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La evoluci&#243;n de esta enfermedad es igualmente variable&#44; existiendo formas muy agresivas con importante da&#241;o articular y discapacidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a su tratamiento&#44; actualmente disponemos de m&#250;ltiples f&#225;rmacos&#44; tanto para la afectaci&#243;n cut&#225;nea como para la musculoesquel&#233;tica&#44; y que persiguen el control completo de la inflamaci&#243;n y la mejora de la calidad de vida de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar del amplio consenso sobre la eficacia de metotrexato &#40;MTX&#41; en APs en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; de su inclusi&#243;n como f&#225;rmaco modificador de la enfermedad &#40;FAME&#41; preferido en las recomendaciones EULAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y GRAPPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y de su uso extendido entre los reumat&#243;logos&#44; la evidencia cient&#237;fica es limitada en algunos aspectos&#46; Adem&#225;s&#44; en el contexto de las espondiloartritis &#40;incluyendo la APs&#41; se ha objetivado en nuestro pa&#237;s una gran variabilidad con el uso de los FAME&#44; incluyendo MTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta las incertidumbres referidas el objetivo del presente trabajo es generar recomendaciones basadas en la mejor evidencia y experiencia posible sobre el uso de MTX en pacientes con APs&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la elaboraci&#243;n del consenso se sigui&#243; la metodolog&#237;a de grupo nominal y Delphi&#46; La elaboraci&#243;n del documento se realiz&#243; por distribuci&#243;n de tareas y comentarios a las partes&#44; con la ayuda de una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura &#40;RSL&#41; y de una metod&#243;loga&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Primero se estableci&#243; un grupo de 12 expertos representativo de toda la geograf&#237;a nacional espa&#241;ola&#44; con experiencia reconocida en el manejo de pacientes con APs y en el uso de MTX&#46; Para su selecci&#243;n se realiz&#243; una b&#250;squeda en Medline que identific&#243; reumat&#243;logos espa&#241;oles con publicaciones en el tema objeto del presente documento&#44; as&#237; como trabajos relacionados remitidos al congreso nacional de la SER&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 2 coordinadores del proyecto generaron 14 preguntas&#44; que dadas sus caracter&#237;sticas se objetiv&#243; que se pod&#237;an contestar con una &#250;nica RSL &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Con esas preguntas se definieron los criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n&#46; Se buscaron art&#237;culos que incluyesen pacientes con APs en tratamiento con MTX independientemente de la dosis y ruta de administraci&#243;n&#46; Estos estudios deb&#237;an analizar distintos aspectos de la eficacia y seguridad del tratamiento farmacol&#243;gico&#46; Finalmente solo se incluyeron estudios con los siguientes dise&#241;os&#58; metaan&#225;lisis&#44; revisiones sistem&#225;ticas&#44; ensayos cl&#237;nicos aleatorizados &#40;ECA&#41;&#44; sin aleatorizar con grupo comparador v&#225;lido o estudios observacionales &#40;prospectivos&#44; retrospectivos y transversales&#41;&#46; Se cribaron las siguientes bases de datos bibliogr&#225;ficas&#58; Medline &#40;desde su inicio hasta julio de 2016&#41;&#44; Embase &#40;desde su inicio hasta julio de 2016&#41; y Cochrane Library &#40;desde su inicio hasta julio de 2016&#41;&#46; Se utilizaron t&#233;rminos Mesh y t&#233;rminos en texto libre&#44; y la estrategia de b&#250;squeda se realiz&#243; con la ayuda de una experta documentalista&#46; Para cada revisi&#243;n 2 revisores &#40;EL y TO&#41; analizaron independientemente los art&#237;culos resultantes de la estrategia de b&#250;squeda en las diferentes bases de datos bibliogr&#225;ficas&#44; as&#237; como el an&#225;lisis en detalle de los art&#237;culos incluidos&#46; En caso de discrepancia una tercera persona&#44; LC&#44; resolvi&#243; el conflicto&#46; Se revis&#243; la literatura gris en los congresos de EULAR y ACR de los 2 &#250;ltimos a&#241;os&#44; y se revis&#243; documentaci&#243;n proveniente del coordinador &#40;art&#237;culos y abstracts de congresos y otros foros de inter&#233;s&#41;&#46; Posteriormente&#44; se realiz&#243; una b&#250;squeda manual secundaria de la bibliograf&#237;a de los art&#237;culos que finalmente se incluyeron&#46; Para evaluar la calidad metodol&#243;gica de los estudios incluidos se utiliz&#243; la escala de Jadad para ensayos cl&#237;nicos y la de Oxford para el resto de dise&#241;os&#46; Se crearon tablas de evidencia y de resultados en las que se describieron las principales caracter&#237;sticas y resultados de los estudios incluidos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Reuni&#243;n de grupo nominal y Delphi</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de expertos mantuvo una reuni&#243;n de grupo nominal&#44; despu&#233;s de contar con el resultado de la RSL&#44; as&#237; como con las conclusiones principales para cada pregunta en funci&#243;n de la evidencia encontrada&#46; En la reuni&#243;n se presentaron y discutieron las recomendaciones y la evidencia&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con ello se formularon las recomendaciones definitivas que posteriormente fueron sometidas a una votaci&#243;n Delphi&#44; utilizando el sistema del <span class="elsevierStyleItalic">tele-voting</span>&#46; Se defini&#243; acuerdo si al menos el 80&#37; de los participantes contestan s&#237; a la recomendaci&#243;n&#46; Las recomendaciones con grado de acuerdo &#40;GA&#41; inferior al 80&#37; fueron reevaluadas y&#44; si proced&#237;a&#44; reeditadas y votadas en una segunda ronda&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Documento de consenso final</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la revisi&#243;n de la literatura y las decisiones del grupo nominal se redact&#243; el documento definitivo&#46; A cada recomendaci&#243;n&#44; y con asistencia de la metod&#243;loga&#44; se le asign&#243; un nivel de evidencia &#40;NE&#41; y un grado de recomendaci&#243;n &#40;GR&#41; seg&#250;n las recomendaciones para medicina basada en la evidencia del <span class="elsevierStyleItalic">Center for Evidence Based Medicine</span> de Oxford&#46; La asignaci&#243;n del GA se realiz&#243; seg&#250;n lo descrito previamente&#46; El documento se circul&#243; entre los expertos para su valoraci&#243;n final y &#250;ltimos comentarios&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo del documento se habla de MTX en sentido gen&#233;rico&#44; es decir&#44; incluyendo la v&#237;a oral&#44; la subcut&#225;nea y la intramuscular&#46; Generalmente este t&#233;rmino se aplica a la v&#237;a oral&#44; que es la m&#225;s utilizada en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estrategias de b&#250;squeda identificaron un total de 1&#46;124 art&#237;culos&#44; 297 de ellos duplicados&#46; Un total de 827 citas se evaluaron por t&#237;tulo y <span class="elsevierStyleItalic">abstract</span>&#44; quedando 111 para su lectura en detalle&#44; a las que se a&#241;adieron 16 art&#237;culos por la b&#250;squeda manual&#46; Tras la lectura en detalle se eliminaron 72 citas&#44; la mayor&#237;a por su dise&#241;o o por no presentar datos espec&#237;ficos de MTX&#46; La RSL finalmente incluy&#243; 52 art&#237;culos&#46; De las 12 recomendaciones preliminares 9 se aceptaron y se votaron &#40;ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> para resultados del Delphi en detalle&#41;&#46; Una recomendaci&#243;n preliminar se englob&#243; en otra y otras 2 no se llegaron a votar porque se decidi&#243; no incluirlas&#44; pero se comentan en el texto&#46; A continuaci&#243;n se describen las preguntas&#44; las recomendaciones y la evidencia disponible para cada pregunta&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">&#191;Qu&#233; criterios cl&#237;nicos condicionan el inicio del tratamiento de la artritis psoi&#225;sica con metotrexato frente a otros f&#225;rmacos modificadoes de la enfermedad&#63;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 1&#46;</span> En pacientes con APs activa perif&#233;rica &#40;oligo-poliarticular&#41; se recomienda usar un FAME &#40;NE 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#59; GR A&#59; GA 100&#37;&#41;&#44; siendo MTX el f&#225;rmaco de elecci&#243;n en general&#44; y especialmente en casos de afectaci&#243;n cut&#225;nea cl&#237;nicamente relevante&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se encontraron art&#237;culos con los que se pueda definir qu&#233; criterios cl&#237;nicos condicionar&#237;an el uso de MTX frente a otros FAME&#46; Por otro lado&#44; se dispone de much&#237;sima experiencia con el MTX en reumatolog&#237;a en distintas enfermedades cr&#243;nicas&#44; siendo el f&#225;rmaco de elecci&#243;n en muchas de ellas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; MTX es un f&#225;rmaco eficaz en la psoriasis cut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la evidencia sobre la eficacia de MTX en la APs&#44; los ECA analizados son muy heterog&#233;neos y de calidad variable&#46; Incluyen distintos perfiles de pacientes con APs &#40;<span class="elsevierStyleItalic">na&#239;ve</span> a MTX o refractarios a FAME&#41;&#44; y emplearon distintas dosis de MTX &#40;de 10 a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem&#41;&#46; En general&#44; los ECA mostraron que MTX es eficaz en la artritis perif&#233;rica de la APs a corto &#40;4 meses&#41; y a medio plazo &#40;12 meses&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;18</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; en relaci&#243;n con los estudios observacionales&#44; al igual que en los ECA existe una gran heterogeneidad en el perfil de los pacientes y en las variables analizadas&#44; tambi&#233;n observaron que MTX puede ser eficaz en la afectaci&#243;n perif&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;28</span></a>&#44; tanto a corto como a largo plazo &#40;2-5 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">29&#8211;31</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">&#191;Con que dosis se debe iniciar metotrexato en pacientes con artritis psori&#225;sica&#63;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 2&#46;</span> Se recomienda una dosis de inicio de MTX no inferior a 10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem y esta se debe determinar sobre la base de la gravedad de la enfermedad y factores pron&#243;sticos relacionados con el paciente &#40;NE 5&#59; GR <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>&#59; GA 100&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se han encontrado art&#237;culos que espec&#237;ficamente comparen las dosis de inicio&#46; En los estudios encontrados generalmente se comienza con dosis bajas que se aumentan en 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem seg&#250;n la respuesta cl&#237;nica&#46; Hay dosis de inicio m&#237;nimas desde 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;32</span></a> hasta 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;22</span></a>&#46; Otros estudios manejan MTX seg&#250;n la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual sin especificar realmente cu&#225;l es esta dosis y el criterio exacto por el que se modifica&#44; indic&#225;ndose en alg&#250;n art&#237;culo que se siguen las mismas pautas que en la AR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;33&#44;34</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; el panel considera que hay tener en cuenta distintos factores a la hora de seleccionar la dosis inicial de MTX&#44; como la actividad y la gravedad de la enfermedad &#40;de cualquiera de sus manifestaciones&#41;&#46; Expertos reumat&#243;logos firmantes del documento de consenso de EULAR consideraron en funci&#243;n de la evidencia y su experiencia que los siguientes son factores de mal pron&#243;stico en la APs&#58; n&#250;mero elevado de articulaciones activas &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 articulaciones dolorosas y&#47;o tumefactas&#41;&#59; da&#241;o radiol&#243;gico &#40;destrucci&#243;n articular&#41;&#44; especialmente si tambi&#233;n hay inflamaci&#243;n&#59; elevaci&#243;n de los reactantes de fase aguda y la presencia de manifestaciones extraarticulares&#44; especialmente dactilitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Pero tambi&#233;n hay que tener muy presentes la edad&#44; la funci&#243;n renal y las posibles comorbilidades que pueden acompa&#241;ar al paciente con APs como el s&#237;ndrome metab&#243;lico o el h&#237;gado graso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; bas&#225;ndose en estos factores la recomendaci&#243;n da un margen de dosis de inicio de entre 10 y 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">&#191;Cu&#225;l es la dosis m&#225;xima a administrar de metotrexato en artritis psori&#225;sica y c&#243;mo hacer la escalada&#63;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 3&#46;</span> Una vez establecida la dosis inicial de MTX&#44; si no se consigue con ella la respuesta adecuada&#44; se debe proceder a un incremento r&#225;pido de su dosis hasta alcanzar los 25-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana en unas 8 semanas &#40;NE 5&#59; GR C&#59; GA 100&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen art&#237;culos que espec&#237;ficamente comparen dosis m&#225;ximas&#44; describi&#233;ndose dosis m&#225;ximas de hasta 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem en la literatura revisada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; La mayor&#237;a de estudios &#40;ECA y estudios observacionales&#41; tienen un m&#225;ximo &#40;por protocolo&#41; de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;37&#8211;39</span></a>&#46; En cuanto a la escalada&#44; habitualmente se realiza en t&#233;rminos de 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem&#44; en funci&#243;n de la respuesta cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;36</span></a>&#46; Existen otras posibilidades descritas como incrementar la dosis en 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante recordar que en la ficha t&#233;cnica de MTX en la indicaci&#243;n para la AR se permiten hasta 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem&#46; Por otro lado&#44; si no se consigue la respuesta adecuada con la dosis inicial&#44; el panel recomienda una escalada r&#225;pida en un plazo de tiempo aproximado de unas 8 semanas&#44; siendo esta una referencia para la misma&#44; ya que la escalada debe ajustarse tambi&#233;n a las caracter&#237;sticas del paciente&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente disponemos de documentos y estrategias de tratamiento como el T2T y TICOPA que nos orientan a la hora de establecer los objetivos terap&#233;uticos y evaluaciones de los pacientes con APs<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;40</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De nuevo&#44; debemos tener presente las posibles comorbilidades o factores del paciente que pueden condicionar la escalada y la dosis m&#225;xima como la funci&#243;n renal y la edad&#46; Recordar igualmente que durante el escalado de dosis se deben realizar evaluaciones sistem&#225;ticas para monitorizar al paciente&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">&#191;Cu&#225;l es la v&#237;a de administraci&#243;n de elecci&#243;n de metotrexato en la artritis psori&#225;sica&#63;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 4&#46;</span> Se recomienda iniciar la administraci&#243;n de MTX por v&#237;a oral&#44; valorando su uso por v&#237;a parenteral en pacientes con alta actividad de la enfermedad&#44; que requieran dosis &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem&#44; con mal cumplimiento de la medicaci&#243;n oral&#44; polimedicados&#44; obesos o para evitar errores posol&#243;gicos&#44; teniendo en cuenta siempre las preferencias del paciente &#40;NE 5&#59; GR C&#59; GA 100&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los estudios incluidos no especifican la v&#237;a de administraci&#243;n de MTX&#44; aunque se puede intuir que en la mayor&#237;a de los pacientes se ha empleado la v&#237;a oral&#46; Alguno de los estudios incluidos usan la v&#237;a parenteral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; pero ninguno compara ambas v&#237;as de administraci&#243;n&#46; Con estas limitaciones&#44; en t&#233;rminos de eficacia y seguridad&#44; no se puede determinar que una v&#237;a sea superior a la otra en pacientes con APs&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; en funci&#243;n de un estudio de biodisponibilidad &#40;farmacocin&#233;tica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; se ha propuesto una tabla de conversi&#243;n de dosis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41; que es la recomendada por el panel&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">&#191;Cu&#225;l es la dosis m&#237;nima de mantenimiento de metotrexato en la artritis psori&#225;sica&#63;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 5&#46;</span> Una vez conseguido el objetivo terap&#233;utico y mantenido al menos 6 meses&#44; se puede valorar un ajuste de dosificaci&#243;n hasta conseguir la dosis m&#237;nima que mantenga el citado objetivo &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 90&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito distintas dosis medias de mantenimiento que sugieren que a esas dosis se ha alcanzado el objetivo terap&#233;utico sin acontecimientos adversos relevantes&#46; En los art&#237;culos incluidos las dosis medias utilizadas var&#237;an entre los 10 y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;31&#44;33&#44;38&#44;39&#44;42</span></a>&#44; independientemente de que MTX se use en monoterapia o asociado por ejemplo a un anti-TNF&#945;&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos recordar que se deben monitorizar estrechamente los cambios en la dosificaci&#243;n de MTX&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">En pacientes con artritis psori&#225;sica&#44; &#191;qu&#233; eficacia tiene metotrexato sobre la artritis psori&#225;sica perif&#233;rica&#63;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 6&#46;</span> MTX es eficaz en el tratamiento de la artritis psori&#225;sica perif&#233;rica &#40;NE 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#59; GR A&#59; GA 100&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ECA &#40;de calidad variable&#41; en general mostraron que MTX es eficaz en la artritis perif&#233;rica de la APs tanto a corto &#40;4 meses&#41; como a medio plazo &#40;12 meses&#41;&#44; utilizando como variables de eficacia medidas individuales e &#237;ndices compuestos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;18</span></a>&#46; Aunque muchos de estos estudios est&#225;n correctamente dise&#241;ados&#44; algunos presentan ciertas limitaciones como los tama&#241;os muestrales peque&#241;os&#44; diferencias basales de las caracter&#237;sticas de los pacientes en los distintos brazos de tratamiento o datos incompletos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;40</span></a>&#46; En los estudios observacionales&#44; al igual que en los ECA&#44; MTX puede ser eficaz en la afectaci&#243;n perif&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;28</span></a>&#44; tanto a corto como a largo plazo &#40;2-5 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">29&#8211;31</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los expertos firmantes del consenso de EULAR sobre la APs tambi&#233;n tuvieron en cuenta las limitaciones de la literatura&#44; pero de la misma manera valoraron la buena supervivencia con MTX en muchas cohortes&#44; as&#237; como el porcentaje de pacientes que pueden alcanzar la actividad m&#237;nima con MTX en monoterapia&#46; Con todo ello lo consideran el f&#225;rmaco de elecci&#243;n para el tratamiento de la artritis perif&#233;rica en la APs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">En pacientes con artritis psori&#225;sica&#44; &#191;qu&#233; eficacia tiene metotrexato sobre la afectaci&#243;n axial&#44; la entesitis o la dactilitis&#63;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 7&#46;</span> En aquellos pacientes con entesitis&#47;dactilitis en el contexto de artritis perif&#233;rica se podr&#237;a valorar el tratamiento con MTX &#40;NE 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#59; GR B&#59; GA 100&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponemos evidencia de 3 ECA de buena calidad&#46; En el primero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> se evalu&#243; el uso de MTX en monoterapia vs la combinaci&#243;n de infliximab con MTX&#46; En ambos grupos tanto la dactilitis como la entesitis presentan mejor&#237;a &#40;estad&#237;sticamente significativa&#41; respecto a su estado basal&#46; En otro ECA abierto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; a 12 semanas&#44; el 25&#44;7&#37; de los pacientes con MTX presentaba remisi&#243;n completa de la entesitis y un 63&#37; de la dactilitis&#46; Se incluy&#243; un ECA de 54 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> donde se objetiv&#243; que la eficacia de golimumab &#40;GLM&#41; era algo superior si se asociaba a MTX para la dactilitis y entesitis&#44; sin especificar las medidas empleadas&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados en los estudios observacionales arrojan resultados similares&#46; En una cohorte de 6 meses de duraci&#243;n se objetiv&#243; que el porcentaje de pacientes con dactilitis y entesitis mejor&#243; con el uso de MTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel axial la evidencia es muy escasa&#46; Un estudio observacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> compar&#243; adalimumab &#40;ADA&#41; y la combinaci&#243;n ADA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX&#46; Los pacientes se clasificaron en funci&#243;n de si presentaban o no afectaci&#243;n axial&#46; A&#241;adir MTX no mejor&#243; los resultados del grupo de ADA en monoterapia&#44; independientemente de si presentaban o no afectaci&#243;n axial&#46; Por otro lado&#44; la evidencia procedente de la EA se&#241;ala que MTX no es realmente eficaz en la afectaci&#243;n axial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consenso EULAR sobre la APs recomienda el uso de terapias biol&#243;gicas en pacientes con afectaci&#243;n axial refractarios a AINE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; en este sentido&#44; se debe recordar que el uso de MTX no excluye la infiltraci&#243;n local con corticoides&#44; por ejemplo en aquellos pacientes con entesitis o dactilitis que lo requieran&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">En pacientes con artritis psori&#225;sica&#44; &#191;qu&#233; eficacia tiene metotrexato sobre la uve&#237;tis&#63;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se encontraron art&#237;culos en la revisi&#243;n sistem&#225;tica sobre el uso de MTX en la uve&#237;tis&#44; por lo que el panel de expertos no emiti&#243; ninguna recomendaci&#243;n&#46; Existen peque&#241;as series de casos publicadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">En pacientes con artritis psori&#225;sica&#44; &#191;qu&#233; impacto tiene metotrexato sobre la progresi&#243;n de la enfermedad &#40;perif&#233;rica&#44; axial y otros&#41;&#63;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la luz de la experiencia del panel de expertos&#44; y teniendo en cuenta los datos &#40;a veces contradictorios&#41; obtenidos en la revisi&#243;n sistem&#225;tica&#44; se decidi&#243; no emitir ninguna recomendaci&#243;n para esta pregunta&#46; El consenso EULAR de APs tambi&#233;n pone de manifiesto la falta de evidencia clara sobre la eficacia de MTX en la progresi&#243;n radiol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al menos 7 estudios&#44; tanto ECA como sus extensiones y estudios observacionales &#40;de hasta 5 a&#241;os de duraci&#243;n&#41;&#44; evaluaron la progresi&#243;n radiol&#243;gica en pacientes con APs&#46; B&#225;sicamente la analizaron a nivel perif&#233;rico&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un ECA abierto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> objetiv&#243; que la asociaci&#243;n de MTX con ADA en la semana 48 no aportaba mayor eficacia a nivel radiol&#243;gico&#59; aunque la combinaci&#243;n parece mejor que ADA en monoterapia&#44; esta diferencia no result&#243; estad&#237;sticamente significativa&#46; En otro ECA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> los cambios desde la visita basal a la semana 24 mostraron progresi&#243;n con MTX &#40;dosis media de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem&#41;&#44; pero no para la combinaci&#243;n GLM 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX ni con GLM 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX&#46; Los resultados en la semana 52 y en su fase de extensi&#243;n &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#44; fueron similares&#46; Por otro lado&#44; un ECA de calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> puso de manifiesto que MTX &#40;hasta 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem&#41; asociado con infliximab contribu&#237;a positivamente en la inhibici&#243;n radiol&#243;gica en la semana 54&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con los estudios observacionales&#44; uno realizado en 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> mostr&#243; que tras un a&#241;o de tratamiento con MTX no se inhibi&#243; la formaci&#243;n de sindesmofitos&#46; En otro estudio observacional retrospectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; que incluy&#243; pacientes con APs y MTX &#40;dosis media 16&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem&#41; hasta 2 a&#241;os de tratamiento&#44; no se consigui&#243; detener la progresi&#243;n radiol&#243;gica &#40;en este trabajo hasta el 30&#37; de los pacientes estaban con otro FAME&#41;&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">&#191;En pacientes con artritis psori&#225;sica&#44; &#191;es m&#225;s eficaz el tratamiento combinado de metotrexato con otro f&#225;rmaco modificador de la enfermedad &#40;leflunomida&#44; sulfasalazina&#44; ciclosporina u otros&#41; que el metotrexato en monoterapia&#63;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta la opini&#243;n de los expertos y los datos obtenidos en la revisi&#243;n sistem&#225;tica&#44; se decidi&#243; no emitir ninguna recomendaci&#243;n para esta pregunta&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un ECA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> en pacientes con respuesta incompleta a MTX se compar&#243; la combinaci&#243;n con CsA con MTX en monoterapia&#46; El grupo CsA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX obtuvo mejores resultados que MTX en monoterapia en el n&#250;mero de articulaciones tumefactas y en la detecci&#243;n ecogr&#225;fica de sinovitis&#44; pero no hubo diferencias en el dolor ni en la calidad de vida&#44; pero s&#237; un aumento en el n&#250;mero de acontecimientos adversos&#46; En un peque&#241;o estudio observacional de pacientes con APs que presentaban actividad a pesar del tratamiento con MTX&#44; se a&#241;adi&#243; leflunomida&#44; con mejor&#237;a significativa en el recuento de articulaciones tumefactas&#44; dolorosas&#44; DAS28&#44; reactantes de fase aguda y en la situaci&#243;n del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no se ha generado una recomendaci&#243;n expl&#237;cita&#44; el panel considera que el cl&#237;nico debe valorar individualmente cada paciente en aquellas situaciones que considere oportunas&#44; haga una evaluaci&#243;n del riesgo&#47;beneficio y con ello decida la conveniencia o no del tratamiento combinado de MTX con otros FAME&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">En pacientes con artritis psori&#225;sica y respuesta inadecuada a metotrexato&#44; a los que se indica una terapia biol&#243;gica&#44; &#191;se debe o no mantener metotrexato&#63; y&#44; en pacientes con artritis psori&#225;sica&#44; &#191;el metotrexato combinado con terapia biol&#243;gica prolonga la supervivencia de la terapia biol&#243;gica&#63;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 8</span>&#46; En pacientes con indicaci&#243;n de terapia biol&#243;gica se evaluar&#225; individualmente el mantenimiento o no de MTX &#40;NE 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#59; GR A&#59; GA 100&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los ECA analizados &#40;a corto y medio plazo&#41; parece que el uso concomitante de MTX aportar&#237;a mayor eficacia en n&#250;meros absolutos&#44; pero sin alcanzar significaci&#243;n estad&#237;stica&#59; en otros no aporta mayor eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;13&#44;14&#44;37&#44;38&#44;47&#44;52&#44;53</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los estudios observacionales solo uno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> objetiv&#243; que la asociaci&#243;n con MTX aportar&#237;a una mejor&#237;a significativa a nivel articular y en el <span class="elsevierStyleItalic">Target Lesion Score</span> a los 24 meses&#46; El resto de estudios no objetivaron diferencias entre la terapia biol&#243;gica en monoterapia o asociada a MTX<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;48&#44;54</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado disponemos de datos de supervivencia de f&#225;rmacos biol&#243;gicos con MTX asociado&#46; La mayor&#237;a provienen de estudios observacionales&#44; como los registros de terapias biol&#243;gicas poscomercializaci&#243;n&#46; En un an&#225;lisis del registro DANBIO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> el uso de MTX se asoci&#243; a mayor supervivencia de la terapia biol&#243;gica&#44; y en otro an&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> de los registros DANBIO e ICEBIO&#44; los resultados fueron similares&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro estudio observacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> sobre la supervivencia del anti-TNF&#945; a un a&#241;o&#44; encontr&#243; que el uso concomitante de MTX&#44; mejoraba de manera significativa las tasas de supervivencia del f&#225;rmaco&#46; Y otro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> encontr&#243; una asociaci&#243;n entre el uso concomitante de MTX con un menor n&#250;mero de p&#233;rdidas&#44; especialmente por disminuci&#243;n en los acontecimientos adversos&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EL panel tuvo muy en cuenta estos datos de supervivencia de terapias biol&#243;gicas &#40;b&#225;sicamente de los anticuerpos monoclonales&#44; especialmente los quim&#233;ricos&#41; a la hora de emitir la recomendaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Los pacientes con artritis psori&#225;sica &#191;presentan un riesgo de eventos adversos diferente a otras enfermedades al ser tratados con metotrexato&#63;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 9&#46;</span> No hay evidencia de que MTX en la APs presente problemas especiales de seguridad &#40;NE 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#59; GR A&#59; GA 100&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La seguridad con el uso de MTX se ha evaluado en distintos perfiles de pacientes &#40;<span class="elsevierStyleItalic">na&#239;ve</span> a MTX&#44; refractarios a FAME&#44; etc&#46;&#41;&#44; con distintas dosis y pautas de MTX&#44; as&#237; como en estudios a corto y a largo plazo&#46; La mayor&#237;a de la informaci&#243;n proviene de estudios observacionales&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los ECA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> no se objetivaron acontecimientos adversos diferentes a lo descrito en otras enfermedades como la AR&#46; Tampoco en el caso de la asociaci&#243;n con anti-TNF&#945; se ha objetivado un claro incremento de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; y s&#237; una disminuci&#243;n de anticuerpos antif&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;48</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio transversal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> us&#243; el <span class="elsevierStyleItalic">Methotrexate Intolerance Severity Score</span> para medir la toxicidad y observ&#243; que MTX produce sobre todo intolerancia a nivel digestivo&#46; Otro estudio observacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> objetiv&#243; que hasta el 55&#44;5&#37; de los pacientes con MTX presentaron alg&#250;n tipo de toxicidad&#44; y que el 36&#44;7&#37; suspendi&#243; el tratamiento&#46; En un estudio retrospectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> donde se estudian las biopsias hep&#225;ticas realizadas a pacientes con APs con MTX no se observ&#243; relaci&#243;n entre los niveles de AST&#44; la dosis semanal de MTX&#44; la dosis acumulada del mismo y los hallazgos anatomopatol&#243;gicos&#46; Y en relaci&#243;n con las terapias biol&#243;gicas en un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> se objetiv&#243; que la incidencia de acontecimientos adversos &#40;aproximadamente 5-6&#37; por a&#241;o&#41;&#44; fue similar en el grupo de pacientes tratados con anti-TNF&#945;&#44; asociado o no a MTX&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De nuevo hay que resaltar que disponemos de documentos que nos indican c&#243;mo prevenir y monitorizar la seguridad de los pacientes en tratamiento con FAME&#44; tanto sint&#233;ticos como biol&#243;gicos&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">&#191;Cu&#225;l es el tiempo medio desde la retirada de metotrexato hasta un nuevo brote&#63;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El panel de expertos bas&#225;ndose en su experiencia y en la falta de evidencia obtenida en la revisi&#243;n sistem&#225;tica no emiti&#243; ninguna recomendaci&#243;n&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio observacional del a&#241;o 2000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#44; tras 4-6 meses de tratamiento con MTX &#40;a dosis de 15-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem&#41; se intentaba sustituir el MTX por AINE o corticoides&#44; pudi&#233;ndose controlar los s&#237;ntomas solo en el 35&#37; de los pacientes&#44; y a largo plazo la mayor&#237;a de los pacientes requiri&#243; de nuevo MTX&#46;</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Discusi&#243;n</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente documento presentamos una serie de recomendaciones sobre el uso de MTX en la APs basadas en la mejor evidencia disponible actualmente&#46; Para ello se ha seguido la metodolog&#237;a de grupo nominal y Delphi ampliamente utilizado en este tipo de documentos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;10&#44;11</span></a>&#46; Se seleccion&#243; a un grupo de expertos de reconocido prestigio a nivel nacional que se apoyaron en una revisi&#243;n sistem&#225;tica con la ayuda de una experta metod&#243;loga&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MTX es un f&#225;rmaco cl&#225;sico en el tratamiento de muchas enfermedades reumatol&#243;gicas&#44; siendo la AR la enfermedad paradigma en relaci&#243;n con su uso&#46; De hecho&#44; es en esta enfermedad donde se encuentra el gran grueso de la evidencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la APs es una enfermedad muy compleja y sobre la que no se dispone de tanta evidencia sobre el uso de MTX como en la AR&#46; Sin embargo&#44; hay ciertos aspectos que parecen tener una amplia aceptaci&#243;n en el manejo de estos pacientes&#46; Una vez establecido el diagn&#243;stico su indicaci&#243;n en primera l&#237;nea de tratamiento &#40;pacientes refractarios a AINE y corticoides o directamente aquellos con factores de mal pron&#243;stico&#41; est&#225; claramente definida&#44; como bien recomienda EULAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; siendo adem&#225;s id&#243;neo en pacientes con afectaci&#243;n cut&#225;nea&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la indicaci&#243;n de MTX parece clara&#44; sigue existiendo una gran variabilidad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica de nuestro pa&#237;s en lo que respecta a las dosis de inicio&#44; la pauta de escalado de esta dosis y la selecci&#243;n de las v&#237;as de administraci&#243;n en los pacientes con APs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Por ello&#44; se realiz&#243; una exhaustiva revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura que se tuvo muy en cuenta a la hora de generar las recomendaciones emitidas en el presente documento&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la estrategia de b&#250;squeda y revisi&#243;n de la literatura gris fueron extensas&#44; la principal limitaci&#243;n de las recomendaciones es la dificultad para establecer recomendaciones robustas o muy concretas&#44; dado que existe una gran variabilidad en los perfiles de pacientes incluidos en los estudios&#44; as&#237; como en el tipo de variables de desenlace analizadas&#46; Sin embargo&#44; MTX es un f&#225;rmaco que lleva utiliz&#225;ndose varias d&#233;cadas en reumatolog&#237;a&#44; lo que hace que se disponga de mucha experiencia cl&#237;nica con su uso&#44; y que en el documento presente los expertos estuvieran muy de acuerdo con lo formulado en las recomendaciones&#46; Otra limitaci&#243;n importante es que disponemos de pocos ECA de calidad&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; todav&#237;a quedan cuestiones por resolver con el uso de MTX en la APs&#46; Una de las m&#225;s importantes es su dosificaci&#243;n &#40;dosis de inicio&#44; m&#225;xima y escalada&#44; optimizaci&#243;n&#41;&#46; Actualmente se siguen las recomendaciones ya establecidas para la AR&#46; Tambi&#233;n precisamos de estudios que eval&#250;en la eficacia de MTX en algunas manifestaciones extraarticulares como la uve&#237;tis&#44; su verdadero efecto sobre la progresi&#243;n radiol&#243;gica y su posible papel en relaci&#243;n con la inmunogenicidad generada con f&#225;rmacos como los anti-TNF&#945;&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; con el objetivo de mejorar la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; es fundamental disponer de recomendaciones expl&#237;citas que abarquen aspectos como la dosificaci&#243;n o la seguridad de MTX en la APs&#46; A pesar de que la evidencia es todav&#237;a escasa en algunas &#225;reas&#44; este documento presenta una serie de recomendaciones que creemos que pueden ser relevantes y de utilidad para los cl&#237;nicos&#46; Adem&#225;s&#44; hacen referencia a aspectos cotidianos relacionados con su uso&#44; lo que hace que las recomendaciones se puedan implementar sin dificultades en la pr&#225;ctica diaria&#46; El panel est&#225; convencido de que su seguimiento mejorar&#225; el manejo de los pacientes&#44; y por lo tanto su pron&#243;stico&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Financiaci&#243;n</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proyecto estuvo financiado por Gebro Pharma&#44; que no intervino en el dise&#241;o del proyecto ni en el desarrollo de las recomendaciones&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Conflictos de intereses</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores recibieron remuneraci&#243;n econ&#243;mica de Gebro Pharma por el servicio prestado en el desarrollo del proyecto&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#191;Qu&#233; criterios cl&#237;nicos condicionan el inicio del tratamiento de la APs con MTX frente a otros FAME&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#191;Cu&#225;l es la dosis m&#237;nima de mantenimiento de MTX en la APs&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En pacientes con APs&#44; &#191;qu&#233; eficacia tiene MTX sobre la artritis perif&#233;rica&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En pacientes con APs&#44; &#191;qu&#233; eficacia tiene MTX sobre la espondilitis axial&#44; la entesitis o la dactilitis&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En pacientes con APs&#44; &#191;qu&#233; eficacia tiene MTX sobre la uve&#237;tis&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En pacientes con APs&#44; &#191;qu&#233; impacto tiene MTX sobre la progresi&#243;n de la enfermedad &#40;perif&#233;rico&#44; axial y otros&#41;&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En pacientes con APs&#44; &#191;es m&#225;s eficaz el tratamiento combinado de MTX con otro FAME &#40;leflunomida&#44; salazopirina&#44; ciclosporina u otros&#41; que MTX en monoterapia&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En pacientes con APs y respuesta inadecuada a MTX&#44; a los que se indica una TB&#44; &#191;se debe o no mantener MTX&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En pacientes con APs&#44; &#191;MTX combinado con terapia biol&#243;gica prolonga la supervivencia de la terapia biol&#243;gica&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Los pacientes con APs &#191;presentan un riesgo de AA diferente a otras enfermedades al ser tratados con MTX&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tiempo desde la retirada de la medicaci&#243;n hasta nuevo brote&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#35;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NE&#59; GR&#59; GA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En pacientes con APs activa perif&#233;rica &#40;oligo-poliarticular&#41; se recomienda usar un FAME &#40;NE 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#59; GR A&#59; GA 100&#37;&#41;&#44; siendo MTX el f&#225;rmaco de elecci&#243;n en general&#44; y especialmente en casos de afectaci&#243;n cut&#225;nea cl&#237;nicamente relevante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1b&#59; A&#59; 100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda una dosis de inicio de MTX no inferior a 10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem y esta se debe determinar sobre la base de la gravedad de la enfermedad y factores pron&#243;sticos relacionados con el paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#59; C&#59; 100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Una vez establecida la dosis inicial de MTX&#44; si no se consigue con ella la respuesta adecuada&#44; se debe proceder a un incremento r&#225;pido de su dosis hasta alcanzar los 25-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana en unas 8 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#59; C&#59; 100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda iniciar la administraci&#243;n de MTX por v&#237;a oral&#44; valorando su uso por v&#237;a parenteral en pacientes con alta actividad de la enfermedad&#44; que requieran dosis &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#44; con mal cumplimiento de la medicaci&#243;n oral&#44; polimedicados&#44; obesos o para evitar errores posol&#243;gicos&#44; teniendo en cuenta siempre las preferencias del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#59; C&#59; 100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Una vez conseguido el objetivo terap&#233;utico y mantenido al menos 6 meses&#44; se puede valorar un ajuste de dosificaci&#243;n hasta conseguir la dosis m&#237;nima que mantenga el citado objetivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#59; D&#59; 90&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">MTX es eficaz en el tratamiento de la artritis psori&#225;sica perif&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1b&#59; A&#59; 100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En aquellos pacientes con entesitis&#47;dactilitis en el contexto de artritis perif&#233;rica se podr&#237;a valorar el tratamiento con MTX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2a&#59; B&#59; 100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En pacientes con indicaci&#243;n de terapia biol&#243;gica se evaluar&#225; individualmente el mantenimiento o no de MTX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1b&#59; A&#59; 100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No hay evidencia de que MTX en la APs presente problemas especiales de seguridad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1b&#59; A&#59; 100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis oral &#40;mg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis &#40;mg&#41; equivalente sc &#40;IC 95&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis &#40;mg&#41; sc recomendada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#44;3 &#40;8&#44;8-7&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&#44;2 &#40;14-12&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&#44;3 &#40;16&#44;5-14&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&#44;7 &#40;19&#44;5-16&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Artículo especial
Recomendaciones sobre el uso de metotrexato en pacientes con artritis psoriásica
Recommendations for the use of methotrexate in psoriatic arthritis
Juan D. Cañetea, Rafael Ariza-Arizab, Sagrario Bustabadc, Concepción Delgadod, Cristina Fernández-Carballidoe, José Francisco García Llorentef, Estíbaliz Lozag,
Autor para correspondencia
estibaliz.loza@inmusc.eu

Autor para correspondencia.
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La evoluci&#243;n de esta enfermedad es igualmente variable&#44; existiendo formas muy agresivas con importante da&#241;o articular y discapacidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a su tratamiento&#44; actualmente disponemos de m&#250;ltiples f&#225;rmacos&#44; tanto para la afectaci&#243;n cut&#225;nea como para la musculoesquel&#233;tica&#44; y que persiguen el control completo de la inflamaci&#243;n y la mejora de la calidad de vida de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar del amplio consenso sobre la eficacia de metotrexato &#40;MTX&#41; en APs en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; de su inclusi&#243;n como f&#225;rmaco modificador de la enfermedad &#40;FAME&#41; preferido en las recomendaciones EULAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y GRAPPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y de su uso extendido entre los reumat&#243;logos&#44; la evidencia cient&#237;fica es limitada en algunos aspectos&#46; Adem&#225;s&#44; en el contexto de las espondiloartritis &#40;incluyendo la APs&#41; se ha objetivado en nuestro pa&#237;s una gran variabilidad con el uso de los FAME&#44; incluyendo MTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta las incertidumbres referidas el objetivo del presente trabajo es generar recomendaciones basadas en la mejor evidencia y experiencia posible sobre el uso de MTX en pacientes con APs&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la elaboraci&#243;n del consenso se sigui&#243; la metodolog&#237;a de grupo nominal y Delphi&#46; La elaboraci&#243;n del documento se realiz&#243; por distribuci&#243;n de tareas y comentarios a las partes&#44; con la ayuda de una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura &#40;RSL&#41; y de una metod&#243;loga&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Primero se estableci&#243; un grupo de 12 expertos representativo de toda la geograf&#237;a nacional espa&#241;ola&#44; con experiencia reconocida en el manejo de pacientes con APs y en el uso de MTX&#46; Para su selecci&#243;n se realiz&#243; una b&#250;squeda en Medline que identific&#243; reumat&#243;logos espa&#241;oles con publicaciones en el tema objeto del presente documento&#44; as&#237; como trabajos relacionados remitidos al congreso nacional de la SER&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 2 coordinadores del proyecto generaron 14 preguntas&#44; que dadas sus caracter&#237;sticas se objetiv&#243; que se pod&#237;an contestar con una &#250;nica RSL &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Con esas preguntas se definieron los criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n&#46; Se buscaron art&#237;culos que incluyesen pacientes con APs en tratamiento con MTX independientemente de la dosis y ruta de administraci&#243;n&#46; Estos estudios deb&#237;an analizar distintos aspectos de la eficacia y seguridad del tratamiento farmacol&#243;gico&#46; Finalmente solo se incluyeron estudios con los siguientes dise&#241;os&#58; metaan&#225;lisis&#44; revisiones sistem&#225;ticas&#44; ensayos cl&#237;nicos aleatorizados &#40;ECA&#41;&#44; sin aleatorizar con grupo comparador v&#225;lido o estudios observacionales &#40;prospectivos&#44; retrospectivos y transversales&#41;&#46; Se cribaron las siguientes bases de datos bibliogr&#225;ficas&#58; Medline &#40;desde su inicio hasta julio de 2016&#41;&#44; Embase &#40;desde su inicio hasta julio de 2016&#41; y Cochrane Library &#40;desde su inicio hasta julio de 2016&#41;&#46; Se utilizaron t&#233;rminos Mesh y t&#233;rminos en texto libre&#44; y la estrategia de b&#250;squeda se realiz&#243; con la ayuda de una experta documentalista&#46; Para cada revisi&#243;n 2 revisores &#40;EL y TO&#41; analizaron independientemente los art&#237;culos resultantes de la estrategia de b&#250;squeda en las diferentes bases de datos bibliogr&#225;ficas&#44; as&#237; como el an&#225;lisis en detalle de los art&#237;culos incluidos&#46; En caso de discrepancia una tercera persona&#44; LC&#44; resolvi&#243; el conflicto&#46; Se revis&#243; la literatura gris en los congresos de EULAR y ACR de los 2 &#250;ltimos a&#241;os&#44; y se revis&#243; documentaci&#243;n proveniente del coordinador &#40;art&#237;culos y abstracts de congresos y otros foros de inter&#233;s&#41;&#46; Posteriormente&#44; se realiz&#243; una b&#250;squeda manual secundaria de la bibliograf&#237;a de los art&#237;culos que finalmente se incluyeron&#46; Para evaluar la calidad metodol&#243;gica de los estudios incluidos se utiliz&#243; la escala de Jadad para ensayos cl&#237;nicos y la de Oxford para el resto de dise&#241;os&#46; Se crearon tablas de evidencia y de resultados en las que se describieron las principales caracter&#237;sticas y resultados de los estudios incluidos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Reuni&#243;n de grupo nominal y Delphi</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de expertos mantuvo una reuni&#243;n de grupo nominal&#44; despu&#233;s de contar con el resultado de la RSL&#44; as&#237; como con las conclusiones principales para cada pregunta en funci&#243;n de la evidencia encontrada&#46; En la reuni&#243;n se presentaron y discutieron las recomendaciones y la evidencia&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con ello se formularon las recomendaciones definitivas que posteriormente fueron sometidas a una votaci&#243;n Delphi&#44; utilizando el sistema del <span class="elsevierStyleItalic">tele-voting</span>&#46; Se defini&#243; acuerdo si al menos el 80&#37; de los participantes contestan s&#237; a la recomendaci&#243;n&#46; Las recomendaciones con grado de acuerdo &#40;GA&#41; inferior al 80&#37; fueron reevaluadas y&#44; si proced&#237;a&#44; reeditadas y votadas en una segunda ronda&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Documento de consenso final</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la revisi&#243;n de la literatura y las decisiones del grupo nominal se redact&#243; el documento definitivo&#46; A cada recomendaci&#243;n&#44; y con asistencia de la metod&#243;loga&#44; se le asign&#243; un nivel de evidencia &#40;NE&#41; y un grado de recomendaci&#243;n &#40;GR&#41; seg&#250;n las recomendaciones para medicina basada en la evidencia del <span class="elsevierStyleItalic">Center for Evidence Based Medicine</span> de Oxford&#46; La asignaci&#243;n del GA se realiz&#243; seg&#250;n lo descrito previamente&#46; El documento se circul&#243; entre los expertos para su valoraci&#243;n final y &#250;ltimos comentarios&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo del documento se habla de MTX en sentido gen&#233;rico&#44; es decir&#44; incluyendo la v&#237;a oral&#44; la subcut&#225;nea y la intramuscular&#46; Generalmente este t&#233;rmino se aplica a la v&#237;a oral&#44; que es la m&#225;s utilizada en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estrategias de b&#250;squeda identificaron un total de 1&#46;124 art&#237;culos&#44; 297 de ellos duplicados&#46; Un total de 827 citas se evaluaron por t&#237;tulo y <span class="elsevierStyleItalic">abstract</span>&#44; quedando 111 para su lectura en detalle&#44; a las que se a&#241;adieron 16 art&#237;culos por la b&#250;squeda manual&#46; Tras la lectura en detalle se eliminaron 72 citas&#44; la mayor&#237;a por su dise&#241;o o por no presentar datos espec&#237;ficos de MTX&#46; La RSL finalmente incluy&#243; 52 art&#237;culos&#46; De las 12 recomendaciones preliminares 9 se aceptaron y se votaron &#40;ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> para resultados del Delphi en detalle&#41;&#46; Una recomendaci&#243;n preliminar se englob&#243; en otra y otras 2 no se llegaron a votar porque se decidi&#243; no incluirlas&#44; pero se comentan en el texto&#46; A continuaci&#243;n se describen las preguntas&#44; las recomendaciones y la evidencia disponible para cada pregunta&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">&#191;Qu&#233; criterios cl&#237;nicos condicionan el inicio del tratamiento de la artritis psoi&#225;sica con metotrexato frente a otros f&#225;rmacos modificadoes de la enfermedad&#63;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 1&#46;</span> En pacientes con APs activa perif&#233;rica &#40;oligo-poliarticular&#41; se recomienda usar un FAME &#40;NE 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#59; GR A&#59; GA 100&#37;&#41;&#44; siendo MTX el f&#225;rmaco de elecci&#243;n en general&#44; y especialmente en casos de afectaci&#243;n cut&#225;nea cl&#237;nicamente relevante&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se encontraron art&#237;culos con los que se pueda definir qu&#233; criterios cl&#237;nicos condicionar&#237;an el uso de MTX frente a otros FAME&#46; Por otro lado&#44; se dispone de much&#237;sima experiencia con el MTX en reumatolog&#237;a en distintas enfermedades cr&#243;nicas&#44; siendo el f&#225;rmaco de elecci&#243;n en muchas de ellas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; MTX es un f&#225;rmaco eficaz en la psoriasis cut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la evidencia sobre la eficacia de MTX en la APs&#44; los ECA analizados son muy heterog&#233;neos y de calidad variable&#46; Incluyen distintos perfiles de pacientes con APs &#40;<span class="elsevierStyleItalic">na&#239;ve</span> a MTX o refractarios a FAME&#41;&#44; y emplearon distintas dosis de MTX &#40;de 10 a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem&#41;&#46; En general&#44; los ECA mostraron que MTX es eficaz en la artritis perif&#233;rica de la APs a corto &#40;4 meses&#41; y a medio plazo &#40;12 meses&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;18</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; en relaci&#243;n con los estudios observacionales&#44; al igual que en los ECA existe una gran heterogeneidad en el perfil de los pacientes y en las variables analizadas&#44; tambi&#233;n observaron que MTX puede ser eficaz en la afectaci&#243;n perif&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;28</span></a>&#44; tanto a corto como a largo plazo &#40;2-5 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">29&#8211;31</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">&#191;Con que dosis se debe iniciar metotrexato en pacientes con artritis psori&#225;sica&#63;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 2&#46;</span> Se recomienda una dosis de inicio de MTX no inferior a 10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem y esta se debe determinar sobre la base de la gravedad de la enfermedad y factores pron&#243;sticos relacionados con el paciente &#40;NE 5&#59; GR <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>&#59; GA 100&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se han encontrado art&#237;culos que espec&#237;ficamente comparen las dosis de inicio&#46; En los estudios encontrados generalmente se comienza con dosis bajas que se aumentan en 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem seg&#250;n la respuesta cl&#237;nica&#46; Hay dosis de inicio m&#237;nimas desde 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;32</span></a> hasta 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;22</span></a>&#46; Otros estudios manejan MTX seg&#250;n la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual sin especificar realmente cu&#225;l es esta dosis y el criterio exacto por el que se modifica&#44; indic&#225;ndose en alg&#250;n art&#237;culo que se siguen las mismas pautas que en la AR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;33&#44;34</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; el panel considera que hay tener en cuenta distintos factores a la hora de seleccionar la dosis inicial de MTX&#44; como la actividad y la gravedad de la enfermedad &#40;de cualquiera de sus manifestaciones&#41;&#46; Expertos reumat&#243;logos firmantes del documento de consenso de EULAR consideraron en funci&#243;n de la evidencia y su experiencia que los siguientes son factores de mal pron&#243;stico en la APs&#58; n&#250;mero elevado de articulaciones activas &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 articulaciones dolorosas y&#47;o tumefactas&#41;&#59; da&#241;o radiol&#243;gico &#40;destrucci&#243;n articular&#41;&#44; especialmente si tambi&#233;n hay inflamaci&#243;n&#59; elevaci&#243;n de los reactantes de fase aguda y la presencia de manifestaciones extraarticulares&#44; especialmente dactilitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Pero tambi&#233;n hay que tener muy presentes la edad&#44; la funci&#243;n renal y las posibles comorbilidades que pueden acompa&#241;ar al paciente con APs como el s&#237;ndrome metab&#243;lico o el h&#237;gado graso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; bas&#225;ndose en estos factores la recomendaci&#243;n da un margen de dosis de inicio de entre 10 y 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">&#191;Cu&#225;l es la dosis m&#225;xima a administrar de metotrexato en artritis psori&#225;sica y c&#243;mo hacer la escalada&#63;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 3&#46;</span> Una vez establecida la dosis inicial de MTX&#44; si no se consigue con ella la respuesta adecuada&#44; se debe proceder a un incremento r&#225;pido de su dosis hasta alcanzar los 25-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana en unas 8 semanas &#40;NE 5&#59; GR C&#59; GA 100&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen art&#237;culos que espec&#237;ficamente comparen dosis m&#225;ximas&#44; describi&#233;ndose dosis m&#225;ximas de hasta 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem en la literatura revisada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; La mayor&#237;a de estudios &#40;ECA y estudios observacionales&#41; tienen un m&#225;ximo &#40;por protocolo&#41; de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;37&#8211;39</span></a>&#46; En cuanto a la escalada&#44; habitualmente se realiza en t&#233;rminos de 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem&#44; en funci&#243;n de la respuesta cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;36</span></a>&#46; Existen otras posibilidades descritas como incrementar la dosis en 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante recordar que en la ficha t&#233;cnica de MTX en la indicaci&#243;n para la AR se permiten hasta 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem&#46; Por otro lado&#44; si no se consigue la respuesta adecuada con la dosis inicial&#44; el panel recomienda una escalada r&#225;pida en un plazo de tiempo aproximado de unas 8 semanas&#44; siendo esta una referencia para la misma&#44; ya que la escalada debe ajustarse tambi&#233;n a las caracter&#237;sticas del paciente&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente disponemos de documentos y estrategias de tratamiento como el T2T y TICOPA que nos orientan a la hora de establecer los objetivos terap&#233;uticos y evaluaciones de los pacientes con APs<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;40</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De nuevo&#44; debemos tener presente las posibles comorbilidades o factores del paciente que pueden condicionar la escalada y la dosis m&#225;xima como la funci&#243;n renal y la edad&#46; Recordar igualmente que durante el escalado de dosis se deben realizar evaluaciones sistem&#225;ticas para monitorizar al paciente&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">&#191;Cu&#225;l es la v&#237;a de administraci&#243;n de elecci&#243;n de metotrexato en la artritis psori&#225;sica&#63;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 4&#46;</span> Se recomienda iniciar la administraci&#243;n de MTX por v&#237;a oral&#44; valorando su uso por v&#237;a parenteral en pacientes con alta actividad de la enfermedad&#44; que requieran dosis &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem&#44; con mal cumplimiento de la medicaci&#243;n oral&#44; polimedicados&#44; obesos o para evitar errores posol&#243;gicos&#44; teniendo en cuenta siempre las preferencias del paciente &#40;NE 5&#59; GR C&#59; GA 100&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los estudios incluidos no especifican la v&#237;a de administraci&#243;n de MTX&#44; aunque se puede intuir que en la mayor&#237;a de los pacientes se ha empleado la v&#237;a oral&#46; Alguno de los estudios incluidos usan la v&#237;a parenteral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; pero ninguno compara ambas v&#237;as de administraci&#243;n&#46; Con estas limitaciones&#44; en t&#233;rminos de eficacia y seguridad&#44; no se puede determinar que una v&#237;a sea superior a la otra en pacientes con APs&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; en funci&#243;n de un estudio de biodisponibilidad &#40;farmacocin&#233;tica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; se ha propuesto una tabla de conversi&#243;n de dosis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41; que es la recomendada por el panel&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">&#191;Cu&#225;l es la dosis m&#237;nima de mantenimiento de metotrexato en la artritis psori&#225;sica&#63;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 5&#46;</span> Una vez conseguido el objetivo terap&#233;utico y mantenido al menos 6 meses&#44; se puede valorar un ajuste de dosificaci&#243;n hasta conseguir la dosis m&#237;nima que mantenga el citado objetivo &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 90&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito distintas dosis medias de mantenimiento que sugieren que a esas dosis se ha alcanzado el objetivo terap&#233;utico sin acontecimientos adversos relevantes&#46; En los art&#237;culos incluidos las dosis medias utilizadas var&#237;an entre los 10 y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;31&#44;33&#44;38&#44;39&#44;42</span></a>&#44; independientemente de que MTX se use en monoterapia o asociado por ejemplo a un anti-TNF&#945;&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos recordar que se deben monitorizar estrechamente los cambios en la dosificaci&#243;n de MTX&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">En pacientes con artritis psori&#225;sica&#44; &#191;qu&#233; eficacia tiene metotrexato sobre la artritis psori&#225;sica perif&#233;rica&#63;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 6&#46;</span> MTX es eficaz en el tratamiento de la artritis psori&#225;sica perif&#233;rica &#40;NE 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#59; GR A&#59; GA 100&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ECA &#40;de calidad variable&#41; en general mostraron que MTX es eficaz en la artritis perif&#233;rica de la APs tanto a corto &#40;4 meses&#41; como a medio plazo &#40;12 meses&#41;&#44; utilizando como variables de eficacia medidas individuales e &#237;ndices compuestos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;18</span></a>&#46; Aunque muchos de estos estudios est&#225;n correctamente dise&#241;ados&#44; algunos presentan ciertas limitaciones como los tama&#241;os muestrales peque&#241;os&#44; diferencias basales de las caracter&#237;sticas de los pacientes en los distintos brazos de tratamiento o datos incompletos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;40</span></a>&#46; En los estudios observacionales&#44; al igual que en los ECA&#44; MTX puede ser eficaz en la afectaci&#243;n perif&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;28</span></a>&#44; tanto a corto como a largo plazo &#40;2-5 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">29&#8211;31</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los expertos firmantes del consenso de EULAR sobre la APs tambi&#233;n tuvieron en cuenta las limitaciones de la literatura&#44; pero de la misma manera valoraron la buena supervivencia con MTX en muchas cohortes&#44; as&#237; como el porcentaje de pacientes que pueden alcanzar la actividad m&#237;nima con MTX en monoterapia&#46; Con todo ello lo consideran el f&#225;rmaco de elecci&#243;n para el tratamiento de la artritis perif&#233;rica en la APs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">En pacientes con artritis psori&#225;sica&#44; &#191;qu&#233; eficacia tiene metotrexato sobre la afectaci&#243;n axial&#44; la entesitis o la dactilitis&#63;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 7&#46;</span> En aquellos pacientes con entesitis&#47;dactilitis en el contexto de artritis perif&#233;rica se podr&#237;a valorar el tratamiento con MTX &#40;NE 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#59; GR B&#59; GA 100&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponemos evidencia de 3 ECA de buena calidad&#46; En el primero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> se evalu&#243; el uso de MTX en monoterapia vs la combinaci&#243;n de infliximab con MTX&#46; En ambos grupos tanto la dactilitis como la entesitis presentan mejor&#237;a &#40;estad&#237;sticamente significativa&#41; respecto a su estado basal&#46; En otro ECA abierto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; a 12 semanas&#44; el 25&#44;7&#37; de los pacientes con MTX presentaba remisi&#243;n completa de la entesitis y un 63&#37; de la dactilitis&#46; Se incluy&#243; un ECA de 54 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> donde se objetiv&#243; que la eficacia de golimumab &#40;GLM&#41; era algo superior si se asociaba a MTX para la dactilitis y entesitis&#44; sin especificar las medidas empleadas&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados en los estudios observacionales arrojan resultados similares&#46; En una cohorte de 6 meses de duraci&#243;n se objetiv&#243; que el porcentaje de pacientes con dactilitis y entesitis mejor&#243; con el uso de MTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel axial la evidencia es muy escasa&#46; Un estudio observacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> compar&#243; adalimumab &#40;ADA&#41; y la combinaci&#243;n ADA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX&#46; Los pacientes se clasificaron en funci&#243;n de si presentaban o no afectaci&#243;n axial&#46; A&#241;adir MTX no mejor&#243; los resultados del grupo de ADA en monoterapia&#44; independientemente de si presentaban o no afectaci&#243;n axial&#46; Por otro lado&#44; la evidencia procedente de la EA se&#241;ala que MTX no es realmente eficaz en la afectaci&#243;n axial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consenso EULAR sobre la APs recomienda el uso de terapias biol&#243;gicas en pacientes con afectaci&#243;n axial refractarios a AINE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; en este sentido&#44; se debe recordar que el uso de MTX no excluye la infiltraci&#243;n local con corticoides&#44; por ejemplo en aquellos pacientes con entesitis o dactilitis que lo requieran&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">En pacientes con artritis psori&#225;sica&#44; &#191;qu&#233; eficacia tiene metotrexato sobre la uve&#237;tis&#63;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se encontraron art&#237;culos en la revisi&#243;n sistem&#225;tica sobre el uso de MTX en la uve&#237;tis&#44; por lo que el panel de expertos no emiti&#243; ninguna recomendaci&#243;n&#46; Existen peque&#241;as series de casos publicadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">En pacientes con artritis psori&#225;sica&#44; &#191;qu&#233; impacto tiene metotrexato sobre la progresi&#243;n de la enfermedad &#40;perif&#233;rica&#44; axial y otros&#41;&#63;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la luz de la experiencia del panel de expertos&#44; y teniendo en cuenta los datos &#40;a veces contradictorios&#41; obtenidos en la revisi&#243;n sistem&#225;tica&#44; se decidi&#243; no emitir ninguna recomendaci&#243;n para esta pregunta&#46; El consenso EULAR de APs tambi&#233;n pone de manifiesto la falta de evidencia clara sobre la eficacia de MTX en la progresi&#243;n radiol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al menos 7 estudios&#44; tanto ECA como sus extensiones y estudios observacionales &#40;de hasta 5 a&#241;os de duraci&#243;n&#41;&#44; evaluaron la progresi&#243;n radiol&#243;gica en pacientes con APs&#46; B&#225;sicamente la analizaron a nivel perif&#233;rico&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un ECA abierto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> objetiv&#243; que la asociaci&#243;n de MTX con ADA en la semana 48 no aportaba mayor eficacia a nivel radiol&#243;gico&#59; aunque la combinaci&#243;n parece mejor que ADA en monoterapia&#44; esta diferencia no result&#243; estad&#237;sticamente significativa&#46; En otro ECA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> los cambios desde la visita basal a la semana 24 mostraron progresi&#243;n con MTX &#40;dosis media de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem&#41;&#44; pero no para la combinaci&#243;n GLM 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX ni con GLM 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX&#46; Los resultados en la semana 52 y en su fase de extensi&#243;n &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#44; fueron similares&#46; Por otro lado&#44; un ECA de calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> puso de manifiesto que MTX &#40;hasta 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem&#41; asociado con infliximab contribu&#237;a positivamente en la inhibici&#243;n radiol&#243;gica en la semana 54&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con los estudios observacionales&#44; uno realizado en 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> mostr&#243; que tras un a&#241;o de tratamiento con MTX no se inhibi&#243; la formaci&#243;n de sindesmofitos&#46; En otro estudio observacional retrospectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; que incluy&#243; pacientes con APs y MTX &#40;dosis media 16&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem&#41; hasta 2 a&#241;os de tratamiento&#44; no se consigui&#243; detener la progresi&#243;n radiol&#243;gica &#40;en este trabajo hasta el 30&#37; de los pacientes estaban con otro FAME&#41;&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">&#191;En pacientes con artritis psori&#225;sica&#44; &#191;es m&#225;s eficaz el tratamiento combinado de metotrexato con otro f&#225;rmaco modificador de la enfermedad &#40;leflunomida&#44; sulfasalazina&#44; ciclosporina u otros&#41; que el metotrexato en monoterapia&#63;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta la opini&#243;n de los expertos y los datos obtenidos en la revisi&#243;n sistem&#225;tica&#44; se decidi&#243; no emitir ninguna recomendaci&#243;n para esta pregunta&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un ECA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> en pacientes con respuesta incompleta a MTX se compar&#243; la combinaci&#243;n con CsA con MTX en monoterapia&#46; El grupo CsA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX obtuvo mejores resultados que MTX en monoterapia en el n&#250;mero de articulaciones tumefactas y en la detecci&#243;n ecogr&#225;fica de sinovitis&#44; pero no hubo diferencias en el dolor ni en la calidad de vida&#44; pero s&#237; un aumento en el n&#250;mero de acontecimientos adversos&#46; En un peque&#241;o estudio observacional de pacientes con APs que presentaban actividad a pesar del tratamiento con MTX&#44; se a&#241;adi&#243; leflunomida&#44; con mejor&#237;a significativa en el recuento de articulaciones tumefactas&#44; dolorosas&#44; DAS28&#44; reactantes de fase aguda y en la situaci&#243;n del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no se ha generado una recomendaci&#243;n expl&#237;cita&#44; el panel considera que el cl&#237;nico debe valorar individualmente cada paciente en aquellas situaciones que considere oportunas&#44; haga una evaluaci&#243;n del riesgo&#47;beneficio y con ello decida la conveniencia o no del tratamiento combinado de MTX con otros FAME&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">En pacientes con artritis psori&#225;sica y respuesta inadecuada a metotrexato&#44; a los que se indica una terapia biol&#243;gica&#44; &#191;se debe o no mantener metotrexato&#63; y&#44; en pacientes con artritis psori&#225;sica&#44; &#191;el metotrexato combinado con terapia biol&#243;gica prolonga la supervivencia de la terapia biol&#243;gica&#63;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 8</span>&#46; En pacientes con indicaci&#243;n de terapia biol&#243;gica se evaluar&#225; individualmente el mantenimiento o no de MTX &#40;NE 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#59; GR A&#59; GA 100&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los ECA analizados &#40;a corto y medio plazo&#41; parece que el uso concomitante de MTX aportar&#237;a mayor eficacia en n&#250;meros absolutos&#44; pero sin alcanzar significaci&#243;n estad&#237;stica&#59; en otros no aporta mayor eficacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;13&#44;14&#44;37&#44;38&#44;47&#44;52&#44;53</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los estudios observacionales solo uno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> objetiv&#243; que la asociaci&#243;n con MTX aportar&#237;a una mejor&#237;a significativa a nivel articular y en el <span class="elsevierStyleItalic">Target Lesion Score</span> a los 24 meses&#46; El resto de estudios no objetivaron diferencias entre la terapia biol&#243;gica en monoterapia o asociada a MTX<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;48&#44;54</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado disponemos de datos de supervivencia de f&#225;rmacos biol&#243;gicos con MTX asociado&#46; La mayor&#237;a provienen de estudios observacionales&#44; como los registros de terapias biol&#243;gicas poscomercializaci&#243;n&#46; En un an&#225;lisis del registro DANBIO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> el uso de MTX se asoci&#243; a mayor supervivencia de la terapia biol&#243;gica&#44; y en otro an&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> de los registros DANBIO e ICEBIO&#44; los resultados fueron similares&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro estudio observacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> sobre la supervivencia del anti-TNF&#945; a un a&#241;o&#44; encontr&#243; que el uso concomitante de MTX&#44; mejoraba de manera significativa las tasas de supervivencia del f&#225;rmaco&#46; Y otro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> encontr&#243; una asociaci&#243;n entre el uso concomitante de MTX con un menor n&#250;mero de p&#233;rdidas&#44; especialmente por disminuci&#243;n en los acontecimientos adversos&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EL panel tuvo muy en cuenta estos datos de supervivencia de terapias biol&#243;gicas &#40;b&#225;sicamente de los anticuerpos monoclonales&#44; especialmente los quim&#233;ricos&#41; a la hora de emitir la recomendaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Los pacientes con artritis psori&#225;sica &#191;presentan un riesgo de eventos adversos diferente a otras enfermedades al ser tratados con metotrexato&#63;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 9&#46;</span> No hay evidencia de que MTX en la APs presente problemas especiales de seguridad &#40;NE 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#59; GR A&#59; GA 100&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La seguridad con el uso de MTX se ha evaluado en distintos perfiles de pacientes &#40;<span class="elsevierStyleItalic">na&#239;ve</span> a MTX&#44; refractarios a FAME&#44; etc&#46;&#41;&#44; con distintas dosis y pautas de MTX&#44; as&#237; como en estudios a corto y a largo plazo&#46; La mayor&#237;a de la informaci&#243;n proviene de estudios observacionales&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los ECA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> no se objetivaron acontecimientos adversos diferentes a lo descrito en otras enfermedades como la AR&#46; Tampoco en el caso de la asociaci&#243;n con anti-TNF&#945; se ha objetivado un claro incremento de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; y s&#237; una disminuci&#243;n de anticuerpos antif&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;48</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio transversal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> us&#243; el <span class="elsevierStyleItalic">Methotrexate Intolerance Severity Score</span> para medir la toxicidad y observ&#243; que MTX produce sobre todo intolerancia a nivel digestivo&#46; Otro estudio observacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> objetiv&#243; que hasta el 55&#44;5&#37; de los pacientes con MTX presentaron alg&#250;n tipo de toxicidad&#44; y que el 36&#44;7&#37; suspendi&#243; el tratamiento&#46; En un estudio retrospectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> donde se estudian las biopsias hep&#225;ticas realizadas a pacientes con APs con MTX no se observ&#243; relaci&#243;n entre los niveles de AST&#44; la dosis semanal de MTX&#44; la dosis acumulada del mismo y los hallazgos anatomopatol&#243;gicos&#46; Y en relaci&#243;n con las terapias biol&#243;gicas en un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> se objetiv&#243; que la incidencia de acontecimientos adversos &#40;aproximadamente 5-6&#37; por a&#241;o&#41;&#44; fue similar en el grupo de pacientes tratados con anti-TNF&#945;&#44; asociado o no a MTX&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De nuevo hay que resaltar que disponemos de documentos que nos indican c&#243;mo prevenir y monitorizar la seguridad de los pacientes en tratamiento con FAME&#44; tanto sint&#233;ticos como biol&#243;gicos&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">&#191;Cu&#225;l es el tiempo medio desde la retirada de metotrexato hasta un nuevo brote&#63;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El panel de expertos bas&#225;ndose en su experiencia y en la falta de evidencia obtenida en la revisi&#243;n sistem&#225;tica no emiti&#243; ninguna recomendaci&#243;n&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio observacional del a&#241;o 2000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#44; tras 4-6 meses de tratamiento con MTX &#40;a dosis de 15-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem&#41; se intentaba sustituir el MTX por AINE o corticoides&#44; pudi&#233;ndose controlar los s&#237;ntomas solo en el 35&#37; de los pacientes&#44; y a largo plazo la mayor&#237;a de los pacientes requiri&#243; de nuevo MTX&#46;</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Discusi&#243;n</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente documento presentamos una serie de recomendaciones sobre el uso de MTX en la APs basadas en la mejor evidencia disponible actualmente&#46; Para ello se ha seguido la metodolog&#237;a de grupo nominal y Delphi ampliamente utilizado en este tipo de documentos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;10&#44;11</span></a>&#46; Se seleccion&#243; a un grupo de expertos de reconocido prestigio a nivel nacional que se apoyaron en una revisi&#243;n sistem&#225;tica con la ayuda de una experta metod&#243;loga&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MTX es un f&#225;rmaco cl&#225;sico en el tratamiento de muchas enfermedades reumatol&#243;gicas&#44; siendo la AR la enfermedad paradigma en relaci&#243;n con su uso&#46; De hecho&#44; es en esta enfermedad donde se encuentra el gran grueso de la evidencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la APs es una enfermedad muy compleja y sobre la que no se dispone de tanta evidencia sobre el uso de MTX como en la AR&#46; Sin embargo&#44; hay ciertos aspectos que parecen tener una amplia aceptaci&#243;n en el manejo de estos pacientes&#46; Una vez establecido el diagn&#243;stico su indicaci&#243;n en primera l&#237;nea de tratamiento &#40;pacientes refractarios a AINE y corticoides o directamente aquellos con factores de mal pron&#243;stico&#41; est&#225; claramente definida&#44; como bien recomienda EULAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; siendo adem&#225;s id&#243;neo en pacientes con afectaci&#243;n cut&#225;nea&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la indicaci&#243;n de MTX parece clara&#44; sigue existiendo una gran variabilidad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica de nuestro pa&#237;s en lo que respecta a las dosis de inicio&#44; la pauta de escalado de esta dosis y la selecci&#243;n de las v&#237;as de administraci&#243;n en los pacientes con APs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Por ello&#44; se realiz&#243; una exhaustiva revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura que se tuvo muy en cuenta a la hora de generar las recomendaciones emitidas en el presente documento&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la estrategia de b&#250;squeda y revisi&#243;n de la literatura gris fueron extensas&#44; la principal limitaci&#243;n de las recomendaciones es la dificultad para establecer recomendaciones robustas o muy concretas&#44; dado que existe una gran variabilidad en los perfiles de pacientes incluidos en los estudios&#44; as&#237; como en el tipo de variables de desenlace analizadas&#46; Sin embargo&#44; MTX es un f&#225;rmaco que lleva utiliz&#225;ndose varias d&#233;cadas en reumatolog&#237;a&#44; lo que hace que se disponga de mucha experiencia cl&#237;nica con su uso&#44; y que en el documento presente los expertos estuvieran muy de acuerdo con lo formulado en las recomendaciones&#46; Otra limitaci&#243;n importante es que disponemos de pocos ECA de calidad&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; todav&#237;a quedan cuestiones por resolver con el uso de MTX en la APs&#46; Una de las m&#225;s importantes es su dosificaci&#243;n &#40;dosis de inicio&#44; m&#225;xima y escalada&#44; optimizaci&#243;n&#41;&#46; Actualmente se siguen las recomendaciones ya establecidas para la AR&#46; Tambi&#233;n precisamos de estudios que eval&#250;en la eficacia de MTX en algunas manifestaciones extraarticulares como la uve&#237;tis&#44; su verdadero efecto sobre la progresi&#243;n radiol&#243;gica y su posible papel en relaci&#243;n con la inmunogenicidad generada con f&#225;rmacos como los anti-TNF&#945;&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; con el objetivo de mejorar la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; es fundamental disponer de recomendaciones expl&#237;citas que abarquen aspectos como la dosificaci&#243;n o la seguridad de MTX en la APs&#46; A pesar de que la evidencia es todav&#237;a escasa en algunas &#225;reas&#44; este documento presenta una serie de recomendaciones que creemos que pueden ser relevantes y de utilidad para los cl&#237;nicos&#46; Adem&#225;s&#44; hacen referencia a aspectos cotidianos relacionados con su uso&#44; lo que hace que las recomendaciones se puedan implementar sin dificultades en la pr&#225;ctica diaria&#46; El panel est&#225; convencido de que su seguimiento mejorar&#225; el manejo de los pacientes&#44; y por lo tanto su pron&#243;stico&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Financiaci&#243;n</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proyecto estuvo financiado por Gebro Pharma&#44; que no intervino en el dise&#241;o del proyecto ni en el desarrollo de las recomendaciones&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Conflictos de intereses</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores recibieron remuneraci&#243;n econ&#243;mica de Gebro Pharma por el servicio prestado en el desarrollo del proyecto&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pregunta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#191;Qu&#233; criterios cl&#237;nicos condicionan el inicio del tratamiento de la APs con MTX frente a otros FAME&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#191;Con qu&#233; dosis se debe iniciar MTX en pacientes con APs&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#191;Cu&#225;l es la dosis m&#225;xima a administrar de MTX en APs y c&#243;mo hacer la escalada&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#191;Cu&#225;l es la v&#237;a de administraci&#243;n de elecci&#243;n de MTX en la APs&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#191;Cu&#225;l es la dosis m&#237;nima de mantenimiento de MTX en la APs&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En pacientes con APs&#44; &#191;qu&#233; eficacia tiene MTX sobre la artritis perif&#233;rica&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En pacientes con APs&#44; &#191;qu&#233; eficacia tiene MTX sobre la espondilitis axial&#44; la entesitis o la dactilitis&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En pacientes con APs&#44; &#191;qu&#233; eficacia tiene MTX sobre la uve&#237;tis&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En pacientes con APs&#44; &#191;qu&#233; impacto tiene MTX sobre la progresi&#243;n de la enfermedad &#40;perif&#233;rico&#44; axial y otros&#41;&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En pacientes con APs&#44; &#191;es m&#225;s eficaz el tratamiento combinado de MTX con otro FAME &#40;leflunomida&#44; salazopirina&#44; ciclosporina u otros&#41; que MTX en monoterapia&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En pacientes con APs y respuesta inadecuada a MTX&#44; a los que se indica una TB&#44; &#191;se debe o no mantener MTX&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En pacientes con APs&#44; &#191;MTX combinado con terapia biol&#243;gica prolonga la supervivencia de la terapia biol&#243;gica&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Los pacientes con APs &#191;presentan un riesgo de AA diferente a otras enfermedades al ser tratados con MTX&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tiempo desde la retirada de la medicaci&#243;n hasta nuevo brote&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NE&#59; GR&#59; GA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En pacientes con APs activa perif&#233;rica &#40;oligo-poliarticular&#41; se recomienda usar un FAME &#40;NE 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#59; GR A&#59; GA 100&#37;&#41;&#44; siendo MTX el f&#225;rmaco de elecci&#243;n en general&#44; y especialmente en casos de afectaci&#243;n cut&#225;nea cl&#237;nicamente relevante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1b&#59; A&#59; 100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda una dosis de inicio de MTX no inferior a 10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;sem y esta se debe determinar sobre la base de la gravedad de la enfermedad y factores pron&#243;sticos relacionados con el paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#59; C&#59; 100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Una vez establecida la dosis inicial de MTX&#44; si no se consigue con ella la respuesta adecuada&#44; se debe proceder a un incremento r&#225;pido de su dosis hasta alcanzar los 25-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana en unas 8 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#59; C&#59; 100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda iniciar la administraci&#243;n de MTX por v&#237;a oral&#44; valorando su uso por v&#237;a parenteral en pacientes con alta actividad de la enfermedad&#44; que requieran dosis &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MTX 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#44; con mal cumplimiento de la medicaci&#243;n oral&#44; polimedicados&#44; obesos o para evitar errores posol&#243;gicos&#44; teniendo en cuenta siempre las preferencias del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#59; C&#59; 100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Una vez conseguido el objetivo terap&#233;utico y mantenido al menos 6 meses&#44; se puede valorar un ajuste de dosificaci&#243;n hasta conseguir la dosis m&#237;nima que mantenga el citado objetivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#59; D&#59; 90&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">MTX es eficaz en el tratamiento de la artritis psori&#225;sica perif&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1b&#59; A&#59; 100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En aquellos pacientes con entesitis&#47;dactilitis en el contexto de artritis perif&#233;rica se podr&#237;a valorar el tratamiento con MTX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2a&#59; B&#59; 100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En pacientes con indicaci&#243;n de terapia biol&#243;gica se evaluar&#225; individualmente el mantenimiento o no de MTX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1b&#59; A&#59; 100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No hay evidencia de que MTX en la APs presente problemas especiales de seguridad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1b&#59; A&#59; 100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis &#40;mg&#41; equivalente sc &#40;IC 95&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis &#40;mg&#41; sc recomendada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#44;3 &#40;8&#44;8-7&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&#44;2 &#40;14-12&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&#44;3 &#40;16&#44;5-14&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&#44;7 &#40;19&#44;5-16&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 1699258X
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 4 0 4
2024 Octubre 157 30 187
2024 Septiembre 199 22 221
2024 Agosto 218 45 263
2024 Julio 181 36 217
2024 Junio 132 37 169
2024 Mayo 159 34 193
2024 Abril 161 43 204
2024 Marzo 118 52 170
2024 Febrero 79 27 106
2024 Enero 125 31 156
2023 Diciembre 141 23 164
2023 Noviembre 94 24 118
2023 Octubre 135 39 174
2023 Septiembre 262 43 305
2023 Agosto 94 19 113
2023 Julio 136 30 166
2023 Junio 159 37 196
2023 Mayo 187 35 222
2023 Abril 126 10 136
2023 Marzo 167 56 223
2023 Febrero 131 36 167
2023 Enero 124 31 155
2022 Diciembre 130 40 170
2022 Noviembre 159 43 202
2022 Octubre 155 59 214
2022 Septiembre 147 46 193
2022 Agosto 136 46 182
2022 Julio 117 55 172
2022 Junio 149 40 189
2022 Mayo 153 38 191
2022 Abril 197 60 257
2022 Marzo 150 63 213
2022 Febrero 128 61 189
2022 Enero 154 50 204
2021 Diciembre 158 51 209
2021 Noviembre 177 48 225
2021 Octubre 142 73 215
2021 Septiembre 134 61 195
2021 Agosto 89 56 145
2021 Julio 101 44 145
2021 Junio 125 52 177
2021 Mayo 125 83 208
2021 Abril 338 157 495
2021 Marzo 225 41 266
2021 Febrero 134 29 163
2021 Enero 135 32 167
2020 Diciembre 162 23 185
2020 Noviembre 179 43 222
2020 Octubre 137 37 174
2020 Septiembre 386 28 414
2020 Agosto 167 42 209
2020 Julio 168 33 201
2020 Junio 172 30 202
2020 Mayo 268 35 303
2020 Abril 194 33 227
2020 Marzo 211 39 250
2020 Febrero 169 48 217
2020 Enero 185 31 216
2019 Diciembre 159 29 188
2019 Noviembre 137 27 164
2019 Octubre 167 21 188
2019 Septiembre 168 26 194
2019 Agosto 171 41 212
2019 Julio 140 33 173
2019 Junio 115 21 136
2019 Mayo 216 51 267
2019 Abril 254 38 292
2019 Marzo 165 63 228
2019 Febrero 106 19 125
2019 Enero 112 41 153
2018 Diciembre 24 2 26
2018 Noviembre 3 4 7
2018 Octubre 0 3 3
2018 Septiembre 8 2 10
2018 Agosto 23 5 28
2018 Julio 5 19 24
2018 Junio 0 1 1
2018 Mayo 0 4 4
2018 Abril 0 12 12
2018 Marzo 0 15 15
2018 Febrero 0 38 38
2018 Enero 0 31 31
2017 Diciembre 0 37 37
2017 Noviembre 0 71 71
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Reumatología Clínica
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