Original breve
Síndrome de Sjögren primario y embarazo: reporte de 18 casos
Primary Sjögren's syndrome and pregnancy: A report of 18 cases
Julia Demarchia,
, Silvia B. Papasideroa, Diana Klajna, Paula Albab, Alejandra M. Babinic, Virginia Durigand, Carla Gobbie, Laura Raitif
Autor para correspondencia
a Servicio de Reumatología, Hospital General de Agudos Dr. Enrique Tornú, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
b Hospital Córdoba, Hospital Materno Neonatal Córdoba, Cátedra de Medicina I UHMN 3 UNC, Córdoba, Argentina
c Hospital Italiano de Córdoba, Córdoba, Argentina
d Hospital Bernardino Rivadavia, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
e Sanatorio Allende, Córdoba, Argentina
f Clínica Bessone, Buenos Aires, Argentina
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Es una enfermedad con clara preferencia por el sexo femenino (relación 9:1), con una tasa de prevalencia del 0,1 al 4,8% de la población femenina total. Puede comenzar a cualquier edad, pero afecta con más frecuencia a mujeres entre la cuarta y quinta década de la vida. Debido al aumento de la edad promedio para el primer embarazo en los últimos años, se ha observado una mayor frecuencia de embarazos en mujeres con SSp<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La complicación más grave que puede afectar a los hijos de estas pacientes es el bloqueo cardíaco congénito (BCC), el cual se relaciona con la presencia de los anticuerpos anti-Ro/SSA, anti-Ro52 y/o anti-La/SSB. La incidencia del mismo se ha estimado en aproximadamente el 2%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. En otras enfermedades autoinmunes como en el LES y en el síndrome antifosfolipídico (SAF), el impacto en el resultado del embarazo ha sido bien establecido y diferenciado de acuerdo con la enfermedad materna, la actividad de la enfermedad, la gravedad del daño orgánico, el perfil de anticuerpos y el tratamiento instituido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. Sin embargo, en el SSJ los informes sobre la evolución de los embarazos son pocos y contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">7-11</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo general de nuestro trabajo fue describir las características del embarazo y su desenlace en mujeres con SSp, así como la morbilidad del recién nacido. Como objetivos específicos nos propusimos determinar la presencia de BCC, las características del embarazo y su desenlace y la presencia de complicaciones.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un reporte de 18 embarazos luego del comienzo de los síntomas de esta enfermedad.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y métodos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio multicéntrico, retrospectivo y observacional. Se revisaron las historias clínicas de pacientes con SSJ de 5 centros de reumatología en Argentina. Se incluyeron aquellas pacientes con SSp según criterios AECG 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, mayores de 18 años, que concurrían a los centros participantes y que habían quedado embarazadas después del comienzo de los síntomas sugestivos de la enfermedad. Se excluyeron quienes cumplían criterios de SAF (Criterios Sydney 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>). Se describieron las características clínicas y serológicas de la enfermedad, los factores de riesgo y las comorbilidades maternas previas. En cada embarazo se detalló la evolución del mismo, su desenlace y las características del recién nacido. Estos datos fueron recolectados a través de fichas preestablecidas que se enviaron a cada centro y que completaron las pacientes con ayuda de su médico en caso de necesitarlo.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo fue evaluado y aprobado por el Comité de Ética de la Institución, y las pacientes completaron un consentimiento informado previo a completar las fichas.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron 11 pacientes con diagnóstico de SSp, con un total de 31 embarazos: 13 se desarrollaron previos al inicio de los síntomas de la enfermedad y 18 en forma posterior a los mismos. En cuanto a las características de las pacientes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), la edad media al inicio de los síntomas fue de 24,3 años (DE 6,5), la edad media al diagnóstico por criterios AECG 2002 fue de 28,1 años (DE 5,6), y la edad al momento del embarazo posterior al desarrollo de la enfermedad fue de 30,3 años (DE 5,4). Con respecto a las características serológicas, el 100% (11/11) de las pacientes poseían anticuerpos antinucleares (ANA) positivos, 10/11 presentaban positividad para el anticuerpo específico anti-Ro/SSA y 7/11 para anti-La/SSB. En ninguno de los casos se determinó el anticuerpo anti-Ro52. La presencia de anticuerpos anticardiolipinas positivos a títulos moderados en 2 oportunidades se informó en una sola paciente, sin cumplir criterios para SAF.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se detalló actividad de la enfermedad durante el embarazo por no tener un instrumento estandarizado que permitiera homogeneizar retrospectivamente estos datos. De los 13 embarazos desarrollados previos al inicio de los síntomas, solo se informó una complicación (1/13; 7,6%), que consistió en un aborto espontáneo. Del total de los embarazos que se desarrollaron con posterioridad al inicio de los síntomas (18), en el 55,5% (10/18) de ellos se observó alguna complicación. De las 11 pacientes, solo 3 presentaron embarazos antes y después del inicio de los síntomas sugestivos de enfermedad. Estas presentaban una incidencia de complicaciones previas al inicio de síntomas de 1/13 embarazos previos totales y luego de los síntomas las gestaciones complicadas fueron 5/5 del total de embarazos postsíntomas.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las diferentes complicaciones reportadas fueron en orden decreciente: distocias de parto que provocaron terminación de gestación por cesárea, rotura prematura de membranas, bajo peso al nacer y aborto en el primer trimestre. Se halló un solo caso de BCC con requerimiento de marcapasos permanente durante el primer mes de vida y un caso de lupus cutáneo neonatal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Todas las mujeres con complicaciones obstétricas (6/11) presentaban anticuerpos anti-Ro/SSA+ y 5 además poseían anticuerpos anti-La/SSB+. En la única paciente en quien se informó la presencia de anticuerpos anticardiolipinas positivos, el recién nacido presentó lupus cutáneo neonatal como complicación. Con respecto a las mujeres que no tuvieron complicaciones (5/11): 2 presentaban anti-Ro/SSA y anti La/SSB+, y 2 solo el primero. Una paciente que relató un parto prematuro con bajo peso al nacer tenía como antecedente una trombofilia hereditaria. Durante el curso de los embarazos, 12 de 18 recibieron tratamiento (67%). Todos utilizaron hidroxicloroquina (HCQ), 4 ácido acetilsalicílico (AAS) en forma profiláctica, 3 corticoides (CTC) a bajas dosis y una sola paciente recibió heparina de bajo peso molecular (HBPM) profiláctica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusión</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ha sido bien establecido que las enfermedades autoinmunes tienen una clara preferencia por el sexo femenino, y las edades de presentación coinciden generalmente con la etapa reproductiva en la mujer. La actividad de la enfermedad, las características serológicas, así como los tratamientos instituidos son posibles generadores de complicaciones tanto para la madre como para su hijo. En los últimos tiempos, con el mayor conocimiento de la enfermedad y con el desarrollo de técnicas serológicas más sensibles se ha observado una edad de aparición del SSJ menor que la informada previamente. Este tipo de enfermedad más precoz ha sido caracterizada por ser más agresiva, con mayor frecuencia de complicaciones extraglandulares y por la presencia de anticuerpos positivos incluso antes de la aparición de síntomas de sequedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La complicación más grave que puede afectar a los hijos de pacientes con enfermedad autoinmune es el BCC, que ha sido relacionado con la presencia de los anticuerpos anti-Ro/SSA, anti-Ro52 y/o anti-La/SSB. Estos anticuerpos están presentes en el SSJ, así como también en el LES y en otras colagenopatías. La tasa de incidencia del BCC en nuestro medio ha sido estimada aproximadamente en el 2 y 3% de todos los niños nacidos de mujeres con anticuerpos anti-Ro/SSA y anti-La/SSB, respectivamente. El BCC conlleva una elevada morbimortalidad, requiriendo la mayoría de los niños que sobreviven a esta complicación la colocación de un marcapasos permanente antes de la edad adulta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">4-15</span></a>. El tratamiento materno con esteroides fluorados, plasmaféresis, inmunoglobulinas y simpaticomiméticos podría reducir el daño inflamatorio mediado por anticuerpos en el tejido nodal del neonato<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otras enfermedades autoinmunes como en el LES y en el SAF, el impacto en la evolución y en el resultado del embarazo ha sido bien establecido y diferenciado de acuerdo con la enfermedad materna, la actividad de la enfermedad, la gravedad del daño orgánico, el perfil de anticuerpos y el tratamiento instituido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>. Sin embargo, en el SSp los escasos reportes sobre la evolución de los embarazos son contradictorios. Dos estudios que incluyeron 21 pacientes cada uno han informado un aumento de la tasa de abortos espontáneos y pérdidas fetales, no hallándose relación con la presencia de anticuerpos anti-Ro/SSA y/o anti-La/SSB o antifosfolípidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>. Otros trabajos con aproximadamente entre 14 y 30 pacientes no confirmaron estos datos, pero evidenciaron que las mujeres embarazadas con SSp tenían edad más avanzada, una alta tasa de retraso del crecimiento intrauterino (RCIU) y recién nacidos con menor peso al nacer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>. Además, se observó menor frecuencia de partos normales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coincidiendo con lo publicado previamente, en nuestro trabajo observamos que cerca de la mitad de los embarazos analizados en las pacientes con SSJ presentaron alguna complicación no atribuible a otros factores distintos de su enfermedad de base, exceptuando la paciente con trombofilia. El presente estudio, al ser retrospectivo, presenta ciertas debilidades como la pérdida o la inexactitud de algunos datos, principalmente por olvido de detalles específicos por parte de las pacientes. Al haberse realizado en centros de referencia en estudio de enfermedad autoinmune se puede haber cometido errores en la interpretación de resultados secundarios a un sesgo de selección, como la edad temprana de presentación en nuestras pacientes. Al evaluar solo pacientes en centros de reumatología hay más posibilidades de describir solo los casos más severos, o que acuden a la consulta por derivaciones, con la consiguiente subestimación de la incidencia y la sobreestimación de la gravedad de los casos presentados. La falta de un grupo control de madres con similares características sociodemográficas y embarazo sin enfermedad autoinmune para comparar la presencia de complicaciones es la más grande limitación de nuestro trabajo. Si bien reconocemos estas fallas metodológicas, consideramos que los embarazos en pacientes con SSJ, al igual que en aquellas con enfermedad autoinmune que cursen con anticuerpos anti-Ro (SSA o Ro52) positivos, deben considerarse como de alto riesgo dada la posibilidad de BCC. El seguimiento de dichas pacientes debe realizarse de manera multidisciplinaria en centros de referencia.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Protección de personas y animales</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1149924" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:5 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Material y métodos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1078915" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1149923" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:5 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0030" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Objective" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Material and methods" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Results" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1078916" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-04-03" "fechaAceptado" => "2017-07-14" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1078915" "palabras" => array:3 [ 0 => "Síndrome de Sjögren" 1 => "Embarazo" 2 => "Bloqueo cardíaco congénito" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1078916" "palabras" => array:3 [ 0 => "Sjögren's syndrome" 1 => "Pregnancy" 2 => "Congenital heart block" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El síndrome de Sjögren primario (SSp) afecta preferentemente al sexo femenino. Los informes sobre la evolución de los embarazos en estas pacientes son pocos y contradictorios.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objetivo</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Describir las características del embarazo y su desenlace en mujeres con SSp, así como la morbilidad del recién nacido.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Material y métodos</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se incluyeron pacientes con SSp que quedaron embarazadas luego del comienzo de los síntomas de dicha enfermedad. Se describieron las características clínicas y serológicas, los factores de riesgo y las comorbilidades maternas previas. Se detalló la evolución de cada embarazo, el desenlace y las características del recién nacido.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se evaluaron 11 pacientes con 18 embarazos posteriores al inicio de síntomas: todas presentaban FAN+; 10 anti-Ro/SSA+ y 7 anti-La/SSB+. El promedio de edad en años al inicio de los síntomas fue de 24,9 (DE 6,9) y al momento del embarazo fue de 30,3 (DE 5,4). Hubo 13 embarazos previos al diagnóstico, reportándose solo un aborto espontáneo. Después de la presentación del SSp, se informaron: 2 partos prematuros, un oligoamnios, 2 roturas prematuras de membranas y 2 recién nacidos con bajo peso al nacer. Se halló un caso con bloqueo cardíaco congénito y otro con lupus cutáneo neonatal. Todas las mujeres con complicaciones obstétricas (6) presentaban Ac anti-Ro/SSA+, 5 con Ac anti-La/SSB+. Quienes no tuvieron complicaciones (5): 2 presentaban anti-Ro/SSA y anti-La/SSB+, y 2 solo anti-Ro/SSA.</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Casi la mitad de los embarazos de las pacientes con SSp analizados presentaron alguna complicación no atribuible a otro factor distinto de su enfermedad de base.</p></span>" "secciones" => array:5 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Material y métodos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Primary Sjögren's syndrome (pSS) is a condition that predominantly affects women. Reports of pregnancy outcome in these patients are limited and contradictory.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Objective</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To describe pregnancy characteristics and outcomes and newborn morbidity in women with pSS.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Material and methods</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We included women with pSS who became pregnant after the onset of the symptoms of the disease. Clinical and serological characteristics, risk factors and previous maternal comorbidities are described. For each pregnancy in a woman with pSS, we recorded pregnancy course and outcome and newborn condition.</p></span> <span id="abst0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We assessed 11 patients with 18 pregnancies after the onset of pSS symptoms. All of them presented FAN +; 10 anti-Ro / SSA + and 7 anti-La / SSB +. The mean age in years at the onset of symptoms was 24.9 (SD 6.9) and at the time of pregnancy was 30.3 (SD 5.4). Thirteen pregnancies happened before the diagnosis, reporting only one miscarriage. Two preterm births, 1 case of oligohydramnios, 2 of premature membrane rupture and 2 low birthweight babies were reported after the onset of pSS symptoms. There was 1 newborn with congenital atrioventricular block and another with neonatal cutaneous lupus. All the women with pregnancy complications (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6) had anti-Ro/SSA antibodies.</p></span> <span id="abst0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Almost half of the pregnancies assessed in women with pSS were associated with complications not attributable to factors other than the disease.</p></span>" "secciones" => array:5 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0030" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Objective" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Material and methods" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Results" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 995 "Ancho" => 1821 "Tamanyo" => 103500 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tratamiento utilizado durante embarazos postinicio de síntomas (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">=</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18).</p> <p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AAS: ácido acetilsalicílico; CTC: corticoides; HBPM: heparina de bajo peso molecular; HCQ: hidroxicloroquina.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ac: anticuerpos; AFL: anticuerpos antifosfolípidos; ANA: anticuerpos antinucleares; DE: desviación estándar; SAF: síndrome antifosfolípido.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes, n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">=</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11. 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| 2024 Octubre | 312 | 64 | 376 |
| 2024 Septiembre | 359 | 42 | 401 |
| 2024 Agosto | 384 | 59 | 443 |
| 2024 Julio | 402 | 46 | 448 |
| 2024 Junio | 363 | 54 | 417 |
| 2024 Mayo | 396 | 58 | 454 |
| 2024 Abril | 372 | 59 | 431 |
| 2024 Marzo | 366 | 43 | 409 |
| 2024 Febrero | 366 | 39 | 405 |
| 2024 Enero | 403 | 33 | 436 |
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| 2023 Noviembre | 362 | 48 | 410 |
| 2023 Octubre | 382 | 46 | 428 |
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| 2023 Mayo | 400 | 38 | 438 |
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| 2023 Marzo | 448 | 44 | 492 |
| 2023 Febrero | 377 | 32 | 409 |
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| 2022 Septiembre | 327 | 38 | 365 |
| 2022 Agosto | 297 | 64 | 361 |
| 2022 Julio | 267 | 61 | 328 |
| 2022 Junio | 257 | 53 | 310 |
| 2022 Mayo | 291 | 57 | 348 |
| 2022 Abril | 319 | 57 | 376 |
| 2022 Marzo | 332 | 68 | 400 |
| 2022 Febrero | 238 | 43 | 281 |
| 2022 Enero | 268 | 86 | 354 |
| 2021 Diciembre | 220 | 57 | 277 |
| 2021 Noviembre | 271 | 50 | 321 |
| 2021 Octubre | 193 | 54 | 247 |
| 2021 Septiembre | 196 | 54 | 250 |
| 2021 Agosto | 177 | 55 | 232 |
| 2021 Julio | 190 | 54 | 244 |
| 2021 Junio | 214 | 58 | 272 |
| 2021 Mayo | 229 | 57 | 286 |
| 2021 Abril | 566 | 176 | 742 |
| 2021 Marzo | 394 | 62 | 456 |
| 2021 Febrero | 272 | 35 | 307 |
| 2021 Enero | 234 | 35 | 269 |
| 2020 Diciembre | 214 | 42 | 256 |
| 2020 Noviembre | 278 | 34 | 312 |
| 2020 Octubre | 165 | 29 | 194 |
| 2020 Septiembre | 207 | 45 | 252 |
| 2020 Agosto | 215 | 38 | 253 |
| 2020 Julio | 232 | 30 | 262 |
| 2020 Junio | 238 | 36 | 274 |
| 2020 Mayo | 253 | 28 | 281 |
| 2020 Abril | 231 | 33 | 264 |
| 2020 Marzo | 209 | 32 | 241 |
| 2020 Febrero | 238 | 37 | 275 |
| 2020 Enero | 240 | 46 | 286 |
| 2019 Diciembre | 192 | 38 | 230 |
| 2019 Noviembre | 168 | 36 | 204 |
| 2019 Octubre | 236 | 35 | 271 |
| 2019 Septiembre | 217 | 53 | 270 |
| 2019 Agosto | 3 | 2 | 5 |
| 2019 Julio | 2 | 4 | 6 |
| 2019 Junio | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Abril | 4 | 4 | 8 |
| 2019 Marzo | 13 | 6 | 19 |
| 2019 Febrero | 130 | 18 | 148 |
| 2019 Enero | 205 | 34 | 239 |
| 2018 Diciembre | 169 | 41 | 210 |
| 2018 Noviembre | 5 | 20 | 25 |
| 2018 Octubre | 0 | 16 | 16 |
| 2018 Septiembre | 0 | 23 | 23 |
| 2018 Agosto | 0 | 13 | 13 |
| 2018 Julio | 0 | 30 | 30 |
| 2018 Mayo | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Abril | 0 | 19 | 19 |
| 2018 Marzo | 0 | 40 | 40 |
| 2018 Febrero | 0 | 22 | 22 |
| 2018 Enero | 0 | 20 | 20 |
| 2017 Diciembre | 0 | 27 | 27 |
| 2017 Noviembre | 0 | 38 | 38 |
| 2017 Octubre | 0 | 35 | 35 |
| 2017 Septiembre | 0 | 27 | 27 |
| 2017 Agosto | 0 | 13 | 13 |
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