Caso clínico
Leishmaniasis visceral en un paciente con artritis reumatoide en tratamiento con metotrexato
Visceral leishmaniasis in a patient with rheumatoid arthritis treated with methotrexate
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B) Imagen axial de la primera TC de tórax (ventana de parénquima pulmonar) en la que se confirma una lesión nodular de atenuación ground-glass (flecha). C) Imagen axial MIP (proyección de intensidad máxima) de la segunda TC de tórax (ventana de parénquima pulmonar) en la que se observa una progresión radiológica a pesar del tratamiento antituberculoso y el signo de la «galaxia»: opacidades nodulares sólidas (flechas) rodeadas de numerosos nódulos sólidos de 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. D) Imagen coronal de SPECT/TC con galio en la que se identifica captación por parte de los nódulos pulmonares (flechas blancas) y de las adenopatías del hilio pulmonar derecho y del mediastino ipsolateral (flechas negras).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Luis Gorospe Sarasúa, Almudena Ureña-Vacas, Paola Arrieta, Astrid Lucía Santos-Carreño, Enrique Navas-Elorza, Carlos de la Puente-Bujidos" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Luis" "apellidos" => "Gorospe Sarasúa" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Almudena" "apellidos" => "Ureña-Vacas" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Paola" "apellidos" => "Arrieta" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Astrid Lucía" "apellidos" => "Santos-Carreño" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Enrique" "apellidos" => "Navas-Elorza" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Carlos" "apellidos" => "de la Puente-Bujidos" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2173574318301588" "doi" => "10.1016/j.reumae.2018.11.003" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2173574318301588?idApp=UINPBA00004M" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1699258X17301985?idApp=UINPBA00004M" "url" => "/1699258X/0000001500000006/v1_201911200727/S1699258X17301985/v1_201911200727/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:19 [ "pii" => "S1699258X17302334" "issn" => "1699258X" "doi" => "10.1016/j.reuma.2017.08.009" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2019-11-01" "aid" => "1122" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Reumatología y Colegio Mexicano de Reumatología" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "crp" "cita" => "Reumatol Clin. 2019;15:e128-e129" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 897 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 56 "HTML" => 490 "PDF" => 351 ] ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Caso clínico</span>" "titulo" => "Hemotórax en síndrome de Ehlers-Danlos tipo vascular" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "e128" "paginaFinal" => "e129" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Hemothorax in vascular Ehlers-Danlos syndrome" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1216 "Ancho" => 1267 "Tamanyo" => 113254 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen de la TC de tórax en corte sagital. 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El desarrollo de la enfermedad depende de la virulencia del parásito y de factores de riesgo del huésped, fundamentalmente el estado de su sistema inmunitario. Los pacientes que presentan artritis reumatoide (AR) son tratados de forma crónica con metotrexato y otros inmunosupresores, y presentan por ello mayor riesgo de desarrollar infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El espectro de infecciones oportunistas en estos pacientes es muy amplio, sin embargo, son raros los casos de leishmaniasis, especialmente en pacientes en tratamiento solo con metotrexato.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 84 años, residente de un área del sur de Madrid (perteneciente a un área con elevada población de conejos), con antecedentes personales de hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, insuficiencia cardiaca con fibrilación auricular, con implantación de marcapasos debido a un bloqueo auriculoventricular de tercer grado, diagnosticado hace 6 años de AR con factor reumatoide positivo, anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado positivos, en tratamiento con metotrexato 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semanales, con buena respuesta clínica. Ingresa por fiebre, tiritona y escalofríos de una semana de evolución. En la exploración física se objetivan leves crepitantes bibasales. No se observan adenopatías, visceromegalias ni otros datos de focalidad infecciosa. Analíticamente, presenta pancitopenia (hemoglobina de 10,9 g/dl, 2.050 leucocitos con 1.310 neutrófilos/μl y 49.000 plaquetas/μl), proteína <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> reactiva (PCR) de 104<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l y velocidad de sedimentación globular de 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm/h. Inicialmente, se sospechó toxicidad medular por metotrexato, con probable sobreinfección bacteriana.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se suspendió el metotrexato y se solicitaron diversas pruebas microbiológicas (hemocultivos, urocultivo, cultivo de esputo, serologías víricas y bacterianas) y de imagen (tomografía computarizada toraco-abdominal, ecocardiografía transtorácica y transesofágica), siendo todas no diagnósticas para el cuadro actual del paciente. Se inició tratamiento con ácido folínico y antibióticos empíricos de amplio espectro. Ante la persistencia de la fiebre y la pancitopenia, se realizó una biopsia de médula ósea diagnóstica de leishmaniasis visceral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La serología para <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> resultó positiva (título de 1/640) y también la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en la biopsia de médula y en sangre periférica. Por el contrario, el cultivo en sangre periférica fue negativo. Se inició tratamiento con anfotericina B liposomal 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> inicialmente cada 4 días hasta alcanzar una dosis acumulada de 2.400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg. Tras finalizar el tratamiento, el paciente presentó recuperación de la pancitopenia, disminución de los títulos de anticuerpos y la PCR en sangre permaneció negativa.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La leishmaniasis es una zoonosis causada por más de 20 especies de protozoos intracelulares del género <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>. La transmisión se produce por la picadura de un díptero hembra infectado (géneros <span class="elsevierStyleItalic">Phlebotomus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Lutzomya</span>). Los mamíferos actúan como reservorios, siendo los más importantes en nuestro medio los perros y los roedores.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infección puede ser asintomática, cutánea localizada o diseminada (mucocutánea o visceral). Según la Organización Mundial de la Salud, cada año se producen entre 900.000 y 1,3 millones de nuevos casos en todo el mundo; de estos, entre 200.000 y 400.000 presentan la forma visceral. En la cuenca del Mediterráneo la infección se debe a la <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania infantum</span> (<span class="elsevierStyleItalic">Leishmania donovani complex</span>), responsable de la forma visceral. Esta se caracteriza por fiebre, pérdida de peso, hepatoesplenomegalia y pancitopenia. El desarrollo de la enfermedad depende de la agresividad del parásito y de los factores de riesgo del huésped, como la inmunodepresión. La activación de la respuesta inmunitaria celular específica de los linfocitos T helper 1 y la producción de citocinas activadoras de macrófagos como interferón gamma, interleucina 12 y factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) desempeñan un papel fundamental en la defensa contra la enfermedad. El metotrexato inhibe la quimiotaxis de los neutrófilos y la proliferación de linfocitos T, disminuyendo la activación de los macrófagos y la respuesta contra el parásito.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico puede realizarse en muestras titulares (piel, bazo, médula ósea o ganglios linfáticos) por visualización directa del parásito, cultivo o cuantificación del DNA por PCR. En sangre periférica se realiza PCR y detección de anticuerpos mediante ELISA o inmunofluorescencia indirecta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusiones</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AR afecta al 0,5-1% de la población mundial y la mayoría de los pacientes son tratados con metotrexato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Se han descrito múltiples casos de leishmaniasis visceral en pacientes con AR con terapia biológica, especialmente en tratamiento con anti-TNF, pero tras una revisión de la literatura solo encontramos 9 casos publicados en pacientes tratados únicamente con metotrexato, casi todos del área mediterránea (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), y dada la escasa casuística, es difícil establecer un subgrupo de pacientes con mayor susceptibilidad para el desarrollo de la infección.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre 2009 y 2012 hubo un brote de leishmaniasis en la Comunidad de Madrid, con 446 afectados. De los 160 pacientes con leishmaniasis visceral, 25 estaban en tratamiento inmunosupresor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la presencia de fiebre y pancitopenia en un paciente con inmunodepresión celular en un área endémica obliga a descartar leishmaniasis. La terapia exclusiva con metotrexato (sin tratamientos biológicos) en la AR puede ser suficiente para aumentar el riesgo de esta infección. La biopsia de médula ósea permite realizar el diagnóstico de leishmaniasis visceral, así como descartar otras causas de pancitopenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Protección de personas y animales</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1267050" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1172912" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1267049" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1172913" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "xack434753" "titulo" => "Agradecimientos" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-06-11" "fechaAceptado" => "2017-07-23" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1172912" "palabras" => array:3 [ 0 => "Leishmaniasis visceral" 1 => "Artritis reumatoide" 2 => "Metotrexato" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1172913" "palabras" => array:3 [ 0 => "Visceral leishmaniasis" 1 => "Rheumatoid arthritis" 2 => "Methotrexate" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los pacientes con artritis reumatoide (AR) pueden presentar un número amplio de complicaciones, siendo de especial importancia las de etiología infecciosa. Su elevada incidencia está muy ligada al uso de inmunosupresores.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El espectro de agentes causantes de infecciones oportunistas en pacientes con AR es muy amplio; sin embargo, son relativamente escasos los casos de infección por <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>, especialmente en pacientes sin tratamiento con fármacos biológicos.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A large number of complications have been associated with rheumatoid arthritis (RA), those of infectious etiology being of special relevance. Their high incidence is closely linked to the use of immunosuppressive medication.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The spectrum of agents causing opportunistic infections in patients with RA is very broad; however, there are relatively few cases of Leishmania infection, especially in patients not being treated with biological drugs.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 934 "Ancho" => 800 "Tamanyo" => 98831 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Biopsia de médula ósea: se observan varios macrófagos con amastigotes de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> en su interior (flecha).</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor, año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad, sexo, país \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comorbilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento (fármaco, dosis, duración) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Toqeer et al., 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">64 años, varón, Reino Unido (viajes a España) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AR de 18 años de evolución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metotrexato, dosis desconocida, 3 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Venizelos et al<span class="elsevierStyleSmallCaps">.</span>, 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">65 años, mujer, Grecia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AR de 8 años de evolución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metotrexato, dosis desconocida, 8 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Harms et al., 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">67 años, varón, Italia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enf. reumatológica no especificada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metotrexato, dosis y duración desconocidas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Harmset al., 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">68 años, varón, Italia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enf. reumatológica no especificada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metotrexato y esteroides, dosis y duración desconocidas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Garcia Olid et al., 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">67 años, varón, España \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AR de 5 años de evolución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metotrexato, 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana, duración desconocida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Garcia Olid et al., 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">51 años, varón, España \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AR de 16 años de evolución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metotrexato, 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semanales, leflunomida 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios, duración desconocida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Karagiannidis et al., 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">79 años, mujer, Grecia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AR de 3 años de evolución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metotrexato, 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semanales, un año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reina et al., 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">64 años, mujer, España \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AR de 10 años de evolución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metotrexato 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semanales, prednisona, duración desconocida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trigkidis et al., 2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">71 años, mujer, Grecia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AR de 5 años de evolución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metotrexato 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semanales, 3 años, metilprednisolona 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, 3 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2167358.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Casos descritos en la literatura de leishmaniasis visceral en pacientes tratados con metotrexato</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0060" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Leishmaniasis in rheumatology, haematology and oncology: Epidemiological, immunological and clinical aspects and caveats" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "C. 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| 2024 Noviembre | 8 | 14 | 22 |
| 2024 Octubre | 76 | 32 | 108 |
| 2024 Septiembre | 68 | 18 | 86 |
| 2024 Agosto | 93 | 40 | 133 |
| 2024 Julio | 71 | 29 | 100 |
| 2024 Junio | 101 | 36 | 137 |
| 2024 Mayo | 95 | 28 | 123 |
| 2024 Abril | 92 | 39 | 131 |
| 2024 Marzo | 98 | 37 | 135 |
| 2024 Febrero | 99 | 29 | 128 |
| 2024 Enero | 151 | 22 | 173 |
| 2023 Diciembre | 102 | 16 | 118 |
| 2023 Noviembre | 122 | 27 | 149 |
| 2023 Octubre | 114 | 25 | 139 |
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| 2023 Agosto | 84 | 8 | 92 |
| 2023 Julio | 118 | 25 | 143 |
| 2023 Junio | 72 | 25 | 97 |
| 2023 Mayo | 91 | 26 | 117 |
| 2023 Abril | 125 | 11 | 136 |
| 2023 Marzo | 218 | 48 | 266 |
| 2023 Febrero | 206 | 27 | 233 |
| 2023 Enero | 185 | 23 | 208 |
| 2022 Diciembre | 157 | 25 | 182 |
| 2022 Noviembre | 180 | 39 | 219 |
| 2022 Octubre | 198 | 33 | 231 |
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| 2022 Agosto | 228 | 51 | 279 |
| 2022 Julio | 161 | 48 | 209 |
| 2022 Junio | 122 | 36 | 158 |
| 2022 Mayo | 116 | 40 | 156 |
| 2022 Abril | 166 | 67 | 233 |
| 2022 Marzo | 144 | 47 | 191 |
| 2022 Febrero | 194 | 34 | 228 |
| 2022 Enero | 177 | 53 | 230 |
| 2021 Diciembre | 122 | 50 | 172 |
| 2021 Noviembre | 138 | 58 | 196 |
| 2021 Octubre | 110 | 55 | 165 |
| 2021 Septiembre | 124 | 45 | 169 |
| 2021 Agosto | 99 | 66 | 165 |
| 2021 Julio | 195 | 53 | 248 |
| 2021 Junio | 128 | 42 | 170 |
| 2021 Mayo | 187 | 59 | 246 |
| 2021 Abril | 331 | 106 | 437 |
| 2021 Marzo | 223 | 39 | 262 |
| 2021 Febrero | 150 | 31 | 181 |
| 2021 Enero | 119 | 30 | 149 |
| 2020 Diciembre | 146 | 30 | 176 |
| 2020 Noviembre | 111 | 34 | 145 |
| 2020 Octubre | 121 | 26 | 147 |
| 2020 Septiembre | 177 | 33 | 210 |
| 2020 Agosto | 139 | 35 | 174 |
| 2020 Julio | 123 | 18 | 141 |
| 2020 Junio | 140 | 19 | 159 |
| 2020 Mayo | 158 | 20 | 178 |
| 2020 Marzo | 2 | 2 | 4 |
| 2020 Enero | 2 | 0 | 2 |
| 2019 Diciembre | 7 | 6 | 13 |
| 2019 Noviembre | 3 | 2 | 5 |
| 2019 Octubre | 2 | 4 | 6 |
| 2019 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Mayo | 83 | 61 | 144 |
| 2019 Abril | 95 | 16 | 111 |
| 2019 Marzo | 40 | 23 | 63 |
| 2019 Febrero | 35 | 15 | 50 |
| 2019 Enero | 50 | 20 | 70 |
| 2018 Diciembre | 56 | 59 | 115 |
| 2018 Noviembre | 0 | 18 | 18 |
| 2018 Octubre | 0 | 14 | 14 |
| 2018 Septiembre | 0 | 12 | 12 |
| 2018 Agosto | 0 | 18 | 18 |
| 2018 Julio | 0 | 7 | 7 |
| 2018 Mayo | 0 | 2 | 2 |
| 2018 Abril | 0 | 20 | 20 |
| 2018 Marzo | 0 | 19 | 19 |
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| 2017 Septiembre | 0 | 12 | 12 |
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