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Actualmente existen diversas estrategias terapéuticas, como las drogas modificadoras antirreumáticas convencionales (<span class="elsevierStyleItalic">conventional-Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs</span> [c-DMARD], biológicas (<span class="elsevierStyleItalic">biological</span> [b-DMARD]) y sintéticas dirigidas (<span class="elsevierStyleItalic">targeted synthetic</span> [ts-DMARD]) como tofacitinib, baricitinib y upadacitinib. Estas pequeñas moléculas son tratamientos innovadores debido a su mecanismo de acción, a la vía de administración oral y a la vida media corta.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tofacitinib inhibe en forma selectiva y competitiva la vía de las Janus kinasa (Jak) 1 y 3, y ha demostrado eficacia y seguridad para el tratamiento de pacientes con AR moderada a severa mediante su extenso programa de desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En Argentina se encuentra aprobado en sus dos presentaciones de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces al día y 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg una vez al día, tanto en monoterapia como en combinación con c-DMARD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">3-5</span></a>. Según nuestro conocimiento, por el momento no contamos con estudios para evaluar la adherencia terapéutica a esta innovadora medicación oral.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sabemos que la adherencia al régimen terapéutico farmacológico de los pacientes con AR generalmente varía entre el 30 y el 80%, dependiendo de la definición de adherencia y de la metodología empleada para medirla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Podemos entender por adherencia el cumplimiento y la persistencia (regularidad y continuidad) de la toma de una medicación prescripta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">7-9</span></a>. La falta de adherencia al tratamiento farmacológico puede conducir a procedimientos diagnósticos más complejos, empeoramiento de la enfermedad, aumento de la discapacidad con la consecuente pérdida de la actividad laboral, mayor presencia de comorbilidades y grandes pérdidas económicas tanto directas como indirectas dentro del sistema de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. La adherencia a la medicación puede verse afectada por varios factores. La Organización Mundial de la Salud identificó cinco razones para la no adherencia al tratamiento: causas socioeconómicas (el costo de la medicación), relacionadas con el equipo de atención médica (la falta de conocimiento y de capacitación de los profesionales de la atención médica), relacionadas con la enfermedad (discapacidad relacionada con la enfermedad), terapéuticas (complejidad del régimen de medicación) y factores relacionados con el paciente (percepciones y expectativas del paciente)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente contamos con varios métodos que permiten medir la adherencia al tratamiento médico. Un método sencillo es a través de la autorreferencia de los pacientes mediante cuestionarios. El cuestionario más utilizado y conocido es el <span class="elsevierStyleItalic">Compliance Questionnaire on Rheumatology</span> (CQR), que permite identificar factores que contribuyen a un cumplimiento terapéutico. Este cuestionario posee dos versiones. El CQR19 presenta buena confiabilidad y validez de constructo, con una sensibilidad del 87% y una especificidad del 67% para detectar óptima adherencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. La otra versión, el CQR5, es más simple y permite mediante un cálculo matemático clasificar a los pacientes como adherentes o no adherentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos de este estudio fueron: evaluar la adherencia al tratamiento con tofacitinib en pacientes con AR mediante los autocuestionarios CQR19 y CQR5, determinar las variables asociadas a la misma y comparar el rendimiento de ambos cuestionarios.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y métodos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó un estudio de corte transversal y se incluyeron en forma consecutiva pacientes ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años de edad con AR según criterios ACR-EULAR 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> de la consulta ambulatoria, desde abril a septiembre de 2018, que estuvieran en tratamiento con tofacitinib en ambas presentaciones. La recolección de datos se realizó mediante revisión de historias clínicas y entrevista directa del médico tratante con el paciente. Se recolectaron datos sociodemográficos (edad, sexo, nivel de educación, estado civil, convivientes, cobertura social), tiempo de evolución de la enfermedad, tiempo de demora al diagnóstico de AR, forma clínica (erosiva/no erosiva), así como la positividad de factor reumatoide (FR) y anticuerpos anti-péptido cíclico citrulinados (anti-CCP). Se consignaron tratamientos previos a tofacitinib como esteroides, c-DMARD y/o b-DMARD.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a tofacitinib, se registraron la fecha de inicio del tratamiento, las dosis utilizadas (comprimidos de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces al día o la fórmula de liberación prolongada en comprimidos de 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg una vez al día), los tratamientos concomitantes: c-DMARD, AINE y corticoterapia equivalente a prednisona categorizada en dosis bajas <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg o dosis altas ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg. También se consignó la aparición de eventos adversos relacionados con el uso de tofacitinib, como alergias, infecciones, neoplasias, dislipemia, anemia, neutropenia, aumento de transaminasas y eventos gastrointestinales como la intolerancia digestiva. En caso de suspensión de tofacitinib, se clasificaron las causas de suspensión en: ineficacia, eventos adversos, falta de provisión por parte del sistema de salud, decisión del paciente y/o requerimiento de cirugías. Para una completa evaluación del paciente y su adherencia se recolectaron datos clínicos de la última visita, la presencia de rigidez matinal (en minutos), dolor y actividad global de la enfermedad según el paciente y el médico por medio de la escala visual numérica (EVN). Recuento articular de 28 articulaciones tumefactas y dolorosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, según corresponda, así como niveles de reactantes de fase aguda, eritrosedimentación (ERS) en mm/h y proteína C reactiva (PCR) en mg/l. Se administró el cuestionario <span class="elsevierStyleItalic">Health Assessment Questionnaire-Argentinean version</span> (HAQ-A)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> para determinar la capacidad funcional y se calcularon los índices compuestos: <span class="elsevierStyleItalic">Disease Activity Score-28</span> (DAS28)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, <span class="elsevierStyleItalic">Clinical Disease Activity Index</span> (CDAI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> y <span class="elsevierStyleItalic">Simple Disease Activity Index</span> (SDAI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> para la actividad de la enfermedad.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el fin de evaluar la adherencia al tratamiento con tofacitinib, todos los pacientes respondieron dos cuestionarios: la versión en idioma español validada en nuestro país del CQR19<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">13,21</span></a> y del CQR5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. El CQR19 consta de 19 ítems, en los cuales los pacientes indicaron su nivel de acuerdo para ciertas afirmaciones a través de una escala Likert de 4 puntos (muy en desacuerdo: 1 punto; algo en desacuerdo: 2 puntos; algo de acuerdo: 3 puntos; muy de acuerdo: 4 puntos). Seis ítems presentan afirmaciones negativas (números 4, 8, 9, 11, 12 y 19) y, en consecuencia, el puntaje debe invertirse (4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1, 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2, 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3, 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4). El cálculo del puntaje surge de la suma de los puntos de todos los ítems, restando 19 y luego dividiéndolo por 0,57, obteniéndose una escala de adherencia que varía de 0 (sin adherencia) a 100 (adherencia perfecta)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. El CQR5 consta de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ítems, manteniendo las preguntas números 2, 3, 5, 6 y 17 del CQR19. Se responde de igual forma con la misma escala de Likert categorizada del 1 al 4. Posteriormente se aplican dos fórmulas (una de baja adherencia y otra de alta adherencia) y se comparan los resultados. Si el resultado de la fórmula de alta adherencia es mayor que la de baja adherencia, el paciente es clasificado como de alta adherencia (≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80%), y si la fórmula de baja adherencia es mayor que la de alta, se considera como de baja adherencia (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. El trabajo fue presentado en el Congreso Argentino de Reumatología, realizado en Mendoza en 2018, luego de lo cual, para la publicación, los datos fueron revisados y actualizados en relación con la aparición de nuevos eventos adversos o la eventual suspensión del tratamiento.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Análisis estadístico</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utilizó estadística descriptiva. Las variables categóricas fueron expresadas en frecuencia y porcentaje y las continuas en mediana <span class="elsevierStyleItalic">(m)</span> y rango intercuartílico (RIC), o media X¯ y desvío estándar (DE), dependiendo de su distribución. La comparación de las variables continuas se realizó por T-test o test de Mann Whitney y ANOVA, según correspondiera, y la comparación de las variables categóricas por el test de chi cuadrado o test exacto de Fisher. Para evaluar la concordancia entre los cuestionarios CQR19 y CQR5 se utilizó la prueba kappa. Se utilizó regresión logística múltiple con el fin de determinar variables asociadas a la adherencia, utilizando la adherencia medida por CQR19 ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80% como variable dependiente y variables con una p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,1 en el univariado como variables independientes. Se consideró significativa una p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05.</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron 52 pacientes, de los cuales el 82,7% (43) eran mujeres, con una edad mediana <span class="elsevierStyleItalic">(m)</span> de 57,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años (RIC: 51,3-66,8) y un tiempo mediano de evolución de la enfermedad de 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años (RIC: 11-21). Cuarenta pacientes (77%) poseían cobertura médica. En cuanto a las características de la enfermedad, 49 pacientes (94,2%) fueron seropositivos para FR, mientras que 34 (70,6%) para anti-CCP. Cuarenta y cinco pacientes (86,5%) presentaban erosiones radiográficas. El 63,5% presentaban comorbilidades, siendo las más frecuentes hipertensión arterial (39%) y tabaquismo (27%). DAS28 <span class="elsevierStyleItalic">m</span> 2,25 (RIC: 1,39-3,25). El resto de las características de la población se mencionan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. Dieciocho pacientes recibieron tofacitinib por respuesta inadecuada (RI) a c-DMARD y 35 (67,3%) por RI a b-DMARDs; 18 de ellos luego de falla al 1.<span class="elsevierStyleSup">er</span> b-DMARD, 10 luego de falla al 2.° b-DMARD, 5 luego de falla al 3.<span class="elsevierStyleSup">er</span> b-DMARD y 2 pacientes luego de falla al 4.° b-DMARD. Los agentes biológicos recibidos previamente fueron: 32 agentes anti-TNF, 15 abatacept, 10 tocilizumab y 4 rituximab. Un total de 45 (86,5%) de los pacientes tratados con tofacitinib utilizaban la dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces al día, mientras que 8 (13,4%) la formulación de 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día. Casi la mitad de los pacientes (48%) recibían tofacitinib en monoterapia. De los pacientes en tratamiento combinado, 17 (63%) recibían metotrexato, 9 (33,3%) leflunomida y un paciente sulfasalazina. El tiempo mediano de tratamiento con tofacitinib fue de 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses (RIC: 7-28).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Veintidós pacientes (42,3%) suspendieron el tratamiento con tofacitinib: 21 en forma transitoria y solo un paciente en forma definitiva, con posterioridad al análisis de datos para esta publicación. Las causas de discontinuación fueron infecciones (10: 4 casos de herpes zoster [HZ], 4 infecciones del tracto urinario inferior [ITU] y 2 neumonías adquiridas de la comunidad [NAC]); el resto de las causas se debieron a cirugías programadas en 7 pacientes y falta de provisión en 4 pacientes. La mayoría de los eventos fueron tratados de manera ambulatoria y se resolvieron sin complicaciones. El único paciente que suspendió definitivamente el tratamiento fue a causa de falta de provisión del tofacitinib por parte del sistema de salud.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la adherencia al tofacitinib, el resultado del CQR19 fue <span class="elsevierStyleItalic">m</span> 89,5% (RIC: 84,2-94,3). Cuarenta y cuatro pacientes (84,6%) presentaron una adherencia ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80%, y esto se asoció significativamente con la presencia de comorbilidades (70,5% vs 29,5%; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,014) y mayor edad (X¯ 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años vs X¯ 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,033) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). En el análisis multivariado, utilizando CQR19 ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80% como variable dependiente, mayor edad se mantuvo asociada en forma independiente a mayor adherencia al tratamiento (OR: 1,09; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 1,06-1,18; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,037) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). Cuando evaluamos los resultados del CQR5, el 82,7% de los pacientes fueron adherentes. La concordancia entre ambos cuestionarios, CQR19 y CQR5, fue baja (¿: 0,227) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Discusión</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente estudio evaluamos la adherencia al tratamiento farmacológico con tofacitinib y observamos que el 84,6% de los pacientes tuvieron una adherencia ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80% medida por CQR19 y el 82,7% por CQR5. Según nuestro conocimiento, este es el primer estudio que evaluó en forma directa la adherencia al tratamiento de una pequeña molécula en pacientes con AR. Un estudio retrospectivo, recientemente publicado, compara la persistencia y la adherencia a vedolizumab en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y a tofacitinib en pacientes con AR, utilizando infliximab como comparador de adherencia entre ambas enfermedades. Luego de ajustar en forma indirecta para cada enfermedad, la adherencia fue significativamente mayor para el tratamiento con infusión endovenosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Este estudio tiene ciertas limitaciones debido a su metodología retrospectiva y a la comparación indirecta entre dos enfermedades distintas que hace que sus resultados deban ser tomados con cautela.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos reportes tanto en AR como en otras enfermedades muestran mayor adherencia a la vía endovenosa con respecto a la oral y a la subcutánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Stolshek et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> observaron mayor adherencia en los pacientes tratados con infliximab en comparación con los pacientes tratados con otros b-DMARD subcutáneos. Estos hallazgos podrían deberse a que los tratamientos endovenosos requieren la necesidad de concurrir a un centro de infusión para el tratamiento, en la mayoría de los casos con una cita previa, situación que podría influir positivamente en el cumplimiento del paciente.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisión sistemática de la literatura, la adherencia en pacientes con AR varió entre el 30 y el 80% de acuerdo al tipo de medicamentos recetados, las dosis establecidas, el tiempo de seguimiento, el tiempo de evolución de la enfermedad y los métodos utilizados para evaluarla. Esta variabilidad en la adherencia también podría deberse a que los estudios incluidos en esta revisión evaluaron c-DMARD y b-DMARD, mientras que otros incluyeron AINE y c-DMARD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">25,26</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, Grijalva et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> estudiaron retrospectivamente la adherencia al tratamiento con c-DMARD (metotrexato, leflunomida y sulfasalazina) y b-DMARD (infliximab, etanercept y adalimumab) en pacientes con AR mediante la tasa de posesión del medicamento (TPM), detectando mayor adherencia a los agentes biológicos. Este es un método de dispensación de medicamentos centralizado en farmacias de hospitales. Se calcula como el número de días que un paciente tiene posesión de la medicación, dividido por los días de tratamiento. Estos autores observaron mayor adherencia a los b-DMARD en monoterapia en comparación con las terapias combinadas y los c-DMARD. Esta mayor adherencia a los b-DMARD vs los c-DMARD no solamente podría estar condicionada por la vía de administración, sino también por una mayor comodidad para los pacientes en los intervalos de dosis más prolongados.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro centro, en 118 pacientes con AR la adherencia al metotrexato medida a través de CQR5 fue del 86,6%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> y la de b-DMARD del 78%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>, demostrando una buena adherencia para ambos tipos de fármacos y semejante a la adherencia reportada al tofacitinib en este estudio. En contraste, otros estudios de Argentina y Australia hallaron niveles de adherencia al tratamiento con c-DMARD y b-DMARD <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">30-32</span></a>. Estas diferencias podrían deberse a factores socioeconómicos, culturales, étnicos y psicológicos.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los aspectos que puede influir positivamente en la adherencia es la percepción de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">31,33</span></a>. Wabe et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> observaron que la creencia de la necesidad de medicación, la autoeficacia y la mayor edad de los pacientes se asociaron a mayor adherencia. Esta asociación coincide con los resultados de nuestro estudio, ya que los pacientes más añosos presentaron significativamente mayor adherencia al tratamiento. Esto podría deberse al hecho de que estos pacientes tengan una mejor percepción de la enfermedad y, por tanto, consideren la necesidad del cumplimiento terapéutico. Si bien nosotros no medimos la percepción a la enfermedad en nuestros pacientes, Hughes et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> hallaron mayor percepción de la enfermedad en los pacientes de mayor edad, quienes presentaban mayor discapacidad medida por HAQ. A su vez, Park et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> detectaron que los pacientes adultos mayores cometen menos errores en el cumplimiento del régimen terapéutico en comparación con los adultos de mediana edad, situación que podría estar sujeta a que un ritmo de vida acelerado en los más jóvenes influiría negativamente sobre la adherencia.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La suspensión del tratamiento en nuestro estudio fue alta, correspondiendo al 42,3%, si bien, a excepción de un caso, en todos los pacientes fue transitoria. El motivo más frecuente de la discontinuación fue por infecciones, y en todos los casos estas se resolvieron sin complicaciones. En relación con las causas de suspensión, un estudio multicéntrico de la vida real en 419 pacientes con AR provenientes de 9 países latinoamericanos, la frecuencia de discontinuación definitiva de tofacitinib fue del 13,4%: el 6,9% por falta de eficacia, el 3,6% por eventos adversos y el 2,9% por otras razones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>. La frecuencia de discontinuación definitiva del tratamiento en nuestro estudio fue baja. Un total de 5 pacientes debieron discontinuar por falta de provisión por parte del sistema de salud; de ellos, uno solo suspendió de manera definitiva.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro análisis observamos una baja concordancia entre las dos versiones del CQR. Esto podría deberse a que el CQR19 tiene un método de cuantificación más sencillo y presenta una mejor validez de constructo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">13,21</span></a>. Además, una diferencia a destacar entre ambos es que el CQR19 determina el porcentaje de adherencia, mientras que el CQR5 dicotomiza a los pacientes entre adherentes y no adherentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. No encontramos en la literatura un estudio que evalúe la concordancia entre ambos cuestionarios, si bien se ha reportado que el CQR5 presenta una especificidad del 97% al identificar a los adherentes altos clasificados por el CQR19 y una sensibilidad del 69% al identificar los adherentes bajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante mencionar las limitaciones de este estudio: el número de pacientes analizado fue relativamente bajo y la modalidad del estudio fue de corte transversal, motivo por el cual no se pudo evaluar la adherencia al tratamiento con tofacitinib a lo largo del tiempo, siendo un interesante dato a consignar en estudios futuros. Finalmente, la medida de cumplimiento de tofacitinib fue autoinformada, pudiendo estar sujeta a un sesgo de recuerdo.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conclusiones</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio demostró una muy buena adherencia autoinformada al tratamiento con tofacitinib. La edad avanzada se asoció independientemente a mayor adherencia. Las dos versiones del CQR mostraron baja concordancia.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1674516" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1485739" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1674517" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1485738" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Análisis estadístico" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-06-17" "fechaAceptado" => "2020-11-01" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1485739" "palabras" => array:3 [ 0 => "Artritis reumatoide" 1 => "Adherencia" 2 => "Tofacitinib" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1485738" "palabras" => array:3 [ 0 => "Rheumatoid arthritis" 1 => "Adherence" 2 => "Tofacitinib" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objetivos</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evaluar la adherencia al tratamiento con tofacitinib en pacientes con artritis reumatoide (AR) mediante las dos versiones del autocuestionario <span class="elsevierStyleItalic">Compliance Questionnaire Rheumatology</span>, CQR19 y CQR5, determinar las variables asociadas a la adherencia a tofacitinib y comparar el rendimiento de ambos cuestionarios.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Material y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio de corte transversal. Se incluyeron pacientes ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años de edad con AR (ACR/EULAR 2010) en tratamiento con tofacitinib. Se consignaron datos sociodemográficos, características clínicas de la enfermedad, tratamientos y datos sobre la evaluación de los pacientes. Todos los pacientes completaron los autocuestionarios CQR19 y CQR5. <span class="elsevierStyleItalic">Análisis estadístico</span>: Estadística descriptiva. T-test o Mann Whitney para variables continuas y test de chi cuadrado o test exacto de Fisher para las categóricas. Índice de concordancia kappa. Regresión logística múltiple.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se incluyeron 52 pacientes, 82,7% mujeres, con una edad mediana <span class="elsevierStyleItalic">(m)</span> de 57,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, tiempo de evolución de la enfermedad <span class="elsevierStyleItalic">m</span> 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años. El 63,5% presentaban comorbilidades. El 86,5% de los pacientes estaban tratados con tofacitinib (5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces/día) y el 48% recibía tofacitinib en monoterapia. El tiempo <span class="elsevierStyleItalic">m</span> de tratamiento con tofacitinib fue de 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses. El 42,3% suspendieron el tratamiento y un solo paciente suspendió definitivamente por falta de provisión. La <span class="elsevierStyleItalic">m</span> de CQR19 fue del 89,5%, y el 84,6% de los pacientes presentaron una adherencia ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80%. Las variables significativamente asociadas con adherencia ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80% fueron la presencia de comorbilidades (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,014) y mayor edad (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,033). Considerando el CQR5, un porcentaje similar de pacientes (82,7%) fueron adherentes al tratamiento, aunque la concordancia con CQR19 fue baja (¿: 0,227). En el análisis multivariado, mayor edad fue la única variable independientemente asociada a buena adherencia al tratamiento (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,037).</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La adherencia al tratamiento con tofacitinib, en ambas formulaciones, fue muy buena. Mayor edad se asoció con mejor adherencia al tratamiento. La concordancia entre los cuestionarios CQR19 y CQR5 fue baja.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Objectives</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To evaluate the adherence to treatment with tofacitinib in patients with rheumatoid arthritis (RA) using two versions of the self-questionnaire Compliance Questionnaire Rheumatology, CQR19 and CQR5, to determine the variables associated with adherence to tofacitinib and to compare the performance of both questionnaires.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Material and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A cross-sectional study was carried out. We included patients ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>years old, with RA (ACR/EULAR criteria 2010) under treatment with tofacitinib. Sociodemographic data, clinical characteristics, treatment and data on patient evaluation. All the patients completed self-questionnaires CQR19 and CQR5. <span class="elsevierStyleItalic">Statistical analysis:</span> Descriptive statistics. T-test or Mann Whitney to compare the continuous variables, chi<span class="elsevierStyleSup">2</span> test or Fisher's exact test for the categorical ones. Kappa concordance index. Multiple logistic regression.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We included 52 patients, 82.7% women, with a median <span class="elsevierStyleItalic">(m</span>) age of 57.7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>years, disease duration <span class="elsevierStyleItalic">m</span> 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>years, 63.5% had comorbidities. Of the patients, 86.5% were treated with tofacitinib (5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg BID) and 48% received tofacitinib as monotherapy. The median time of tofacitinib treatment was 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>months, 42.3% suspended treatment, and only one patient permanently stopped treatment due to lack of provision. Median CQR19 was 89.5%, and 84.6% had an adherence ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80%. The variables significantly associated with adherence ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80% were the presence of comorbidities (<span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.014) and older age (<span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.033). Considering the CQR5, a similar percentage of patients (82.7%) were adherents to treatment, however, the concordance with CQR19 was low. In the multivariate analysis, older age was the only variable independently associated with good adherence to treatment.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Treatment adherence to tofacitinib was very good for both presentations. Older age was associated with higher adherence. The agreement between the questionnaires CQR19 and CQR5 was low.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">anti-CCP: anti péptido cíclicocitrulinado; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FR: factor reumatoide; <span class="elsevierStyleItalic">m</span>: mediana; RIC: rango intercuartílico.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variables \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Edad (años), m (RIC)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">57,7 (51,3-66,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo femenino, n (%)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">43 (82,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tiempo de evolución de AR (años), m (RIC)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 (11-21) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Comorbilidades, n (%)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33 (63,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipertensión arterial, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 (48,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diabetes tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 (17,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tabaquismo, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 (25,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EPOC, n (%) \t\t\t\t\t\t\n