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acn&#233; &#40;35&#37;&#41;&#44; estr&#237;as &#40;50&#37;&#41; e hirsutismo &#40;75&#37;&#41;&#46; Puede desarrollarse hipertensi&#243;n arterial en el 85&#37; de los casos&#44; intolerancia a la glucosa en el 75&#37; y diabetes en el 20&#37;&#46; Los pacientes pueden desarrollar osteoporosis&#44; miopat&#237;a proximal y alteraciones neuropsiqui&#225;tricas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente no se cuenta con instrumentos clinim&#233;tricos para la medici&#243;n de la gravedad del SCI&#46; Sonino et al&#46; crearon un &#237;ndice cl&#237;nico de gravedad de Cushing end&#243;geno &#40;IGC&#41; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Cushing&#39;s syndrome severity index</span> o CSI&#41;&#46; Es un &#237;ndice que incluye 8 &#237;tems que se califican de 0 a 3&#44; con un puntaje de 0-16<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La graduaci&#243;n de los signos cl&#237;nicos se bas&#243; en el juicio y experiencia del m&#233;dico&#46; La validaci&#243;n se realiz&#243; en 14 pacientes con s&#237;ndrome de Cushing endocrinol&#243;gico evaluados de manera independiente por 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>endocrin&#243;logos antes y despu&#233;s del tratamiento&#46; La calificaci&#243;n promedio obtenida antes del tratamiento fue de 8&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;7 &#40;observador 1&#41; y de 8&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;8 &#40;observador 2&#41; y despu&#233;s del tratamiento de 1&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;6 para los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>observadores &#40;p&#160;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; en ambos casos&#46; La concordancia interobservador medida por kappa fue de 0&#44;45 &#40;piel&#41; a 1&#44;00 &#40;hipertensi&#243;n arterial&#44; diabetes mellitus e hipopotasemia&#41;&#46; El coeficiente de correlaci&#243;n intraclase fue de 0&#44;95 antes del tratamiento y de 0&#44;87 despu&#233;s&#44; con una adecuada discriminaci&#243;n posterior a tratamiento &#40;p&#160;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; El IGC correlacion&#243; con el nivel de cortisol urinario y con 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>escalas globales&#58; una de gravedad y otra de cambio al tratamiento medidas por el m&#233;dico&#46; Este instrumento no se ha empleado en pacientes con SCI&#44; por lo que se desconocen sus caracter&#237;sticas clinim&#233;tricas en este grupo de pacientes&#44; aunque se espera que sean similares a las de los pacientes con s&#237;ndrome de Cushing end&#243;geno&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio fue validar y determinar la utilidad del IGC y su correlaci&#243;n con variables cl&#237;nicas en pacientes reumatol&#243;gicos con uso de GC de forma continua&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Sujetos y m&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; la traducci&#243;n directa al espa&#241;ol del IGC por 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>traductores biling&#252;es cuya lengua materna era el espa&#241;ol&#46; Posteriormente se escogi&#243; una de las traducciones en una reuni&#243;n de consenso con base en la equivalencia ling&#252;&#237;stica y sem&#225;ntica&#46; Despu&#233;s se encarg&#243; una traducci&#243;n inversa &#40;retrotraducci&#243;n&#41; a un traductor biling&#252;e cuya lengua materna era el ingl&#233;s&#44; sin conocimiento previo del instrumento&#44; y su traducci&#243;n se compar&#243; con el instrumento original&#46; En una reuni&#243;n de consenso se determin&#243; la versi&#243;n que se utiliz&#243; en el presente estudio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0055">anexo I</a>&#41;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se seleccion&#243; a pacientes con enfermedades reumatol&#243;gicas&#44; tanto hospitalizados como de consulta externa&#44; en un per&#237;odo de 6 meses&#46; Se incluy&#243; a pacientes mayores de 18 a&#241;os&#44; que aceptaron participar en el estudio&#44; con antecedentes de uso de GC sist&#233;micos de forma continua indicados para el tratamiento de la enfermedad reumatol&#243;gica&#44; o por autoprescripci&#243;n&#44; por lo menos durante 4 semanas y se agruparon con base en la dosis de GC&#58; bajas si eran &#8804;7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de prednisona&#44; dosis medias si eran<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;7&#44;5 y hasta 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de prednisona al d&#237;a y dosis altas a las mayores de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Todos los pacientes rellenaron un cuestionario dirigido por un encuestador&#44; que abarcaba tanto datos sociodemogr&#225;ficos como las caracter&#237;sticas de los GC empleados&#44; la forma de uso y la presencia o ausencia de eventos adversos&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se calcularon las dosis diarias y acumuladas en miligramos de prednisona o equivalente&#46; Para valorar la concordancia interobservador 2 observadores aplicaron el IGC de forma independiente el mismo d&#237;a que acudi&#243; el paciente a su consulta&#46; A todos los pacientes se les midi&#243; el cortisol s&#233;rico en ayunas por quimioluminiscencia&#44; con valores de referencia de 50 a 250 ng&#47;ml&#46; La calidad de vida se midi&#243; en todos con el EuroQoL&#160;5D&#44; con una escala visual an&#225;loga de salud global del paciente de 0 a 100&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Modificaciones al &#237;ndice de gravedad del s&#237;ndrome Cushing</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables cl&#237;nicas como obesidad central&#44; alteraciones cut&#225;neas y debilidad muscular se redefinieron y&#44; en lugar de usar calificaciones poco objetivas por apreciaci&#243;n del observador&#44; se crearon definiciones m&#225;s objetivas&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el &#237;tem 1 &#40;distribuci&#243;n de la grasa&#41; se decidi&#243; usar el &#237;ndice cintura&#47;cadera como medida de obesidad central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Se consideraron valores normales de &#60;0&#44;95 en hombres y &#60;0&#44;85 en mujeres&#59; obesidad central leve de 0&#44;95 a 1&#44;0 en hombres y de 0&#44;85 a 0&#44;90 en mujeres y obesidad central marcada a valores de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;1&#44;0 en hombres y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;0&#44;95 en mujeres&#46; La existencia de facies de luna llena fue considerada una agravante que aument&#243; un punto en las categor&#237;as de normal &#40;0&#41;&#44; leve&#47;moderada &#40;1&#41; y sin cambios en la categor&#237;a grave &#40;2&#41;&#46; En el &#237;tem 2 &#40;lesiones cut&#225;neas&#41; se decidi&#243; usar de forma arbitraria la regla de los 9&#44; utilizada en quemaduras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> para determinar la extensi&#243;n de las lesiones&#44; y se consider&#243; que la afecci&#243;n &#8804;18&#37; de la superficie corporal era una afecci&#243;n leve y una<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;18&#37; era una afecci&#243;n grave&#46; En el &#237;tem 3 &#40;debilidad muscular&#41; se utiliz&#243; la escala de Daniels de fuerza muscular&#44; en la que la ausencia de contracci&#243;n es 0&#44; la contracci&#243;n sin movimiento es 1&#44; el movimiento activo a favor de la gravedad es 2&#44; el movimiento activo que vence gravedad es 3&#44; el movimiento activo que vence gravedad y resistencia parcial es 4 y la fuerza normal es 5&#46; En el &#237;ndice se consider&#243; debilidad muscular ausente &#40;grado 5&#41;&#44; debilidad muscular leve&#47;moderada &#40;grados 3 a 4&#41; y grave &#40;grados 0 a 2&#41;&#46; El resto de los &#237;tems se conserv&#243; sin cambios &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0055">anexo II</a>&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el an&#225;lisis estad&#237;stico&#44; se utiliz&#243; estad&#237;stica descriptiva y se calcularon las medidas de tendencia central y de dispersi&#243;n &#40;medias y desviaci&#243;n est&#225;ndar para variables num&#233;ricas y frecuencias para variables categ&#243;ricas y nominales&#41;&#46; Para las comparaciones se utiliz&#243; la prueba de &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> o de Wilcoxon para las variables no param&#233;tricas y la prueba de t de Student o ANOVA para las variables num&#233;ricas&#46; La significaci&#243;n estad&#237;stica se consider&#243; menor a 0&#44;05&#46; Para la concordancia interobservador se utiliz&#243; kappa para los &#237;tems y coeficiente de correlaci&#243;n intraclase para la calificaci&#243;n global&#46; La homogeneidad entre los &#237;tems se midi&#243; con el &#945;de Cronbach&#46; El an&#225;lisis de componentes principales se hizo utilizando el estad&#237;stico Kaiser-Meyer-Olkin y se emplearon rotaciones ortogonal &#40;varimax&#41; y oblicua &#40;promax&#41; para determinar la uni- o multidimensionalidad del &#237;ndice&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estudi&#243; a 32 pacientes con edad promedio de 35&#44;72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#44;8 a&#241;os&#44; de los cuales&#44; 29 eran mujeres &#40;90&#44;6&#37;&#41;&#46; La escolaridad promedio fue de 10&#44;94<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;66 a&#241;os&#46; Los diagn&#243;sticos reumatol&#243;gicos principales fueron&#58; lupus eritematoso sist&#233;mico en 14 pacientes &#40;43&#44;8&#37;&#41;&#44; artritis reumatoide en 9 &#40;28&#44;1&#37;&#41;&#44; vasculitis primaria en 4 &#40;12&#44;5&#37;&#41;&#44; gota en 3 &#40;9&#44;4&#37;&#41;&#44; enfermedad humana por modelantes en uno &#40;3&#44;1&#37;&#41; y s&#237;ndrome de hombro doloroso en un paciente &#40;3&#44;1&#37;&#41;&#46; La calificaci&#243;n promedio del EuroQoL 5D fue de 0&#44;83<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;21&#46; La EVA de salud global medida por los pacientes fue de 72&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Caracter&#237;sticas del uso de glucocorticoides</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales GC utilizados &#40;algunos utilizaron m&#225;s de uno&#41; fueron prednisona en 23 pacientes &#40;71&#44;9&#37;&#41;&#44; 6 pacientes con dexametasona &#40;18&#44;8&#37;&#41;&#44; 5 con betametasona &#40;15&#44;6&#37;&#41;&#44; 2 con deflazacort &#40;6&#44;3&#37;&#41;&#44; 6 con administraci&#243;n de metilprednisolona intravenosa &#40;18&#44;8&#37;&#41; y 3 con parametasona &#40;9&#44;3&#37;&#41;&#46; La principal v&#237;a de administraci&#243;n de los GC fue oral en 20 pacientes &#40;62&#44;5&#37;&#41;&#44; en 3 la v&#237;a intramuscular &#40;9&#44;4&#37;&#41; y en 9 pacientes &#40;28&#44;1&#37;&#41; se administraron los GC por v&#237;as combinadas &#40;oral e intramuscular o intravenosa&#41;&#46; La mediana de tiempo de uso de GC fue de 7&#44;85 &#40;1&#44;50-144 meses&#41;&#46; La mediana de la dosis diaria fue de 19 &#40;0&#44;23-665&#41; mg&#47;d&#237;a&#46; La mediana de la dosis acumulada de GC fue de 4&#46;962&#44;5 &#40;170-54&#46;000&#41; mg&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con base en la dosis diaria de prednisona o equivalente se dividieron en 3 grupos&#46; El grupo de dosis bajas &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#41; tuvo una ingesta promedio de 4&#44;89<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46; En el grupo de dosis medias &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#41;&#44; la ingesta promedio fue de 16&#44;67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46; Finalmente&#44; en el grupo de dosis altas &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#41;&#44; la ingesta promedio fue de 184&#44;66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>240&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;010&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La raz&#243;n de uso se&#241;alada por el paciente fue por actividad de la enfermedad de base en 20 casos &#40;62&#44;5&#37;&#41; y por dolor en el resto&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo a 11 pacientes &#40;34&#44;4&#37;&#41; el m&#233;dico que prescribi&#243; el GC les inform&#243; acerca de los efectos adversos posibles&#46; Despu&#233;s de la valoraci&#243;n por el m&#233;dico&#44; se reportaron efectos adversos secundarios al uso de GC en 28 pacientes &#40;87&#44;5&#37;&#41; con una mediana de 2 &#40;1-7&#41; de efectos adversos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 12 pacientes &#40;37&#44;5&#37;&#41; se report&#243; una suspensi&#243;n brusca del tratamiento con GC y&#44; de ellos&#44; en 8 &#40;67&#37;&#41; se reportaron manifestaciones de supresi&#243;n&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El valor promedio de cortisol en el grupo de dosis bajas fue de 38&#44;45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>123&#44;78 ng&#47;ml y en los de dosis medias a altas fue de 9&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;6 ng&#47;ml &#40;p&#160;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;000&#41;&#46; El cortisol s&#233;rico correlacion&#243; con la dosis acumulada de GC &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;75&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;013&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Resultados de la aplicaci&#243;n del &#237;ndice de gravedad del s&#237;ndrome Cushing</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La calificaci&#243;n promedio del IGC por el primer observador fue de 3&#44;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;02 y del segundo observador fue de 2&#44;31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;75 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;004&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#945; de Cronbach de los 8 &#237;tems del IGC del primer observador fue de 0&#44;53 y de 0&#44;42 para el segundo observador&#46; El coeficiente de correlaci&#243;n intraclase de la calificaci&#243;n global de ambos observadores fue de 0&#44;895&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se observa que varios &#237;tems&#44; al ser eliminados&#44; podr&#237;an mejorar la consistencia global del &#237;ndice&#44; por lo que podr&#237;an ser redundantes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las calificaciones promedio y la concordancia interobservador de cada uno de los &#237;tems que comprende el IGC&#44; as&#237; como la significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los &#237;tems 2 y 4 fueron los que tuvieron una menor concordancia&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el an&#225;lisis de componentes principales se encontraron 4 componentes que explicaron el 75&#44;8&#37; de la variabilidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; La matriz de componentes y las rotaciones colocaron en el primer componente los &#237;tems 1&#44; 2 y 6&#59; en el componente 2&#44; los &#237;tems 3 y 5&#59; en el componente 3&#44; los &#237;tems 4 y 7 y en el componente 4 el &#237;tem 8&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al estratificar a los pacientes por la dosis de GC empleada&#44; se observ&#243; que los pacientes con uso de dosis altas tuvieron mayores puntajes del IGC que los de dosis bajas y medias&#46; Tambi&#233;n se observ&#243; una tendencia de un puntaje significativamente mayor del primer investigador en relaci&#243;n con el segundo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los puntajes del IGC correlacionaron de forma inversa con el EuroQoL5D con r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;0&#44;50 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;015&#41;&#44; pero no correlacionaron con la EVA de salud global del paciente ni con los niveles de cortisol&#44; las dosis diarias&#44; la dosis acumulada ni con el tiempo de uso&#44; pero s&#237; con la presencia de efectos adversos y el tipo de dosis utilizada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Efectos de las modificaciones&#58; El IGC modificado tuvo calificaciones promedio de 3&#44;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5&#46; El &#945;de Cronbach mejor&#243; a 0&#44;68 y la concordancia interobservador tambi&#233;n mejor&#243; de forma significativa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Con estas modificaciones&#44; en el an&#225;lisis de componentes principales se redujo a 3 componentes que explican el 69&#44;36&#37; de la varianza&#46; En el primer componente se ubican los &#237;tems 3&#44; 5&#44; 6 y 7&#59; en el componente 2 los &#237;tems 1&#44; 2 y 8 y finalmente en el componente 3 solo el &#237;tem 4&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Discusi&#243;n</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con enfermedades reumatol&#243;gicas usan con frecuencia GC debido a su efecto antiinflamatorio e inmunomodulador&#46; Se estima que los GC se utilizan de forma cr&#243;nica en el 0&#44;5-1&#37; de la poblaci&#243;n general y en el 2&#44;5&#37; de los adultos mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y es prescrito en m&#225;s del 50&#37; de pacientes con artritis reumatoide o lupus eritematoso sist&#233;mico&#46; Los efectos indeseables al uso de GC se relacionan con la dosis&#44; duraci&#243;n del tratamiento&#59; alteraciones en el metabolismo y velocidad de excreci&#243;n del f&#225;rmaco&#44; hipoalbuminemia y&#44; tal vez&#44; factores idiosincr&#225;sicos&#59; aunque existen pocos estudios al respecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9-11</span></a>&#46; Uno de los efectos adversos asociados al uso de GC es el SCI&#44; que se presenta en un alto porcentaje de los pacientes en tratamiento con dichos f&#225;rmacos&#46; A pesar de la frecuencia no existen instrumentos clinim&#233;tricos para su valoraci&#243;n&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El IGC &#40;CSI&#41; fue creado para valorar la respuesta al tratamiento en pacientes con s&#237;ndrome de Cushing end&#243;geno&#44; y se ha demostrado su utilidad en este grupo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; aunque no se hab&#237;a aplicado en pacientes con SCI&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al aplicar este &#237;ndice en pacientes con uso cr&#243;nico de GC &#40;sin demostrar la inhibici&#243;n del eje hipot&#225;lamo-hip&#243;fisis-suprarrenal&#44; ya que solo se pudo medir el cortisol s&#233;rico pero no ACTH&#41; se encontr&#243; una calificaci&#243;n promedio de 3&#44;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;02 en el primer observador y de 2&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;75 en el segundo observador&#44; cifras menores a las reportadas por Sonino et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; cuyas calificaciones promedio fueron de 8&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;7 y de 8&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;8 para el primero y segundo observador&#44; respectivamente&#44; lo que podr&#237;a justificarse por el hecho de que estos pacientes ten&#237;an un s&#237;ndrome de Cushing florido y en nuestro caso no todos los pacientes ten&#237;an facies caracter&#237;stica y solo se incluyeron con base en el antecedente de uso de GC&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que en la valoraci&#243;n inicial de este instrumento por sus autores&#44; nosotros encontramos una concordancia interobservador perfecta &#40;kappa 1&#41; en las variables de laboratorio como hiperglucemia o hipercalemia asi como en la determinaci&#243;n de hipertensi&#243;n arterial&#44; aunque en nuestro estudio la concordancia interobservador en variables m&#225;s subjetivas como lesiones cut&#225;neas&#44; distribuci&#243;n de la grasa&#44; alteraciones de la conducta o alteraciones sexuales fue m&#225;s baja &#40;0&#44;048 a 0&#44;375&#41; de la reportada por Sonino et al&#46; &#40;0&#44;45 a 0&#44;61&#41;&#46; La posible explicaci&#243;n de este fen&#243;meno es que estas variables no tienen una definici&#243;n estricta y son calificadas de manera subjetiva por el m&#233;dico&#46; Al modificar las definiciones&#44; se mejoraron de forma significativa las kappas de estos &#237;tems y el &#945;de Cronbach global&#46; En el an&#225;lisis por componentes principales se demostr&#243; que no es un &#237;ndice unidimensional ya que est&#225; formado de 4 componentes en su versi&#243;n original y por 3 componentes en la versi&#243;n modificada&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se encontr&#243; una adecuada correlaci&#243;n de la calificaci&#243;n del IGC con los niveles de cortisol&#44; la dosis diaria&#44; dosis acumulada ni en el tiempo de uso de GC&#44; pero s&#237; con el tipo de dosis &#40;alta&#44; media o baja&#41; utilizada e incluso se encontraron diferencias significativas de la calificaci&#243;n del IGC entre los que usaron dosis altas y los de dosis bajas y medias&#46; Tambi&#233;n hubo una adecuada correlaci&#243;n del IGC con la presencia y n&#250;mero de efectos adversos&#44; aunque esto era esperado&#44; pues los &#237;tems del IGC son efectos adversos estratificados con base en su gravedad&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la presencia de efectos adversos&#44; se reportaron en el 93&#44;3&#37; de nuestra muestra&#44; cifra similar a la reportada en un estudio poblacional con uso de GC a dosis bajas durante &#8805; 60 d&#237;as que incluy&#243; a 2&#46;446 personas con una dosis diaria promedio de prednisona o equivalente de 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y report&#243; que el 90&#37; de los pacientes tuvo al menos un efecto adverso asociado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas de las limitaciones de nuestro estudio son el hecho de que no se midieron los niveles de ACTH en nuestros pacientes para demostrar inhibici&#243;n del eje hipot&#225;lamo-hip&#243;fisis-suprarrenal y poder as&#237; correlacionar la puntuaci&#243;n del IGC con esta variable&#44; adem&#225;s no se hizo una b&#250;squeda intencionada de efectos adversos&#44; como la realizaci&#243;n de densitometr&#237;a &#243;sea o revisi&#243;n oftalmol&#243;gica&#46; Tambi&#233;n la heterogeneidad de enfermedades estudiadas y uso de diferentes glucocorticoides y v&#237;as de administraci&#243;n pueden sesgar los resultados del estudio&#46; El objetivo principal fue validar el instrumento para poder usarlo en una poblaci&#243;n mayor para obtener mejores resultados e incluso emplearlo de forma prospectiva para valorar la sensibilidad al cambio del IGC&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conclusiones</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El IGC tiene una adecuada correlaci&#243;n con manifestaciones cl&#237;nicas en pacientes con uso cr&#243;nico de GC&#46; El cuestionario mejor&#243; al estandarizar las definiciones de variables cl&#237;nicas subjetivas&#44; por lo que se recomienda esta versi&#243;n&#46; Es un &#237;ndice sencillo con buena reproducibilidad que puede ser &#250;til en la valoraci&#243;n de pacientes con SCI&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Financiaci&#243;n</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno de los autores recibi&#243; apoyos financieros ni otros beneficios de fuentes comerciales para el trabajo reportado en este manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducci&#243;n</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Actualmente no se cuenta con instrumentos clinim&#233;tricos para la medici&#243;n de la gravedad del s&#237;ndrome de Cushing iatr&#243;geno &#40;SCI&#41;&#46; Sonino et al&#46; crearon un &#237;ndice cl&#237;nico de gravedad del s&#237;ndrome de Cushing end&#243;geno &#40;IGC&#41;&#44; pero no ha sido aplicado a pacientes con SCI&#46;</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Objetivo</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Validar y determinar la utilidad del IGC y su correlaci&#243;n con variables cl&#237;nicas en pacientes reumatol&#243;gicos con uso de glucocorticoides &#40;GC&#41; de forma continua&#46;</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Sujetos y m&#233;todos</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se incluy&#243; a pacientes con antecedentes de uso de GC sist&#233;micos de forma continua indicados para el tratamiento de la enfermedad reumatol&#243;gica&#44; por lo menos durante 4 semanas&#46; Todos los pacientes rellenaron un cuestionario sobre datos sociodemogr&#225;ficos&#44; caracter&#237;sticas de los GC empleados&#44; la forma de uso y la presencia o ausencia de eventos adversos&#46; Se aplic&#243; el IGC por 2 observadores de forma independiente&#46; Se calcul&#243; la consistencia&#44; la concordancia interobservador y un an&#225;lisis de componentes principales&#46;</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se estudi&#243; a 32 pacientes con edad promedio de 35&#44;72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#44;8 a&#241;os&#59; 29 eran mujeres &#40;90&#44;6&#37;&#41;&#46; La calificaci&#243;n promedio del IGC por el primer observador fue de 3&#44;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;02 y la del segundo observador fue de 2&#44;31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;75 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;004&#41;&#46; La concordancia interobservador fue baja en los &#237;tems con definiciones imprecisas&#44; por lo cual se modificaron las definiciones para mejorar su desempe&#241;o&#46; Los puntajes del IGC correlacionaron con la presencia de efectos adversos y el tipo de dosis utilizada&#46;</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conclusiones</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El IGC tiene una adecuada correlaci&#243;n con manifestaciones cl&#237;nicas en pacientes con uso cr&#243;nico de GC&#46; Las caracter&#237;sticas clinim&#233;tricas del cuestionario mejoraron al estandarizar las definiciones de variables cl&#237;nicas subjetivas&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#205;tems IGC &#40;CSI&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Alfa de Cronbach si se elimina el elementoObservador 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Alfa de Cronbach si se elimina el elementoObservador 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Distribuci&#243;n de la grasa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Hipertensi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diabetes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;402&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;337&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hipocalemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;459&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alteraciones relacionadas con el g&#233;nero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;608&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;499&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alfa de Cronbach Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;531&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;424&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">IGC</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#205;tem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Observador 1Media &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Observador 2Media &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Kappa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Kappa con modificaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;84 &#40;0&#44;85&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;78 &#40;0&#44;87&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;84 &#40;0&#44;57&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;59 &#40;0&#44;67&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;018&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;375&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;81&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;06 &#40;0&#44;25&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;13 &#40;0&#44;34&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;325&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;273&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;31 &#40;1&#44;75&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;132&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Bajas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Medias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Altas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">CSI observador 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;09<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;82<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;017&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">CSI observador 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;82&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;91<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;023&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;023&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IGC observador 1r&#40;p&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IGC observador 2r &#40;p&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dosis diaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;30 &#40;0&#44;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;30 &#40;0&#44;11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Dosis acumulada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;22 &#40;0&#44;25&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;32 &#40;0&#44;08&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tiempo de uso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;16 &#40;0&#44;40&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;13 &#40;0&#44;49&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tipo de dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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Original
Validación del índice de gravedad del síndrome de Cushing en pacientes con síndrome de Cushing iatrógénico
Validity of the Cushing's Syndrome Severity Index in Patients with Iatrogenic Cushing's Syndrome
Everardo Álvarez-Hernández
Autor para correspondencia
everalvh@yahoo.com.mx

Autor para correspondencia.
, Graciela Mercado-Molina, Rosa Consuelo Barrera-Guerra
Servicio de Reumatología, Hospital General Dr. Eduardo Liceaga, Ciudad de México, México
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          "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Gr&#225;fico de sedimentaci&#243;n del indice de gravedad de Cushing&#46; Se observan 4 componentes con autovalores mayores de 1&#46;</p>"
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de Cushing iatrog&#233;nico &#40;SCI&#41; se debe a la exposici&#243;n cr&#243;nica a un exceso de glucocorticoides &#40;GC&#41; sint&#233;ticos que inhiben la funci&#243;n del eje hipot&#225;lamo-hip&#243;fisis-suprarrenal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El cuadro cl&#237;nico es multisist&#233;mico y los signos y s&#237;ntomas aparecen de forma progresiva en funci&#243;n del tiempo de uso y de la dosis&#46; Las manifestaciones cl&#237;nicas m&#225;s frecuentes son la obesidad central &#40;90&#37;&#41;&#44; que afecta la cara&#44; cuello&#44; tronco y abdomen y genera la &#171;facies de luna llena&#187; y la &#171;giba de b&#250;falo&#187;&#46; En la piel pueden presentarse hematomas &#40;35&#37;&#41;&#44; acn&#233; &#40;35&#37;&#41;&#44; estr&#237;as &#40;50&#37;&#41; e hirsutismo &#40;75&#37;&#41;&#46; Puede desarrollarse hipertensi&#243;n arterial en el 85&#37; de los casos&#44; intolerancia a la glucosa en el 75&#37; y diabetes en el 20&#37;&#46; Los pacientes pueden desarrollar osteoporosis&#44; miopat&#237;a proximal y alteraciones neuropsiqui&#225;tricas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente no se cuenta con instrumentos clinim&#233;tricos para la medici&#243;n de la gravedad del SCI&#46; Sonino et al&#46; crearon un &#237;ndice cl&#237;nico de gravedad de Cushing end&#243;geno &#40;IGC&#41; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Cushing&#39;s syndrome severity index</span> o CSI&#41;&#46; Es un &#237;ndice que incluye 8 &#237;tems que se califican de 0 a 3&#44; con un puntaje de 0-16<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La graduaci&#243;n de los signos cl&#237;nicos se bas&#243; en el juicio y experiencia del m&#233;dico&#46; La validaci&#243;n se realiz&#243; en 14 pacientes con s&#237;ndrome de Cushing endocrinol&#243;gico evaluados de manera independiente por 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>endocrin&#243;logos antes y despu&#233;s del tratamiento&#46; La calificaci&#243;n promedio obtenida antes del tratamiento fue de 8&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;7 &#40;observador 1&#41; y de 8&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;8 &#40;observador 2&#41; y despu&#233;s del tratamiento de 1&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;6 para los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>observadores &#40;p&#160;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; en ambos casos&#46; La concordancia interobservador medida por kappa fue de 0&#44;45 &#40;piel&#41; a 1&#44;00 &#40;hipertensi&#243;n arterial&#44; diabetes mellitus e hipopotasemia&#41;&#46; El coeficiente de correlaci&#243;n intraclase fue de 0&#44;95 antes del tratamiento y de 0&#44;87 despu&#233;s&#44; con una adecuada discriminaci&#243;n posterior a tratamiento &#40;p&#160;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; El IGC correlacion&#243; con el nivel de cortisol urinario y con 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>escalas globales&#58; una de gravedad y otra de cambio al tratamiento medidas por el m&#233;dico&#46; Este instrumento no se ha empleado en pacientes con SCI&#44; por lo que se desconocen sus caracter&#237;sticas clinim&#233;tricas en este grupo de pacientes&#44; aunque se espera que sean similares a las de los pacientes con s&#237;ndrome de Cushing end&#243;geno&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio fue validar y determinar la utilidad del IGC y su correlaci&#243;n con variables cl&#237;nicas en pacientes reumatol&#243;gicos con uso de GC de forma continua&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Sujetos y m&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; la traducci&#243;n directa al espa&#241;ol del IGC por 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>traductores biling&#252;es cuya lengua materna era el espa&#241;ol&#46; Posteriormente se escogi&#243; una de las traducciones en una reuni&#243;n de consenso con base en la equivalencia ling&#252;&#237;stica y sem&#225;ntica&#46; Despu&#233;s se encarg&#243; una traducci&#243;n inversa &#40;retrotraducci&#243;n&#41; a un traductor biling&#252;e cuya lengua materna era el ingl&#233;s&#44; sin conocimiento previo del instrumento&#44; y su traducci&#243;n se compar&#243; con el instrumento original&#46; En una reuni&#243;n de consenso se determin&#243; la versi&#243;n que se utiliz&#243; en el presente estudio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0055">anexo I</a>&#41;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se seleccion&#243; a pacientes con enfermedades reumatol&#243;gicas&#44; tanto hospitalizados como de consulta externa&#44; en un per&#237;odo de 6 meses&#46; Se incluy&#243; a pacientes mayores de 18 a&#241;os&#44; que aceptaron participar en el estudio&#44; con antecedentes de uso de GC sist&#233;micos de forma continua indicados para el tratamiento de la enfermedad reumatol&#243;gica&#44; o por autoprescripci&#243;n&#44; por lo menos durante 4 semanas y se agruparon con base en la dosis de GC&#58; bajas si eran &#8804;7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de prednisona&#44; dosis medias si eran<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;7&#44;5 y hasta 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de prednisona al d&#237;a y dosis altas a las mayores de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Todos los pacientes rellenaron un cuestionario dirigido por un encuestador&#44; que abarcaba tanto datos sociodemogr&#225;ficos como las caracter&#237;sticas de los GC empleados&#44; la forma de uso y la presencia o ausencia de eventos adversos&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se calcularon las dosis diarias y acumuladas en miligramos de prednisona o equivalente&#46; Para valorar la concordancia interobservador 2 observadores aplicaron el IGC de forma independiente el mismo d&#237;a que acudi&#243; el paciente a su consulta&#46; A todos los pacientes se les midi&#243; el cortisol s&#233;rico en ayunas por quimioluminiscencia&#44; con valores de referencia de 50 a 250 ng&#47;ml&#46; La calidad de vida se midi&#243; en todos con el EuroQoL&#160;5D&#44; con una escala visual an&#225;loga de salud global del paciente de 0 a 100&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Modificaciones al &#237;ndice de gravedad del s&#237;ndrome Cushing</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables cl&#237;nicas como obesidad central&#44; alteraciones cut&#225;neas y debilidad muscular se redefinieron y&#44; en lugar de usar calificaciones poco objetivas por apreciaci&#243;n del observador&#44; se crearon definiciones m&#225;s objetivas&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el &#237;tem 1 &#40;distribuci&#243;n de la grasa&#41; se decidi&#243; usar el &#237;ndice cintura&#47;cadera como medida de obesidad central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Se consideraron valores normales de &#60;0&#44;95 en hombres y &#60;0&#44;85 en mujeres&#59; obesidad central leve de 0&#44;95 a 1&#44;0 en hombres y de 0&#44;85 a 0&#44;90 en mujeres y obesidad central marcada a valores de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;1&#44;0 en hombres y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;0&#44;95 en mujeres&#46; La existencia de facies de luna llena fue considerada una agravante que aument&#243; un punto en las categor&#237;as de normal &#40;0&#41;&#44; leve&#47;moderada &#40;1&#41; y sin cambios en la categor&#237;a grave &#40;2&#41;&#46; En el &#237;tem 2 &#40;lesiones cut&#225;neas&#41; se decidi&#243; usar de forma arbitraria la regla de los 9&#44; utilizada en quemaduras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> para determinar la extensi&#243;n de las lesiones&#44; y se consider&#243; que la afecci&#243;n &#8804;18&#37; de la superficie corporal era una afecci&#243;n leve y una<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;18&#37; era una afecci&#243;n grave&#46; En el &#237;tem 3 &#40;debilidad muscular&#41; se utiliz&#243; la escala de Daniels de fuerza muscular&#44; en la que la ausencia de contracci&#243;n es 0&#44; la contracci&#243;n sin movimiento es 1&#44; el movimiento activo a favor de la gravedad es 2&#44; el movimiento activo que vence gravedad es 3&#44; el movimiento activo que vence gravedad y resistencia parcial es 4 y la fuerza normal es 5&#46; En el &#237;ndice se consider&#243; debilidad muscular ausente &#40;grado 5&#41;&#44; debilidad muscular leve&#47;moderada &#40;grados 3 a 4&#41; y grave &#40;grados 0 a 2&#41;&#46; El resto de los &#237;tems se conserv&#243; sin cambios &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0055">anexo II</a>&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el an&#225;lisis estad&#237;stico&#44; se utiliz&#243; estad&#237;stica descriptiva y se calcularon las medidas de tendencia central y de dispersi&#243;n &#40;medias y desviaci&#243;n est&#225;ndar para variables num&#233;ricas y frecuencias para variables categ&#243;ricas y nominales&#41;&#46; Para las comparaciones se utiliz&#243; la prueba de &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> o de Wilcoxon para las variables no param&#233;tricas y la prueba de t de Student o ANOVA para las variables num&#233;ricas&#46; La significaci&#243;n estad&#237;stica se consider&#243; menor a 0&#44;05&#46; Para la concordancia interobservador se utiliz&#243; kappa para los &#237;tems y coeficiente de correlaci&#243;n intraclase para la calificaci&#243;n global&#46; La homogeneidad entre los &#237;tems se midi&#243; con el &#945;de Cronbach&#46; El an&#225;lisis de componentes principales se hizo utilizando el estad&#237;stico Kaiser-Meyer-Olkin y se emplearon rotaciones ortogonal &#40;varimax&#41; y oblicua &#40;promax&#41; para determinar la uni- o multidimensionalidad del &#237;ndice&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estudi&#243; a 32 pacientes con edad promedio de 35&#44;72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#44;8 a&#241;os&#44; de los cuales&#44; 29 eran mujeres &#40;90&#44;6&#37;&#41;&#46; La escolaridad promedio fue de 10&#44;94<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;66 a&#241;os&#46; Los diagn&#243;sticos reumatol&#243;gicos principales fueron&#58; lupus eritematoso sist&#233;mico en 14 pacientes &#40;43&#44;8&#37;&#41;&#44; artritis reumatoide en 9 &#40;28&#44;1&#37;&#41;&#44; vasculitis primaria en 4 &#40;12&#44;5&#37;&#41;&#44; gota en 3 &#40;9&#44;4&#37;&#41;&#44; enfermedad humana por modelantes en uno &#40;3&#44;1&#37;&#41; y s&#237;ndrome de hombro doloroso en un paciente &#40;3&#44;1&#37;&#41;&#46; La calificaci&#243;n promedio del EuroQoL 5D fue de 0&#44;83<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;21&#46; La EVA de salud global medida por los pacientes fue de 72&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Caracter&#237;sticas del uso de glucocorticoides</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales GC utilizados &#40;algunos utilizaron m&#225;s de uno&#41; fueron prednisona en 23 pacientes &#40;71&#44;9&#37;&#41;&#44; 6 pacientes con dexametasona &#40;18&#44;8&#37;&#41;&#44; 5 con betametasona &#40;15&#44;6&#37;&#41;&#44; 2 con deflazacort &#40;6&#44;3&#37;&#41;&#44; 6 con administraci&#243;n de metilprednisolona intravenosa &#40;18&#44;8&#37;&#41; y 3 con parametasona &#40;9&#44;3&#37;&#41;&#46; La principal v&#237;a de administraci&#243;n de los GC fue oral en 20 pacientes &#40;62&#44;5&#37;&#41;&#44; en 3 la v&#237;a intramuscular &#40;9&#44;4&#37;&#41; y en 9 pacientes &#40;28&#44;1&#37;&#41; se administraron los GC por v&#237;as combinadas &#40;oral e intramuscular o intravenosa&#41;&#46; La mediana de tiempo de uso de GC fue de 7&#44;85 &#40;1&#44;50-144 meses&#41;&#46; La mediana de la dosis diaria fue de 19 &#40;0&#44;23-665&#41; mg&#47;d&#237;a&#46; La mediana de la dosis acumulada de GC fue de 4&#46;962&#44;5 &#40;170-54&#46;000&#41; mg&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con base en la dosis diaria de prednisona o equivalente se dividieron en 3 grupos&#46; El grupo de dosis bajas &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#41; tuvo una ingesta promedio de 4&#44;89<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46; En el grupo de dosis medias &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#41;&#44; la ingesta promedio fue de 16&#44;67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46; Finalmente&#44; en el grupo de dosis altas &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#41;&#44; la ingesta promedio fue de 184&#44;66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>240&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;010&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La raz&#243;n de uso se&#241;alada por el paciente fue por actividad de la enfermedad de base en 20 casos &#40;62&#44;5&#37;&#41; y por dolor en el resto&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo a 11 pacientes &#40;34&#44;4&#37;&#41; el m&#233;dico que prescribi&#243; el GC les inform&#243; acerca de los efectos adversos posibles&#46; Despu&#233;s de la valoraci&#243;n por el m&#233;dico&#44; se reportaron efectos adversos secundarios al uso de GC en 28 pacientes &#40;87&#44;5&#37;&#41; con una mediana de 2 &#40;1-7&#41; de efectos adversos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 12 pacientes &#40;37&#44;5&#37;&#41; se report&#243; una suspensi&#243;n brusca del tratamiento con GC y&#44; de ellos&#44; en 8 &#40;67&#37;&#41; se reportaron manifestaciones de supresi&#243;n&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El valor promedio de cortisol en el grupo de dosis bajas fue de 38&#44;45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>123&#44;78 ng&#47;ml y en los de dosis medias a altas fue de 9&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;6 ng&#47;ml &#40;p&#160;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;000&#41;&#46; El cortisol s&#233;rico correlacion&#243; con la dosis acumulada de GC &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;75&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;013&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Resultados de la aplicaci&#243;n del &#237;ndice de gravedad del s&#237;ndrome Cushing</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La calificaci&#243;n promedio del IGC por el primer observador fue de 3&#44;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;02 y del segundo observador fue de 2&#44;31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;75 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;004&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#945; de Cronbach de los 8 &#237;tems del IGC del primer observador fue de 0&#44;53 y de 0&#44;42 para el segundo observador&#46; El coeficiente de correlaci&#243;n intraclase de la calificaci&#243;n global de ambos observadores fue de 0&#44;895&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se observa que varios &#237;tems&#44; al ser eliminados&#44; podr&#237;an mejorar la consistencia global del &#237;ndice&#44; por lo que podr&#237;an ser redundantes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las calificaciones promedio y la concordancia interobservador de cada uno de los &#237;tems que comprende el IGC&#44; as&#237; como la significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los &#237;tems 2 y 4 fueron los que tuvieron una menor concordancia&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el an&#225;lisis de componentes principales se encontraron 4 componentes que explicaron el 75&#44;8&#37; de la variabilidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; La matriz de componentes y las rotaciones colocaron en el primer componente los &#237;tems 1&#44; 2 y 6&#59; en el componente 2&#44; los &#237;tems 3 y 5&#59; en el componente 3&#44; los &#237;tems 4 y 7 y en el componente 4 el &#237;tem 8&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al estratificar a los pacientes por la dosis de GC empleada&#44; se observ&#243; que los pacientes con uso de dosis altas tuvieron mayores puntajes del IGC que los de dosis bajas y medias&#46; Tambi&#233;n se observ&#243; una tendencia de un puntaje significativamente mayor del primer investigador en relaci&#243;n con el segundo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los puntajes del IGC correlacionaron de forma inversa con el EuroQoL5D con r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;0&#44;50 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;015&#41;&#44; pero no correlacionaron con la EVA de salud global del paciente ni con los niveles de cortisol&#44; las dosis diarias&#44; la dosis acumulada ni con el tiempo de uso&#44; pero s&#237; con la presencia de efectos adversos y el tipo de dosis utilizada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Efectos de las modificaciones&#58; El IGC modificado tuvo calificaciones promedio de 3&#44;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5&#46; El &#945;de Cronbach mejor&#243; a 0&#44;68 y la concordancia interobservador tambi&#233;n mejor&#243; de forma significativa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Con estas modificaciones&#44; en el an&#225;lisis de componentes principales se redujo a 3 componentes que explican el 69&#44;36&#37; de la varianza&#46; En el primer componente se ubican los &#237;tems 3&#44; 5&#44; 6 y 7&#59; en el componente 2 los &#237;tems 1&#44; 2 y 8 y finalmente en el componente 3 solo el &#237;tem 4&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Discusi&#243;n</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con enfermedades reumatol&#243;gicas usan con frecuencia GC debido a su efecto antiinflamatorio e inmunomodulador&#46; Se estima que los GC se utilizan de forma cr&#243;nica en el 0&#44;5-1&#37; de la poblaci&#243;n general y en el 2&#44;5&#37; de los adultos mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y es prescrito en m&#225;s del 50&#37; de pacientes con artritis reumatoide o lupus eritematoso sist&#233;mico&#46; Los efectos indeseables al uso de GC se relacionan con la dosis&#44; duraci&#243;n del tratamiento&#59; alteraciones en el metabolismo y velocidad de excreci&#243;n del f&#225;rmaco&#44; hipoalbuminemia y&#44; tal vez&#44; factores idiosincr&#225;sicos&#59; aunque existen pocos estudios al respecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9-11</span></a>&#46; Uno de los efectos adversos asociados al uso de GC es el SCI&#44; que se presenta en un alto porcentaje de los pacientes en tratamiento con dichos f&#225;rmacos&#46; A pesar de la frecuencia no existen instrumentos clinim&#233;tricos para su valoraci&#243;n&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El IGC &#40;CSI&#41; fue creado para valorar la respuesta al tratamiento en pacientes con s&#237;ndrome de Cushing end&#243;geno&#44; y se ha demostrado su utilidad en este grupo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; aunque no se hab&#237;a aplicado en pacientes con SCI&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al aplicar este &#237;ndice en pacientes con uso cr&#243;nico de GC &#40;sin demostrar la inhibici&#243;n del eje hipot&#225;lamo-hip&#243;fisis-suprarrenal&#44; ya que solo se pudo medir el cortisol s&#233;rico pero no ACTH&#41; se encontr&#243; una calificaci&#243;n promedio de 3&#44;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;02 en el primer observador y de 2&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;75 en el segundo observador&#44; cifras menores a las reportadas por Sonino et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; cuyas calificaciones promedio fueron de 8&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;7 y de 8&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;8 para el primero y segundo observador&#44; respectivamente&#44; lo que podr&#237;a justificarse por el hecho de que estos pacientes ten&#237;an un s&#237;ndrome de Cushing florido y en nuestro caso no todos los pacientes ten&#237;an facies caracter&#237;stica y solo se incluyeron con base en el antecedente de uso de GC&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que en la valoraci&#243;n inicial de este instrumento por sus autores&#44; nosotros encontramos una concordancia interobservador perfecta &#40;kappa 1&#41; en las variables de laboratorio como hiperglucemia o hipercalemia asi como en la determinaci&#243;n de hipertensi&#243;n arterial&#44; aunque en nuestro estudio la concordancia interobservador en variables m&#225;s subjetivas como lesiones cut&#225;neas&#44; distribuci&#243;n de la grasa&#44; alteraciones de la conducta o alteraciones sexuales fue m&#225;s baja &#40;0&#44;048 a 0&#44;375&#41; de la reportada por Sonino et al&#46; &#40;0&#44;45 a 0&#44;61&#41;&#46; La posible explicaci&#243;n de este fen&#243;meno es que estas variables no tienen una definici&#243;n estricta y son calificadas de manera subjetiva por el m&#233;dico&#46; Al modificar las definiciones&#44; se mejoraron de forma significativa las kappas de estos &#237;tems y el &#945;de Cronbach global&#46; En el an&#225;lisis por componentes principales se demostr&#243; que no es un &#237;ndice unidimensional ya que est&#225; formado de 4 componentes en su versi&#243;n original y por 3 componentes en la versi&#243;n modificada&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se encontr&#243; una adecuada correlaci&#243;n de la calificaci&#243;n del IGC con los niveles de cortisol&#44; la dosis diaria&#44; dosis acumulada ni en el tiempo de uso de GC&#44; pero s&#237; con el tipo de dosis &#40;alta&#44; media o baja&#41; utilizada e incluso se encontraron diferencias significativas de la calificaci&#243;n del IGC entre los que usaron dosis altas y los de dosis bajas y medias&#46; Tambi&#233;n hubo una adecuada correlaci&#243;n del IGC con la presencia y n&#250;mero de efectos adversos&#44; aunque esto era esperado&#44; pues los &#237;tems del IGC son efectos adversos estratificados con base en su gravedad&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la presencia de efectos adversos&#44; se reportaron en el 93&#44;3&#37; de nuestra muestra&#44; cifra similar a la reportada en un estudio poblacional con uso de GC a dosis bajas durante &#8805; 60 d&#237;as que incluy&#243; a 2&#46;446 personas con una dosis diaria promedio de prednisona o equivalente de 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y report&#243; que el 90&#37; de los pacientes tuvo al menos un efecto adverso asociado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas de las limitaciones de nuestro estudio son el hecho de que no se midieron los niveles de ACTH en nuestros pacientes para demostrar inhibici&#243;n del eje hipot&#225;lamo-hip&#243;fisis-suprarrenal y poder as&#237; correlacionar la puntuaci&#243;n del IGC con esta variable&#44; adem&#225;s no se hizo una b&#250;squeda intencionada de efectos adversos&#44; como la realizaci&#243;n de densitometr&#237;a &#243;sea o revisi&#243;n oftalmol&#243;gica&#46; Tambi&#233;n la heterogeneidad de enfermedades estudiadas y uso de diferentes glucocorticoides y v&#237;as de administraci&#243;n pueden sesgar los resultados del estudio&#46; El objetivo principal fue validar el instrumento para poder usarlo en una poblaci&#243;n mayor para obtener mejores resultados e incluso emplearlo de forma prospectiva para valorar la sensibilidad al cambio del IGC&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conclusiones</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El IGC tiene una adecuada correlaci&#243;n con manifestaciones cl&#237;nicas en pacientes con uso cr&#243;nico de GC&#46; El cuestionario mejor&#243; al estandarizar las definiciones de variables cl&#237;nicas subjetivas&#44; por lo que se recomienda esta versi&#243;n&#46; Es un &#237;ndice sencillo con buena reproducibilidad que puede ser &#250;til en la valoraci&#243;n de pacientes con SCI&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Financiaci&#243;n</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno de los autores recibi&#243; apoyos financieros ni otros beneficios de fuentes comerciales para el trabajo reportado en este manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Introduction</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Currently there are no clinimetric instruments for the measurement of the severity of iatrogenic Cushing&#39;s syndrome &#40;ICS&#41;&#46; Sonino et al&#46; created a clinical severity index of endogenous Cushing&#39;s disease &#40;CSI&#41; but it has not been applied to patients with ICS&#46;</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Objective</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To validate and determine the utility of the CSI and its correlation with clinical variables in rheumatological patients with continuous use of glucocorticoids &#40;GC&#41;&#46;</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Subjects and methods</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Patients with a history of continuous systemic GC use &#40;for at least 4 weeks&#41; indicated for treatment of rheumatological disease were included&#46; All the patients filled out a questionnaire on sociodemographic data&#44; characteristics of the CG used&#59; the way of use and the presence or absence of adverse events&#46; The CSI was applied by 2 observers independently&#46; Consistency&#44; interobserver concordance and principal component analysis were calculated&#46;</p></span> <span id="abst0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Results</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A total of 32 patients with an average age of 35&#46;72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#46;8 years were studied&#59; 29 were women &#40;90&#46;6&#37;&#41;&#46; The average CSI score by the first observer was 3&#46;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46;02&#44; and by the second observer was 2&#46;31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;75 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#46;004&#41;&#46; The interobserver concordance was low in the items with imprecise definitions&#59; for which modifications were made in the definitions to improve their performance&#46; The CSI scores correlated with the presence of adverse effects and the type of dose used&#46;</p></span> <span id="abst0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusions</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The CSI has an adequate correlation with clinical manifestations in patients with chronic use of GC&#46; The clinimetric characteristics of the questionnaire improved by standardising the definitions of subjective clinical variables&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#205;tems IGC &#40;CSI&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Alfa de Cronbach si se elimina el elementoObservador 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Alfa de Cronbach si se elimina el elementoObservador 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Distribuci&#243;n de la grasa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lesiones cut&#225;neas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;504&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;491&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hipertensi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;583&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;479&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Diabetes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;402&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;337&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hipocalemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;550&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alteraciones relacionadas con el g&#233;nero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;608&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;499&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alfa de Cronbach Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#205;tem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Observador 1Media &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Observador 2Media &#40;DE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Kappa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Kappa con modificaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;84 &#40;0&#44;85&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;84 &#40;0&#44;57&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;59 &#40;0&#44;67&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;018&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;375&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;325&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;273&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;048&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;16 &#40;0&#44;37&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;59 &#40;0&#44;67&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;50 &#40;2&#44;02&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;31 &#40;1&#44;75&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;132&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Bajas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Medias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Altas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">CSI observador 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;09<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;82<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;017&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">CSI observador 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;82&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;91<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;023&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;023&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IGC observador 1r&#40;p&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IGC observador 2r &#40;p&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dosis diaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;30 &#40;0&#44;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;30 &#40;0&#44;11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dosis acumulada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;32 &#40;0&#44;08&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tiempo de uso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;16 &#40;0&#44;40&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;13 &#40;0&#44;49&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tipo de dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;55 &#40;0&#44;002&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">N&#250;mero de efectos adversos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Presencia de efectos adversos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;44 &#40;0&#44;000&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;32 &#40;0&#44;088&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 1699258X
Idioma original: Español
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