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proporcionando a las pacientes informaci&#243;n completa y consensuada que les ayude en la toma de decisiones&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal reto al que se enfrentan los equipos asistenciales es establecer un plan de tratamiento adecuado que permita mantener controlada la enfermedad sin poner en riesgo la salud de la madre ni la del feto&#47;reci&#233;n nacido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Ya que no todos los tratamientos eficaces para el control de la actividad de la enfermedad son compatibles con las etapas de preconcepci&#243;n&#44; embarazo&#44; posparto y lactancia materna&#44; se recomienda el ajuste del tratamiento previo a la planificaci&#243;n del embarazo evitando aquellos f&#225;rmacos que presenten toxicidad para el feto o reci&#233;n nacido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio en el que se incluyeron 622 mujeres en edad f&#233;rtil con enfermedades cr&#243;nicas reumatol&#243;gicas se puso de manifiesto la confusi&#243;n y falta de informaci&#243;n relativa a la planificaci&#243;n familiar&#44; embarazo y lactancia que experimentaban las pacientes y que result&#243; en una alta proporci&#243;n de interrupciones voluntarias del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reducido n&#250;mero de estudios prospectivos que aborden la seguridad de los tratamientos durante el embarazo y la lactancia materna supone un reto adicional para los profesionales de la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Por tanto&#44; es necesario coordinar esfuerzos para proporcionar informaci&#243;n objetiva&#44; actualizada y consensuada tanto a pacientes como a profesionales&#46; Este documento es el resultado del trabajo realizado por un equipo multidisciplinar con el objetivo de unificar los criterios a seguir en la planificaci&#243;n familiar&#44; embarazo&#44; posparto y lactancia materna de mujeres con AR&#44; APs o EspAax&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente documento es fruto de la reuni&#243;n de trabajo multidisciplinar en la que participaron un total de 11 asistentes&#44; incluyendo pacientes y profesionales de la salud&#46; En el grupo de pacientes se cont&#243; con un total de 5 mujeres en edad f&#233;rtil con diagn&#243;stico de enfermedad inflamatoria inmunomediada &#40;AR&#44; APs o EspAax&#41;&#46; Participaron tambi&#233;n 6 profesionales de la salud&#58; 3 reumat&#243;logos&#44; una ginec&#243;loga&#44; una farmac&#233;utica hospitalaria y una enfermera que desarrollan su labor asistencial en centros pertenecientes a la sanidad p&#250;blica espa&#241;ola en distintas localizaciones geogr&#225;ficas&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de la reuni&#243;n fue armonizar la estrategia de actuaci&#243;n en pacientes en edad f&#233;rtil con enfermedades inflamatorias inmunomediadas durante la planificaci&#243;n familiar&#44; el embarazo&#44; el posparto y la lactancia materna&#46; Esta estrategia integrada culmin&#243; en la creaci&#243;n de documentos informativos que se desarrollaron en las siguientes fases&#58;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una b&#250;squeda bibliogr&#225;fica cubriendo los siguientes temas&#58; &#40;1&#41; planificaci&#243;n familiar en pacientes con enfermedades inflamatorias inmunomediadas&#44; &#40;2&#41; tratamiento de la enfermedad en varones y mujeres en edad f&#233;rtil y &#40;3&#41; embarazo&#44; posparto y lactancia materna en mujeres con estas enfermedades&#46; En las etapas de planificaci&#243;n familiar y concepci&#243;n se consider&#243; tanto a varones como a mujeres&#44; mientras que las fases de embarazo&#44; parto&#44; posparto y lactancia materna se enfocaron &#250;nicamente a mujeres&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta la evidencia cient&#237;fica y la experiencia de los expertos&#44; se desarrollaron 2 tipos de documentos iniciales que iban dirigidos a pacientes o a profesionales&#46; Los documentos para pacientes cubr&#237;an informaci&#243;n relevante desde la perspectiva del paciente e inclu&#237;an listados de comprobaci&#243;n y preguntas frecuentes&#44; mientras que los documentos para profesionales ten&#237;an un car&#225;cter cient&#237;fico &#40;listados de comprobaci&#243;n&#44; preguntas frecuentes y tabla de tratamientos&#41;&#46; Previo a la reuni&#243;n&#44; las pacientes participantes revisaron los materiales espec&#237;ficos para pacientes&#44; mientras que a los profesionales de la salud se les solicit&#243; revisar ambos documentos&#46; Durante la reuni&#243;n presencial&#44; los asistentes se dividieron en 2 grupos de trabajo &#40;pacientes y profesionales de la salud&#41; con el objetivo de evaluar y adecuar los materiales por separado&#46; En la reuni&#243;n del grupo de pacientes se trataron las limitaciones y&#47;o dificultades que estas enfermedades provocan en su vida diaria y posibles medidas para abordar estos problemas&#46; Mientras que&#44; en el grupo de profesionales de la salud&#44; se trabaj&#243; en el cribado de la informaci&#243;n en base a su evidencia cient&#237;fica y su relevancia para los profesionales que atienden a estas pacientes&#46; Las contribuciones realizadas por cada grupo de trabajo se pusieron en com&#250;n y se incorporaron a los documentos originales para su posterior revisi&#243;n&#46; Los materiales se revisaron tambi&#233;n por otros 14 profesionales de la salud entre los que se encontraban reumat&#243;logos&#44; ginec&#243;logos&#44; farmac&#233;uticos hospitalarios&#44; enfermeros y psic&#243;logos&#46; Se recopilaron todos los comentarios y revisiones con el objetivo de crear los materiales finales para su difusi&#243;n que se resumen en este trabajo&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Preconcepci&#243;n</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">European League Against Rheumatism</span> &#40;EULAR&#41; recomienda la planificaci&#243;n familiar en todos los pacientes en edad f&#233;rtil y remarca la importancia de hacer hincapi&#233; de manera peri&#243;dica en las ventajas de la planificaci&#243;n familiar en pacientes con enfermedades inflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El consejo preconcepcional debe abordar desde medidas anticonceptivas en pacientes que no deseen un embarazo hasta opciones terap&#233;uticas para aquellas con voluntad de concebir&#46; En este &#250;ltimo grupo de pacientes&#44; los principales temas a tratar ser&#225;n&#58; potencial influencia de la enfermedad en la fertilidad&#44; impacto de la enfermedad en el embarazo y viceversa&#44; adaptaci&#243;n del tratamiento&#44; factores de riesgo maternofetales&#44; etc&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es especialmente recomendable que toda esta informaci&#243;n se comunique de forma clara y consensuada&#44; para lo cual se requiere una estrecha colaboraci&#243;n de los diferentes equipos asistenciales entre los que se incluyen reumat&#243;logos&#44; m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria&#44; matronas&#44; obstetras y farmac&#233;uticos de hospital &#40;especialmente en pacientes que reciban f&#225;rmacos dispensados en el hospital&#41;&#46; Una buena comunicaci&#243;n entre profesionales y pacientes puede reducir de manera notable los riesgos e incrementar las posibilidades de &#233;xito&#44; favoreciendo el mejor cumplimiento terap&#233;utico y control de la enfermedad&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> muestra un listado de preguntas frecuentes para el abordaje de la fase preconcepcional&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes estudios han mostrado resultados contradictorios en cuanto al impacto de la enfermedad en la fertilidad&#59; en algunos no se observa una correlaci&#243;n entre ambas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#44; mientras que otros revelan una menor fertilidad en pacientes con estas enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;12</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha observado que ciertos f&#225;rmacos pueden afectar a la fertilidad de mujeres &#40;prednisona &#91;en funci&#243;n de la dosis&#93;&#44; antiinflamatorios no esteroideos o uso previo de ciclofosfamida&#41; y de hombres &#40;sulfasalazina&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;13</span></a>&#46; El equipo multidisciplinar de este estudio abog&#243; por la necesidad de explicar que&#44; si bien estas pacientes pueden presentar mayores dificultades para quedarse embarazadas&#44; el embarazo en esta poblaci&#243;n es posible y que existe la posibilidad de acudir a t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida en aquellas pacientes con problemas para concebir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista de la heredabilidad&#44; es importante explicar a la paciente que&#44; aunque la probabilidad de transmitir la enfermedad puede ser mayor que la de la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; no necesariamente transmitir&#225;n la enfermedad a su hijo&#47;a&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la fase preconcepcional&#44; se recomienda evaluar la historia ginecoobst&#233;trica y reumatol&#243;gica&#44; adem&#225;s de realizar la asistencia prenatal habitual que se efect&#250;a de manera rutinaria a las mujeres &#40;alimentaci&#243;n&#44; actividad f&#237;sica&#44; factores de riesgo&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Tambi&#233;n se aconseja evaluar de forma individual la actividad de la enfermedad&#44; los tratamientos utilizados y la presencia de comorbilidades o contraindicaciones al embarazo que permitan un plan de actuaci&#243;n y seguimiento eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se muestran las consideraciones m&#225;s relevantes&#44; a criterio del equipo multidisciplinar&#44; a seguir durante la etapa preconcepcional tanto en pacientes como en profesionales de la salud&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los aspectos claves a tratar durante la planificaci&#243;n familiar es la continuaci&#243;n o ajuste del tratamiento&#46; El algoritmo terap&#233;utico se debe adaptar a las diferentes etapas &#40;preconcepci&#243;n&#44; embarazo&#44; posparto y lactancia materna&#41; y perseguir de manera general 2 objetivos&#58; &#40;1&#41; eficacia&#44; manteniendo controlada la actividad de la enfermedad y &#40;2&#41; seguridad maternofetal&#44; evitando los riesgos que supone para la madre o el feto&#47;lactante el uso de f&#225;rmacos que atraviesan la placenta y&#47;o la leche materna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Es altamente recomendable conseguir una baja actividad o remisi&#243;n de la enfermedad durante al menos 3-6 meses antes del embarazo&#44; lo que puede llevar a plantear posponer el embarazo hasta que la enfermedad se encuentre controlada o en remisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En esta fase&#44; se deber&#225;n evaluar las opciones terap&#233;uticas de manera individualizada y&#44; si fuera necesario&#44; realizar un ajuste del tratamiento pautado por los diferentes equipos asistenciales y consensuado con la paciente&#44; siempre teniendo en cuenta sus preferencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Durante la planificaci&#243;n del embarazo se aconseja interrumpir aquellos tratamientos menos seguros como&#44; por ejemplo&#44; metrotexato&#44; leflunomida&#44; micofenolato de mofetilo&#44; o algunos biol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7&#44;18</span></a>&#46; El tratamiento con hidroxicloroquina&#44; azatioprina o sulfasalazina se considera compatible con el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El tratamiento con antagonistas del factor de necrosis tumoral &#40;TNF&#44; por sus siglas en ingl&#233;s&#41; se considera seguro durante la planificaci&#243;n del embarazo ya que se ha demostrado que la inmunoglobulina G no cruza la placenta durante el primer trimestre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; En la elecci&#243;n del anti-TNF es importante tener en cuenta la potencial transferencia placentaria a lo largo de todo el embarazo y la posibilidad de poder utilizar el f&#225;rmaco a lo largo del embarazo&#44; con el fin de evitar un cambio de tratamiento durante la gestaci&#243;n&#46; Dentro del grupo de los f&#225;rmacos biol&#243;gicos&#44; certolizumab pegol &#40;CZP&#41; es el &#250;nico que cuenta con estudios prospectivos de transferencia placentaria y de niveles en la leche materna que avalan la actualizaci&#243;n de su ficha t&#233;cnica donde se incluye su potencial uso durante embarazo y lactancia materna en mujeres con enfermedades inflamatorias inmunomediadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;21&#44;22</span></a>&#46; Existen datos limitados sobre la compatibilidad de otros biol&#243;gicos durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de embarazos no planificados&#44; es importante evaluar si ha existido exposici&#243;n a f&#225;rmacos no recomendados&#46; En este caso&#44; se deber&#225; confirmar la fecha exacta de la exposici&#243;n y realizar un examen del feto mediante ecograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Embarazo</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante explicar los s&#237;ntomas m&#225;s comunes asociados a la gestaci&#243;n&#44; remarcando que estos pueden variar en cada paciente&#44; as&#237; como prestar atenci&#243;n a cualquier cambio en la sintomatolog&#237;a atribuible a la enfermedad&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios han mostrado que los s&#237;ntomas de la enfermedad pueden mejorar durante el embarazo&#44; especialmente en pacientes con AR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;23&#44;24</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en algunos casos los s&#237;ntomas pueden no variar o incluso empeorar&#44; y se ha observado que aproximadamente un 50&#37; de las pacientes necesitan tratamiento para controlar la actividad de la enfermedad durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Este hecho depender&#225; en estrecha medida de la actividad de la enfermedad antes de la concepci&#243;n y durante el embarazo&#44; por lo que se recomienda mantener la enfermedad lo m&#225;s controlada posible durante toda la gestaci&#243;n&#46; Del mismo modo&#44; la interrupci&#243;n del tratamiento debido al embarazo est&#225; asociada con un mayor riesgo de parto prematuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; siendo vital que las pacientes no realicen ning&#250;n cambio de medicaci&#243;n sin la consulta previa al m&#233;dico responsable&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestra la respuesta a preguntas relacionadas con el embarazo a criterio del equipo multidisciplinar&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Independientemente de si el embarazo ha sido planificado o no&#44; se deber&#225; evaluar la idoneidad&#44; de manera individualizada&#44; del tratamiento en los diferentes trimestres en los que se divide la gestaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Algunas medicaciones deber&#225;n suspenderse debido a su contraindicaci&#243;n durante el embarazo&#44; como es el caso de metotrexato y leflunomida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;27</span></a>&#46; Otros f&#225;rmacos podr&#225;n ser continuados&#44; como sulfasalazina suplementado con &#225;cido f&#243;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> o hidroxicloroquina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Un estudio reciente ha demostrado que el uso de antimal&#225;ricos durante el embarazo est&#225; asociado con un menor riesgo de preeclampsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Respecto a los antagonistas del TNF&#44; CZP es el &#250;nico compatible con los 3 trimestres de la gestaci&#243;n con una m&#237;nima transferencia placentaria ya que la ausencia de Fc en su estructura impide su transferencia mediada por los receptores neonatales FcRn<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;30</span></a>&#46; En el estudio prospectivo CRIB se detectaron niveles m&#237;nimos de CZP en el plasma de los reci&#233;n nacidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En un estudio previo se demostr&#243; que la transferencia placentaria era menor con CZP que con adalimumab e infliximab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46; Etanercept presenta un menor intercambio placentario que adalimumab e infliximab y ser&#225;&#44; por tanto&#44; una alternativa en casos en los que no se pueda utilizar CZP&#46; Se aconseja interrumpir el tratamiento con otros anti-TNF &#40;infliximab&#44; etanercept&#44; adalimumab o golimumab&#41; en el tercer trimestre si la enfermedad se encuentra controlada&#44; para evitar el riesgo de transferencia placentaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Otros biol&#243;gicos no cuentan con datos suficientes relativos a su seguridad&#44; por lo que se recomienda su suspensi&#243;n durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;33</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se describe la compatibilidad de los principales f&#225;rmacos para el tratamiento de AR&#44; APs y EspAax en la concepci&#243;n&#44; embarazo&#44; lactancia materna y exposici&#243;n paterna&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante esta etapa&#44; es esencial la coordinaci&#243;n e implicaci&#243;n de los diferentes equipos asistenciales que seguir&#225;n el embarazo &#40;ginec&#243;logos&#44; obstetras&#44; matronas&#44; m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria y enfermeras&#41;&#44; tratar&#225;n la enfermedad inflamatoria inmunomediada &#40;reumat&#243;logos&#41; y validar&#225;n y dispensar&#225;n los tratamientos en gran parte de los casos &#40;farmac&#233;uticos hospitalarios&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Parto y posparto</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A criterio del equipo multidisciplinar&#44; es importante que durante este periodo se informe a la gestante de los diferentes m&#233;todos de alumbramiento y de las implicaciones de estos en su salud&#46; La AR&#44; en particular&#44; se ha asociado con un aumento en la tasa de nacimientos por ces&#225;rea y preeclampsia y con un mayor riesgo de bajo peso del reci&#233;n nacido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Este hecho remarca&#44; una vez m&#225;s&#44; la importancia de mantener un adecuado control de la enfermedad durante todo el embarazo&#46; Pese a esto&#44; es importante tener en cuenta que el parto vaginal es posible en la mayor&#237;a de estas pacientes&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran las respuestas a algunas de estas preguntas con el objetivo de ayudar a los profesionales a proporcionar informaci&#243;n lo m&#225;s clara y completa posible&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha reportado que en ocasiones la actividad de la enfermedad empeora despu&#233;s del parto&#44; lo que puede complicar el cuidado del reci&#233;n nacido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;24</span></a>&#46; Diferentes estudios han mostrado una incidencia de reactivaci&#243;n de la inflamaci&#243;n en el 50-90&#37; de las pacientes en las primeras 4 semanas despu&#233;s del parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Por ello&#44; es esencial vigilar el estado de la enfermedad a lo largo de esta etapa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El especialista debe valorar y ajustar el tratamiento en funci&#243;n del estado de la paciente siempre de acuerdo con los objetivos terap&#233;uticos&#59; esto es&#44; controlar la actividad de la enfermedad sin comprometer la salud del neonato<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a>&#46; El equipo multidisciplinar tambi&#233;n consider&#243; relevante indicar a las pacientes la posibilidad de pedir ayuda a diferentes profesionales &#40;pediatra&#44; personal de enfermer&#237;a&#44; fisioterapeutas&#44; terapeutas ocupacionales&#41; para la adaptaci&#243;n de las diferentes tareas de la crianza a sus posibilidades funcionales&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Lactancia</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia cient&#237;fica avala los beneficios de la lactancia materna en la salud de los reci&#233;n nacidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Es importante remarcar que&#44; en el caso de pacientes con enfermedades inflamatorias inmunomediadas&#44; la lactancia materna es posible&#46; Es aconsejable que la decisi&#243;n sobre esta medida de alimentaci&#243;n sea tomada de manera conjunta entre la paciente y los especialistas&#44; teniendo en cuenta la voluntad de la madre&#44; la medicaci&#243;n que est&#233; utilizando&#44; el nivel de control de la enfermedad y las necesidades del reci&#233;n nacido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En esta etapa es imprescindible tambi&#233;n que la enfermedad est&#233; controlada al m&#225;ximo posible para reducir las dificultades intr&#237;nsecas de este periodo que podr&#237;an verse agravadas por la propia enfermedad&#46; Se puede valorar tambi&#233;n la opci&#243;n de no ejercer la lactancia materna o recurrir a una lactancia mixta si es la voluntad de la madre o las circunstancias lo requieren&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se escoja ejercer la lactancia materna&#44; se debe asegurar que el tratamiento administrado sea compatible con la misma&#44; evitando aquellos f&#225;rmacos que pasen a la leche materna&#46; Algunos f&#225;rmacos como la sulfasalazina o la hidroxicloroquina no est&#225;n contraindicados durante la lactancia&#44; como s&#237; lo est&#225;n el metotrexato o la leflunomida&#46; Por lo que se refiere a los anti-TNF&#44; la continuaci&#243;n con estos agentes no est&#225; contraindicada debido a su baja transferencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En base a la publicaci&#243;n del estudio prospectivo CRADLE&#44; CZP es compatible con la lactancia materna ya que tiene una m&#237;nima transferencia a la leche materna &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;2&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Otros biol&#243;gicos como anakinra&#44; ustekinumab&#44; abatacept o tocilizumab&#44; entre otros&#44; no presentan datos relativos a su uso en esta etapa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Discusi&#243;n</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos de las caracter&#237;sticas m&#225;s innovadoras de este trabajo residen en su abordaje multidisciplinar e integrador donde cada miembro del equipo aport&#243; su punto de vista y experiencia en el manejo de pacientes con enfermedades inflamatorias inmunomediadas&#44; y la actualizaci&#243;n del plan de tratamiento teniendo en cuenta los cambios recientes en las recomendaciones de los diferentes f&#225;rmacos indicados para estas enfermedades&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje del embarazo en mujeres con enfermedades inflamatorias inmunomediadas supone un reto importante para el personal sanitario&#46; Este hecho&#44; sumado al limitado n&#250;mero de estudios disponibles que eval&#250;en la seguridad de los tratamientos en el embarazo y la lactancia materna&#44; hace que a menudo se adopten actitudes precavidas y que se desaconseje a estas mujeres quedarse embarazadas o ejercer la lactancia materna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en opini&#243;n del equipo multidisciplinar&#44; el consejo preconcepcional deber&#237;a basarse en la evidencia cient&#237;fica disponible y adecuarse a la voluntad de las pacientes&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha reportado que la implicaci&#243;n de las pacientes en la toma de decisiones terap&#233;uticas contribuye a una mejor adherencia al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> y que las preocupaciones en torno a la planificaci&#243;n familiar y el embarazo de las pacientes con enfermedades inflamatorias cr&#243;nicas son a menudo resueltas de una manera insatisfactoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Por ello&#44; se incorporaron al grupo de trabajo multidisciplinar 5 pacientes con enfermedades inflamatorias inmunomediadas que aportaron su propia experiencia y destacaron la informaci&#243;n m&#225;s relevante para ellas&#46; Sin embargo&#44; el equipo multidisciplinar consider&#243; que la responsabilidad de la correcta informaci&#243;n no solo debe depender de la implicaci&#243;n de la paciente&#44; sino tambi&#233;n de que los diferentes profesionales de la salud involucrados proporcionen informaci&#243;n clara&#44; objetiva y consensuada&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el consejo preconcepcional&#44; es muy importante incidir en la importancia de mantener controlada la enfermedad y de planificar el tratamiento con antelaci&#243;n para asegurar la compatibilidad de los f&#225;rmacos con la preconcepci&#243;n&#44; embarazo y lactancia materna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para adaptar el tratamiento a las diferentes etapas&#44; se debe analizar qu&#233; f&#225;rmacos tienen un posible efecto delet&#233;reo en el embarazo y la lactancia materna&#44; y se valorar&#225;n los beneficios y los riesgos asociados a la discontinuaci&#243;n de estos en cada fase del proceso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En el caso de la lactancia materna&#44; se observa con frecuencia que la falta de informaci&#243;n actualizada acerca de sus beneficios frente a los riesgos asociados al uso de los f&#225;rmacos durante esta etapa hace que los profesionales desaconsejen esta opci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Por ello&#44; se tratar&#225; de proporcionar informaci&#243;n para que la paciente pueda ejercer una elecci&#243;n informada respecto al m&#233;todo de alimentaci&#243;n de su hijo y&#44; si la lactancia materna es su decisi&#243;n&#44; que esta pueda desarrollarse con la mayor normalidad posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; En este contexto&#44; es importante promover medidas que incentiven la difusi&#243;n de informaci&#243;n rigurosa en congresos&#44; conferencias&#44; art&#237;culos cient&#237;ficos y materiales educacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Esta informaci&#243;n deber&#237;a ser accesible a todos los profesionales implicados en el abordaje de estas pacientes&#44; entre los que se incluyen pediatras&#44; matronas&#44; obstetras&#44; reumat&#243;logos&#44; enfermeras&#44; m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria y farmac&#233;uticos&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; los nuevos tratamientos y los avances en el manejo de las enfermedades como la AR&#44; APs y EspAax han ayudado a &#171;normalizar&#187; la vida de las pacientes&#44; que ahora se plantean nuevos retos en su vida&#46; En algunos casos&#44; han hecho posible un mejor control de su enfermedad&#44; permiti&#233;ndoles no tener que renunciar a la maternidad y&#47;o lactancia materna&#46; En este documento se pone de manifiesto la importancia del trabajo multidisciplinar en el tratamiento de mujeres en edad f&#233;rtil con enfermedades inflamatorias inmunomediadas que deseen llevar a cabo un embarazo y&#47;o ejercer la lactancia materna&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Financiaci&#243;n</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo ha sido financiado por UCB para la realizaci&#243;n de la reuni&#243;n multidisciplinar y la divulgaci&#243;n de los materiales derivados de dicha reuni&#243;n&#46; Los autores del manuscrito fueron responsables del an&#225;lisis e interpretaci&#243;n de los datos&#44; as&#237; como de la redacci&#243;n y revisi&#243;n del manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">JMB ha recibido financiaci&#243;n para cursos&#44; congresos y ponencias de Novartis&#44; Pfizer&#44; UCB&#44; Lilly&#44; GSK&#44; Abbvie&#46; JAML ha recibido financiaci&#243;n para congresos&#44; cursos y ponencias de Novartis&#44; Pfizer&#44; Lilly&#44; Abbvie y UCB&#46; El resto de los autores declaran no tener conflictos de inter&#233;s&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;ndo podr&#233; quedarme embarazada&#63;</span>Es importante que antes de tomar esta decisi&#243;n&#44; tus pacientes hablen contigo para poder hacer una planificaci&#243;n conjunta y as&#237; poder tener controlada la enfermedad al menos 3-6 meses antes de que ellas intenten quedarse embarazadas&#46;<span class="elsevierStyleItalic">&#191;Afectar&#225; la medicaci&#243;n a mi hijo&#63;</span>Es posible que sea necesario interrumpir algunas de las medicaciones que est&#233; tomando antes de quedarse embarazada o durante la lactancia&#46; Pero si se planifica con tiempo y correctamente su plan de tratamiento&#44; puede recibir medicamentos seguros tanto para ella como para su hijo&#46;<span class="elsevierStyleItalic">Si es el padre quien toma medicaci&#243;n para estas enfermedades &#191;ha de tomar alguna precauci&#243;n especial para su planificaci&#243;n familiar&#63;</span>Algunos f&#225;rmacos &#40;como la sulfasalazina&#41; pueden disminuir la fertilidad masculina&#44; por ello a veces se recomienda interrumpir algunos medicamentos antes de planificar un embarazo&#46; En este caso t&#250; puedes aconsejar e informar al paciente sobre qu&#233; medicaciones puede mantener y cu&#225;les debe interrumpir&#46;<span class="elsevierStyleItalic">&#191;Es posible que mi hijo herede mi enfermedad&#63;</span>Las posibilidades de que el reci&#233;n nacido herede AR&#47;APs son muy peque&#241;as&#46; La probabilidad de heredar EspAax se calcula que tiene lugar en una de cada 6 parejas si uno de los progenitores es portador del gen HLA-B27&#46; Las posibilidades son a&#250;n menores si no poseen dicho gen&#46; No obstante&#44; la forma en la que la enfermedad se hereda es compleja&#44; de manera que la paciente no necesariamente ha de transmitir la enfermedad a su hijo&#46;<span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;l es el riesgo que tengo de sufrir un aborto espont&#225;neo&#44; malformaciones en el feto o un parto prematuro&#63;</span>Existe un ligero aumento del riesgo de abortos espont&#225;neos en mujeres con enfermedades reum&#225;ticas especialmente con el uso de ciertos medicamentos y la presencia de enfermedad no controlada durante el embarazo&#46; Debe valorarse este riesgo con la paciente y tranquilizarla mediante un estrecho seguimiento&#46;El riesgo de malformaci&#243;n cong&#233;nita no parece ser mayor en mujeres con AR que en cualquier otra mujer embarazada&#46; Sin embargo&#44; se sabe que algunos medicamentos como el metotrexato son teratog&#233;nicos si se toman durante el embarazo y deben suspenderse con antelaci&#243;n&#46;Existe un riesgo levemente mayor de nacimientos prematuros especialmente si la enfermedad no est&#225; bien controlada&#44; aunque un correcto seguimiento se asocia a una disminuci&#243;n de este riesgo y esto tranquilizar&#225; a tu paciente&#46;<span class="elsevierStyleItalic">&#191;Afectar&#225; mi enfermedad al crecimiento de mi hijo&#63;</span>Podr&#237;a existir un riesgo de que el reci&#233;n nacido tenga menor peso al nacer en aquellas mujeres con aumento en la actividad de la enfermedad durante su embarazo&#46;<span class="elsevierStyleItalic">&#191;Podr&#233; tener un parto vaginal&#63;</span>Las pacientes con enfermedad reum&#225;tica pueden tener un parto vaginal&#46; No obstante&#44; se ha descrito un leve aumento del n&#250;mero de ces&#225;reas realizadas en mujeres con enfermedad reum&#225;tica no controlada o en el caso de que tengan limitaciones f&#237;sicas que dificulten un parto vaginal &#40;como artrosis de cadera&#41;&#46;<span class="elsevierStyleItalic">&#191;Podr&#233; dar el pecho a mi hijo y cu&#225;ndo&#63;</span>Tu paciente puede elegir ejercer la lactancia materna siempre y cuando su enfermedad est&#233; controlada y la medicaci&#243;n que est&#233; tomando sea compatible con la misma&#46; En cada caso adem&#225;s deber&#225; valorarse c&#243;mo fue el parto y el estado del reci&#233;n nacido&#46;<span class="elsevierStyleItalic">&#191;Podr&#233; recibir anestesia epidural&#63;</span>Normalmente no hay ning&#250;n motivo por el que una mujer en sus condiciones no pueda recibir este tipo de anestesia&#44; siempre seg&#250;n el criterio del anestesista&#46;<span class="elsevierStyleItalic">&#191;Empeorar&#225; la actividad de mi enfermedad tras el parto&#63;</span>Existe la posibilidad de que esto ocurra incluso en aquellas pacientes que experimentaron mejor&#237;a o remisi&#243;n de la enfermedad durante el embarazo&#46; Sin embargo&#44; existen f&#225;rmacos compatibles con la lactancia que pueden ayudar a normalizar el d&#237;a a d&#237;a de tu paciente tras el parto sin que tengan que elegir entre el control de su enfermedad o la lactancia materna&#46;<span class="elsevierStyleItalic">&#191;Qu&#233; tipo de productos de puericultura adaptados podr&#233; necesitar para el cuidado de mi hijo&#63;</span>Algunos ejemplos ser&#237;an camas articuladas&#44; mesas de altura adaptables&#44; coches y sillas de paseo&#44; mochilas ergon&#243;micas&#44; cojines para lactancia&#44; etc&#46; Ellas podr&#225;n recibir este tipo de asesoramiento en tiendas especializadas de puericultura y tambi&#233;n por parte del equipo de enfermer&#237;a&#44; matr&#243;n&#47;a y terapeutas ocupacionales de tu hospital&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; Historia obst&#233;trico-ginecol&#243;gica completaN&#250;mero de embarazos previos &#40;a t&#233;rmino o no&#41;&#44; v&#237;a del parto&#44; n&#250;mero de abortos y p&#233;rdidas fetalesAntecedentes de&#58; preeclampsia&#44; s&#237;ndrome HELLP&#44; hipertensi&#243;n arterial o trombosis en embarazos previosAntecedentes de retraso en el crecimiento o bajo peso del neonatoProblemas de infertilidad previos2&#46; Comorbilidades &#40;diabetes mellitus&#47;hipertensi&#243;n arterial&#47; trombofilias&#44; etc&#46;&#41;3&#46; Actividad de la enfermedad &#40;incluyendo afectaci&#243;n de &#243;rganos&#41;&#44; actual y pasada &#40;tiempo desde el &#250;ltimo brote&#47;&#237;ndices de actividad&#44; &#237;ndices de da&#241;o reversible&#41;4&#46; Contraindicaciones absolutas y relativas al embarazo5&#46; Estimaci&#243;n de riesgo de complicaciones maternofetales durante el embarazoEdad&#44; actividad y da&#241;o de la enfermedad&#44; f&#225;rmacos&#44; etc&#46; Complicaciones en embarazos previos6&#46; TratamientosF&#225;rmacos utilizados en los 6-12 meses anteriores al deseo de embarazo&#46; Tiempo desde la &#250;ltima dosis de f&#225;rmacos contraindicados en el embarazo7&#46; Reevaluaci&#243;n de opciones terap&#233;uticasEn caso de remisi&#243;n cl&#237;nica&#44; mantenimiento con f&#225;rmacos no teratog&#233;nicos8&#46; InformarComplicaciones durante el embarazo&#44; el puerperio y la lactancia&#46; Evoluci&#243;n de la enfermedadPlan de actuaci&#243;n en caso de complicaciones de la enfermedad de base y&#47;o embarazoCalendario de revisiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; Comenta a los profesionales de salud que tratan tu enfermedad tu deseo de quedarte embarazada2&#46; Haz saber a todo el personal sanitario que sigue tu enfermedad tu plan de tratamiento acordado con el especialista &#40;reumat&#243;logo&#41;3&#46; Conoce todas las opciones de tratamiento que tienes&#44; as&#237; como la necesidad de cambiar tu tratamiento si fuese necesario4&#46; Cuando proceda y acuerdes con tu reumat&#243;logo&#44; comienza tu nuevo tratamiento y deja de usar m&#233;todos anticonceptivos5&#46; Lleva un estilo de vida saludable &#40;dieta sana&#44; ejercicio si es posible&#44; horas de sue&#241;o adecuadas&#44; no fumar&#8230;&#41; para ayudar a mejorar tus posibilidades de quedarte embarazada y facilitar tu d&#237;a a d&#237;a6&#46; Comienza a tomar un suplemento de vitaminas&#47;minerales seg&#250;n te indique tu ginec&#243;logo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Original
Importancia de la planificación familiar en pacientes con enfermedades inflamatorias inmunomediadas: un abordaje multidisciplinar
Importance of family planning in patients with immune-mediated inflammatory diseases: a multidisciplinary approach
Julia Martínez-Barrioa,
Autor para correspondencia
juliamartinezbarrio@gmail.com

Autora para correspondencia.
, Juan Antonio Martínez Lópezb, María Galindoc, Arantza Aisd, Nuria Martínez Sáncheze, Laura Canof
a Servicio de Reumatología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
b Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España
c Servicio de Reumatología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España
d Servicio de Farmacia Hospitalaria, Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
e Consulta de Enfermedades Autoinmunes y Embarazo, Unidad de Tocología de Alto Riesgo y Obstetricia Médica, Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
f Unidad de Gestión Clínica (UGC) Reumatología, Hospital Regional Universitario de Málaga, Málaga, España
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proporcionando a las pacientes informaci&#243;n completa y consensuada que les ayude en la toma de decisiones&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal reto al que se enfrentan los equipos asistenciales es establecer un plan de tratamiento adecuado que permita mantener controlada la enfermedad sin poner en riesgo la salud de la madre ni la del feto&#47;reci&#233;n nacido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Ya que no todos los tratamientos eficaces para el control de la actividad de la enfermedad son compatibles con las etapas de preconcepci&#243;n&#44; embarazo&#44; posparto y lactancia materna&#44; se recomienda el ajuste del tratamiento previo a la planificaci&#243;n del embarazo evitando aquellos f&#225;rmacos que presenten toxicidad para el feto o reci&#233;n nacido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio en el que se incluyeron 622 mujeres en edad f&#233;rtil con enfermedades cr&#243;nicas reumatol&#243;gicas se puso de manifiesto la confusi&#243;n y falta de informaci&#243;n relativa a la planificaci&#243;n familiar&#44; embarazo y lactancia que experimentaban las pacientes y que result&#243; en una alta proporci&#243;n de interrupciones voluntarias del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reducido n&#250;mero de estudios prospectivos que aborden la seguridad de los tratamientos durante el embarazo y la lactancia materna supone un reto adicional para los profesionales de la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Por tanto&#44; es necesario coordinar esfuerzos para proporcionar informaci&#243;n objetiva&#44; actualizada y consensuada tanto a pacientes como a profesionales&#46; Este documento es el resultado del trabajo realizado por un equipo multidisciplinar con el objetivo de unificar los criterios a seguir en la planificaci&#243;n familiar&#44; embarazo&#44; posparto y lactancia materna de mujeres con AR&#44; APs o EspAax&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente documento es fruto de la reuni&#243;n de trabajo multidisciplinar en la que participaron un total de 11 asistentes&#44; incluyendo pacientes y profesionales de la salud&#46; En el grupo de pacientes se cont&#243; con un total de 5 mujeres en edad f&#233;rtil con diagn&#243;stico de enfermedad inflamatoria inmunomediada &#40;AR&#44; APs o EspAax&#41;&#46; Participaron tambi&#233;n 6 profesionales de la salud&#58; 3 reumat&#243;logos&#44; una ginec&#243;loga&#44; una farmac&#233;utica hospitalaria y una enfermera que desarrollan su labor asistencial en centros pertenecientes a la sanidad p&#250;blica espa&#241;ola en distintas localizaciones geogr&#225;ficas&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de la reuni&#243;n fue armonizar la estrategia de actuaci&#243;n en pacientes en edad f&#233;rtil con enfermedades inflamatorias inmunomediadas durante la planificaci&#243;n familiar&#44; el embarazo&#44; el posparto y la lactancia materna&#46; Esta estrategia integrada culmin&#243; en la creaci&#243;n de documentos informativos que se desarrollaron en las siguientes fases&#58;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una b&#250;squeda bibliogr&#225;fica cubriendo los siguientes temas&#58; &#40;1&#41; planificaci&#243;n familiar en pacientes con enfermedades inflamatorias inmunomediadas&#44; &#40;2&#41; tratamiento de la enfermedad en varones y mujeres en edad f&#233;rtil y &#40;3&#41; embarazo&#44; posparto y lactancia materna en mujeres con estas enfermedades&#46; En las etapas de planificaci&#243;n familiar y concepci&#243;n se consider&#243; tanto a varones como a mujeres&#44; mientras que las fases de embarazo&#44; parto&#44; posparto y lactancia materna se enfocaron &#250;nicamente a mujeres&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta la evidencia cient&#237;fica y la experiencia de los expertos&#44; se desarrollaron 2 tipos de documentos iniciales que iban dirigidos a pacientes o a profesionales&#46; Los documentos para pacientes cubr&#237;an informaci&#243;n relevante desde la perspectiva del paciente e inclu&#237;an listados de comprobaci&#243;n y preguntas frecuentes&#44; mientras que los documentos para profesionales ten&#237;an un car&#225;cter cient&#237;fico &#40;listados de comprobaci&#243;n&#44; preguntas frecuentes y tabla de tratamientos&#41;&#46; Previo a la reuni&#243;n&#44; las pacientes participantes revisaron los materiales espec&#237;ficos para pacientes&#44; mientras que a los profesionales de la salud se les solicit&#243; revisar ambos documentos&#46; Durante la reuni&#243;n presencial&#44; los asistentes se dividieron en 2 grupos de trabajo &#40;pacientes y profesionales de la salud&#41; con el objetivo de evaluar y adecuar los materiales por separado&#46; En la reuni&#243;n del grupo de pacientes se trataron las limitaciones y&#47;o dificultades que estas enfermedades provocan en su vida diaria y posibles medidas para abordar estos problemas&#46; Mientras que&#44; en el grupo de profesionales de la salud&#44; se trabaj&#243; en el cribado de la informaci&#243;n en base a su evidencia cient&#237;fica y su relevancia para los profesionales que atienden a estas pacientes&#46; Las contribuciones realizadas por cada grupo de trabajo se pusieron en com&#250;n y se incorporaron a los documentos originales para su posterior revisi&#243;n&#46; Los materiales se revisaron tambi&#233;n por otros 14 profesionales de la salud entre los que se encontraban reumat&#243;logos&#44; ginec&#243;logos&#44; farmac&#233;uticos hospitalarios&#44; enfermeros y psic&#243;logos&#46; Se recopilaron todos los comentarios y revisiones con el objetivo de crear los materiales finales para su difusi&#243;n que se resumen en este trabajo&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Preconcepci&#243;n</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">European League Against Rheumatism</span> &#40;EULAR&#41; recomienda la planificaci&#243;n familiar en todos los pacientes en edad f&#233;rtil y remarca la importancia de hacer hincapi&#233; de manera peri&#243;dica en las ventajas de la planificaci&#243;n familiar en pacientes con enfermedades inflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El consejo preconcepcional debe abordar desde medidas anticonceptivas en pacientes que no deseen un embarazo hasta opciones terap&#233;uticas para aquellas con voluntad de concebir&#46; En este &#250;ltimo grupo de pacientes&#44; los principales temas a tratar ser&#225;n&#58; potencial influencia de la enfermedad en la fertilidad&#44; impacto de la enfermedad en el embarazo y viceversa&#44; adaptaci&#243;n del tratamiento&#44; factores de riesgo maternofetales&#44; etc&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es especialmente recomendable que toda esta informaci&#243;n se comunique de forma clara y consensuada&#44; para lo cual se requiere una estrecha colaboraci&#243;n de los diferentes equipos asistenciales entre los que se incluyen reumat&#243;logos&#44; m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria&#44; matronas&#44; obstetras y farmac&#233;uticos de hospital &#40;especialmente en pacientes que reciban f&#225;rmacos dispensados en el hospital&#41;&#46; Una buena comunicaci&#243;n entre profesionales y pacientes puede reducir de manera notable los riesgos e incrementar las posibilidades de &#233;xito&#44; favoreciendo el mejor cumplimiento terap&#233;utico y control de la enfermedad&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> muestra un listado de preguntas frecuentes para el abordaje de la fase preconcepcional&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes estudios han mostrado resultados contradictorios en cuanto al impacto de la enfermedad en la fertilidad&#59; en algunos no se observa una correlaci&#243;n entre ambas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#44; mientras que otros revelan una menor fertilidad en pacientes con estas enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;12</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha observado que ciertos f&#225;rmacos pueden afectar a la fertilidad de mujeres &#40;prednisona &#91;en funci&#243;n de la dosis&#93;&#44; antiinflamatorios no esteroideos o uso previo de ciclofosfamida&#41; y de hombres &#40;sulfasalazina&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;13</span></a>&#46; El equipo multidisciplinar de este estudio abog&#243; por la necesidad de explicar que&#44; si bien estas pacientes pueden presentar mayores dificultades para quedarse embarazadas&#44; el embarazo en esta poblaci&#243;n es posible y que existe la posibilidad de acudir a t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida en aquellas pacientes con problemas para concebir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista de la heredabilidad&#44; es importante explicar a la paciente que&#44; aunque la probabilidad de transmitir la enfermedad puede ser mayor que la de la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; no necesariamente transmitir&#225;n la enfermedad a su hijo&#47;a&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la fase preconcepcional&#44; se recomienda evaluar la historia ginecoobst&#233;trica y reumatol&#243;gica&#44; adem&#225;s de realizar la asistencia prenatal habitual que se efect&#250;a de manera rutinaria a las mujeres &#40;alimentaci&#243;n&#44; actividad f&#237;sica&#44; factores de riesgo&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Tambi&#233;n se aconseja evaluar de forma individual la actividad de la enfermedad&#44; los tratamientos utilizados y la presencia de comorbilidades o contraindicaciones al embarazo que permitan un plan de actuaci&#243;n y seguimiento eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se muestran las consideraciones m&#225;s relevantes&#44; a criterio del equipo multidisciplinar&#44; a seguir durante la etapa preconcepcional tanto en pacientes como en profesionales de la salud&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los aspectos claves a tratar durante la planificaci&#243;n familiar es la continuaci&#243;n o ajuste del tratamiento&#46; El algoritmo terap&#233;utico se debe adaptar a las diferentes etapas &#40;preconcepci&#243;n&#44; embarazo&#44; posparto y lactancia materna&#41; y perseguir de manera general 2 objetivos&#58; &#40;1&#41; eficacia&#44; manteniendo controlada la actividad de la enfermedad y &#40;2&#41; seguridad maternofetal&#44; evitando los riesgos que supone para la madre o el feto&#47;lactante el uso de f&#225;rmacos que atraviesan la placenta y&#47;o la leche materna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Es altamente recomendable conseguir una baja actividad o remisi&#243;n de la enfermedad durante al menos 3-6 meses antes del embarazo&#44; lo que puede llevar a plantear posponer el embarazo hasta que la enfermedad se encuentre controlada o en remisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En esta fase&#44; se deber&#225;n evaluar las opciones terap&#233;uticas de manera individualizada y&#44; si fuera necesario&#44; realizar un ajuste del tratamiento pautado por los diferentes equipos asistenciales y consensuado con la paciente&#44; siempre teniendo en cuenta sus preferencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Durante la planificaci&#243;n del embarazo se aconseja interrumpir aquellos tratamientos menos seguros como&#44; por ejemplo&#44; metrotexato&#44; leflunomida&#44; micofenolato de mofetilo&#44; o algunos biol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7&#44;18</span></a>&#46; El tratamiento con hidroxicloroquina&#44; azatioprina o sulfasalazina se considera compatible con el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El tratamiento con antagonistas del factor de necrosis tumoral &#40;TNF&#44; por sus siglas en ingl&#233;s&#41; se considera seguro durante la planificaci&#243;n del embarazo ya que se ha demostrado que la inmunoglobulina G no cruza la placenta durante el primer trimestre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; En la elecci&#243;n del anti-TNF es importante tener en cuenta la potencial transferencia placentaria a lo largo de todo el embarazo y la posibilidad de poder utilizar el f&#225;rmaco a lo largo del embarazo&#44; con el fin de evitar un cambio de tratamiento durante la gestaci&#243;n&#46; Dentro del grupo de los f&#225;rmacos biol&#243;gicos&#44; certolizumab pegol &#40;CZP&#41; es el &#250;nico que cuenta con estudios prospectivos de transferencia placentaria y de niveles en la leche materna que avalan la actualizaci&#243;n de su ficha t&#233;cnica donde se incluye su potencial uso durante embarazo y lactancia materna en mujeres con enfermedades inflamatorias inmunomediadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;21&#44;22</span></a>&#46; Existen datos limitados sobre la compatibilidad de otros biol&#243;gicos durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de embarazos no planificados&#44; es importante evaluar si ha existido exposici&#243;n a f&#225;rmacos no recomendados&#46; En este caso&#44; se deber&#225; confirmar la fecha exacta de la exposici&#243;n y realizar un examen del feto mediante ecograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Embarazo</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante explicar los s&#237;ntomas m&#225;s comunes asociados a la gestaci&#243;n&#44; remarcando que estos pueden variar en cada paciente&#44; as&#237; como prestar atenci&#243;n a cualquier cambio en la sintomatolog&#237;a atribuible a la enfermedad&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios han mostrado que los s&#237;ntomas de la enfermedad pueden mejorar durante el embarazo&#44; especialmente en pacientes con AR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;23&#44;24</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en algunos casos los s&#237;ntomas pueden no variar o incluso empeorar&#44; y se ha observado que aproximadamente un 50&#37; de las pacientes necesitan tratamiento para controlar la actividad de la enfermedad durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Este hecho depender&#225; en estrecha medida de la actividad de la enfermedad antes de la concepci&#243;n y durante el embarazo&#44; por lo que se recomienda mantener la enfermedad lo m&#225;s controlada posible durante toda la gestaci&#243;n&#46; Del mismo modo&#44; la interrupci&#243;n del tratamiento debido al embarazo est&#225; asociada con un mayor riesgo de parto prematuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; siendo vital que las pacientes no realicen ning&#250;n cambio de medicaci&#243;n sin la consulta previa al m&#233;dico responsable&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestra la respuesta a preguntas relacionadas con el embarazo a criterio del equipo multidisciplinar&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Independientemente de si el embarazo ha sido planificado o no&#44; se deber&#225; evaluar la idoneidad&#44; de manera individualizada&#44; del tratamiento en los diferentes trimestres en los que se divide la gestaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Algunas medicaciones deber&#225;n suspenderse debido a su contraindicaci&#243;n durante el embarazo&#44; como es el caso de metotrexato y leflunomida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;27</span></a>&#46; Otros f&#225;rmacos podr&#225;n ser continuados&#44; como sulfasalazina suplementado con &#225;cido f&#243;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> o hidroxicloroquina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Un estudio reciente ha demostrado que el uso de antimal&#225;ricos durante el embarazo est&#225; asociado con un menor riesgo de preeclampsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Respecto a los antagonistas del TNF&#44; CZP es el &#250;nico compatible con los 3 trimestres de la gestaci&#243;n con una m&#237;nima transferencia placentaria ya que la ausencia de Fc en su estructura impide su transferencia mediada por los receptores neonatales FcRn<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;30</span></a>&#46; En el estudio prospectivo CRIB se detectaron niveles m&#237;nimos de CZP en el plasma de los reci&#233;n nacidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En un estudio previo se demostr&#243; que la transferencia placentaria era menor con CZP que con adalimumab e infliximab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46; Etanercept presenta un menor intercambio placentario que adalimumab e infliximab y ser&#225;&#44; por tanto&#44; una alternativa en casos en los que no se pueda utilizar CZP&#46; Se aconseja interrumpir el tratamiento con otros anti-TNF &#40;infliximab&#44; etanercept&#44; adalimumab o golimumab&#41; en el tercer trimestre si la enfermedad se encuentra controlada&#44; para evitar el riesgo de transferencia placentaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Otros biol&#243;gicos no cuentan con datos suficientes relativos a su seguridad&#44; por lo que se recomienda su suspensi&#243;n durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;33</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se describe la compatibilidad de los principales f&#225;rmacos para el tratamiento de AR&#44; APs y EspAax en la concepci&#243;n&#44; embarazo&#44; lactancia materna y exposici&#243;n paterna&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante esta etapa&#44; es esencial la coordinaci&#243;n e implicaci&#243;n de los diferentes equipos asistenciales que seguir&#225;n el embarazo &#40;ginec&#243;logos&#44; obstetras&#44; matronas&#44; m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria y enfermeras&#41;&#44; tratar&#225;n la enfermedad inflamatoria inmunomediada &#40;reumat&#243;logos&#41; y validar&#225;n y dispensar&#225;n los tratamientos en gran parte de los casos &#40;farmac&#233;uticos hospitalarios&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Parto y posparto</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A criterio del equipo multidisciplinar&#44; es importante que durante este periodo se informe a la gestante de los diferentes m&#233;todos de alumbramiento y de las implicaciones de estos en su salud&#46; La AR&#44; en particular&#44; se ha asociado con un aumento en la tasa de nacimientos por ces&#225;rea y preeclampsia y con un mayor riesgo de bajo peso del reci&#233;n nacido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Este hecho remarca&#44; una vez m&#225;s&#44; la importancia de mantener un adecuado control de la enfermedad durante todo el embarazo&#46; Pese a esto&#44; es importante tener en cuenta que el parto vaginal es posible en la mayor&#237;a de estas pacientes&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran las respuestas a algunas de estas preguntas con el objetivo de ayudar a los profesionales a proporcionar informaci&#243;n lo m&#225;s clara y completa posible&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha reportado que en ocasiones la actividad de la enfermedad empeora despu&#233;s del parto&#44; lo que puede complicar el cuidado del reci&#233;n nacido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;24</span></a>&#46; Diferentes estudios han mostrado una incidencia de reactivaci&#243;n de la inflamaci&#243;n en el 50-90&#37; de las pacientes en las primeras 4 semanas despu&#233;s del parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Por ello&#44; es esencial vigilar el estado de la enfermedad a lo largo de esta etapa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El especialista debe valorar y ajustar el tratamiento en funci&#243;n del estado de la paciente siempre de acuerdo con los objetivos terap&#233;uticos&#59; esto es&#44; controlar la actividad de la enfermedad sin comprometer la salud del neonato<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a>&#46; El equipo multidisciplinar tambi&#233;n consider&#243; relevante indicar a las pacientes la posibilidad de pedir ayuda a diferentes profesionales &#40;pediatra&#44; personal de enfermer&#237;a&#44; fisioterapeutas&#44; terapeutas ocupacionales&#41; para la adaptaci&#243;n de las diferentes tareas de la crianza a sus posibilidades funcionales&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Lactancia</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia cient&#237;fica avala los beneficios de la lactancia materna en la salud de los reci&#233;n nacidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Es importante remarcar que&#44; en el caso de pacientes con enfermedades inflamatorias inmunomediadas&#44; la lactancia materna es posible&#46; Es aconsejable que la decisi&#243;n sobre esta medida de alimentaci&#243;n sea tomada de manera conjunta entre la paciente y los especialistas&#44; teniendo en cuenta la voluntad de la madre&#44; la medicaci&#243;n que est&#233; utilizando&#44; el nivel de control de la enfermedad y las necesidades del reci&#233;n nacido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En esta etapa es imprescindible tambi&#233;n que la enfermedad est&#233; controlada al m&#225;ximo posible para reducir las dificultades intr&#237;nsecas de este periodo que podr&#237;an verse agravadas por la propia enfermedad&#46; Se puede valorar tambi&#233;n la opci&#243;n de no ejercer la lactancia materna o recurrir a una lactancia mixta si es la voluntad de la madre o las circunstancias lo requieren&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se escoja ejercer la lactancia materna&#44; se debe asegurar que el tratamiento administrado sea compatible con la misma&#44; evitando aquellos f&#225;rmacos que pasen a la leche materna&#46; Algunos f&#225;rmacos como la sulfasalazina o la hidroxicloroquina no est&#225;n contraindicados durante la lactancia&#44; como s&#237; lo est&#225;n el metotrexato o la leflunomida&#46; Por lo que se refiere a los anti-TNF&#44; la continuaci&#243;n con estos agentes no est&#225; contraindicada debido a su baja transferencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En base a la publicaci&#243;n del estudio prospectivo CRADLE&#44; CZP es compatible con la lactancia materna ya que tiene una m&#237;nima transferencia a la leche materna &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;2&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Otros biol&#243;gicos como anakinra&#44; ustekinumab&#44; abatacept o tocilizumab&#44; entre otros&#44; no presentan datos relativos a su uso en esta etapa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Discusi&#243;n</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos de las caracter&#237;sticas m&#225;s innovadoras de este trabajo residen en su abordaje multidisciplinar e integrador donde cada miembro del equipo aport&#243; su punto de vista y experiencia en el manejo de pacientes con enfermedades inflamatorias inmunomediadas&#44; y la actualizaci&#243;n del plan de tratamiento teniendo en cuenta los cambios recientes en las recomendaciones de los diferentes f&#225;rmacos indicados para estas enfermedades&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje del embarazo en mujeres con enfermedades inflamatorias inmunomediadas supone un reto importante para el personal sanitario&#46; Este hecho&#44; sumado al limitado n&#250;mero de estudios disponibles que eval&#250;en la seguridad de los tratamientos en el embarazo y la lactancia materna&#44; hace que a menudo se adopten actitudes precavidas y que se desaconseje a estas mujeres quedarse embarazadas o ejercer la lactancia materna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en opini&#243;n del equipo multidisciplinar&#44; el consejo preconcepcional deber&#237;a basarse en la evidencia cient&#237;fica disponible y adecuarse a la voluntad de las pacientes&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha reportado que la implicaci&#243;n de las pacientes en la toma de decisiones terap&#233;uticas contribuye a una mejor adherencia al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> y que las preocupaciones en torno a la planificaci&#243;n familiar y el embarazo de las pacientes con enfermedades inflamatorias cr&#243;nicas son a menudo resueltas de una manera insatisfactoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Por ello&#44; se incorporaron al grupo de trabajo multidisciplinar 5 pacientes con enfermedades inflamatorias inmunomediadas que aportaron su propia experiencia y destacaron la informaci&#243;n m&#225;s relevante para ellas&#46; Sin embargo&#44; el equipo multidisciplinar consider&#243; que la responsabilidad de la correcta informaci&#243;n no solo debe depender de la implicaci&#243;n de la paciente&#44; sino tambi&#233;n de que los diferentes profesionales de la salud involucrados proporcionen informaci&#243;n clara&#44; objetiva y consensuada&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el consejo preconcepcional&#44; es muy importante incidir en la importancia de mantener controlada la enfermedad y de planificar el tratamiento con antelaci&#243;n para asegurar la compatibilidad de los f&#225;rmacos con la preconcepci&#243;n&#44; embarazo y lactancia materna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para adaptar el tratamiento a las diferentes etapas&#44; se debe analizar qu&#233; f&#225;rmacos tienen un posible efecto delet&#233;reo en el embarazo y la lactancia materna&#44; y se valorar&#225;n los beneficios y los riesgos asociados a la discontinuaci&#243;n de estos en cada fase del proceso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En el caso de la lactancia materna&#44; se observa con frecuencia que la falta de informaci&#243;n actualizada acerca de sus beneficios frente a los riesgos asociados al uso de los f&#225;rmacos durante esta etapa hace que los profesionales desaconsejen esta opci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Por ello&#44; se tratar&#225; de proporcionar informaci&#243;n para que la paciente pueda ejercer una elecci&#243;n informada respecto al m&#233;todo de alimentaci&#243;n de su hijo y&#44; si la lactancia materna es su decisi&#243;n&#44; que esta pueda desarrollarse con la mayor normalidad posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; En este contexto&#44; es importante promover medidas que incentiven la difusi&#243;n de informaci&#243;n rigurosa en congresos&#44; conferencias&#44; art&#237;culos cient&#237;ficos y materiales educacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Esta informaci&#243;n deber&#237;a ser accesible a todos los profesionales implicados en el abordaje de estas pacientes&#44; entre los que se incluyen pediatras&#44; matronas&#44; obstetras&#44; reumat&#243;logos&#44; enfermeras&#44; m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria y farmac&#233;uticos&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; los nuevos tratamientos y los avances en el manejo de las enfermedades como la AR&#44; APs y EspAax han ayudado a &#171;normalizar&#187; la vida de las pacientes&#44; que ahora se plantean nuevos retos en su vida&#46; En algunos casos&#44; han hecho posible un mejor control de su enfermedad&#44; permiti&#233;ndoles no tener que renunciar a la maternidad y&#47;o lactancia materna&#46; En este documento se pone de manifiesto la importancia del trabajo multidisciplinar en el tratamiento de mujeres en edad f&#233;rtil con enfermedades inflamatorias inmunomediadas que deseen llevar a cabo un embarazo y&#47;o ejercer la lactancia materna&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Financiaci&#243;n</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo ha sido financiado por UCB para la realizaci&#243;n de la reuni&#243;n multidisciplinar y la divulgaci&#243;n de los materiales derivados de dicha reuni&#243;n&#46; Los autores del manuscrito fueron responsables del an&#225;lisis e interpretaci&#243;n de los datos&#44; as&#237; como de la redacci&#243;n y revisi&#243;n del manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">JMB ha recibido financiaci&#243;n para cursos&#44; congresos y ponencias de Novartis&#44; Pfizer&#44; UCB&#44; Lilly&#44; GSK&#44; Abbvie&#46; JAML ha recibido financiaci&#243;n para congresos&#44; cursos y ponencias de Novartis&#44; Pfizer&#44; Lilly&#44; Abbvie y UCB&#46; El resto de los autores declaran no tener conflictos de inter&#233;s&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;ndo podr&#233; quedarme embarazada&#63;</span>Es importante que antes de tomar esta decisi&#243;n&#44; tus pacientes hablen contigo para poder hacer una planificaci&#243;n conjunta y as&#237; poder tener controlada la enfermedad al menos 3-6 meses antes de que ellas intenten quedarse embarazadas&#46;<span class="elsevierStyleItalic">&#191;Afectar&#225; la medicaci&#243;n a mi hijo&#63;</span>Es posible que sea necesario interrumpir algunas de las medicaciones que est&#233; tomando antes de quedarse embarazada o durante la lactancia&#46; Pero si se planifica con tiempo y correctamente su plan de tratamiento&#44; puede recibir medicamentos seguros tanto para ella como para su hijo&#46;<span class="elsevierStyleItalic">Si es el padre quien toma medicaci&#243;n para estas enfermedades &#191;ha de tomar alguna precauci&#243;n especial para su planificaci&#243;n familiar&#63;</span>Algunos f&#225;rmacos &#40;como la sulfasalazina&#41; pueden disminuir la fertilidad masculina&#44; por ello a veces se recomienda interrumpir algunos medicamentos antes de planificar un embarazo&#46; En este caso t&#250; puedes aconsejar e informar al paciente sobre qu&#233; medicaciones puede mantener y cu&#225;les debe interrumpir&#46;<span class="elsevierStyleItalic">&#191;Es posible que mi hijo herede mi enfermedad&#63;</span>Las posibilidades de que el reci&#233;n nacido herede AR&#47;APs son muy peque&#241;as&#46; La probabilidad de heredar EspAax se calcula que tiene lugar en una de cada 6 parejas si uno de los progenitores es portador del gen HLA-B27&#46; Las posibilidades son a&#250;n menores si no poseen dicho gen&#46; No obstante&#44; la forma en la que la enfermedad se hereda es compleja&#44; de manera que la paciente no necesariamente ha de transmitir la enfermedad a su hijo&#46;<span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;l es el riesgo que tengo de sufrir un aborto espont&#225;neo&#44; malformaciones en el feto o un parto prematuro&#63;</span>Existe un ligero aumento del riesgo de abortos espont&#225;neos en mujeres con enfermedades reum&#225;ticas especialmente con el uso de ciertos medicamentos y la presencia de enfermedad no controlada durante el embarazo&#46; Debe valorarse este riesgo con la paciente y tranquilizarla mediante un estrecho seguimiento&#46;El riesgo de malformaci&#243;n cong&#233;nita no parece ser mayor en mujeres con AR que en cualquier otra mujer embarazada&#46; Sin embargo&#44; se sabe que algunos medicamentos como el metotrexato son teratog&#233;nicos si se toman durante el embarazo y deben suspenderse con antelaci&#243;n&#46;Existe un riesgo levemente mayor de nacimientos prematuros especialmente si la enfermedad no est&#225; bien controlada&#44; aunque un correcto seguimiento se asocia a una disminuci&#243;n de este riesgo y esto tranquilizar&#225; a tu paciente&#46;<span class="elsevierStyleItalic">&#191;Afectar&#225; mi enfermedad al crecimiento de mi hijo&#63;</span>Podr&#237;a existir un riesgo de que el reci&#233;n nacido tenga menor peso al nacer en aquellas mujeres con aumento en la actividad de la enfermedad durante su embarazo&#46;<span class="elsevierStyleItalic">&#191;Podr&#233; tener un parto vaginal&#63;</span>Las pacientes con enfermedad reum&#225;tica pueden tener un parto vaginal&#46; No obstante&#44; se ha descrito un leve aumento del n&#250;mero de ces&#225;reas realizadas en mujeres con enfermedad reum&#225;tica no controlada o en el caso de que tengan limitaciones f&#237;sicas que dificulten un parto vaginal &#40;como artrosis de cadera&#41;&#46;<span class="elsevierStyleItalic">&#191;Podr&#233; dar el pecho a mi hijo y cu&#225;ndo&#63;</span>Tu paciente puede elegir ejercer la lactancia materna siempre y cuando su enfermedad est&#233; controlada y la medicaci&#243;n que est&#233; tomando sea compatible con la misma&#46; En cada caso adem&#225;s deber&#225; valorarse c&#243;mo fue el parto y el estado del reci&#233;n nacido&#46;<span class="elsevierStyleItalic">&#191;Podr&#233; recibir anestesia epidural&#63;</span>Normalmente no hay ning&#250;n motivo por el que una mujer en sus condiciones no pueda recibir este tipo de anestesia&#44; siempre seg&#250;n el criterio del anestesista&#46;<span class="elsevierStyleItalic">&#191;Empeorar&#225; la actividad de mi enfermedad tras el parto&#63;</span>Existe la posibilidad de que esto ocurra incluso en aquellas pacientes que experimentaron mejor&#237;a o remisi&#243;n de la enfermedad durante el embarazo&#46; Sin embargo&#44; existen f&#225;rmacos compatibles con la lactancia que pueden ayudar a normalizar el d&#237;a a d&#237;a de tu paciente tras el parto sin que tengan que elegir entre el control de su enfermedad o la lactancia materna&#46;<span class="elsevierStyleItalic">&#191;Qu&#233; tipo de productos de puericultura adaptados podr&#233; necesitar para el cuidado de mi hijo&#63;</span>Algunos ejemplos ser&#237;an camas articuladas&#44; mesas de altura adaptables&#44; coches y sillas de paseo&#44; mochilas ergon&#243;micas&#44; cojines para lactancia&#44; etc&#46; Ellas podr&#225;n recibir este tipo de asesoramiento en tiendas especializadas de puericultura y tambi&#233;n por parte del equipo de enfermer&#237;a&#44; matr&#243;n&#47;a y terapeutas ocupacionales de tu hospital&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; Historia obst&#233;trico-ginecol&#243;gica completaN&#250;mero de embarazos previos &#40;a t&#233;rmino o no&#41;&#44; v&#237;a del parto&#44; n&#250;mero de abortos y p&#233;rdidas fetalesAntecedentes de&#58; preeclampsia&#44; s&#237;ndrome HELLP&#44; hipertensi&#243;n arterial o trombosis en embarazos previosAntecedentes de retraso en el crecimiento o bajo peso del neonatoProblemas de infertilidad previos2&#46; Comorbilidades &#40;diabetes mellitus&#47;hipertensi&#243;n arterial&#47; trombofilias&#44; etc&#46;&#41;3&#46; Actividad de la enfermedad &#40;incluyendo afectaci&#243;n de &#243;rganos&#41;&#44; actual y pasada &#40;tiempo desde el &#250;ltimo brote&#47;&#237;ndices de actividad&#44; &#237;ndices de da&#241;o reversible&#41;4&#46; Contraindicaciones absolutas y relativas al embarazo5&#46; Estimaci&#243;n de riesgo de complicaciones maternofetales durante el embarazoEdad&#44; actividad y da&#241;o de la enfermedad&#44; f&#225;rmacos&#44; etc&#46; Complicaciones en embarazos previos6&#46; TratamientosF&#225;rmacos utilizados en los 6-12 meses anteriores al deseo de embarazo&#46; Tiempo desde la &#250;ltima dosis de f&#225;rmacos contraindicados en el embarazo7&#46; Reevaluaci&#243;n de opciones terap&#233;uticasEn caso de remisi&#243;n cl&#237;nica&#44; mantenimiento con f&#225;rmacos no teratog&#233;nicos8&#46; InformarComplicaciones durante el embarazo&#44; el puerperio y la lactancia&#46; Evoluci&#243;n de la enfermedadPlan de actuaci&#243;n en caso de complicaciones de la enfermedad de base y&#47;o embarazoCalendario de revisiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; Comenta a los profesionales de salud que tratan tu enfermedad tu deseo de quedarte embarazada2&#46; Haz saber a todo el personal sanitario que sigue tu enfermedad tu plan de tratamiento acordado con el especialista &#40;reumat&#243;logo&#41;3&#46; Conoce todas las opciones de tratamiento que tienes&#44; as&#237; como la necesidad de cambiar tu tratamiento si fuese necesario4&#46; Cuando proceda y acuerdes con tu reumat&#243;logo&#44; comienza tu nuevo tratamiento y deja de usar m&#233;todos anticonceptivos5&#46; Lleva un estilo de vida saludable &#40;dieta sana&#44; ejercicio si es posible&#44; horas de sue&#241;o adecuadas&#44; no fumar&#8230;&#41; para ayudar a mejorar tus posibilidades de quedarte embarazada y facilitar tu d&#237;a a d&#237;a6&#46; Comienza a tomar un suplemento de vitaminas&#47;minerales seg&#250;n te indique tu ginec&#243;logo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 1699258X
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.reuma.2020.11.007
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