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hace indispensable un diagn&#243;stico precoz&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inocuidad y buena tolerancia de la ecograf&#237;a por el paciente junto con el esfuerzo investigador y los avances tecnol&#243;gicos acontecidos en los &#250;ltimos a&#241;os han convertido esta t&#233;cnica en una de las herramientas diagn&#243;sticas de primera l&#237;nea para la detecci&#243;n precoz de algunas manifestaciones extraarticulares y comorbilidades como el riesgo cardiovascular &#40;RCV&#41; en los pacientes con enfermedades inflamatorias sist&#233;micas&#44; por lo que en la presente revisi&#243;n nos centraremos en los aspectos m&#225;s relevantes y &#250;tiles para su aplicaci&#243;n con finalidad diagn&#243;stica en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Ecograf&#237;a de gl&#225;ndulas salivales mayores para diagn&#243;stico del s&#237;ndrome de Sj&#246;gren</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a de gl&#225;ndulas salivales mayores &#40;EcoGS&#41;&#44; par&#243;tidas y gl&#225;ndulas submandibulares&#44; ha demostrado ser capaz de detectar alteraciones estructurales t&#237;picas en el par&#233;nquima glandular de los pacientes con s&#237;ndrome de Sj&#246;gren primario &#40;SSp&#41;&#44; que presentan afectaci&#243;n m&#225;s frecuente y grave que los controles sanos y otras conectivopat&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se muestran ejemplos de ecograf&#237;a de gl&#225;ndula par&#243;tida normal y patol&#243;gica en s&#237;ndrome de Sj&#246;gren&#46; Aunque no se han identificado hallazgos ecogr&#225;ficos claramente diferenciales entre el SSp y el resto de conectivopat&#237;as&#44; se ha descrito una potencial afectaci&#243;n predominante en gl&#225;ndula submandibular versus par&#243;tida en estas &#250;ltimas frente a la frecuente afectaci&#243;n de ambas gl&#225;ndulas en el SSp<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a su efectividad diagn&#243;stica&#44; la EcoGS ha demostrado ser comparable a otras t&#233;cnicas empleadas como la sialograf&#237;a y la gammagraf&#237;a salival&#44; y muy cercana a la resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41;&#44; que si bien ha mostrado una sensibilidad y especificidad discretamente superiores a la EcoGS para la valoraci&#243;n de las par&#243;tidas&#44; el menor coste y la mayor disponibilidad de la ecograf&#237;a la sit&#250;an en un lugar preferencial para su aplicaci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la relaci&#243;n entre la EcoGS y la biopsia de gl&#225;ndula salival menor &#40;BioGS&#41;&#44; estudios de comparaci&#243;n directa de ambas t&#233;cnicas han mostrado una correlaci&#243;n moderada &#40;r &#61; 0&#44;412&#41;&#44; en una cohorte de 103 pacientes con sospecha de SSp en los que se compar&#243; la EcoGS &#40;par&#243;tida&#41; con la biopsia de par&#243;tida y BioGS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#59; y buena &#40;r &#61; 0&#44;61&#59; <span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#60; 0&#44;01&#41;&#44; en un subestudio del ensayo TEARS&#44; en los 24 pacientes en los que se realizaron ambas t&#233;cnicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel de la EcoGS en la clasificaci&#243;n del SSp se ha investigado evaluando el impacto de a&#241;adirla como un &#237;tem adicional en diferentes criterios de clasificaci&#243;n&#44; incluidos los recientes criterios de ACR-EULAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; estim&#225;ndose un peso de la ecograf&#237;a patol&#243;gica de 1&#44; equivalente al de sus criterios menores&#46; En este contexto y sin modificar el punto de corte para la clasificaci&#243;n&#44; la EcoGS consigue un aumento de sensibilidad &#40;97&#44;3 <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> 95&#44;9&#37;&#41; con una m&#237;nima reducci&#243;n de especificidad &#40;de 92&#44;2 a 90&#44;2&#37;&#41;&#46; Sin embargo&#44; su uso en sustituci&#243;n de &#237;tems de estos criterios es m&#225;s controvertido&#46; Mientras que la sustituci&#243;n de &#237;tems menores por la EcoGS no parece afectar al rendimiento de los criterios&#44; se desaconseja la sustituci&#243;n de los &#237;tems mayores &#40;BioGS o anticuerpos anti-Ro&#41; al disminuir sustancialmente su sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal limitaci&#243;n para la aplicaci&#243;n de la EcoGS en pr&#225;ctica cl&#237;nica hasta la fecha ha venido marcada por la gran heterogeneidad entre estudios&#44; especialmente en la definici&#243;n de lesiones e &#237;ndices&#44; junto con datos de fiabilidad no del todo robustos&#46; Para solventar estas limitaciones&#44; el Grupo de Sj&#246;gren de EULAR ha identificado las lesiones elementales m&#225;s fiables&#44; homogeneidad y ecogenicidad del par&#233;nquima glandular&#44; tanto para im&#225;genes est&#225;ticas como adquiridas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y los elementos que contribuyen de forma independiente a predecir la clasificaci&#243;n por los criterios ACR-EULAR&#44; ecogenicidad y presencia de focos hipo&#47;anecoicos en par&#233;nquima &#40;AUC &#61; 0&#44;857&#59; R<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleSup">&#61;</span> 0&#44;539&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La fuerte correlaci&#243;n existente entre la ecogenicidad y las &#225;reas hipo&#47;anecoicas&#44; y entre los hallazgos glandulares de cada lado&#44; a diferencia de la variabilidad interglandular&#44; permite circunscribir la evaluaci&#243;n ecogr&#225;fica al estudio de &#225;reas hipo&#47;anecoicas en una gl&#225;ndula par&#243;tida y una gl&#225;ndula submandibular&#44; manteniendo la precisi&#243;n &#40;AUC &#61; 0&#44;846&#59; R<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleSup">&#61;</span> 0&#44;498&#41; y aumentando la factibilidad de la exploraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre estas premisas&#44; un amplio panel internacional de expertos&#44; tras tres rondas Delphi&#44; ha consensuado las definiciones de normalidad ecogr&#225;fica y de las lesiones elementales&#44; el protocolo de exploraci&#243;n y un &#237;ndice ecogr&#225;fico semicuantitativo &#40;0-3&#41; siguiendo la normativa OMERACT&#44; con la posibilidad de aplicar una valoraci&#243;n cualitativa de gl&#225;ndula con degeneraci&#243;n grasa o fibrosa cuando no sea cuantificable &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; La fiabilidad&#44; tras evaluaci&#243;n de v&#237;deos en una plataforma web&#44; fue excelente a nivel intraobservador y buena para interobservador &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Light&#39;s kappa</span> 0&#44;79 y 0&#44;62&#44; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un intento de mejorar la fiabilidad y factibilidad de la EcoGS con el objetivo de convertirla en una herramienta diagn&#243;stica no invasiva y efectiva que pueda sustituir a los test diagn&#243;sticos actuales&#44; el Proyecto HarmonicSS de la Comunidad Europea&#44; est&#225; sometiendo las im&#225;genes ecogr&#225;ficas a un proceso de segmentaci&#243;n y an&#225;lisis autom&#225;tico por algoritmos de inteligencia artificial&#46; Un an&#225;lisis preliminar de 600 EcoGS&#44; obtenidas y puntuadas por ecografistas expertos de dos cohortes de SSp&#44; ha identificado al algoritmo MLP &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Multilayer perceptron</span>&#41; como mejor clasificador &#40;&#954;&#160;&#61;&#160;0&#44;7&#41;&#44; con una fiabilidad intraobservador en el rango humano &#40;&#954;&#160;&#61;&#160;0&#44;71&#41; y superando la fiabilidad interobservador media humana &#40;&#954;&#160;&#61;&#160;0&#44;67&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Estos avances pueden llegar a ser de mayor calado conforme aumente el tama&#241;o de la cohorte final&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo de exploraci&#243;n descrito para la evaluaci&#243;n ecogr&#225;fica de las gl&#225;ndulas salivales mayores oscila entre 11 y 27 minutos para las valoraciones m&#225;s extensas en cuanto a par&#225;metros y a n&#250;mero de gl&#225;ndulas a explorar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el nuevo &#237;ndice ecogr&#225;fico propuesto por OMERACT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> aumenta su factibilidad al reducir el tiempo de exploraci&#243;n a la mitad&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Ecograf&#237;a para el estudio de la enfermedad pulmonar intersticial difusa</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El retraso en la aplicaci&#243;n de la ecograf&#237;a pulmonar &#40;EcoPulm&#41; en Reumatolog&#237;a viene condicionado porque est&#225; limitada por barreras ac&#250;sticas&#44; dado que el aire y el hueso no conducen los ultrasonidos&#44; y porque supone un cambio de concepto&#46; Se basa en la interpretaci&#243;n de hallazgos relacionados con cambios en las propiedades f&#237;sicas del pulm&#243;n&#44; que no son anat&#243;micos sino artefactos&#44; que siempre hemos intentado evitar en la ecograf&#237;a m&#250;sculo-esquel&#233;tica&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios sobre la utilidad de la EcoPulm para el <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> de la enfermedad pulmonar intersticial difusa &#40;EPID&#41; se han centrado en la evaluaci&#243;n de las l&#237;neas B y la l&#237;nea pleural &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Las l&#237;neas B o &#171;cometas&#187; son unos artefactos que se originan cuando el contenido de aire del par&#233;nquima pulmonar disminuye parcialmente y&#47;o el espacio intersticial se expande volum&#233;tricamente&#46; No conllevan un diagn&#243;stico etiol&#243;gico&#44; pues se producen tambi&#233;n en otras patolog&#237;as como el edema&#44; ni permiten discriminar entre una fase inflamatoria o fibr&#243;tica de la EPID&#46; La l&#237;nea pleural patol&#243;gica puede mostrar irregularidades&#44; engrosamiento&#44; fragmentaci&#243;n y n&#243;dulos subpleurales&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se muestran ecograf&#237;as de pulm&#243;n sano y afectado por EPID&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las evidencias m&#225;s s&#243;lidas se han publicado en esclerodermia donde la evaluaci&#243;n de la validez de aspecto&#44; criterio y constructo est&#225; m&#225;s avanzada&#44; tanto en formas evolucionadas como en las fases m&#225;s precoces de la enfermedad&#46; En este sentido se ha descrito una buena correlaci&#243;n de las l&#237;neas B con otras t&#233;cnicas diagn&#243;sticas de EPID como la tomograf&#237;a axial computarizada de alta resoluci&#243;n &#40;TACAR&#41; &#40;r &#61; 0&#44;81&#59; <span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#60; 0&#44;0001&#41; y los par&#225;metros de las pruebas de funci&#243;n respiratoria como la capacidad de difusi&#243;n pulmonar para el mon&#243;xido de carbono &#40;DLCO&#41; &#40;r &#61; -0&#44;60&#59; <span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#60; 0&#44;05&#41; y la capacidad vital forzada &#40;CVF&#41; &#40;r &#61; -0&#44;48&#59; <span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#60; 0&#44;001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha descrito su correlaci&#243;n con par&#225;metros cl&#237;nico-anal&#237;ticos como los anticuerpos antitopoisomerasa-1 &#40;Scl70&#41;&#44; el subtipo de afectaci&#243;n cut&#225;nea difusa&#44; la progresi&#243;n del da&#241;o en capilaroscopia&#44; las &#250;lceras digitales o el &#237;ndice de gravedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La precisi&#243;n publicada es alta&#44; con elevados valores de sensibilidad &#40;83&#44;9&#37;&#41;&#44; especificidad &#40;87&#37;&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#40;OR&#41; diagn&#243;stica &#40;42&#44;9&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y una buena fiabilidad intra- e interobservador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; lo que postula a la EcoPulm como un potencial m&#233;todo de <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> de EPID en esclerodermia&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las limitaciones de la t&#233;cnica destacan la gran heterogeneidad de la evidencia publicada en lo que se refiere a recuentos ecogr&#225;ficos e &#237;ndices de l&#237;neas B&#44; a los puntos de corte establecidos para definir enfermedad&#44; al equipamiento &#40;desde ec&#243;grafos de alta gama a otros de bolsillo&#41;&#44; a las sondas empleadas &#40;cardiol&#243;gica&#44; lineal o c&#243;nvex&#41; o a la experiencia del explorador&#46; Desde el primer &#237;ndice de 72 espacios intercostales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; se han ido comunicando recuentos progresivamente m&#225;s reducidos de hasta 10 espacios intercostales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; en busca de una mayor factibilidad&#44; intentando mantener la precisi&#243;n&#46; Sin embargo&#44; a&#250;n no se ha consensuado ni la curva de aprendizaje&#44; ni el procedimiento ni un &#237;ndice validado que faciliten su implementaci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica con las garant&#237;as necesarias&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la evaluaci&#243;n de la l&#237;nea pleural&#44; algunos autores sugieren que presenta un mejor valor predictivo negativo &#40;VPN&#41; de EPID que las l&#237;neas B y una mejor discriminaci&#243;n frente a controles sanos&#44; ya que mientras que las l&#237;neas B est&#225;n presentes en el 35&#37; de los pacientes con esclerodermia que no muestran evidencias de EPID en el TACAR y en el 7&#37; de los controles&#44; no encuentran alteraciones de la l&#237;nea pleural en ninguno de esos dos contextos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otras enfermedades como SSp&#44; AR o s&#237;ndrome antisintetasa los estudios est&#225;n en una fase preliminar y limitados por el peque&#241;o tama&#241;o muestral&#44; aunque los resultados parecen ir en la misma l&#237;nea que en la esclerodermia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">16-18</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los datos son prometedores&#44; en el momento actual no disponemos de evidencias que nos permitan usar la EcoPulm de forma alternativa a las pruebas diagn&#243;sticas convencionales ni tampoco sustituirlas en el seguimiento&#44; a la espera de completar su validaci&#243;n como medida de desenlace&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tiempo necesario para la exploraci&#243;n e interpretaci&#243;n de la ecograf&#237;a pulmonar&#44; &#233;ste va a depender del &#237;ndice empleado con rangos que oscilan entre los 5-6 minutos para los m&#225;s reducidos&#44; 9 minutos para los abreviados y 23-24 minutos para para los m&#225;s extensos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Ecograf&#237;a de arterias temporales y axilares para el estudio de la ACG</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las evidencias sobre la utilidad de la ecograf&#237;a para el diagn&#243;stico de la ACG se han ido acumulando en los &#250;ltimos 20 a&#241;os y su validez se ha confirmado en varios metaan&#225;lisis&#46; Esto ha llevado a que en las recientes recomendaciones EULAR sobre el uso de la imagen en las vasculitis de grandes vasos en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; la ecograf&#237;a de las arterias temporales y&#47;o axilares se sit&#250;e como la primera modalidad de imagen recomendada en pacientes con sospecha de ACG predominantemente craneal&#44; consider&#225;ndose el &#171;signo del halo&#187; no compresible como el hallazgo m&#225;s sugestivo&#46; El signo de la compresi&#243;n positivo se caracteriza por la persistencia de la visibilidad de la pared vascular &#40;halo&#41; al ejercer presi&#243;n con la sonda cuando su engrosamiento es vascul&#237;tico&#46; Es sencillo&#44; r&#225;pido&#44; fiable &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Krippendorff&#39;s</span><span class="elsevierStyleItalic">&#945;</span> interobservador 0&#44;92&#41; y tiene una elevada sensibilidad &#40;75-79&#37;&#41; y especificidad &#40;100&#37;&#41; para el diagn&#243;stico de ACG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> se muestra el caracter&#237;stico signo del halo en una ecograf&#237;a de un paciente con ACG y su comparaci&#243;n con una ecograf&#237;a de arteria temporal normal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La preferencia de la ecograf&#237;a&#44; siempre que est&#233; disponible de forma precoz y se garantice la pericia del explorador&#44; sobre la biopsia de arteria temporal &#40;BAT&#41; se debe a su menor invasividad&#44; la inmediatez de los resultados&#44; los altos niveles de evidencia de su validez y su menor coste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La elecci&#243;n de las arterias temporales y axilares como exploraci&#243;n rutinaria ante la sospecha de ACG se debe a que siempre han mostrado halo de forma adicional a los hallazgos vascul&#237;ticos en las otras &#225;reas vasculares cuando se han realizado evaluaciones extensas de grandes vasos perif&#233;ricos&#44; y al ser el tiempo de exploraci&#243;n m&#225;s reducido&#44; aumenta su factibilidad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inicio del tratamiento esteroideo nunca debe retrasarse por la prueba de imagen&#44; siendo preferible realizarla en la primera semana porque&#44; aunque la media de tiempo hasta la resoluci&#243;n del halo suele ser de dos a tres semanas&#44; siendo m&#225;s prolongado a mayor n&#250;mero de ramas afectadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; algunos autores refieren una disminuci&#243;n m&#225;s r&#225;pida de la sensibilidad a partir de los cinco d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necesidad de emplear t&#233;cnicas diagn&#243;sticas adicionales&#44; como BAT u otras t&#233;cnicas de imagen &#40;RM&#44; TAC y PET-TAC&#41;&#44; o de ampliar la exploraci&#243;n ecogr&#225;fica a otros territorios vasculares&#44; va a venir marcada por el grado de sospecha cl&#237;nica pre-test y el resultado de la primera t&#233;cnica de imagen&#46; De tal forma que si la sospecha es alta y la imagen es positiva&#44; o la sospecha cl&#237;nica es baja y la imagen es negativa&#44; se puede hacer o excluir el diagn&#243;stico de ACG&#44; respectivamente&#44; sin necesidad de pruebas adicionales&#46; En el resto de las situaciones o si existe sospecha de arteritis extracraneal&#44; se recomienda ampliar el estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El impacto cl&#237;nico de la aplicaci&#243;n de la ecograf&#237;a con fines diagn&#243;sticos en el seno de circuitos de derivaci&#243;n r&#225;pida se ha estudiado comparando los desenlaces obtenidos frente a la pr&#225;ctica cl&#237;nica convencional y a cohortes hist&#243;ricas&#46; El beneficio es evidente consiguiendo reducir significativamente el tiempo de evoluci&#243;n hasta el diagn&#243;stico &#40;79&#37; en 24 horas vs&#46; 64&#44;6&#37;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#61; 0&#44;023&#41; y la p&#233;rdida de visi&#243;n permanente &#40;9 <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> 37&#37;&#41;&#44; en circuito r&#225;pido versus pr&#225;ctica cl&#237;nica convencional&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los avances se dirigen hacia la medici&#243;n del grosor &#237;ntima-media &#40;IMT&#41; de los distintos territorios vasculares afectados para un diagn&#243;stico m&#225;s precoz y preciso de ACG&#44; siendo necesarios equipos ecogr&#225;ficos de alta gama&#46; Se han identificado puntos de corte de IMT que se asocian con afectaci&#243;n vascul&#237;tica&#58; 0&#44;29-0&#44;42 mm para las distintas ramas de las arterias temporales y 1&#160;mm para las arterias axilares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; parece aconsejable realizar una valoraci&#243;n integral de estos enfermos&#44; ya que del 12 al 50&#37; de ellos van a presentar afectaci&#243;n extracraneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> y las t&#233;cnicas de imagen pueden ayudarnos a identificar subtipos cl&#237;nicos de pacientes&#44; seg&#250;n sea su afectaci&#243;n de arterias temporales y extracraneales&#46; En los pacientes con afectaci&#243;n exclusiva de arterias temporales predominan los s&#237;ntomas visuales e isqu&#233;micos craneales&#44; mientras que si se afectan principalmente los vasos extracraneales&#44; la enfermedad predomina en mujeres&#44; m&#225;s j&#243;venes&#44; con poca cl&#237;nica visual e isqu&#233;mica craneal y m&#225;s s&#237;ntomas pulmonares y vasculares en miembros superiores e inferiores&#46; La afectaci&#243;n combinada es m&#225;s frecuente en hombres mayores&#44; con importantes alteraciones anal&#237;ticas&#44; s&#237;ntomas craneales y vasculares&#44; sobre todo en miembros inferiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; en 2011 se inici&#243; un estudio observacional internacional bajo los auspicios de EULAR y ACR&#44; el DCVAS &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Diagnostic and Classification Criteria for Vasculitis</span>&#41;&#44; dise&#241;ado para desarrollar y validar criterios diagn&#243;sticos y para mejorar y validar los criterios de clasificaci&#243;n de seis formas de vasculitis sist&#233;micas entre las que se encuentra la ACG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; El estudio ha incorporado datos detallados cl&#237;nicos&#44; anal&#237;ticos&#44; de biopsia e imagen&#44; incluida la ecograf&#237;a&#46; Se ha presentado una propuesta preliminar en forma de comunicaci&#243;n oral en el Congreso ACR de 2018&#44; pero est&#225;n a&#250;n pendientes de validaci&#243;n y publicaci&#243;n&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo necesario para detectar cambios vascul&#237;ticos en las arterias temporales mediante el signo de compresi&#243;n positivo del halo es corto&#44; 6&#44;4 &#177; 2&#44;1 minutos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; pudiendo aumentar a unos 10 a 15 minutos si fuese necesario evaluar tambi&#233;n las arterias axilares&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Ecograf&#237;a de car&#243;tidas para la estratificaci&#243;n del RCV</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AR y otras enfermedades inflamatorias cr&#243;nicas mediadas inmunol&#243;gicamente est&#225;n fuertemente asociadas a la aterosclerosis&#44; interviniendo en este proceso tanto las caracter&#237;sticas de la enfermedad como los factores de riesgo cardiovascular &#40;FRCV&#41; tradicionales&#46; Por eso&#44; para tener en cuenta el peso de la inflamaci&#243;n&#44; en las &#250;ltimas recomendaciones EULAR para el manejo del RCV en estos pacientes&#44; se aconseja emplear un SCORE &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Systematic Coronary Risk Evaluation</span>&#41; modificado &#40;mSCORE&#41; que incluye un factor multiplicador de 1&#44;5 en todos los pacientes con AR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s del SCORE y del &#237;ndice de Framingham<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; &#233;ste &#250;ltimo m&#225;s utilizado en Estados Unidos&#44; existen otros sistemas para predecir el RCV&#46; Estos modelos predictivos difieren en los FRCV que incluyen y en los umbrales y objetivos terap&#233;uticos&#46; No disponemos de evidencias que indiquen la superioridad de uno frente a otro&#44; siendo su rendimiento parecido cuando se aplican a poblaciones con unas caracter&#237;sticas similares a las de las poblaciones a partir de las cuales se deriv&#243; su c&#225;lculo&#46; Por esta &#250;ltima raz&#243;n&#44; las gu&#237;as europeas de prevenci&#243;n de la enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> y las recomendaciones EULAR para el manejo del RCV en las enfermedades reum&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> aconsejan el uso del SCORE en Europa&#44; ya que este sistema se basa en los datos obtenidos a partir de 12 cohortes europeas representativas&#46; Adem&#225;s&#44; se ha recalibrado en algunos pa&#237;ses en los que el RCV es bajo &#40;entre los que se encuentra Espa&#241;a&#41; y ha sido validado externamente&#44; lo que incrementa su inter&#233;s en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; las evidencias disponibles provenientes de un estudio de base poblacional en pacientes con AR de nuestro entorno sin diabetes mellitus&#44; enfermedad renal ni otros FRCV&#44; indican que este mSCORE infraestima el RCV&#44; presentando una sensibilidad del 18&#37; &#40;IC&#160;95&#37;&#44; 12-25&#41;&#46; Mientras que el mSCORE s&#243;lo reclasifica a riesgo alto o muy alto a cinco de las 327 AR estudiadas&#44; el hallazgo de placas y&#47;o el incremento del IMT carotideo &#40;cIMT&#41; en la ecograf&#237;a de car&#243;tidas &#40;EcoCar&#41; reclasifica a riesgo muy alto al 13&#37; de los pacientes catalogados de bajo riesgo y al 63&#37; de los de riesgo moderado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En un estudio posterior centrado exclusivamente en AR con bajo riesgo por el mSCORE&#44; en los modelos de regresi&#243;n multivariante se han identificado como factores predictores de la presencia de placa a la edad y la concentraci&#243;n s&#233;rica de colesterol total&#44; con un punto de corte &#243;ptimo para la edad de 50 a&#241;os y para el colesterol de 200&#160;mg&#47;dL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Con estas evidencias&#44; se podr&#237;a actualizar un algoritmo previo de estratificaci&#243;n del RCV en AR que incorpora la EcoCar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; recomend&#225;ndola para la evaluaci&#243;n de los pacientes con riesgo moderado por el mSCORE y en casos seleccionados de riesgo bajo&#46; Los pacientes que presenten un cIMT &#8805; 0&#44;9 mm o placa carot&#237;dea ser&#225;n reclasificados a RCV muy alto &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a otras enfermedades inflamatorias articulares cr&#243;nicas&#44; encontramos datos superponibles en artritis psori&#225;sica&#44; con un aumento de prevalencia de placas y cIMT elevado&#44; as&#237; como una mayor capacidad de reclasificaci&#243;n del RCV de la EcoCar frente al mSCORE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La placa es reconocida como marcador de enfermedad cardiovascular y factor modificador de la clasificaci&#243;n del RCV en todas las gu&#237;as de prevenci&#243;n&#44; incluidas las de EULAR en las que se recomienda considerar el <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> de placas ateroescler&#243;ticas asintom&#225;ticas mediante EcoCar en pacientes con AR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el valor del cIMT es objeto de intenso debate&#44; habi&#233;ndose desaconsejado su uso para valorar el riesgo de un primer evento cardiovascular en pr&#225;ctica cl&#237;nica en las &#250;ltimas gu&#237;as para la valoraci&#243;n del RCV del Colegio Americano de Cardi&#243;logos y de la Asociaci&#243;n Americana del Coraz&#243;n y las Gu&#237;as Europeas de Prevenci&#243;n de la Enfermedad Cardiovascular en la Pr&#225;ctica Cl&#237;nica&#46; Actualmente existen estudios poblacionales longitudinales en marcha que ayudar&#225;n a clarificar este aspecto crucial&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figura 6</a> se muestran im&#225;genes ecogr&#225;ficas de car&#243;tidas con placas y normales&#44; y de medici&#243;n del cIMT por radiofrecuencia&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la utilidad de la implementaci&#243;n en pr&#225;ctica cl&#237;nica de estrategias T2T frente a los FRCV cl&#225;sicos en la AR&#44; los resultados de un estudio recientemente publicado asocian esta estrategia con una disminuci&#243;n significativa de la progresi&#243;n del cIMT&#44; de los valores s&#233;ricos de colesterol LDL y de los eventos cardiovasculares fatales y no fatales a los cinco a&#241;os de seguimiento cuando se comparan con la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Estos resultados sugieren que el reumat&#243;logo deber tener un papel m&#225;s proactivo en el manejo del RCV de sus pacientes&#44; m&#225;xime cuando el tiempo de exploraci&#243;n para la evaluaci&#243;n de la presencia de placas y la medici&#243;n del cIMT est&#225; entre 10 a 15 minutos&#44; seg&#250;n la pericia del explorador&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; la EcoGS parece aumentar la sensibilidad de los Criterios de Clasificaci&#243;n del SSp&#46; La evaluaci&#243;n de l&#237;neas B y l&#237;nea pleural es prometedora para el <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> de las EPID&#46; La ecograf&#237;a de arterias temporales y&#47;o axilares est&#225; recomendada como primera prueba de imagen ante la sospecha de ACG&#46; La ecograf&#237;a carot&#237;dea mejora la estratificaci&#243;n del RCV en artritis reumatoide y posiblemente en otras enfermedades inflamatorias cr&#243;nicas&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La agenda futura de investigaci&#243;n para la aplicaci&#243;n de la ecograf&#237;a al estudio de las manifestaciones extraarticulares de las enfermedades inflamatorias sist&#233;micas reum&#225;ticas es amplia y apasionante&#46; En el terreno diagn&#243;stico se requiere completar el proceso de consenso de &#237;ndices ecogr&#225;ficos factibles que se puedan incorporar como elemento de valor a&#241;adido a los criterios de clasificaci&#243;n y diagn&#243;stico de las respectivas enfermedades&#46; Asimismo&#44; es necesario seguir investigando sobre el papel de la ecograf&#237;a como potencial biomarcador de actividad subcl&#237;nica y de respuesta terap&#233;utica&#44; especialmente con el advenimiento de tratamientos biol&#243;gicos altamente eficaces&#44; pero que conllevan un alto coste y que no est&#225;n exentos de efectos secundarios&#46; Otra &#225;rea de gran inter&#233;s es la relativa al papel de la ecograf&#237;a como herramienta para la evaluaci&#243;n del da&#241;o y el seguimiento de los pacientes&#44; siendo precisos estudios multic&#233;ntricos con un tama&#241;o muestral adecuado que permitan obtener conclusiones que sean aplicables a la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Por &#250;ltimo&#44; los avances en el terreno de la aplicaci&#243;n de la inteligencia artificial en la evaluaci&#243;n de las exploraciones obtenidas mediante t&#233;cnicas de imagen pueden suponer un salto cualitativo que mejore el proceso diagn&#243;stico de estas enfermedades&#46; Sin olvidarnos de que hay nuevos campos de inter&#233;s como la evaluaci&#243;n de la piel en enfermedades como la esclerodermia o la enfermedad psori&#225;sica&#46; Todo ello abre importantes retos a afrontar&#46; El primero de ellos es el tecnol&#243;gico&#44; ya que se van a precisar equipos ecogr&#225;ficos de alta gama que incorporen sondas de distinto tipo &#40;lineales convencionales y de huella peque&#241;a&#44; convexas&#41;&#44; que abarquen un mayor rango de frecuencias &#40;desde bajas a altas o muy altas&#41;&#44; a escoger seg&#250;n la estructura a examinar y con el objetivo de obtener im&#225;genes de m&#225;xima resoluci&#243;n&#46; Por otro lado&#44; el reto humano&#44; siendo necesario establecer programas de formaci&#243;n supervisada&#44; que garanticen la adquisici&#243;n de experiencia y pericia por el explorador&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Financiaci&#243;n</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigaci&#243;n no ha recibido ayudas espec&#237;ficas provenientes de agencias del sector p&#250;blico&#44; sector comercial o entidades sin &#225;nimo de lucro&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflicto de intereses</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46; Esta revisi&#243;n fue presentada parcialmente como comunicaci&#243;n oral en el XXIII Congreso de la Sociedad de Reumatolog&#237;a de la Comunidad Aut&#243;noma de Madrid &#40;SORCOM&#41;&#44; celebrado en Madrid en diciembre de 2019&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#205;tems evaluados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hallazgos ecogr&#225;ficos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#205;ndice semicuantitativo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0 &#61; normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Par&#233;nquima normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 &#61; cambios m&#237;nimos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#233;rdida leve de homogeneidad del par&#233;nquima sin &#225;reas hipo&#47;anecoicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 &#61; cambios moderados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#233;rdida moderada de homogeneidad del par&#233;nquima con &#225;reas hipo&#47;anecoicas focales&#44; rodeadas por tejido normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 &#61; cambios marcados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#233;rdida de homogeneidad del par&#233;nquima difusa con &#225;reas hipo&#47;anecoicas que ocupan toda la superficie glandular&#44; sin tejido normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#205;ndice cualitativo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gl&#225;ndula grasa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gl&#225;ndula difusamente hiperecog&#233;nica con respecto a los tejidos blandos circundantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gl&#225;ndula fibrosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gl&#225;ndula fibr&#243;tica con bandas hiperecoicas glandulares que la hacen indistinguible de los tejidos blandos circundantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipos de patr&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hallazgos ecogr&#225;ficos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Descripci&#243;n y origen de los artefactos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Patr&#243;n pulmonar normal</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">L&#237;nea hiperecoica horizontal visible entre rebordes costales&#44; situada 0&#44;5 cm por debajo&#46; Producida por la interfase pleuro-pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Deslizamiento pulmonar</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Movimiento oscilante de la l&#237;nea pleural&#44; sincronizado con la respiraci&#243;n&#46; Se corresponde con el desplazamiento pulmonar a lo largo de su eje craneocaudal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">L&#237;neas A</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">L&#237;neas hiperecoicas&#44; horizontales&#44; situadas por debajo de la l&#237;nea pleural a intervalos regulares&#46; Representan artefactos de reverberaci&#243;n de la musculatura intercostal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Patr&#243;n en enfermedad pulmonar intersticial difusa</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">L&#237;neas hiperecoicas verticales&#44; bien definidas&#44; tipo rayo l&#225;ser&#44; que surgen de la l&#237;nea pleural y se extienden hasta la profundidad sin desvanecerse&#44; borrando las l&#237;neas A&#46; Derivadas del engrosamiento de los septos interlobulares subpleurales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Alteraciones de la l&#237;nea pleural</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Irregularidad&#44; engrosamiento&#44; fragmentaci&#243;n&#44; n&#243;dulos subpleurales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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