Editorial
Osteoporosis: Las otras intervenciones
Osteoporosis: The other interventions
Jorge Morales Torres
Autor para correspondencia
Hospital Aranda de la Parra. Morales Vargas Centro de Investigación, Hidalgo 320-704. León, 37000, GTO, México
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Existen una buena cantidad de revisiones y guías de manejo basadas en evidencias, acerca de estas intervenciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3–8</span></a>. Ellas definen quién debería ser tratado o sometido a más estudios y en todas se insiste en modificar algunos hábitos del estilo de vida, como evitar el tabaco o el exceso en el alcohol. El ingreso adecuado de calcio y vitamina D, así como la práctica de ejercicio en que se soporte el peso corporal, se recomiendan en todas esas guías. Sin embargo, en la práctica diaria, demasiados pacientes en tratamiento contra la osteoporosis no reciben suplementos de calcio y vitamina D y la indicación para incrementar la actividad física no pasa de una vaga indicación de “hacer ejercicio”.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La definición operativa de osteoporosis de la OMS (un T-Score basado en la osteodensitometría por debajo de -2.5) fue un valioso paso para definir la epidemiología de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Este límite se ha usado incluso como definición de quién debería tratarse, lo que es correcto, pero esto omite considerar que numerosas fracturas ocurren en pacientes por arriba de ese límite, indicando la necesidad de definir fragilidad ósea de manera distinta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Hoy se acepta que han de tratarse: a) las personas con una fractura por trauma mínimo, particularmente en cadera; b) Aquellas con osteodensitometría con un T-Score de -2.5 en fémur, columna lumbar o antebrazo, y c) personas con masa ósea baja, encima de ese límite, con factores de riesgo definidos por FRAX que identifican un Riesgo Absoluto de Fractura elevado para los umbrales de cada país. Esto define lo que actualmente se considera “osteoporosis” y quién debería recibir un tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Este concepto ha sido integrado a las guías de manejo aquí citadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3–8</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tres intervenciones diagnósticas adicionales pueden mejorar las certezas para identificar quién debe tratarse: 1) Una búsqueda sistemática de fracturas vertebrales. Su elevada prevalencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y el hecho de que sean usualmente asintomáticas, exigen la práctica de radiografías laterales de columna o la evaluación de fractura vertebral, que se practica en el aparato de osteodensitometría<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Encontrar una fractura reclasificaría el riesgo de un paciente individual. 2) Una búsqueda de causas de osteoporosis secundaria. Son relativamente frecuentes, identifican padecimientos relevantes (como el hiperparatiroidismo) que pueden interferir en la respuesta a terapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Esta búsqueda requiere solo una historia clínica y pruebas de laboratorio accesibles. 3) Una estrategia de tamizaje para identificar a las personas con mayor probabilidad de tener osteoporosis. El acceso a osteodensitometría es limitado en muchas regiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y la decisión de quien debería estudiarse puede afinarse con algunas tácticas. Algunos han propuesto al FRAX, un instrumento para evaluar el riesgo absoluto de fracturas, pero que, al identificar a los más susceptibles, permite establecer “umbrales” que definen quien debe tratarse y quien requiere estudios adicionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>. Existen varios instrumentos de tamizaje para decidir quien tiene más riesgo de osteoporosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. De entre ellos, el OsteoRisk, validado en América Latina, compuesto solo por edad y peso, identifica a aquellos con masa ósea baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Su uso es simple, muestra una cercana correlación con instrumentos más complejos, como el FRAX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y no tiene costo.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Administrar calcio y vitamina D es indispensable en todo paciente con deficiencia en esos nutrientes y en aquellos que reciben terapia con fármacos contra osteoporosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3–8</span></a>. El apego a esta intervención ampliamente aceptada es pobre en 50 a 70% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21,22</span></a>. Se requiere un ingreso adecuado de calcio (de 1000 a 1200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) para la salud ósea a lo largo de toda la vida. Idealmente debería obtenerse de fuentes dietéticas, pero puede complementarse con suplementos para asegurar ese ingreso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Las controversias sobre posibles consecuencias cardiovasculares de los suplementos de calcio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>, han movido a algunos Médicos y pacientes a evitarlos. Sin embargo, numerosos estudios han demostrado que los suplementos de calcio en dosis adecuadas no aumentan el riesgo de trastornos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25,26</span></a>. Es conveniente no rebasar el ingreso diario total de 1500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de calcio, incluyendo dieta y suplementos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Otros riesgos como la nefrolitiasis – discretamente aumentada – puede prevenirse vigilando hipercalciuria en aquellos susceptibles. La dispepsia puede mitigarse cambiando el carbonato de calcio por citrato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aporte adecuado de proteínas (0.8 a 1.5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/Kg de peso corporal/día) por la dieta es indispensable para huesos y músculos sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Las personas de edad avanzada que consumen más de 0.8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/Kg de proteína al día, tienen mayor densidad, menor pérdida ósea y menos riesgo de fractura de cadera<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23,27</span></a>. La desnutrición es común en las personas de edad avanzada en México y aumenta con la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. En aquellos que sufren fracturas de cadera, la deficiencia de proteínas causa desenlaces adversos y mortalidad más elevada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. La suplementación con proteínas mejora los marcadores de desnutrición como la prealbúmina y también los niveles de IGF-I e IgM. Esta aparente mejoría tanto estructural como inmune, podría explicar la reducción de desenlaces desfavorables y muerte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23,27,29,30</span></a>. Se recomienda que las personas de edad avanzada consuman 1.0 a 1.2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/proteína por Kg de peso diariamente <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Los productos lácteos proveen más calcio y proteína por caloría, que cualquier otro alimento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Un vaso de leche de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml, una porción de 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de yogurt o 30 gramos de un queso duro, proporcionan 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de calcio. Los requerimientos mínimos diarios podrían completarse con 3 o 4 porciones. Un litro de leche proporciona unos 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de proteínas. Numerosos estudios han demostrado que los productos lácteos tienen efectos positivos en los marcadores bioquímicos y hormonales del remodelado óseo y un efecto sinérgico con la actividad física para mejorar la estructura y fortaleza del hueso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23,31</span></a>. Una dieta rica en lácteos puede conferir cierta protección contra las fracturas de cadera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Incrementar el consumo de lácteos puede ser una estrategia de salud pública eficaz en la reducción del impacto de las fracturas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23,31,32</span></a>. Ante la preocupación de que los lácteos pueden aumentar lípidos y alterar los riesgos cardiovasculares, resulta tranquilizador el reporte de 136,384 sujetos de 21 países, de 35 a 70 años, que encontró que el consumo lácteo se relacionó con <span class="elsevierStyleItalic">menor</span> riesgo de mortalidad y de sufrir eventos cardiovasculares mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. Para los intolerantes a lactosa, existen ahora alternativas accesibles que pueden permitir su consumo.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actividad física y el ejercicio son intervenciones capaces de modificar favorablemente la evolución de muchas enfermedades crónico-degenerativas y se insiste en la necesidad de promoverlas activamente en todo el mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. El ejercicio produce modestas ganancias en la densidad ósea; reducción discreta de nuevas fracturas y una clara reducción en el número de caídas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35–37</span></a>. Los beneficios de la actividad física y el ejercicio se reconocen desde el público en riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> hasta los Médicos y Profesionales de la salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39,40</span></a>. Sin embargo, la percepción de estos es que sus intervenciones no tienen suficiente impacto sobre la población y lo atribuyen a insuficiente formación en este campo y a diversos aspectos relacionados con el tiempo disponible para la atención de pacientes. Existen diversas guías para aumentar la actividad física y el ejercicio, con el propósito de mejorar la salud en general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41,42</span></a> y la salud relacionada con la fortaleza de hueso y músculos. Estas proveen lineamientos específicos para la práctica de ejercicio seguro y eficaz e incluyen: a) entrenamiento en resistencia progresiva; b) Ejercicios de impacto, soportando el peso del cuerpo y c) Entrenamiento de balance y movilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43–45</span></a>. La frecuencia e intensidad de estas actividades dependerá de factores individuales de cada paciente, tomando en consideración al estado de la salud ósea; las comorbilidades; el estado funcional y los factores de riesgo clínicos para sufrir caídas y fracturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las intervenciones diagnósticas de tamizaje pueden mejorar la selección de pacientes para estudiar con el recurso limitado de la osteodensitometría. La búsqueda activa de fracturas vertebrales y causas de osteoporosis secundaria permitirá reclasificar el riesgo de algunos pacientes. Los esfuerzos de investigación y de la práctica clínica se han centrado en el diagnóstico y tratamiento farmacológico de la osteoporosis, pero las medidas generales para prevención primaria basadas en la atención a factores de riesgo modificables, deberían ser una prioridad de salud, para retrasar el inicio de la pérdida ósea y la aparición de fragilidad esquelética. Difundir esta noción en las Autoridades de Salud; entre la comunidad médica y la sociedad en general, han de estar entre las tareas para las sociedades profesionales del campo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>. Estas recomendaciones distan de ser suficientes para aquellos pacientes con un elevado riesgo de fracturas, pero hay evidencias suficientes para concluir que los factores nutricionales y del estilo de vida pueden afectar positivamente la masa y función muscular y ósea y son razonablemente baratos y seguros. Asegurar un adecuado ingreso de proteínas, calcio y Vitamina D, en combinación con un protocolo individualizado de ejercicio en la población susceptible, seguramente ayudará a reducir el impacto de la osteoporosis y fracturas. Para contribuir a esto, seguramente que necesitamos desarrollar las habilidades para formar equipos de trabajo con los profesionales de la Nutrición y de Rehabilitación y Medicina Física<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Fuentes de financiación</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflictos de interés</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Fuentes de financiación" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conflictos de interés" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-05-03" "fechaAceptado" => "2019-05-23" "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:47 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The burden of osteoporosis in Latin America" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "J. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 17 | 10 | 27 |
| 2024 Octubre | 98 | 47 | 145 |
| 2024 Septiembre | 84 | 37 | 121 |
| 2024 Agosto | 98 | 49 | 147 |
| 2024 Julio | 76 | 30 | 106 |
| 2024 Junio | 96 | 30 | 126 |
| 2024 Mayo | 127 | 31 | 158 |
| 2024 Abril | 91 | 46 | 137 |
| 2024 Marzo | 88 | 43 | 131 |
| 2024 Febrero | 97 | 31 | 128 |
| 2024 Enero | 41 | 26 | 67 |
| 2023 Diciembre | 67 | 28 | 95 |
| 2023 Noviembre | 113 | 42 | 155 |
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| 2023 Agosto | 47 | 17 | 64 |
| 2023 Julio | 37 | 38 | 75 |
| 2023 Junio | 62 | 34 | 96 |
| 2023 Mayo | 63 | 40 | 103 |
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| 2023 Febrero | 68 | 27 | 95 |
| 2023 Enero | 50 | 34 | 84 |
| 2022 Diciembre | 100 | 31 | 131 |
| 2022 Noviembre | 91 | 51 | 142 |
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| 2022 Julio | 65 | 56 | 121 |
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| 2022 Marzo | 95 | 63 | 158 |
| 2022 Febrero | 90 | 38 | 128 |
| 2022 Enero | 86 | 34 | 120 |
| 2021 Diciembre | 174 | 54 | 228 |
| 2021 Noviembre | 148 | 73 | 221 |
| 2021 Octubre | 130 | 84 | 214 |
| 2021 Septiembre | 61 | 62 | 123 |
| 2021 Agosto | 73 | 50 | 123 |
| 2021 Julio | 46 | 59 | 105 |
| 2021 Junio | 70 | 40 | 110 |
| 2021 Mayo | 82 | 77 | 159 |
| 2021 Abril | 185 | 115 | 300 |
| 2021 Marzo | 117 | 48 | 165 |
| 2021 Febrero | 68 | 31 | 99 |
| 2021 Enero | 58 | 32 | 90 |
| 2020 Diciembre | 60 | 25 | 85 |
| 2020 Noviembre | 90 | 47 | 137 |
| 2020 Octubre | 101 | 26 | 127 |
| 2020 Septiembre | 91 | 29 | 120 |
| 2020 Agosto | 60 | 31 | 91 |
| 2020 Julio | 55 | 38 | 93 |
| 2020 Junio | 72 | 30 | 102 |
| 2020 Mayo | 81 | 34 | 115 |
| 2020 Abril | 57 | 22 | 79 |
| 2020 Marzo | 48 | 33 | 81 |
| 2020 Febrero | 76 | 30 | 106 |
| 2020 Enero | 62 | 26 | 88 |
| 2019 Diciembre | 2 | 1 | 3 |
| 2019 Noviembre | 4 | 4 | 8 |
| 2019 Octubre | 82 | 17 | 99 |
| 2019 Septiembre | 28 | 10 | 38 |
| 2019 Agosto | 21 | 14 | 35 |
| 2019 Julio | 12 | 6 | 18 |
| 2019 Junio | 19 | 12 | 31 |
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