Carta al Editor
Artritis reumatoide y miastenia gravis ocular: efectividad del rituximab en el manejo de ambas enfermedades
Rheumatoid arthritis and ocular myasthenia gravis: Effectiveness of rituximab in the management of these two diseases
Marta Novella-Navarro
, Juan Salvatierra-Ossorio, María del Mar Muñoz-Gómez, María Pavo-Blanco
Autor para correspondencia
Servicio de Reumatología, Hospital Clínico Universitario San Cecilio, Granada, España
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Después de 23 meses de buen control clínico, comenzó con actividad, por lo que se inició tratamiento con etanercept 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semanales. Tras 6 dosis de etanercept, acudió a urgencias por ptosis completa de ojo derecho de curso fluctuante de 3 días de evolución y limitación de la supraversión ocular, consecuentemente, ingresó en neurología con la sospecha de MG-ocular. Durante el ingreso se realizaron RMN cerebral y TAC torácico, ambos normales. Analíticamente: VSG y PCR normales, ANA/ENA negativos, FR 232<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/ml (0-14), ACPA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/ml (0-20) y anticuerpos anti-AChR 29,52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol/l (0-0,25). El electromiograma reveló un aumento del <span class="elsevierStyleItalic">jitter</span> medio, presencia de bloqueos en músculo <span class="elsevierStyleItalic">frontalis</span> derecho y decremento de la amplitud de reposo del nervio facial a músculo <span class="elsevierStyleItalic">nasalis</span>, compatible con alteración de la transmisión neuromuscular post-sináptica. Confirmándose el diagnóstico de MG ocular se decidió suspender etanercept. Tras 3 semanas de interrupción del tratamiento con etanercept y con 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día de prednisona, la paciente mejoró neurológicamente, pero en el transcurso de 12 semanas en progresiva reducción de prednisona, presentó un brote poliarticular y reaparición de sintomatología ocular. Se decidió administrar un ciclo de rituximab (2 dosis de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg separados 15 días) con dosis de retratamiento (500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 6 meses), controlándose así, la sintomatología articular y neurológica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente el 5% de la población padece una o más enfermedades autoinmunes, siendo la prevalencia más elevada en mujeres de mediana edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Aquellos pacientes que padecen una enfermedad autoinmune son más susceptibles a desarrollar una segunda. En el caso de la MG se asocia hasta en un 4% a la AR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta asociación puede deberse a factores inmunológicos que favorecen la activación de células B y células T autorreactivas, factores epigenéticos y susceptibilidad genética de determinados grupos de genes, particularmente aquellos pertenecientes al complejo mayor de histocompatibilidad (CMH)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Por ello, si consideramos que la superposición de enfermedades autoinmunes es un reflejo de la existencia de mecanismos patógenos comunes, el abordaje terapéutico debería de ser común.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los fármacos anti-TNFα han favorecido el tratamiento y pronóstico de las enfermedades reumáticas como la AR, además de utilizarse en otras enfermedades autoinmunes. De hecho, el etanercept, ha mostrado resultados satisfactorios en el tratamiento de MG refractaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, sin efecto sobre los niveles plasmáticos de anti-AChR, ni modificación del TNFα circulante. Paradójicamente, existe un caso descrito en la literatura de MG en un paciente con AR en tratamiento con etanercept<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, en el que la retirada del fármaco mejoró la clínica miasténica.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque, no existe una asociación causal clara, el desarrollo de enfermedades neurológicas, sobre todo desmielinizantes (síndrome de Guillain-Barré, esclerosis múltiple, mononeuritis o polineuropatía crónica desmielinizante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>) se han relacionado ocasionalmente con los anti-TNFα, en cuyo caso, la retirada del fármaco es la principal recomendación.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este caso, ante la posibilidad de tratarse de una asociación entre 2 enfermedades autoinmunes o bien, de un probable efecto adverso de etanercept; se optó por retirar el fármaco e iniciar tratamiento con rituximab, ya que su utilidad está documentada en el tratamiento de la MG refractaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Gracias a su mecanismo de acción que provoca una depleción de células B y la consecuente disminución de anticuerpos, permitió el control clínico de ambas enfermedades. Generalmente se administran dosis de 375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> con dosis de retratamiento cada 6 meses dada la vida media del fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, aunque aún no existe consenso en cuanto a la pauta de administración en MG.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 924 "Ancho" => 1693 "Tamanyo" => 85649 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Monitorización de los niveles de RF, anti-AChR y ACPA con relación a la respuesta clínica de rituximab. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 7 | 1 | 8 |
| 2024 Octubre | 125 | 31 | 156 |
| 2024 Septiembre | 133 | 24 | 157 |
| 2024 Agosto | 144 | 49 | 193 |
| 2024 Julio | 160 | 37 | 197 |
| 2024 Junio | 145 | 22 | 167 |
| 2024 Mayo | 145 | 30 | 175 |
| 2024 Abril | 131 | 28 | 159 |
| 2024 Marzo | 126 | 40 | 166 |
| 2024 Febrero | 120 | 26 | 146 |
| 2024 Enero | 106 | 20 | 126 |
| 2023 Diciembre | 105 | 23 | 128 |
| 2023 Noviembre | 130 | 18 | 148 |
| 2023 Octubre | 122 | 56 | 178 |
| 2023 Septiembre | 110 | 37 | 147 |
| 2023 Agosto | 117 | 22 | 139 |
| 2023 Julio | 139 | 27 | 166 |
| 2023 Junio | 140 | 26 | 166 |
| 2023 Mayo | 121 | 28 | 149 |
| 2023 Abril | 82 | 9 | 91 |
| 2023 Marzo | 115 | 36 | 151 |
| 2023 Febrero | 89 | 35 | 124 |
| 2023 Enero | 135 | 18 | 153 |
| 2022 Diciembre | 139 | 41 | 180 |
| 2022 Noviembre | 139 | 36 | 175 |
| 2022 Octubre | 149 | 41 | 190 |
| 2022 Septiembre | 104 | 26 | 130 |
| 2022 Agosto | 107 | 54 | 161 |
| 2022 Julio | 136 | 51 | 187 |
| 2022 Junio | 118 | 44 | 162 |
| 2022 Mayo | 131 | 39 | 170 |
| 2022 Abril | 101 | 53 | 154 |
| 2022 Marzo | 93 | 45 | 138 |
| 2022 Febrero | 74 | 32 | 106 |
| 2022 Enero | 83 | 41 | 124 |
| 2021 Diciembre | 113 | 53 | 166 |
| 2021 Noviembre | 112 | 52 | 164 |
| 2021 Octubre | 95 | 45 | 140 |
| 2021 Septiembre | 124 | 54 | 178 |
| 2021 Agosto | 82 | 44 | 126 |
| 2021 Julio | 62 | 34 | 96 |
| 2021 Junio | 92 | 52 | 144 |
| 2021 Mayo | 78 | 54 | 132 |
| 2021 Abril | 194 | 113 | 307 |
| 2021 Marzo | 140 | 38 | 178 |
| 2021 Febrero | 88 | 25 | 113 |
| 2021 Enero | 75 | 27 | 102 |
| 2020 Diciembre | 86 | 14 | 100 |
| 2020 Noviembre | 104 | 25 | 129 |
| 2020 Octubre | 79 | 26 | 105 |
| 2020 Septiembre | 91 | 31 | 122 |
| 2020 Agosto | 82 | 30 | 112 |
| 2020 Julio | 62 | 27 | 89 |
| 2020 Junio | 88 | 18 | 106 |
| 2020 Mayo | 83 | 27 | 110 |
| 2020 Abril | 65 | 18 | 83 |
| 2020 Marzo | 71 | 19 | 90 |
| 2020 Febrero | 87 | 27 | 114 |
| 2020 Enero | 80 | 28 | 108 |
| 2019 Diciembre | 99 | 19 | 118 |
| 2019 Noviembre | 74 | 29 | 103 |
| 2019 Octubre | 117 | 17 | 134 |
| 2019 Septiembre | 119 | 26 | 145 |
| 2019 Agosto | 74 | 11 | 85 |
| 2019 Julio | 99 | 13 | 112 |
| 2019 Junio | 94 | 16 | 110 |
| 2019 Mayo | 191 | 37 | 228 |
| 2019 Abril | 50 | 25 | 75 |
| 2019 Marzo | 71 | 31 | 102 |
| 2019 Febrero | 48 | 20 | 68 |
| 2019 Enero | 69 | 33 | 102 |
| 2018 Diciembre | 126 | 51 | 177 |
| 2018 Noviembre | 91 | 26 | 117 |
| 2018 Octubre | 3 | 1 | 4 |
| 2018 Septiembre | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Julio | 5 | 1 | 6 |
| 2018 Junio | 2 | 1 | 3 |
| 2018 Mayo | 4 | 2 | 6 |
| 2018 Abril | 10 | 13 | 23 |
| 2018 Marzo | 0 | 22 | 22 |
| 2018 Febrero | 0 | 12 | 12 |
| 2018 Enero | 0 | 12 | 12 |
| 2017 Diciembre | 0 | 15 | 15 |
| 2017 Noviembre | 0 | 12 | 12 |
| 2017 Octubre | 0 | 17 | 17 |
| 2017 Septiembre | 0 | 13 | 13 |
| 2017 Agosto | 0 | 22 | 22 |
| 2017 Julio | 0 | 21 | 21 |
| 2017 Junio | 0 | 30 | 30 |
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