., Justo Ávila et al. y Korsten et al.), hecho que no hace pensar que el celecoxib sea el causante de la NTIA y que el adalimumab sea el responsable.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justo Ávila et al. describen que las enfermedades granulomatosas pueden inducir NTIA, presenta un paciente con tuberculosis a los 24 meses de la administración de adalimumab, pero la presencia de granulomas en la biopsia les hace pensar que la NTIA es debida a la tuberculosis más que al fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Korsten et al. describen también una sarcoidosis a los 18 meses de adalimumab con NTIA granulomatosa en la biopsia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Estos autores postulan que la afectación renal es secundaria a adalimumab, pero como patogénesis refieren un proceso inflamatorio granulomatoso de tipo sarcoideo.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso, el haber descartado una enfermedad granulomatosa y la evolución posterior nos hacen pensar que la NTIA podría ser secundaria a adalimumab, y que en los casos descritos previamente, además de la afectación renal por la enfermedad granulomatosa, el adalimumab tuviera un papel importante, como ya postulaban los autores previos.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Protección de personas y animales</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflicto de intereses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1183273" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1103814" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1183274" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1103813" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Discusión" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "xack404019" "titulo" => "Agradecimientos" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-12-09" "fechaAceptado" => "2017-03-16" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1103814" "palabras" => array:5 [ 0 => "Nefritis túbulo-intersticial aguda" 1 => "Antagonistas del factor de necrosis tumoral-alfa" 2 => "Adalimumab" 3 => "Espondiloartritis" 4 => "Enfermedad de Crohn" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1103813" "palabras" => array:5 [ 0 => "Acute tubulointerstitial nephritis" 1 => "Tumor necrosis factor-alpha antagonists" 2 => "Adalimumab" 3 => "Spondyloarthritis" 4 => "Crohn's disease" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los antagonistas del factor de necrosis tumoral-alfa (ATNF) se utilizan en el tratamiento de múltiples enfermedades, como artritis psoriásica, enfermedad de Crohn, espondilitis anquilosante, artritis idiopática juvenil, generalmente, cuando son refractarias al tratamiento de primera línea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La utilización de los ATNF se ha asociado con la inducción de enfermedades autoinmunes, como lupus eritematoso sistémico-like, vasculitis, sarcoidosis-like y, recientemente, nefritis túbulo-intersticial aguda granulomatosa. Describimos un caso de nefritis túbulo-intersticial aguda no granulomatosa en un paciente con espondiloartritis axial HLA-B27 positiva y enfermedad de Crohn en tratamiento con adalimumab.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Antagonists of tumor necrosis factor-alpha (ATNF) are used for the treatment of multiple diseases such as psoriatic arthritis, Crohn's disease, ankylosing spondylitis and juvenile idiopathic arthritis, usually, when they are refractory to first-line treatment<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. The use of ATNF has been associated with the induction of autoimmune diseases such as systemic lupus erythematosus-like disease, vasculitis, sarcoidosis-like diseases and, recently, acute granulomatous tubulointerstitial nephritis. We report a case of acute nongranulomatous tubulointerstitial nephritis in an HLA-B27-positive patient with axial spondyloarthritis and Crohn's disease being treated with adalimumab.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1040 "Ancho" => 1366 "Tamanyo" => 387719 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Nefritis túbulo-intersticial. Biopsia renal. La imagen histológica muestra un infiltrado inflamatorio linfocitario que afecta predominantemente al intersticio y cambios regenerativos del epitelio tubular (tricrómico de Masson, 20×).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1039 "Ancho" => 1367 "Tamanyo" => 291771 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Nefritis túbulo-intersticial y necrosis tubular aguda leve secundaria. Biopsia renal. Infiltrado inflamatorio linfocitario que afecta predominantemente al intersticio y permeación de linfocitos en el epitelio tubular con destrucción parcial de este compatible con NTIA. Escasos túbulos presentan cambios regenerativos con epitelio aplanado y vacuolización citoplasmática con núcleos agrandados de tamaño e hipercromáticos y con descamación epitelial intraluminal (necrosis tubular aguda secundaria) (tricrómico de Masson, 40×).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 700 "Ancho" => 1648 "Tamanyo" => 88038 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolución de la creatinina con respecto al tratamiento realizado en el tiempo.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Espondilitis anquilosante" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Collantes Estévez" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Manual SER de enfermedades reumáticas [Elsevier]." "fecha" => "Madrid. 2014" "volumen" => "1" "paginaInicial" => "261" "paginaFinal" => "269" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Terapia biológica" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Ramos Niembro" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Diagnóstico y tratamiento en reumatología. [El manual moderno]" "fecha" => "Ciudad de México. 2008" "volumen" => "1" "paginaInicial" => "523" "paginaFinal" => "536" ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Terapias anticitocinas" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Zuhre Tutuncu" 1 => "Arthur Kavanaugh" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Kelley's Textbook of Rheumatology [Elsevier]" "fecha" => "Philadelphia. 2013" "volumen" => "2" "paginaInicial" => "957" "paginaFinal" => "975" ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0020" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Autoinmune diseases induced by TNF-targeted therapiesJT Best Practice & Research Clinical Rheumatology" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "M. Ramos-Casals" 1 => "P. Brito-Zerón" 2 => "M.J. Soto" 3 => "M.J. Cuadrado" 4 => "M.A. Khamashta" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "fecha" => "2008" "volumen" => "5" "paginaInicial" => "847" "paginaFinal" => "861" ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0025" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Fármacos biológicos y otras dianas terapéuticas" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Sanmartí Sala" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Manual SER de enfermedades reumáticas [Elsevier]." "fecha" => "Madrid: 2014" "volumen" => "1" "paginaInicial" => "173" "paginaFinal" => "182" ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Ficha técnica. Adalimumab. Disponible en: <a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000481/WC500050870.pdf">http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000481/WC500050870.pdf</a>" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Adalimumab treatment in patients with rheumatoid arthritis with renal insufficiency" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:1 [ 0 => "K. Sumida" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/acr.21800" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arthritis Care Res (Hoboken)." "fecha" => "2013" "volumen" => "65" "paginaInicial" => "471" "paginaFinal" => "475" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22807318" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Permanent renal loss following tumor necrosis factor α antagonists for arthritis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "T.J. Chen" 1 => "Y.F. Yang" 2 => "P.H. Huang" 3 => "H.H. Lin" 4 => "C.C. Huang" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s00296-009-1016-2" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Rheumatol Int." "fecha" => "2010" "volumen" => "30" "paginaInicial" => "1077" "paginaFinal" => "1079" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19536543" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "ANCA-associated renal vasculitis following anti-tumor necrosis factor alpha therapy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "R. Simms" 1 => "D. Kipgen" 2 => "S. Dahill" 3 => "D. Marshall" 4 => "R.S. Rodger" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1053/j.ajkd.2007.10.043" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Kidney Dis." "fecha" => "2008" "volumen" => "51" "paginaInicial" => "e11" "paginaFinal" => "e14" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18295046" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Development of the nephrotic syndrome during treatment of Crohn's disease with adalimumab" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "A. Gupta" 1 => "P. Pendyala" 2 => "P. Arora" 3 => "M.D. Sitrin" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/MCG.0b013e3181fae913" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Gastroenterol." "fecha" => "2011" "volumen" => "45" "paginaInicial" => "e30" "paginaFinal" => "e33" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20975576" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Development of glomerulonephritis during anti-TNF-alpha therapy for rheumatoid arthritis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:1 [ 0 => "M.B. Stokes" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1093/ndt/gfh832" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Nephrol Dial Transplant." "fecha" => "2005" "volumen" => "20" "paginaInicial" => "1400" "paginaFinal" => "1406" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15840673" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib0060" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "TNF alpha antagonist-induced lupus-like syndrome: Report and review of the literature with implications for treatment with alternative TNF alpha antagonists" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "V.L. Williams" 1 => "P.R. Cohen" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1365-4632.2011.04871.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Int J Dermatol." "fecha" => "2011" "volumen" => "50" "paginaInicial" => "619" "paginaFinal" => "625" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21506984" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib0065" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Fracaso renal agudo en paciente tratado con antifactor de necrosis tumoral-alfa [consultado 2 de Ago 2016]" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:1 [ 0 => "Justo Ávila" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Nefrología (Madr.) [online]" "fecha" => "2011" "volumen" => "31" "paginaInicial" => "484" "paginaFinal" => "488" ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib0070" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The changing profile of acute tubulointerstitial nephritis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "R.J. Baker" 1 => "C.D. Pusey" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Nephrol Dial Transplant" "fecha" => "2004" "volumen" => "19" "paginaInicial" => "8" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14671029" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib0075" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Drug-induced granulomatous interstitial nephritis in a patient with ankylosing spondylitis during therapy with adalimumab" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "P. Korsten" 1 => "N.J. Sweiss" 2 => "U. Nagorsnik" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Am J Kidney Dis" "fecha" => "2010" "volumen" => "56" "paginaInicial" => "17" "paginaFinal" => "21" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "agradecimientos" => array:1 [ 0 => array:4 [ "identificador" => "xack404019" "titulo" => "Agradecimientos" "texto" => "<p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quiero agradecer tanto al servicio de Reumatología, como a los servicios de Nefrología y Anatomía Patológica por su colaboración y su esfuerzo, ya que sin ellos no se hubiera podido conseguir tratar al paciente de manera adecuada y mejorar su calidad de vida.</p>" "vista" => "all" ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/1699258X/0000001500000003/v1_201904250629/S1699258X17300827/v1_201904250629/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "46460" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Caso clínico" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/1699258X/0000001500000003/v1_201904250629/S1699258X17300827/v1_201904250629/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004M&text.app=https://reumatologiaclinica.org/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1699258X17300827?idApp=UINPBA00004M" ]
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 11 | 11 | 22 |
| 2024 Octubre | 97 | 26 | 123 |
| 2024 Septiembre | 79 | 25 | 104 |
| 2024 Agosto | 96 | 38 | 134 |
| 2024 Julio | 95 | 21 | 116 |
| 2024 Junio | 125 | 38 | 163 |
| 2024 Mayo | 115 | 23 | 138 |
| 2024 Abril | 125 | 35 | 160 |
| 2024 Marzo | 92 | 44 | 136 |
| 2024 Febrero | 84 | 34 | 118 |
| 2024 Enero | 103 | 32 | 135 |
| 2023 Diciembre | 88 | 30 | 118 |
| 2023 Noviembre | 116 | 46 | 162 |
| 2023 Octubre | 101 | 46 | 147 |
| 2023 Septiembre | 172 | 42 | 214 |
| 2023 Agosto | 130 | 26 | 156 |
| 2023 Julio | 111 | 24 | 135 |
| 2023 Junio | 101 | 36 | 137 |
| 2023 Mayo | 89 | 39 | 128 |
| 2023 Abril | 96 | 17 | 113 |
| 2023 Marzo | 146 | 27 | 173 |
| 2023 Febrero | 117 | 30 | 147 |
| 2023 Enero | 105 | 23 | 128 |
| 2022 Diciembre | 161 | 56 | 217 |
| 2022 Noviembre | 194 | 68 | 262 |
| 2022 Octubre | 224 | 61 | 285 |
| 2022 Septiembre | 144 | 44 | 188 |
| 2022 Agosto | 121 | 82 | 203 |
| 2022 Julio | 96 | 48 | 144 |
| 2022 Junio | 101 | 45 | 146 |
| 2022 Mayo | 159 | 59 | 218 |
| 2022 Abril | 115 | 57 | 172 |
| 2022 Marzo | 130 | 68 | 198 |
| 2022 Febrero | 100 | 51 | 151 |
| 2022 Enero | 162 | 46 | 208 |
| 2021 Diciembre | 148 | 48 | 196 |
| 2021 Noviembre | 185 | 70 | 255 |
| 2021 Octubre | 226 | 75 | 301 |
| 2021 Septiembre | 135 | 65 | 200 |
| 2021 Agosto | 107 | 65 | 172 |
| 2021 Julio | 88 | 86 | 174 |
| 2021 Junio | 142 | 56 | 198 |
| 2021 Mayo | 166 | 67 | 233 |
| 2021 Abril | 436 | 227 | 663 |
| 2021 Marzo | 223 | 80 | 303 |
| 2021 Febrero | 196 | 44 | 240 |
| 2021 Enero | 205 | 36 | 241 |
| 2020 Diciembre | 257 | 40 | 297 |
| 2020 Noviembre | 272 | 45 | 317 |
| 2020 Octubre | 211 | 35 | 246 |
| 2020 Septiembre | 214 | 39 | 253 |
| 2020 Agosto | 156 | 42 | 198 |
| 2020 Julio | 146 | 23 | 169 |
| 2020 Junio | 159 | 28 | 187 |
| 2020 Mayo | 119 | 22 | 141 |
| 2020 Abril | 115 | 27 | 142 |
| 2020 Marzo | 82 | 25 | 107 |
| 2020 Febrero | 106 | 34 | 140 |
| 2020 Enero | 93 | 37 | 130 |
| 2019 Diciembre | 96 | 23 | 119 |
| 2019 Noviembre | 88 | 14 | 102 |
| 2019 Octubre | 14 | 4 | 18 |
| 2019 Agosto | 5 | 2 | 7 |
| 2019 Julio | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Junio | 2 | 0 | 2 |
| 2019 Mayo | 6 | 2 | 8 |
| 2019 Abril | 59 | 20 | 79 |
| 2019 Marzo | 69 | 27 | 96 |
| 2019 Febrero | 43 | 18 | 61 |
| 2019 Enero | 59 | 38 | 97 |
| 2018 Diciembre | 75 | 76 | 151 |
| 2018 Noviembre | 9 | 10 | 19 |
| 2018 Octubre | 8 | 15 | 23 |
| 2018 Septiembre | 2 | 13 | 15 |
| 2018 Agosto | 0 | 12 | 12 |
| 2018 Julio | 0 | 21 | 21 |
| 2018 Junio | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Abril | 0 | 15 | 15 |
| 2018 Marzo | 0 | 21 | 21 |
| 2018 Febrero | 0 | 11 | 11 |
| 2018 Enero | 0 | 7 | 7 |
| 2017 Diciembre | 0 | 18 | 18 |
| 2017 Noviembre | 0 | 16 | 16 |
| 2017 Octubre | 0 | 18 | 18 |
| 2017 Septiembre | 0 | 24 | 24 |
| 2017 Agosto | 0 | 35 | 35 |
| 2017 Julio | 0 | 26 | 26 |
| 2017 Junio | 0 | 40 | 40 |
Mostrar todo
