Caso clínico
Artritis gonocócica y déficit de C2
Gonococcal Arthritis and C2 Deficiency
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Puede aparecer en forma de la triada típica de poliartralgias, rash y tenosinovitis o como artritis purulenta sin otras lesiones. Ambas presentaciones pueden superponerse o evolucionar de una a otra.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Observación clínica</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 64 años, sin alergias medicamentosas conocidas. Antecedentes médicos de bronquitis de repetición en la juventud. Intervenida de fractura de Colles izquierda. No tratamiento médico habitual. Acude a urgencias por dolor e inflamación oligoarticular de 4 días de evolución asociado a deposiciones líquidas y sensación distérmica, sin otra sintomatología asociada. No lesiones cutáneas. Ultima relación sexual una semana antes con su pareja habitual. No viajes recientes. No animales domésticos.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la exploración física, regular estado general, afebril, tensión arterial de 130/76<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, frecuencia cardíaca 107<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>latidos por minuto. Se objetivan importantes signos inflamatorios (edema, eritema, calor y limitación funcional) de ambos carpos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), segunda articulación metatarsofalángica izquierda y articulación esternoclavicular izquierda. No rash, adenopatías, úlceras orales y/o genitales, ni lesiones cutáneas. Resto de la exploración normal.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la analítica se objetiva leucocitosis (20.900/μL) con neutrofilia, elevación de los parámetros inflamatorios (velocidad de sedimentación globular 115<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm/h y proteína <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> reactiva 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/L) e insuficiencia renal (creatinina 2,27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl). La ecografía de alta resolución de articulaciones tumefactas y resonancia magnética nuclear de carpo izquierdo confirman la presencia de poliartritis, tendosinovitis y paratendonitis. Se realiza artrocentesis de carpo, obteniéndose escasa cantidad de líquido sinovial de aspecto purulento que se envía para cultivo. Se realizan hemocultivos, coprocultivo, urocultivo y reacción en cadena de la polimerasa para <span class="elsevierStyleItalic">C. trachomatis, N. gonorrhoeae y T. vaginalis</span> en orina, serologías (VIH, sífilis, hepatitis A, B y C, citomegalovirus, virus Epstein Barr, virus herpes), toma de muestra cervical y vaginal para cultivo y detección de <span class="elsevierStyleItalic">T. vaginalis, Micoplasma/Ureaplasma, N. gonorrhoeae</span>. Ante los hallazgos clínicos y aspecto de líquido articular, se inicia tratamiento empírico con cloxacilina y ceftriaxona intravenosas.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se aísla en líquido articular <span class="elsevierStyleItalic">N. gonorrhoeae</span>, ajustándose antibioterapia con ceftriaxona 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y azitromicina 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g en dosis única. La cepa demostró sensibilidad a ceftriaxona, cefixima y ciprofloxacino. Además la reacción en cadena de la polimerasa amplificó genoma de <span class="elsevierStyleItalic">N. gonorrhoeae</span> en orina. Los hemocultivos, coprocultivos y serología fueron negativos. El estudio de autoinmunidad resultó negativo. El complemento hemolítico total (CH50) fue cero, no detectándose la fracción C2 de complemento.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra paciente fue diagnosticada de enfermedad gonocócica diseminada, mostrando una combinación de artralgias, tenosinovitis y artritis purulenta poliarticular.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras 2 semanas de tratamiento con ceftriaxona, la paciente mejoró clínica y analíticamente, pero presentó toxicodermia por betalactámico, sustituyéndose ceftriaxona por quinolonas. La paciente recibió 8 semanas de tratamiento antibiótico con resolución completa del proceso infeccioso. Al alta se recomendó vacunación frente a gérmenes capsulados. El seguimiento a los 12 meses muestra curación de la enfermedad.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">N. gonorrhoeae</span> es un diplococo gramnegativo aerobio, patógeno humano, que se transmite por contacto directo con el tracto urogenital, anal y orofaríngeo, provocando infección local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> o enfermedad invasiva, conocida como EGD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La EGD incluye signos como poliartralgias, tenosinovitis y rash, que es la típica triada, o puede concurrir una artritis verdadera, usualmente monoarticular, asociada a cultivos positivos de líquido sinovial. La afectación articular en cualquiera de las formas aparece en el 42-85% de los casos de EGD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Las poliartralgias de la triada típica presentan afectación asimétrica, siendo la tenosinovitis un hallazgo más específico (un 50-60% de los pacientes), que cursa con dolor, hinchazón y eritema periarticular; la afectación cutánea son pústulas o lesiones vesiculopustulosas, con distribución típica en la zona distal de las extremidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La presentación como artritis purulenta es de inicio agudo, afectando a rodillas, muñecas o tobillos, siendo la artritis esternoclavicular una forma infrecuente de presentación <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. A pesar de que habitualmente se diferencien las formas de presentación, puede existir solapamiento entre ambas. En nuestro caso, además de la edad de presentación, la cual no es la habitual puesto que generalmente afecta a personas jóvenes y sanas, llama la atención la clínica de la paciente. Así, aparece una combinación de las diferentes manifestaciones clínicas de forma simultánea, con poliartralgias, tenosinovitis y oligoartritis purulenta con cultivo positivo, además de afectación de la articulación esternoclavicular que es una articulación implicada con poca frecuencia.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos factores predisponen a la diseminación de <span class="elsevierStyleItalic">N. gonorrhoeae</span>, como el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, la infección por VIH, el lupus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> o deficiencias de últimos factores del complemento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, siendo poco frecuente la asociación con el déficit de C2 como ocurre en nuestro caso. Revisando la literatura, solo hemos encontrado 2 casos en los que se relacione el déficit de dicho factor del complemento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a> con EGD. Este hecho llama la atención, pues es bien conocida la susceptibilidad de individuos deficientes de C2 para infecciones por otras bacterias encapsuladas. Según se ha propuesto previamente, la EGD es una potencial indicación para el estudio de deficiencias del complemento, añadiendo nuestro caso mayor evidencia a dicha recomendación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de EGD se basa en la clínica, epidemiología compatible y el aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">N. gonorrhoeae</span> de líquido articular y/o hemocultivos mediante cultivo o detección de genoma por reacción en cadena de la polimerasa. El tratamiento de elección es ceftriaxona 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/día durante 7-10 días en la enfermedad diseminada, pudiéndose cambiar por cefixima o quinolonas orales si la evolución es favorable. Se recomienda cultivo y antibiograma, ya que hasta un 30% de las cepas de <span class="elsevierStyleItalic">N. gonorrhoeae</span> en nuestro medio son resistentes a quinolonas y un 5% a cefalosporinas de tercera generación. Se debe añadir azitromicina 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g (dosis única) por el riesgo de otras ETS asociadas. En el caso de artritis gonocócica el tratamiento debe prolongarse algunas semanas.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusiones</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infección por <span class="elsevierStyleItalic">N. gonorrhoeae</span> es una ETS y constituye un problema de salud pública estando incluida en el grupo de Enfermedades de Declaración Obligatoria. Ante la presencia de un cuadro mono- u oligoarticular con tenosinovitis asociada, es importante el diagnóstico diferencial con EGD para realizar un tratamiento adecuado y un control de la enfermedad.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Protección de personas y animales</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Financiación</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha recibido financiación alguna.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaramos no tener conflictos de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1267046" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1172908" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1267045" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1172909" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Observación clínica" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Financiación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-03-17" "fechaAceptado" => "2017-08-10" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1172908" "palabras" => array:4 [ 0 => "Enfermedad gonocócica diseminada" 1 => "Gonococo" 2 => "Complemento" 3 => "Artritis esternoclavicular" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1172909" "palabras" => array:4 [ 0 => "Disseminated gonococcal infection" 1 => "Gonococcus" 2 => "Complement" 3 => "Sternoclavicular arthritis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La enfermedad gonocócica diseminada es una manifestación infrecuente de la afectación por <span class="elsevierStyleItalic">Neisseria gonorrhoeae</span>, que presenta una clínica variada y no bien definida, siendo la afectación articular un hallazgo característico. Presentamos el caso de una mujer de 64 años con enfermedad gonocócica diseminada de inicio agudo, que comenzó con deterioro generalizado y oligoartritis. Se realizó artrocentesis de carpo, obteniéndose un líquido sinovial de aspecto purulento, cuyo estudio microbiológico identificó <span class="elsevierStyleItalic">Neisseira gonorrhoeae</span>. En el estudio se objetivó un complemento hemolítico total (CH50) de cero, no detectándose la fracción C2 del complemento. Son muy pocos los casos descritos en la literatura de enfermedad gonocócica diseminada asociada a déficit de C2. Presentamos un nuevo caso y revisamos los previamente publicados.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Disseminated gonococcal infection is a rare presentation of the sexually transmitted pathogen, <span class="elsevierStyleItalic">Neisseria gonorrhoeae</span>. Here, we report the case of a 64-year-old woman with disseminated gonococcal infection, which started with symptoms of oligoarthritis and malaise. <span class="elsevierStyleItalic">Neisseria gonorrhoeae</span> was identified in the carpal synovial fluid. The follow-up study revealed an absence of total hemolytic complement and complement C2 was not detected. Being relatively common, C2 deficiency has been associated with disseminated gonococcal infection in a few cases. We present a new case and discuss those previously published.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 819 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 91749 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Artritis de ambos carpos con tenosinovitis.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Antimicrobial resistance expressed by <span class="elsevierStyleItalic">Neisseria gonorrhoeae</span>: A major global public health problem in the 21st Century" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "M. 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| 2024 Octubre | 420 | 33 | 453 |
| 2024 Septiembre | 503 | 46 | 549 |
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| 2019 Noviembre | 1 | 2 | 3 |
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