Artículo especial
Estado actual del tratamiento con infiltraciones intraarticulares en la artritis idiopática juvenil
Intra-articular joint injections in juvenile idiopathic arthritis: state of the art
Juan Carlos Nieto-González
, Indalecio Monteagudo
Autor para correspondencia
Servicio de Reumatología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
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En todas las subcategorías de AIJ el tratamiento local con infiltración intraarticular con corticoides (IAC) entra dentro del manejo terapéutico habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La AIJ oligoarticular es aquella que afecta a 4 o menos articulaciones durante los 6 primeros meses de evolución de la enfermedad y en ocasiones puede tratarse exclusivamente con IAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Pese a que la realización de IAC en el tratamiento de la AIJ es muy común, existe mucha heterogeneidad en relación con el uso de anestésicos locales o generales, la técnica de infiltración, la guía ecográfica del procedimiento o el corticoide a utilizar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. La diferencia de edad entre pacientes y las distintas localizaciones hacen que estandarizar el procedimiento de las IAC en la edad infantil sea complicado. En esta revisión narrativa de la literatura se resumirán los diferentes aspectos de las IAC en el tratamiento de la AIJ.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Técnica de infiltración</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La técnica de infiltración no está completamente establecida, pero se rige por las mismas recomendaciones que se aplican en adultos, resumidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. En la literatura abundan los estudios monocéntricos que exponen su experiencia en la realización de IAC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">5–9</span></a>, pero no existen recomendaciones o guías de cómo hacerlas. La IAC es una situación que se acompaña de estrés y nerviosismo por parte del niño, y es positivo el fomentar un ambiente relajado previo a la realización del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La IAC debe realizarse con una exquisita asepsia y en el menor tiempo necesario. Es importante el uso de guantes estériles y la limpieza de la zona de punción con un antiséptico tópico. Se recomienda extraer la mayor cantidad posible de líquido articular, infiltrar posteriormente el corticoide y lavar la aguja con suero fisiológico al terminar para evitar la atrofia subcutánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Además es recomendable, al igual que en adultos, un reposo articular sin apoyo de entre 24 y 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para evitar una artritis secundaria a los cristales de corticoides introducidos, algo, por otra parte, muy poco frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Anestesia</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicación de anestesia local es recomendable en todos los procedimientos de IAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, utilizando lidocaína en pomada (Emla<span class="elsevierStyleSup">®</span>) o subcutánea, cloretilo en espray o iontoforesis con lidocaína, según se disponga. La evidencia sobre el uso de anestésicos locales o sedación consciente es más amplia que la relacionada con otros aspectos de la IAC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11–16</span></a>. Uziel et al. compararon la eficacia de la aplicación previa de Emla<span class="elsevierStyleSup">®</span> en la reducción del dolor referido por niños con AIJ durante la IAC de la rodilla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Este ensayo clínico doble ciego y aleatorizado no mostró diferencias significativas entre los pacientes que utilizaron Emla<span class="elsevierStyleSup">®</span> y los que no la utilizaron, sin embargo, el uso de Emla<span class="elsevierStyleSup">®</span> como anestésico local está muy extendido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Se recomienda aplicarlo 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min antes del procedimiento con un apósito oclusivo, produciendo una anestesia de los 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm superficiales de la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. No obstante, en la práctica clínica en ocasiones es difícil cumplir con el tiempo mínimo que debe aplicarse la pomada de Emla<span class="elsevierStyleSup">®</span>. La iontoforesis de lidocaína produce una anestesia de algo más de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm superficiales de la piel tras una aplicación de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, sin embargo, no es un método disponible en la mayoría de los centros. Es probable que el efecto de Emla<span class="elsevierStyleSup">®</span> solo a nivel superficial de la piel sea la causa de la falta de diferencias en el dolor referido durante la IAC que obtuvieron en su ensayo clínico Uziel et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de anestésicos locales es ampliamente aceptado en reumatología pediátrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y la combinación de un anestésico local tópico junto con lidocaína subcutánea podría ser beneficiosa en determinados pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Weiss et al. realizaron un estudio observacional que comparó el uso de un anestésico local (Emla<span class="elsevierStyleSup">®</span> o iontoforesis de lidocaína) junto con lidocaína subcutánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Se comparó el dolor en 3 momentos del procedimiento: previo a la aplicación de anestésico local, después de su aplicación, justo antes de la infiltración, y, por último, tras la IAC. No encontraron diferencias en el dolor referido entre aquellos pacientes que recibieron lidocaína subcutánea además de un anestésico local y aquellos que solo recibieron anestésico local, salvo en el dolor post-IAC en niñas, siendo menor cuando se combinaban los métodos de anestesia local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la anestesia general o la sedación consciente, algunos autores proponen que sea obligatoria en todos los procedimientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, pero lo más aceptado es su uso en situaciones concretas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Las situaciones en las que se recomienda utilizar algún tipo de sedación consciente (óxido nitroso, propofol, midazolam o fentanilo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>) son: pacientes menores de 6 años, necesidad de infiltrar 3 o más articulaciones o en localizaciones pequeñas o complicadas (articulación coxofemoral o subastragalina, por ejemplo)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Por otra parte, cuando se pregunta por la preferencia del uso de sedación a padres y niños, las opiniones difieren de forma significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Los niños más pequeños prefieren la sedación, mientras que los padres prefieren evitar los riesgos que conlleva. Sin embargo, cuando los niños son más mayores o tienen mayor tiempo de duración de la enfermedad, la proporción que prefiere evitar la sedación aumenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Guía ecográfica</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía es una técnica de imagen ideal para la evaluación de la población infantil y permite guiar la aguja durante la IAC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">7–9</span></a>. La guía ecográfica de las IAC ha demostrado ser más precisa y eficaz en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Sin embargo, en población infantil no hay evidencia científica suficiente para recomendar el uso de guía ecográfica en todos los procedimientos de IAC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">7–9,18–22</span></a>. En la literatura abundan los estudios descriptivos de diferentes centros, en los que no se compara la eficacia entre aquellos procedimientos realizados con o sin guía ecográfica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">20–22</span></a>. En las articulaciones pequeñas y en las articulaciones complicadas como la cadera, por su profundidad y cercanía al paquete vasculonervioso, es recomendable el uso de guía ecográfica por una persona experta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. La excepción a esta recomendación es a nivel de la articulación temporomandibular (ATM)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Resnick et al. compararon la mejoría del dolor y de la apertura bucal entre pacientes que recibieron una IAC de la ATM con y sin guía ecográfica, encontrando como única diferencia entre ambos grupos que el tiempo del procedimiento era 49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min mayor en el grupo con guía ecográfica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Indicaciones</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo paciente con AIJ es susceptible de recibir una IAC o peritendinosa como tratamiento único o complementario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La forma oligoarticular puede entrar en remisión con la realización de una o varias infiltraciones. En una reciente revisión sistemática se ha establecido el efecto beneficioso de las IAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de tratamiento sistémico con metotrexato en AIJ oligoarticular es controvertido y no se inicia de forma rutinaria, especialmente en pacientes con monoartritis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Recientemente, el estudio de Ravelli et al., de diseño abierto, longitudinal y multicéntrico, ha demostrado que la adición de metotrexato al tratamiento de pacientes con AIJ oligoarticular tras la IAC de 2 o más articulaciones puede aumentar ligeramente el efecto de las infiltraciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Sin embargo, sigue sin respuesta por el momento si los niños con AIJ oligoarticular y monoartritis se benefician del inicio de metotrexato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dismetría es una de las complicaciones más frecuentes que podemos encontrar en pacientes AIJ, especialmente en aquellos con la forma oligoarticular y sinovitis asimétrica. La hiperemia que produce la inflamación desencadena un mayor crecimiento del miembro afectado y conlleva un problema biomecánico que puede producir complicaciones en la edad adulta. La IAC previene o reduce la gravedad de la discrepancia articular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. En un estudio clásico de 1999 en el que se compararon pacientes con AIJ seguidos en un centro donde se realizaban IAC como parte del tratamiento de la sinovitis de rodilla y pacientes de otro centro donde no se realizaban IAC, se demostró que la discrepancia articular era significativamente mayor en el segundo grupo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Infiltración de múltiples articulaciones</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe un límite en el número de articulaciones que requieren infiltración, pero el efecto sistémico es inevitable si se infiltran muchas articulaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. La eficacia de las infiltraciones múltiples (3 o más articulaciones por procedimiento) se ha evaluado en estudios monocéntricos observacionales descriptivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">26,27</span></a>. En 2013, Papadopoulou et al. publicaron un estudio observacional retrospectivo en el que la remisión articular tras la IAC múltiple se observó en un tercio de los pacientes incluidos, con un seguimiento medio de 11 meses, frente a los dos tercios de pacientes que tuvieron un nuevo brote articular tras la IAC en un tiempo medio de 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Estos resultados son poco favorables a la realización de IAC múltiple de forma rutinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Por otro lado, no se ha comparado la eficacia de las infiltraciones múltiples con el uso de corticoides sistémicos en ciclos cortos, y cabe plantearse si ambas estrategias producirían una similar eficacia evitando un procedimiento invasivo como son las infiltraciones múltiples.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos procedimientos múltiples requieren anestesia general o al menos sedación consciente e implican un mayor tiempo por sesión, por lo que no se recomiendan de rutina. Como opinión propia de los autores, el número máximo recomendable de IAC por sesión es de 3 articulaciones.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Articulaciones temporomandibulares</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ATM se afectan con frecuencia en la AIJ y se deben explorar en todos los pacientes, independientemente de la subcategoría. La IAC de las ATM es un procedimiento relativamente frecuente que mejora el dolor y la apertura bucal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">19,28–30</span></a>. La mejoría es mayor en aquellos pacientes con menor tiempo de evolución de la artritis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. En pacientes con alteraciones morfológicas y un mayor tiempo de evolución apenas se produce mejoría funcional y el alivio del dolor es temporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. El efecto adverso más frecuente de la IAC en esta localización es la atrofia subcutánea, al tratarse de una articulación superficial. Se recomienda como tratamiento complementario, y como se ha comentado previamente, la guía ecográfica no aumenta la eficacia, pero supone un incremento del tiempo necesario para realizar el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Tipo de corticoide</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tipo de corticoide a administrar depende del tamaño de la articulación; la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> resume las dosis y los corticoides recomendados por articulación. Este es el aspecto en el que la evidencia científica es más sólida y en el que las recomendaciones son más aceptadas. La eficacia de la IAC es más duradera con el uso de hexacetónido de triamcinolona frente a corticoides más solubles como la betametasona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>, además de tener una menor difusión sistémica y una menor alteración de niveles de cortisol y glucosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. Con respecto a la triamcinolona, el hexacetónido se ha demostrado más potente que el acetónido tanto en estudios longitudinales como retrospectivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">32–35</span></a>. Por otra parte, pese a que se ha demostrado que el hexacetónido tiene el doble de potencia antiinflamatoria que el acetónido, el uso del doble de dosis de acetónido de triamcinolona no supone mayor beneficio que el uso de la dosis habitual de hexacetónido de triamcinolona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. En el estudio de Zulian et al. se incluyeron pacientes con AIJ con sinovitis simétrica (la mayoría fueron rodillas); se infiltró con la dosis estándar de hexacetónido una de las articulaciones y la contralateral con el doble de dosis de acetónido, obteniendo la remisión articular en una proporción mayor y más duradera en aquellas articulaciones infiltradas con hexacetónido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. Los efectos adversos, atrofia subcutánea e hipopigmentación principalmente, son más frecuentes con corticoides de depósito, por lo que no se recomiendan en articulaciones pequeñas o superficiales, siendo más adecuado el uso de corticoides solubles (betametasona o metilprednisolona).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conclusiones</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las IAC son procedimientos muy comunes en el manejo de la AIJ, especialmente en la subcategoría oligoarticular, junto con tratamiento sistémico o de forma aislada. Es muy recomendable el uso de anestesia local antes o durante el procedimiento y valorar el uso de la sedación consciente en situaciones concretas. La guía ecográfica no se recomienda de rutina, pero puede ser de utilidad en manos expertas para evitar complicaciones del procedimiento. En general, las articulaciones grandes se benefician más de la administración de hexacetónido de triamcinolona, y en articulaciones pequeñas o superficiales, de corticoides más solubles (betametasona o metilprednisolona).</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1149941" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1078935" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1149942" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1078934" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Técnica de infiltración" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Anestesia" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Guía ecográfica" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Indicaciones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Infiltración de múltiples articulaciones" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Articulaciones temporomandibulares" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Tipo de corticoide" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conclusiones" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 14 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-03-13" "fechaAceptado" => "2018-07-19" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1078935" "palabras" => array:3 [ 0 => "Artritis idiopática juvenil" 1 => "Infiltraciones intraarticulares" 2 => "Guía ecográfica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1078934" "palabras" => array:3 [ 0 => "Juvenile idiopathic arthritis" 1 => "Intra-articular joint injections" 2 => "Ultrasound guidance" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las infiltraciones intraarticulares con corticoides (IAC) son parte fundamental en el tratamiento de la artritis idiopática juvenil. Se realiza una revisión sobre la situación actual de las IAC en población infantil.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Revisión narrativa de la literatura de las IAC en población infantil, relacionada con la técnica de infiltración, el uso de anestesia local y general, la guía ecográfica, las indicaciones, las articulaciones especiales y el tipo de corticoide.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las IAC están indicadas en cualquier subcategoría de artritis idiopática juvenil y especialmente en la forma oligoarticular. El uso de anestésico local es recomendable, y en pacientes menores de 6 años o que requieran infiltración múltiple, también la sedación consciente. La infiltración guiada por ecografía es recomendable en manos expertas, pero no de forma generalizada. El hexacetónido de triamcinolona es el corticoide de elección en articulaciones grandes, mientras corticoides más solubles (betametasona o metilprednisolona) serían la alternativa ideal en articulaciones pequeñas o superficiales para evitar la atrofia subcutánea o la hipopigmentación, los efectos adversos más frecuentes.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las IAC se realizan de forma heterogénea y la evidencia científica es limitada.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Objective</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Intra-articular corticosteroid injections (IACI) are a fundamental part in the treatment of juvenile idiopathic arthritis. The current situation of IACI is reviewed in a population of children.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We conducted a narrative review of the literature related to IACI in children, with respect to the injection technique, use of local and general anesthesia, ultrasound guidance of the procedure, indications, special joints and type of optimal corticosteroid.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">IACI are indicated in any subcategory of juvenile idiopathic arthritis, especially in oligoarticular juvenile idiopathic arthritis. The use of local anesthetic is highly recommended, and in patients younger than 6 years or requiring multiple joint injections, conscious sedation can also be an option. Ultrasound guidance of injections is recommended in expert hands, but not in a generalized way. Triamcinolone hexacetonide is the corticosteroid of choice in large joints, whereas a more soluble corticosteroid is a better alternative in small or superficial joints (betamethasone or methylprednisolone) to avoid subcutaneous atrophy or hypopigmentation, the most frequent adverse effect of IACI.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">IACI are performed heterogeneously and scientific evidence is limited in many cases.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Infiltrar una o 2 articulaciones por procedimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Reinfiltrar pasadas al menos 2-4 semanas si se precisa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">No infiltrar más de 3-4 veces al año la misma articulación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cuidadosa asepsia durante el procedimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Uso de algún anestésico local tópico o subcutáneo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Articulaciones grandes (hombro, cadera y rodilla) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hexacetónido de triamcinolona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg (máximo 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Articulaciones medianas (codo, carpo y tobillo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hexacetónido de triamcinolona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg (máximo 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 51 | 15 | 66 |
| 2024 Octubre | 519 | 48 | 567 |
| 2024 Septiembre | 424 | 40 | 464 |
| 2024 Agosto | 354 | 57 | 411 |
| 2024 Julio | 366 | 49 | 415 |
| 2024 Junio | 424 | 55 | 479 |
| 2024 Mayo | 526 | 62 | 588 |
| 2024 Abril | 438 | 75 | 513 |
| 2024 Marzo | 386 | 62 | 448 |
| 2024 Febrero | 371 | 48 | 419 |
| 2024 Enero | 430 | 37 | 467 |
| 2023 Diciembre | 351 | 42 | 393 |
| 2023 Noviembre | 444 | 83 | 527 |
| 2023 Octubre | 559 | 74 | 633 |
| 2023 Septiembre | 570 | 62 | 632 |
| 2023 Agosto | 447 | 38 | 485 |
| 2023 Julio | 345 | 254 | 599 |
| 2023 Junio | 300 | 65 | 365 |
| 2023 Mayo | 409 | 53 | 462 |
| 2023 Abril | 317 | 45 | 362 |
| 2023 Marzo | 576 | 79 | 655 |
| 2023 Febrero | 461 | 51 | 512 |
| 2023 Enero | 306 | 41 | 347 |
| 2022 Diciembre | 271 | 75 | 346 |
| 2022 Noviembre | 375 | 80 | 455 |
| 2022 Octubre | 373 | 70 | 443 |
| 2022 Septiembre | 372 | 71 | 443 |
| 2022 Agosto | 349 | 56 | 405 |
| 2022 Julio | 382 | 73 | 455 |
| 2022 Junio | 301 | 58 | 359 |
| 2022 Mayo | 317 | 66 | 383 |
| 2022 Abril | 318 | 71 | 389 |
| 2022 Marzo | 335 | 82 | 417 |
| 2022 Febrero | 246 | 57 | 303 |
| 2022 Enero | 245 | 59 | 304 |
| 2021 Diciembre | 254 | 74 | 328 |
| 2021 Noviembre | 342 | 107 | 449 |
| 2021 Octubre | 372 | 87 | 459 |
| 2021 Septiembre | 209 | 59 | 268 |
| 2021 Agosto | 218 | 49 | 267 |
| 2021 Julio | 182 | 46 | 228 |
| 2021 Junio | 214 | 52 | 266 |
| 2021 Mayo | 254 | 63 | 317 |
| 2021 Abril | 491 | 153 | 644 |
| 2021 Marzo | 322 | 54 | 376 |
| 2021 Febrero | 209 | 52 | 261 |
| 2021 Enero | 236 | 45 | 281 |
| 2020 Diciembre | 234 | 46 | 280 |
| 2020 Noviembre | 240 | 55 | 295 |
| 2020 Octubre | 226 | 30 | 256 |
| 2020 Septiembre | 222 | 46 | 268 |
| 2020 Agosto | 221 | 44 | 265 |
| 2020 Julio | 384 | 29 | 413 |
| 2020 Junio | 189 | 39 | 228 |
| 2020 Mayo | 201 | 33 | 234 |
| 2020 Abril | 152 | 21 | 173 |
| 2020 Marzo | 193 | 20 | 213 |
| 2020 Febrero | 244 | 24 | 268 |
| 2020 Enero | 235 | 41 | 276 |
| 2019 Diciembre | 201 | 32 | 233 |
| 2019 Noviembre | 220 | 23 | 243 |
| 2019 Octubre | 207 | 38 | 245 |
| 2019 Septiembre | 171 | 39 | 210 |
| 2019 Agosto | 3 | 5 | 8 |
| 2019 Julio | 1 | 4 | 5 |
| 2019 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Mayo | 8 | 6 | 14 |
| 2019 Abril | 2 | 0 | 2 |
| 2019 Marzo | 11 | 6 | 17 |
| 2019 Febrero | 16 | 11 | 27 |
| 2019 Enero | 31 | 9 | 40 |
| 2018 Diciembre | 19 | 8 | 27 |
| 2018 Noviembre | 0 | 2 | 2 |
| 2018 Octubre | 0 | 4 | 4 |
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