La European League Against Rheumatism (EULAR) recomienda la planificación familiar en todos los pacientes en edad fértil y remarca la importancia de hacer hincapié de manera periódica en las ventajas de la planificación familiar en pacientes con enfermedades inflamatorias4. El consejo preconcepcional debe abordar desde medidas anticonceptivas en pacientes que no deseen un embarazo hasta opciones terapéuticas para aquellas con voluntad de concebir. En este último grupo de pacientes, los principales temas a tratar serán: potencial influencia de la enfermedad en la fertilidad, impacto de la enfermedad en el embarazo y viceversa, adaptación del tratamiento, factores de riesgo maternofetales, etc.

Es especialmente recomendable que toda esta información se comunique de forma clara y consensuada, para lo cual se requiere una estrecha colaboración de los diferentes equipos asistenciales entre los que se incluyen reumatólogos, médicos de atención primaria, matronas, obstetras y farmacéuticos de hospital (especialmente en pacientes que reciban fármacos dispensados en el hospital). Una buena comunicación entre profesionales y pacientes puede reducir de manera notable los riesgos e incrementar las posibilidades de éxito, favoreciendo el mejor cumplimiento terapéutico y control de la enfermedad. La tabla 1 muestra un listado de preguntas frecuentes para el abordaje de la fase preconcepcional.

Diferentes estudios han mostrado resultados contradictorios en cuanto al impacto de la enfermedad en la fertilidad; en algunos no se observa una correlación entre ambas8,9, mientras que otros revelan una menor fertilidad en pacientes con estas enfermedades10–12. También se ha observado que ciertos fármacos pueden afectar a la fertilidad de mujeres (prednisona [en función de la dosis], antiinflamatorios no esteroideos o uso previo de ciclofosfamida) y de hombres (sulfasalazina)10–13. El equipo multidisciplinar de este estudio abogó por la necesidad de explicar que, si bien estas pacientes pueden presentar mayores dificultades para quedarse embarazadas, el embarazo en esta población es posible y que existe la posibilidad de acudir a técnicas de reproducción asistida en aquellas pacientes con problemas para concebir7.

Desde el punto de vista de la heredabilidad, es importante explicar a la paciente que, aunque la probabilidad de transmitir la enfermedad puede ser mayor que la de la población general14, no necesariamente transmitirán la enfermedad a su hijo/a.

Durante la fase preconcepcional, se recomienda evaluar la historia ginecoobstétrica y reumatológica, además de realizar la asistencia prenatal habitual que se efectúa de manera rutinaria a las mujeres (alimentación, actividad física, factores de riesgo, etc.)15. También se aconseja evaluar de forma individual la actividad de la enfermedad, los tratamientos utilizados y la presencia de comorbilidades o contraindicaciones al embarazo que permitan un plan de actuación y seguimiento eficaz16. En la tabla 2 se muestran las consideraciones más relevantes, a criterio del equipo multidisciplinar, a seguir durante la etapa preconcepcional tanto en pacientes como en profesionales de la salud.

Uno de los aspectos claves a tratar durante la planificación familiar es la continuación o ajuste del tratamiento. El algoritmo terapéutico se debe adaptar a las diferentes etapas (preconcepción, embarazo, posparto y lactancia materna) y perseguir de manera general 2 objetivos: (1) eficacia, manteniendo controlada la actividad de la enfermedad y (2) seguridad maternofetal, evitando los riesgos que supone para la madre o el feto/lactante el uso de fármacos que atraviesan la placenta y/o la leche materna17. Es altamente recomendable conseguir una baja actividad o remisión de la enfermedad durante al menos 3-6 meses antes del embarazo, lo que puede llevar a plantear posponer el embarazo hasta que la enfermedad se encuentre controlada o en remisión17. En esta fase, se deberán evaluar las opciones terapéuticas de manera individualizada y, si fuera necesario, realizar un ajuste del tratamiento pautado por los diferentes equipos asistenciales y consensuado con la paciente, siempre teniendo en cuenta sus preferencias5. Durante la planificación del embarazo se aconseja interrumpir aquellos tratamientos menos seguros como, por ejemplo, metrotexato, leflunomida, micofenolato de mofetilo, o algunos biológicos5,7,18. El tratamiento con hidroxicloroquina, azatioprina o sulfasalazina se considera compatible con el embarazo7. El tratamiento con antagonistas del factor de necrosis tumoral (TNF, por sus siglas en inglés) se considera seguro durante la planificación del embarazo ya que se ha demostrado que la inmunoglobulina G no cruza la placenta durante el primer trimestre19,20 (tabla 3). En la elección del anti-TNF es importante tener en cuenta la potencial transferencia placentaria a lo largo de todo el embarazo y la posibilidad de poder utilizar el fármaco a lo largo del embarazo, con el fin de evitar un cambio de tratamiento durante la gestación. Dentro del grupo de los fármacos biológicos, certolizumab pegol (CZP) es el único que cuenta con estudios prospectivos de transferencia placentaria y de niveles en la leche materna que avalan la actualización de su ficha técnica donde se incluye su potencial uso durante embarazo y lactancia materna en mujeres con enfermedades inflamatorias inmunomediadas2,21,22. Existen datos limitados sobre la compatibilidad de otros biológicos durante el embarazo7.

Tabla 3.

Compatibilidad de los principales fármacos en la concepción, embarazo, lactancia materna y exposición paterna

FAME: fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad; TNF: factor de necrosis tumoral.

El color de las celdas indica, del más oscuro (negro) al gris más claro, las siguientes categorías: no se recomienda su utilización con base en evidencia científica; no se recomienda su utilización de manera condicional con base en evidencia científica limitada; su utilización está condicionalmente recomendada con base en evidencia científica limitada o su utilización está recomendada con base en evidencia científica. Las celdas blancas indican que no se dispone de datos. Adaptada de Götestam et al.5; Sammaritano et al.7,; Flint et al.18.

En el caso de embarazos no planificados, es importante evaluar si ha existido exposición a fármacos no recomendados. En este caso, se deberá confirmar la fecha exacta de la exposición y realizar un examen del feto mediante ecografía5.

Es importante explicar los síntomas más comunes asociados a la gestación, remarcando que estos pueden variar en cada paciente, así como prestar atención a cualquier cambio en la sintomatología atribuible a la enfermedad.

Diversos estudios han mostrado que los síntomas de la enfermedad pueden mejorar durante el embarazo, especialmente en pacientes con AR17,23,24. Sin embargo, en algunos casos los síntomas pueden no variar o incluso empeorar, y se ha observado que aproximadamente un 50% de las pacientes necesitan tratamiento para controlar la actividad de la enfermedad durante el embarazo3. Este hecho dependerá en estrecha medida de la actividad de la enfermedad antes de la concepción y durante el embarazo, por lo que se recomienda mantener la enfermedad lo más controlada posible durante toda la gestación. Del mismo modo, la interrupción del tratamiento debido al embarazo está asociada con un mayor riesgo de parto prematuro25, siendo vital que las pacientes no realicen ningún cambio de medicación sin la consulta previa al médico responsable. En la tabla 1 se muestra la respuesta a preguntas relacionadas con el embarazo a criterio del equipo multidisciplinar.

Independientemente de si el embarazo ha sido planificado o no, se deberá evaluar la idoneidad, de manera individualizada, del tratamiento en los diferentes trimestres en los que se divide la gestación26. Algunas medicaciones deberán suspenderse debido a su contraindicación durante el embarazo, como es el caso de metotrexato y leflunomida5,27. Otros fármacos podrán ser continuados, como sulfasalazina suplementado con ácido fólico5 o hidroxicloroquina28. Un estudio reciente ha demostrado que el uso de antimaláricos durante el embarazo está asociado con un menor riesgo de preeclampsia29. Respecto a los antagonistas del TNF, CZP es el único compatible con los 3 trimestres de la gestación con una mínima transferencia placentaria ya que la ausencia de Fc en su estructura impide su transferencia mediada por los receptores neonatales FcRn18,30. En el estudio prospectivo CRIB se detectaron niveles mínimos de CZP en el plasma de los recién nacidos22. En un estudio previo se demostró que la transferencia placentaria era menor con CZP que con adalimumab e infliximab31,32. Etanercept presenta un menor intercambio placentario que adalimumab e infliximab y será, por tanto, una alternativa en casos en los que no se pueda utilizar CZP. Se aconseja interrumpir el tratamiento con otros anti-TNF (infliximab, etanercept, adalimumab o golimumab) en el tercer trimestre si la enfermedad se encuentra controlada, para evitar el riesgo de transferencia placentaria7. Otros biológicos no cuentan con datos suficientes relativos a su seguridad, por lo que se recomienda su suspensión durante el embarazo4,33. En la tabla 3 se describe la compatibilidad de los principales fármacos para el tratamiento de AR, APs y EspAax en la concepción, embarazo, lactancia materna y exposición paterna.

Durante esta etapa, es esencial la coordinación e implicación de los diferentes equipos asistenciales que seguirán el embarazo (ginecólogos, obstetras, matronas, médicos de atención primaria y enfermeras), tratarán la enfermedad inflamatoria inmunomediada (reumatólogos) y validarán y dispensarán los tratamientos en gran parte de los casos (farmacéuticos hospitalarios).

A criterio del equipo multidisciplinar, es importante que durante este periodo se informe a la gestante de los diferentes métodos de alumbramiento y de las implicaciones de estos en su salud. La AR, en particular, se ha asociado con un aumento en la tasa de nacimientos por cesárea y preeclampsia y con un mayor riesgo de bajo peso del recién nacido34. Este hecho remarca, una vez más, la importancia de mantener un adecuado control de la enfermedad durante todo el embarazo. Pese a esto, es importante tener en cuenta que el parto vaginal es posible en la mayoría de estas pacientes. En la tabla 1 se muestran las respuestas a algunas de estas preguntas con el objetivo de ayudar a los profesionales a proporcionar información lo más clara y completa posible.

Se ha reportado que en ocasiones la actividad de la enfermedad empeora después del parto, lo que puede complicar el cuidado del recién nacido17,24. Diferentes estudios han mostrado una incidencia de reactivación de la inflamación en el 50-90% de las pacientes en las primeras 4 semanas después del parto10. Por ello, es esencial vigilar el estado de la enfermedad a lo largo de esta etapa10. El especialista debe valorar y ajustar el tratamiento en función del estado de la paciente siempre de acuerdo con los objetivos terapéuticos; esto es, controlar la actividad de la enfermedad sin comprometer la salud del neonato2,4. El equipo multidisciplinar también consideró relevante indicar a las pacientes la posibilidad de pedir ayuda a diferentes profesionales (pediatra, personal de enfermería, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales) para la adaptación de las diferentes tareas de la crianza a sus posibilidades funcionales.

La evidencia científica avala los beneficios de la lactancia materna en la salud de los recién nacidos35. Es importante remarcar que, en el caso de pacientes con enfermedades inflamatorias inmunomediadas, la lactancia materna es posible. Es aconsejable que la decisión sobre esta medida de alimentación sea tomada de manera conjunta entre la paciente y los especialistas, teniendo en cuenta la voluntad de la madre, la medicación que esté utilizando, el nivel de control de la enfermedad y las necesidades del recién nacido26. En esta etapa es imprescindible también que la enfermedad esté controlada al máximo posible para reducir las dificultades intrínsecas de este periodo que podrían verse agravadas por la propia enfermedad. Se puede valorar también la opción de no ejercer la lactancia materna o recurrir a una lactancia mixta si es la voluntad de la madre o las circunstancias lo requieren.

Cuando se escoja ejercer la lactancia materna, se debe asegurar que el tratamiento administrado sea compatible con la misma, evitando aquellos fármacos que pasen a la leche materna. Algunos fármacos como la sulfasalazina o la hidroxicloroquina no están contraindicados durante la lactancia, como sí lo están el metotrexato o la leflunomida. Por lo que se refiere a los anti-TNF, la continuación con estos agentes no está contraindicada debido a su baja transferencia5. En base a la publicación del estudio prospectivo CRADLE, CZP es compatible con la lactancia materna ya que tiene una mínima transferencia a la leche materna (<0,2%)36. Otros biológicos como anakinra, ustekinumab, abatacept o tocilizumab, entre otros, no presentan datos relativos a su uso en esta etapa5.