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lo que se conoce como &#171;treat-to-target&#187; &#40;t2t&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; el inicio precoz de tratamiento con f&#225;rmacos modificadores de la enfermedad &#40;FAME&#41; puede enlentecer o evitar la progresi&#243;n y modificar&#44; subsidiariamente&#44; el exceso de riesgo asociado&#44; hip&#243;tesis esta de la &#171;ventana de oportunidad&#187;&#44; que ha sido confirmada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La implantaci&#243;n en muchos pa&#237;ses de las consultas de artritis de reciente comienzo &#40;CARC&#41; responde&#44; precisamente&#44; a la intenci&#243;n de utilizar de forma temprana estrategias terap&#233;uticas dirigidas a mejorar los resultados cl&#237;nicos y radiol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;13</span></a>&#46; Es m&#225;s&#44; la esperanza de que se pueda revertir el curso evolutivo en fases precoces de la enfermedad ha promovido el uso de estrategias terap&#233;uticas intensivas incluso en pacientes con artritis indiferenciada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el tratamiento intensivo con FAME puede suponer tambi&#233;n un aumento de la toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; El reconocimiento&#44; al inicio de la enfermedad&#44; de las caracter&#237;sticas relacionadas con un peor curso evolutivo puede ayudar a mejorar la relaci&#243;n riesgo&#47;beneficio y ajustar la instauraci&#243;n de un abordaje terap&#233;utico precoz e intensivo en los casos con peor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La puesta en marcha de las estrategias TC y t2t a lo largo de los &#250;ltimos 10 a&#241;os ha tenido&#44; precisamente por su gran eficacia&#44; una consecuencia inesperada en la investigaci&#243;n de biomarcadores&#46; Puesto que los pacientes con peor pron&#243;stico inicial son tratados de forma m&#225;s intensiva&#44; las variables de desenlace cl&#225;sicas&#44; como la consecuci&#243;n de remisi&#243;n o la progresi&#243;n radiol&#243;gica a largo plazo&#44; no muestran diferencias entre pacientes con peor o mejor pron&#243;stico de inicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Es m&#225;s&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; en el estudio Princesa Early Arthritis Register Longitudinal &#40;PEARL&#41; se ha detectado que la intensidad de tratamiento entre pacientes ACPA positivo y negativo se ha ido igualando &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; probablemente con el objeto de aprovechar la ventana de oportunidad&#46; Para obviar este problema&#44; y poder explorar biomarcadores de mal pron&#243;stico en pacientes con artritis de inicio&#44; se han propuesto diferentes variables subrogadas de gravedad relacionadas con el uso de tratamiento m&#225;s intenso&#44; como la necesidad del uso de terapia biol&#243;gica &#40;TB&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> o la cantidad acumulada de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;20</span></a> No obstante&#44; la validez y las propiedades m&#233;tricas de estas variables est&#225; por determinar&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Confrontados&#44; en este contexto&#44; con la necesidad de disponer de una variable de gravedad v&#225;lida que permitiera evaluar la utilidad de biomarcadores en artritis de reciente comienzo&#44; nos planteamos realizar una evaluaci&#243;n de herramientas existentes&#46; Para ello llevamos a cabo una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura con el objetivo de&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> identificar &#237;ndices o instrumentos que permitan discriminar entre pacientes con AR graves y no graves&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> evaluar su validez y aplicabilidad a partir de datos existentes en la historia cl&#237;nica&#46; Posteriormente&#44; se explor&#243; si los instrumentos identificados permitir&#237;an estimar la gravedad de pacientes con artritis de reciente comienzo en un momento suficientemente precoz del seguimiento para poder realizar estudios de biomarcadores eficientes&#44; para lo que establecimos como punto de corte los 2 primeros a&#241;os tras el diagn&#243;stico&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una revisi&#243;n sistem&#225;tica de estudios sobre desarrollo o validaci&#243;n de &#237;ndices o variables de gravedad en pacientes adultos con AR&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Estrategia de b&#250;squeda</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una b&#250;squeda sensible en MEDLINE &#40;1950-enero del 2017&#41; por una persona experimentada &#40;LC&#41;&#44; mediante t&#233;rminos Mesh y texto libre&#44; sin restricci&#243;n de idiomas&#46; La estrategia incluy&#243; sin&#243;nimos de &#171;artritis reumatoide&#187;&#44; &#171;estudios de validaci&#243;n&#187; o &#171;desarrollo de &#40;&#171;variables&#187; o &#171;&#237;ndices&#187; o &#171;cuestionarios&#187;&#41; o &#171;Estudios pron&#243;sticos&#187;&#44; y del t&#233;rmino &#171;gravedad&#187;&#46; La estrategia de b&#250;squeda est&#225; disponible como <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0100">material suplementario</a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Selecci&#243;n de estudios</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La selecci&#243;n de estudios fue realizada por un revisor entrenado &#40;ET&#41; en 3 pasos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> selecci&#243;n por t&#237;tulos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> selecci&#243;n por res&#250;menes&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> recopilaci&#243;n del texto completo de las referencias seleccionadas y evaluaci&#243;n de los mismos&#44; realizando la selecci&#243;n final en funci&#243;n de los criterios fijados con anterioridad&#46; Se registr&#243; una raz&#243;n para excluir un estudio en todos los casos no incluidos&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Evaluaci&#243;n de la calidad de los &#237;ndices</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los &#237;ndices o cuestionarios de gravedad encontrados en este proceso de b&#250;squeda se analizaron mediante la lista de verificaci&#243;n de COnsensus-based Standards for the selection of health Measurement Instruments &#40;COSMIN&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Esta lista contiene normas para adecuar los requisitos de dise&#241;o y m&#233;todos estad&#237;sticos para estudios sobre propiedades psicom&#233;tricas de instrumentos de medici&#243;n de la salud y puede ser utilizada para determinar si un estudio cumple con los est&#225;ndares de buena calidad metodol&#243;gica&#46; Contiene 4 pasos que permiten calcular la calidad metodol&#243;gica de los distintos aspectos de la validaci&#243;n del instrumento de medida a estudio&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; en cada una de las variables de los &#237;ndices se analizaron las cualidades consideradas de especial relevancia para el grupo investigador como claridad de la definici&#243;n&#44; viabilidad&#44; presencia en los 2 primeros a&#241;os de evoluci&#243;n y dominio al que pertenecen&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Identificaci&#243;n de instrumentos para evaluaci&#243;n de gravedad</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia de b&#250;squeda identific&#243; 3&#46;519 art&#237;culos &#40;v&#233;ase la figura en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0100">material suplementario</a>&#41;&#44; de los que se excluyeron 3&#46;505 tras lectura de t&#237;tulo y resumen&#46; El motivo de exclusi&#243;n fundamental fue no tener como objetivo la validaci&#243;n o desarrollo de un &#237;ndice o cuestionario de gravedad en la AR&#46; De los 14 restantes&#44; se excluyeron otros 7 por el mismo motivo tras lectura en detalle &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0100">material suplementario</a>&#41;&#46; Finalmente&#44; se incluyeron 7 art&#237;culos en la revisi&#243;n sistem&#225;tica cuyo objetivo fue el desarrollo o validaci&#243;n de un &#237;ndice de gravedad en la AR&#46; En total se encontraron 3 &#237;ndices de gravedad en la AR&#44; la Patient Activity Scale &#40;PAS&#41;&#44; el RARBIS y el CIRAS&#44; cuyas caracter&#237;sticas se describen a continuaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Patient Activity Scale</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escala de actividad del paciente &#40;PAS&#41; fue desarrollada por Wolfe et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> a partir de la media de las puntuaciones del Health Assesment Questionnaire &#40;HAQ&#41; &#40;calibrado de 0 a 10&#41;&#44; y 2 escalas visuales anal&#243;gicas&#44; una para el dolor y otra para la actividad total&#59; variables todas proporcionadas por el paciente&#46; Esta escala cumplimentada por el paciente hab&#237;a demostrado una fuerte correlaci&#243;n con la actividad de la enfermedad en ensayos cl&#237;nicos&#46; Wolfe et al&#46; la emplearon como sin&#243;nimo de gravedad en un estudio en 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> y la intentaron validar estudiando su capacidad de discriminaci&#243;n para pacientes con distinta carga de tratamiento&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas de los 7&#46;541 pacientes incluidos en el estudio de validaci&#243;n de criterio se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; De forma similar a los otros &#237;ndices encontrados&#44; no se incluye informaci&#243;n de variables basales que t&#237;picamente est&#225;n asociadas con mayor gravedad&#46; La mayor&#237;a de los pacientes &#40;87&#37;&#41; utilizaba&#44; en el momento de la visita&#44; un FAME y&#47;o biol&#243;gico &#40;74&#44;2&#37; utilizaba un FAME&#44; 33&#44;1&#37; un biol&#243;gico y el 18&#44;3&#37; no utilizaba ni un FAME ni un biol&#243;gico&#41;&#46; La PAS medio fue 3&#44;4&#46; La puntuaci&#243;n mayor del &#237;ndice PAS se alcanz&#243; en pacientes que no tomaban ninguna medicaci&#243;n &#40;PAS 3&#44;7&#44; rango intercuartil &#91;IQR&#93; 1&#44;7-5&#44;7&#41; y en aquellos que no hab&#237;an tomado con anterioridad FAME o biol&#243;gicos &#40;PAS 3&#44;7&#44; IQR 2&#44;0-5&#44;4&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores valoraron la capacidad de las variables de tratamiento para predecir la puntuaci&#243;n PAS mediante el c&#225;lculo del &#225;rea bajo la curva ROC &#40;AUC&#41; y el porcentaje de clasificaci&#243;n correcta&#44; obteni&#233;ndose una AUC de 0&#44;64 y un porcentaje de clasificaci&#243;n correcta del 60&#44;5&#37;&#46; Wolfe et al&#46; concluyen que el uso de variables demogr&#225;ficas y de tratamiento en bases de datos administrativos no permite diferenciar grupos de pacientes en funci&#243;n de su gravedad con adecuada sensibilidad y&#47;o especificidad&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Rheumatoid Arthritis Records-Based Index of Severity</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">Rheumatoid Arthritis Records-Based Index of Severity</span> &#40;RARBIS&#41; fue concebido como un &#237;ndice de gravedad de AR basado en registros m&#233;dicos&#46; Utiliza una serie de indicadores de gravedad previamente elegidos mediante metodolog&#237;a Delphi por un panel de 6 expertos reumat&#243;logos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; El RARBIS incluye 5 subescalas o dominios&#58; cirug&#237;a&#44; radiolog&#237;a&#44; manifestaciones extraarticulares&#44; cl&#237;nica y variables de laboratorio&#46; La subescala tratamiento fue finalmente excluida del RARBIS total&#46; A aquellos dominios que hab&#237;an sido valorados por el panel como muy relacionados con la gravedad se les asign&#243; una puntuaci&#243;n mayor en el &#237;ndice&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente&#44; se estudi&#243; el desarrollo del &#237;ndice en una cohorte de veteranos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y se explor&#243; la validez de constructo mediante la comparaci&#243;n del RARBIS con la intensidad de tratamiento&#58; baja &#40;sin FAME ni tratamiento biol&#243;gico&#41;&#44; moderada &#40;hidroxicloroquina&#44; sales de oro o sulfasalazina&#41;&#44; alta &#40;metotrexato&#44; azatioprina&#44; leflunomida o ciclosporina&#41; o muy alta &#40;tratamiento biol&#243;gico&#41;&#44; demostrando correlaci&#243;n con la intensidad de tratamiento de la AR &#40;validez de constructo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; aunque la asociaci&#243;n era d&#233;bil &#40;r &#61; 0&#44;35&#44; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;18-0&#44;55&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio posterior se estableci&#243; la validez convergente con respecto al DAS28<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Se seleccion&#243; para ello a 100 pacientes de la cohorte &#40;Brigham and Women&#39;s Hospital Rheumatoid Arthritis Sequential Study &#40;BRASS&#41; con un DAS28 distribuido de forma equitativa en 4 cuartiles&#46; La correlaci&#243;n entre el RARBIS total y el DAS28 fue d&#233;bil &#40;r &#61; 0&#44;41&#44; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;23-0&#44;56&#41;&#44; as&#237; como la de las diferentes subescalas o dominios del &#237;ndice RARBIS con el DAS28&#44; que en algunos casos fue inexistente&#46; No obstante&#44; la correlaci&#243;n mejor&#243; cuando los autores aumentaron el peso de la subescala cl&#237;nica y disminuyeron el peso de la subescala cirug&#237;a &#40;r &#61; 0&#44;48&#44; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;31-0&#44;62&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Claims-based Index for Rheumatoid Arthritis Severity</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mismo grupo de investigaci&#243;n del RARBIS desarroll&#243; con posterioridad el <span class="elsevierStyleItalic">Claims-based Index for Rheumatoid Arthritis Severity</span> &#40;CIRAS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; un &#237;ndice de gravedad de la AR basado en indicadores potenciales de gravedad de diferentes dominios&#44; tanto demogr&#225;ficos como cl&#237;nicos y&#44; sobre todo&#44; de utilizaci&#243;n de servicios sanitarios&#46; Para ello se incluy&#243; a 120 pacientes de la mencionada cohorte de veteranos del New England VA Health System que tuvieron al menos 2 visitas registradas con un diagn&#243;stico de AR &#40;CIE 9&#46;&#170; edici&#243;n&#44; c&#243;digo 714&#46;0&#41;&#44; al menos 2 visitas hospitalarias entre julio de 1999 y junio del 2001&#44; y entradas suficientes en el registro m&#233;dico en relaci&#243;n con la enfermedad&#46; Las caracter&#237;sticas de los pacientes se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores desarrollaron el &#237;ndice Claims-based Index of Rheumatoid Arthritis Severity &#40;CIRAS&#41; mediante modelos de regresi&#243;n lineal&#44; en funci&#243;n de diferentes variables extra&#237;das de datos administrativos&#46; Utilizaron diversos procedimientos de selecci&#243;n con el fin de lograr el mejor modelo&#44; seg&#250;n su R<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El CIRAS final incluy&#243; las variables administrativas presentes en el mejor modelo&#46; Cada una de las variables fue ponderada por su coeficiente de correlaci&#243;n&#46; Se evalu&#243; la validez de constructo mediante an&#225;lisis de correlaci&#243;n entre el CIRAS y el RARBIS&#44; obteni&#233;ndose un coeficiente de correlaci&#243;n entre el &#237;ndice CIRAS y el RARBIS&#44; obteni&#233;ndose una rho<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;56 entre el CIRAS y el RARBIS con la subescala medicaci&#243;n&#44; y una rho<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;51 sin la subescala medicaci&#243;n&#46; En un estudio posterior con 315 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> se evalu&#243; la validez convergente del CIRAS con respecto al DAS28-PCR y al Multidimensional HAQ &#40;MD-HAQ&#41;&#46; La correlaci&#243;n entre el CIRAS y el DAS28-PCR &#40;r &#61; 0&#44;07&#41; y el MD-HAQ &#40;r &#61; 0&#44;008&#41; fue muy baja&#46; Finalmente&#44; los resultados de un modelo de regresi&#243;n lineal con variables adicionales extra&#237;das de datos administrativos de la cohorte Medicare no incluidas en el CIRAS &#40;afectaci&#243;n pulmonar intersticial&#44; cirug&#237;a de mano&#44; solicitud del test de la tuberculina&#44; solicitud ACCP&#44; corticoides&#44; opioides&#44; antiinflamatorios no esteroideos&#44; n&#250;mero de f&#225;rmacos biol&#243;gicos y no biol&#243;gicos&#41; mostraron una escasa capacidad para explicar la variabilidad del DAS28-PCR &#40;R<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 0&#44;23&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La descripci&#243;n de las variables&#44; dominios y puntuaci&#243;n de los 3 &#237;ndices incluidos en la revisi&#243;n se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Evaluaci&#243;n cr&#237;tica de los &#237;ndices</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los aspectos de la validaci&#243;n estudiados&#44; as&#237; como las cualidades consideradas de especial relevancia por el grupo investigador se describen para los 3 &#237;ndices en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Discusi&#243;n</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La b&#250;squeda de marcadores o factores pron&#243;sticos precisa de medidas de desenlace fiables&#46; En enfermedades cuyas variables de desenlace son extremadamente objetivas y consistentes&#44; como el c&#225;ncer &#40;muerte o progresi&#243;n tumoral&#41; o la osteoporosis &#40;aparici&#243;n de nueva fractura o variaci&#243;n de la densidad mineral &#243;sea&#41;&#44; la medicina personalizada o&#44; al menos&#44; ajustada a perfiles de paciente parece cada d&#237;a m&#225;s viable&#46; Sin embargo&#44; y por el momento&#44; en la AR carecemos de estas variables objetivas o consistentes&#46; El principal &#171;patr&#243;n de oro&#187; disponible hasta hace unos a&#241;os&#44; la progresi&#243;n radiol&#243;gica&#44; ha sucumbido ante las estrategias de tratamiento intensivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y la aparici&#243;n de f&#225;rmacos capaces de frenar la progresi&#243;n radiol&#243;gica incluso en pacientes sin una respuesta terap&#233;utica m&#237;nima&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente trabajo era identificar &#237;ndices compuestos de gravedad&#44; basados en diferentes dominios&#44; que pudiesen ser aplicados a la b&#250;squeda de factores predictivos de gravedad en la AR&#46; La b&#250;squeda sistem&#225;tica realizada hasta 2017 solo permiti&#243; identificar 3 herramientas&#44; los &#237;ndices PAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; el RARBIS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y el CIRAS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;29</span></a>&#46; Su desarrollo se inici&#243; poco tiempo despu&#233;s del inicio de la era biol&#243;gica en el campo de la Reumatolog&#237;a&#44; hace aproximadamente 15 a&#241;os&#44; y supone un considerable esfuerzo por encontrar un &#237;ndice capaz de estimar la gravedad de la AR&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#225;s antiguo de ellos&#44; RARBIS&#44; se basa en datos obtenidos de las historias cl&#237;nicas y su principal defecto es que&#44; por su antig&#252;edad&#44; pondera circunstancias como la presencia de s&#237;ndrome de Felty&#44; que en la actualidad pr&#225;cticamente no vemos en nuestros pacientes&#46; Algunas otras variables incluidas en este &#237;ndice&#44; especialmente en los dominios cirug&#237;a y radiolog&#237;a&#44; no est&#225;n presentes en los 2 primeros a&#241;os de enfermedad&#46; Por &#250;ltimo&#44; su pobre correlaci&#243;n con las necesidades de tratamiento o la actividad cl&#237;nica de los pacientes llev&#243; a sus autores a replantearse el acercamiento al problema&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Wolfe et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> utilizaron la PAS como variable de gravedad sin haber realizado previamente un estudio de validaci&#243;n&#44; sino intercambiando simplemente el concepto de actividad por el de gravedad&#44; sin obtener tampoco una buena capacidad de discriminaci&#243;n para el criterio &#171;tratamiento con FAME y biol&#243;gico&#187;&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CIRAS se basa&#44; fundamentalmente&#44; en la obtenci&#243;n de informaci&#243;n sobre la utilizaci&#243;n de servicios sanitarios registrada electr&#243;nicamente&#46; Aunque las variables incluidas en este &#237;ndice s&#237; pueden recogerse en los 2 primeros a&#241;os de evoluci&#243;n de los pacientes con artritis de reciente comienzo&#44; la incorporaci&#243;n de las estrategias TC y t2t en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual hace que el n&#250;mero de visitas al reumat&#243;logo y la realizaci&#243;n de m&#250;ltiples determinaciones de laboratorio no tengan por qu&#233; estar relacionados con una mayor gravedad y s&#237; con la puesta en pr&#225;ctica de esta estrategia terap&#233;utica&#46; Por otro lado&#44; las visitas al rehabilitador&#44; muy frecuentes en &#233;pocas anteriores&#44; son excepcionales en la era biol&#243;gica&#44; gracias al mejor control de la actividad de la enfermedad en los primeros a&#241;os de evoluci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; el &#237;ndice CIRAS incluye variables que&#44; aunque relacionadas con la utilizaci&#243;n de los servicios sanitarios &#40;solicitud de marcadores de inflamaci&#243;n&#44; de recuento de plaquetas y de otros par&#225;metros bioqu&#237;micos&#41;&#44; permiten poner en pr&#225;ctica la estrategia t2t sin que eso signifique un incremento de la gravedad&#46; Otras variables incluidas&#44; como el s&#237;ndrome de Felty&#44; tienen una presencia cl&#237;nica excepcional&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la validaci&#243;n de estos &#237;ndices plantea algunos problemas metodol&#243;gicos&#46; Aunque el desarrollo del RARBIS se bas&#243; en un panel de expertos&#44; las subescalas &#40;dominios&#41; y los indicadores &#40;variables&#41; se ponderaron de acuerdo con el criterio del panel seg&#250;n la correlaci&#243;n con la gravedad&#46; Para valorar la posible interdependencia o contribuci&#243;n relativa de las variables seleccionadas no se utiliz&#243; ninguna t&#233;cnica de reducci&#243;n de &#237;tems que evitara posibles redundancias&#46; En el CIRAS las variables incluidas se eligen como parte del mejor modelo identificado&#44; no en funci&#243;n de aspectos relevantes del constructo&#44; sino en funci&#243;n de la disponibilidad de recogida en registros de salud&#44; sin plantearse si reflejan todos los aspectos relevantes del constructo &#171;gravedad&#187;&#46; En ambos &#237;ndices &#250;nicamente se contempla la validez de constructo &#40;validez convergente&#41;&#44; sin tener en cuenta otros aspectos de la validaci&#243;n ni la fiabilidad&#46; La correlaci&#243;n con el constructo utilizado en ambos casos fue d&#233;bil&#44; tal y como se ha explicado con anterioridad&#46; Adem&#225;s&#44; por el hecho de utilizar la misma cohorte de pacientes para el desarrollo de ambos &#237;ndices&#44; algunas correlaciones encontradas eran esperables&#46; El desarrollo de la PAS plantea 2 limitaciones importantes&#59; la primera de ellas es la utilizaci&#243;n de medidas autorregistradas por el paciente&#44; lo que puede originar un sesgo en la evaluaci&#243;n de la gravedad&#59; la segunda es que solo se contempl&#243; la validez de criterio&#44; con una baja capacidad predictivo de pacientes graves&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dise&#241;o del estudio escandinavo NORD-STAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; recientemente publicado&#44; es el primer ensayo aleatorizado independiente que compara el tratamiento con FAME sint&#233;ticos y 3 l&#237;neas distintas de TB en un an&#225;lisis &#171;head to head&#187; en una poblaci&#243;n de AR de inicio&#46; El objetivo del estudio es identificar el mejor tratamiento de inducci&#243;n de la remisi&#243;n&#44; pero tambi&#233;n mejorar las estrategias de optimizaci&#243;n terap&#233;utica&#46; A la espera de los primeros resultados&#44; pone en pr&#225;ctica los mencionados conceptos t2t y TC&#44; y permite fantasear con la idea de realizar un tratamiento individualizado para conseguir la remisi&#243;n y&#44; una vez lograda&#44; utilizar la mejor estrategia de optimizaci&#243;n terap&#233;utica&#46; En pacientes con AR de inicio&#44; la buena respuesta mantenida en una gran proporci&#243;n de pacientes despu&#233;s de la suspensi&#243;n del anti-TNF apoya la idea de la ventana de oportunidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#46; La clasificaci&#243;n de los pacientes en funci&#243;n de su gravedad&#44; as&#237; como la evaluaci&#243;n de la utilidad de biomarcadores gracias a esta variable de gravedad&#44; nos acercar&#225; a la idea de medicina personalizada que permitir&#225; elegir el tratamiento de forma individualizada y&#44; por qu&#233; no&#44; reducir los costes directos e indirectos derivados de la enfermedad y del tratamiento&#46; En definitiva&#44; la presente revisi&#243;n constata que no existe ning&#250;n &#237;ndice que permita estimar la gravedad de la AR de forma temprana en los 2 a&#241;os de seguimiento y que se adapte a la estrategia actual de manejo terap&#233;utico&#46; Por todo lo expuesto&#44; creemos razonable el desarrollo de un nuevo &#237;ndice de gravedad <span class="elsevierStyleItalic">ad hoc</span> para pacientes de una CARC en la actualidad&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Financiaci&#243;n</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio ha sido realizado gracias a fondos de los proyectos RD12&#47;0009&#47;0017 y PI14&#47;00442 del Ministerio de Econom&#237;a y Competitividad &#40;Instituto de Salud Carlos III&#41;&#44; cofinanciados por el Fondo Europeo de Desarrollo Regional &#40;FEDER&#41;&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Conflicto de intereses</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr&#46; Gonz&#225;lez-&#193;lvaro declara haber recibido financiaci&#243;n del Instituto de Salud Carlos III para la realizaci&#243;n de este estudio&#46; Adem&#225;s&#44; sin relaci&#243;n con el presente trabajo&#44; durante los &#250;ltimos 5 a&#241;os ha recibido pagos por asesor&#237;a o presentaciones de Abbvie&#44; BMS&#44; Lilly&#44; UCB y Pfizer&#59; financiaci&#243;n para proyectos de investigaci&#243;n no restringidos de Roche y UCB&#59; apoyo para asistencia a congresos de Abbvie&#44; BMS&#44; MSD&#44; Pfizer y UCB&#46; Por &#250;ltimo&#44; tiene presentada y aprobada la patente PCT&#47;ES2015&#47;070182 a nivel europeo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Viabilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Justificable en los 2 primeros a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PAS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dolor &#40;EVA&#41;<br>Funci&#243;n &#40;HAQ&#41;<br>Gravedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> &#40;EVA&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0-10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Obtenido a partir de los componentes del ACR core-set&#44; pero no espec&#237;ficamente ligado a gravedad&#44; sino a actividad<br>Poca validez aparente<br><span class="elsevierStyleItalic">COSMIN&#58;</span> &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Adecuada frente al constructo actividad&#58; correlaci&#243;n fuerte con ACR20 y 50 y con DAS<br>Menos clara frente a gravedad<br><span class="elsevierStyleItalic">COSMIN&#58;</span>&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AUC &#61; 0&#44;70 para diferenciar entre tratamiento con FAME y biol&#243;gicos<br><span class="elsevierStyleItalic">COSMIN&#58;</span> &#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#43;&#43;<br>Todas variables presentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#43;&#43; &#40;todas las variables presentes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">RARBIS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cirug&#237;a &#40;fusi&#243;n C1-C2&#41;&#44; cualquier articulaci&#243;n mano&#44; cualquier articulaci&#243;n pie&#44; articulaciones grandes &#40;caderas&#44; rodillas&#44; hombros&#44; codos&#41;<br>Radiolog&#237;a &#40;subluxaci&#243;n C1-C2&#44;<br>cualquier erosi&#243;n&#41;<br>Manifestaciones extraarticulares &#40;vasculitis&#44; n&#243;dulos pulmonares&#41;<br>Cl&#237;nica &#40;brote artritis&#44; valoraci&#243;n global enfermedad m&#233;dico&#44; estado funcional&#44; rigidez matutina&#41;<br>Laboratorio &#40;FR &#62; l&#237;mite normalidad&#44; VSG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>edad&#47;2 o PCR &#62; l&#237;mite normalidad o plaquetas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>450&#46;000&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0-15<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Desarrollado a partir de Delphi<br>Validez aparente apropiada<br><span class="elsevierStyleItalic">COSMIN&#58;</span> &#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Adecuada<br><span class="elsevierStyleItalic">COSMIN&#58;</span> &#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No evaluado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#43; &#40;dif&#237;cil variables cirug&#237;a y destrucci&#243;n radiolog&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">CIRAS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Identificaci&#243;n&#47;datos personales &#40;edad&#44; g&#233;nero&#41;<br>Variables anal&#237;ticas inflamaci&#243;n &#40;N&#46;&#176; marcadores inflamatorios&#41;<br>Utilizaci&#243;n servicios sanitarios &#40;visitas a rehabilitador&#41;<br>Variables inmunol&#243;gicas<br>S&#237;ndrome &#40;FR&#41;<br>Manifestaciones extraarticulares &#40;Felty&#41;<br>Variables anal&#237;ticas inflamaci&#243;n &#40;recuento plaquetas&#41;<br>Variables anal&#237;ticas bioqu&#237;micas &#40;paneles bioqu&#237;micos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Desarrollado a partir del RARBIS&#46; Sin embargo&#44; est&#225; formado por variables que reflejan actividad m&#233;dica y que puede &#171;contaminarse&#187; con las medidas propias del t2t<br>Validez aparente en duda<br><span class="elsevierStyleItalic">COSMIN&#58;</span> &#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Adecuada<br><span class="elsevierStyleItalic">COSMIN&#58; &#43;&#43;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No evaluado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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