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con fiebre de un mes de evoluci&#243;n&#44; anorexia&#44; sudoraci&#243;n y p&#233;rdida ponderal&#46; La exploraci&#243;n f&#237;sica result&#243; sin alteraciones&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anal&#237;ticamente presentaba leucocitosis &#40;25&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41; con desviaci&#243;n izquierda&#44; trombocitosis &#40;528&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&#44; PCR 163<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#44; VSG 92<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; ferritina 737<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml e hipergammaglobulinemia &#40;IgG 2&#46;650<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#46; El resto del estudio bioqu&#237;mico no presentaba alteraciones&#46; El despistaje infeccioso&#44; que incluy&#243; tuberculosis&#44; tuvo un resultado negativo&#46; ANA y factor reumatoide tambi&#233;n fueron negativos&#46; La calprotectina fecal &#40;CF&#41; fue de 58<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;g&#46; La radiograf&#237;a tor&#225;cica&#44; la ecograf&#237;a abdominal&#44; la TC toracoabdominal&#44; la ecocardiograf&#237;a&#44; la resonancia magn&#233;tica y la gammagraf&#237;a &#243;sea no mostraron hallazgos patol&#243;gicos&#46; El fondo de ojo fue normal y la biopsia de la m&#233;dula &#243;sea no present&#243; alteraciones&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras una semana desarroll&#243; adenopat&#237;a axilar derecha&#44; ecogr&#225;ficamente hipoecoica y con captaci&#243;n patol&#243;gica en la PET-TC&#46; Tras extirpaci&#243;n quir&#250;rgica el estudio anatomopatol&#243;gico y microbiol&#243;gico no muestraron alteraciones&#46; Posteriormente&#44; desarroll&#243; tumefacci&#243;n y limitaci&#243;n de la rodilla izquierda&#44; con derrame articular sin hipertrofia sinovial&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con diagn&#243;stico de AIJs &#40;criterios ILAR 2001&#41; se inici&#243; prednisona oral &#40;1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#44; precisando&#44; tras 3 semanas&#44; asociar anakinra subcut&#225;neo &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; por reca&#237;da tras el descenso de los corticoides&#46; Un mes despu&#233;s se sustituy&#243; por canakinumab subcut&#225;neo &#40;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;4semanas&#41;&#44; permitiendo espaciar las dosis hasta cada 6 semanas&#44; sin presentar incidencias&#44; permaneciendo asintom&#225;tica 3 a&#241;os&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras ello reinici&#243; febr&#237;cula&#44; artralgias y ascenso de la PCR&#46; Por respuesta cl&#237;nico-anal&#237;tica incompleta con prednisona oral &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; se inicia tocilizumab intravenoso &#40;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#41;&#44; con mejor&#237;a parcial&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un mes despu&#233;s reingres&#243; por dolor abdominal y hematoquecia&#46; Anal&#237;ticamente presentaba unos valores de hemoglobina 7&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl y CF 3132<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ug&#47;g&#46; Tras evidenciar ileocolitis ecogr&#225;fica se realiz&#243; endoscopia digestiva alta y baja&#44; diagnostic&#225;ndose&#44; seg&#250;n criterios de Oporto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y clasificaci&#243;n de Par&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; de enfermedad de Crohn &#40;EC&#41;&#46; Panel gen&#233;tico de enfermedades autoinflamatorias con una mutaci&#243;n probablemente benigna &#40;pR702W&#41; y una mutaci&#243;n de significado incierto &#40;p1007finsC&#41;&#44; ambas en heterocigosis&#44; en el gen NOD2&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se suspendi&#243; tocilizumab&#44; inici&#225;ndose adalimumab subcut&#225;neo &#40;160-80-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#41; y prednisona oral &#40;1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; y precisando comboterapia con azatioprina&#46; Actualmente se encuentra asintom&#225;tica en monoterapia con adalimumab&#44; con CF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ug&#47;g&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de EII como manifestaci&#243;n extraarticular de AIJs es excepcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46; Aunque algunos autores plantean que bloquear farmacol&#243;gicamente la IL-1&#946; favorecer&#237;a el cambio fenot&#237;pico de AIJs hacia EII<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#59; esta evoluci&#243;n tambi&#233;n se ha encontrado en pacientes con otros tratamientos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#44; en los que esta hip&#243;tesis no tendr&#237;a sustento&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El solapamiento AIJs-EC es una alternativa a considerar&#44; habi&#233;ndose evidenciado buena respuesta al tratamiento con f&#225;rmacos anti-TNF&#945; e&#44; incluso&#44; desaparici&#243;n de sintomatolog&#237;a sist&#233;mica&#44; en pacientes con AIJs que evolucionan posteriormente hacia EC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La descripci&#243;n de mutaciones en el gen LACC1&#44; asociadas a ambas entidades&#44; apoyar&#237;a esta posibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detecci&#243;n en nuestra paciente de mutaciones en el gen NOD2 asociadas a EC plantea la alternativa de que el cuadro inicial&#44; compatible con AIJs&#44; fuera el conjunto de manifestaciones extraintestinales de inicio de una EC subyacente&#44; aunque la normalidad de la CF y las pruebas de imagen permitieron descartar este diagn&#243;stico&#46; Desconocemos el papel que el tratamiento anti-IL1 ejerci&#243; alargando el periodo de latencia hasta desarrollar los s&#237;ntomas cl&#225;sicos de EC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusiones</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al tratarse de un caso &#250;nico&#44; y dada ausencia de estudio gen&#233;tico en las series publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#44; no es posible extrapolar conclusiones&#44; precis&#225;ndose m&#225;s estudios que permitan comprobar o desechar estas hip&#243;tesis&#46; Sin embargo&#44; en enfermedades con diagn&#243;stico de exclusi&#243;n&#44; como la AIJs&#44; deben valorarse evolutivamente otras alternativas diagn&#243;sticas o la asociaci&#243;n con otras enfermedades por disregulaci&#243;n inmune ante la aparici&#243;n de manifestaciones at&#237;picas o p&#233;rdida de efectividad del tratamiento habitual&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Financiaci&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ning&#250;n tipo de financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Sexo &#40;var&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&#44;0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">66&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Edad media al diagn&#243;stico de AIJs&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#44;9 a&#241;os&#40;rango 1&#44;5-16&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#44;5 a&#241;os&#40;rango 6&#44;8-15&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#44;5 a&#241;os&#40;rango 5-14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Manifestaciones cl&#237;nicas m&#225;s frecuentes al comienzo de AIJs&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Artritis 100&#37;Fiebre 94&#37;Exantema 69&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Artritis 100&#37;Fiebre 100&#37;Exantema 100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tiempo medio de evoluci&#243;n de la AIJ al diagn&#243;stico de EII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 a&#241;os&#40;rango 1&#44;5-9 a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;3 a&#241;os&#40;rango 0&#44;9-4&#44;7 a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;7 a&#241;os&#40;rango 5&#44;2-12&#44;3 a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Manifestaciones cl&#237;nicas m&#225;s frecuentes al comienzo de EII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diarrea 75&#37;Dolor abdominal 69&#37;P&#233;rdida ponderal 63&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diarrea 100&#37;Hematoquecia 33&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Subtipo de EII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EC 81&#37;Colitis indeterminada 19&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EC 66&#44;7&#37;Colitis ulcerosa 33&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EC 100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tipo de tratamiento biol&#243;gico previo al comienzo de EII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anti IL-1 &#40;anakinra o canakinumab&#41; 50&#37;Anti TNF-&#945; &#40;etanercept&#41; 31&#37;Anti IL-6 &#40;tocilizumab&#41; 12&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anti IL-1 100&#37;Anakinra 66&#44;7&#37;Canakinumab 33&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anti TNF-&#945; &#40;etanercept&#41; 100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tiempo medio desde inicio del tratamiento biol&#243;gico al comienzo de EII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;5 a&#241;os&#40;rango 0&#44;9-4&#44;4 a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;6 a&#241;os&#40;rango 0&#44;3-3&#44;0 a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tipo de tratamiento biol&#243;gico tras el comienzo de EII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anti TNF-&#945; &#40;adalimumab o infliximab&#41; 75&#37;Anti-IL1 6&#37;Anti IL-6 &#40;tocilizumab&#41; 6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anti TNF-&#945; &#40;infliximab&#41; 66&#44;7&#37;Anti IL-1 &#40;anakinra&#41; 33&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anti TNF-&#945; &#40;infliximab&#41; 50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evoluci&#243;n tras el comienzo de EII&#40;&#37; enfermedad inactiva&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AIJs&#58; 77&#37;EII&#58; 23&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Caso clínico
Enfermedad de Crohn en paciente con artritis idiopática juvenil de inicio sistémico: ¿asociación o complicación asociada al tratamiento?
Crohn's Disease in a Patient with Systemic Onset Juvenile Idiopathic Arthritis. Association or Associated Side Effect of Treatment?
Laura Martín Pedraza,
Autor para correspondencia
pedraz88@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Rocío Galindo Zavalaa, Javier Blasco Alonsob, Víctor Manuel Navas Lópezb, Esmeralda Núñez Cuadrosa
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b Sección de Gastroenterología y Nutrición Infantil, UGC Pediatría, Hospital Regional Universitario de Málaga, Málaga, España
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con fiebre de un mes de evoluci&#243;n&#44; anorexia&#44; sudoraci&#243;n y p&#233;rdida ponderal&#46; La exploraci&#243;n f&#237;sica result&#243; sin alteraciones&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anal&#237;ticamente presentaba leucocitosis &#40;25&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41; con desviaci&#243;n izquierda&#44; trombocitosis &#40;528&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&#44; PCR 163<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#44; VSG 92<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; ferritina 737<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml e hipergammaglobulinemia &#40;IgG 2&#46;650<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#46; El resto del estudio bioqu&#237;mico no presentaba alteraciones&#46; El despistaje infeccioso&#44; que incluy&#243; tuberculosis&#44; tuvo un resultado negativo&#46; ANA y factor reumatoide tambi&#233;n fueron negativos&#46; La calprotectina fecal &#40;CF&#41; fue de 58<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;g&#46; La radiograf&#237;a tor&#225;cica&#44; la ecograf&#237;a abdominal&#44; la TC toracoabdominal&#44; la ecocardiograf&#237;a&#44; la resonancia magn&#233;tica y la gammagraf&#237;a &#243;sea no mostraron hallazgos patol&#243;gicos&#46; El fondo de ojo fue normal y la biopsia de la m&#233;dula &#243;sea no present&#243; alteraciones&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras una semana desarroll&#243; adenopat&#237;a axilar derecha&#44; ecogr&#225;ficamente hipoecoica y con captaci&#243;n patol&#243;gica en la PET-TC&#46; Tras extirpaci&#243;n quir&#250;rgica el estudio anatomopatol&#243;gico y microbiol&#243;gico no muestraron alteraciones&#46; Posteriormente&#44; desarroll&#243; tumefacci&#243;n y limitaci&#243;n de la rodilla izquierda&#44; con derrame articular sin hipertrofia sinovial&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con diagn&#243;stico de AIJs &#40;criterios ILAR 2001&#41; se inici&#243; prednisona oral &#40;1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#44; precisando&#44; tras 3 semanas&#44; asociar anakinra subcut&#225;neo &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; por reca&#237;da tras el descenso de los corticoides&#46; Un mes despu&#233;s se sustituy&#243; por canakinumab subcut&#225;neo &#40;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;4semanas&#41;&#44; permitiendo espaciar las dosis hasta cada 6 semanas&#44; sin presentar incidencias&#44; permaneciendo asintom&#225;tica 3 a&#241;os&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras ello reinici&#243; febr&#237;cula&#44; artralgias y ascenso de la PCR&#46; Por respuesta cl&#237;nico-anal&#237;tica incompleta con prednisona oral &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; se inicia tocilizumab intravenoso &#40;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#41;&#44; con mejor&#237;a parcial&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un mes despu&#233;s reingres&#243; por dolor abdominal y hematoquecia&#46; Anal&#237;ticamente presentaba unos valores de hemoglobina 7&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl y CF 3132<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ug&#47;g&#46; Tras evidenciar ileocolitis ecogr&#225;fica se realiz&#243; endoscopia digestiva alta y baja&#44; diagnostic&#225;ndose&#44; seg&#250;n criterios de Oporto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y clasificaci&#243;n de Par&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; de enfermedad de Crohn &#40;EC&#41;&#46; Panel gen&#233;tico de enfermedades autoinflamatorias con una mutaci&#243;n probablemente benigna &#40;pR702W&#41; y una mutaci&#243;n de significado incierto &#40;p1007finsC&#41;&#44; ambas en heterocigosis&#44; en el gen NOD2&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se suspendi&#243; tocilizumab&#44; inici&#225;ndose adalimumab subcut&#225;neo &#40;160-80-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#41; y prednisona oral &#40;1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; y precisando comboterapia con azatioprina&#46; Actualmente se encuentra asintom&#225;tica en monoterapia con adalimumab&#44; con CF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ug&#47;g&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de EII como manifestaci&#243;n extraarticular de AIJs es excepcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46; Aunque algunos autores plantean que bloquear farmacol&#243;gicamente la IL-1&#946; favorecer&#237;a el cambio fenot&#237;pico de AIJs hacia EII<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#59; esta evoluci&#243;n tambi&#233;n se ha encontrado en pacientes con otros tratamientos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#44; en los que esta hip&#243;tesis no tendr&#237;a sustento&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El solapamiento AIJs-EC es una alternativa a considerar&#44; habi&#233;ndose evidenciado buena respuesta al tratamiento con f&#225;rmacos anti-TNF&#945; e&#44; incluso&#44; desaparici&#243;n de sintomatolog&#237;a sist&#233;mica&#44; en pacientes con AIJs que evolucionan posteriormente hacia EC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La descripci&#243;n de mutaciones en el gen LACC1&#44; asociadas a ambas entidades&#44; apoyar&#237;a esta posibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detecci&#243;n en nuestra paciente de mutaciones en el gen NOD2 asociadas a EC plantea la alternativa de que el cuadro inicial&#44; compatible con AIJs&#44; fuera el conjunto de manifestaciones extraintestinales de inicio de una EC subyacente&#44; aunque la normalidad de la CF y las pruebas de imagen permitieron descartar este diagn&#243;stico&#46; Desconocemos el papel que el tratamiento anti-IL1 ejerci&#243; alargando el periodo de latencia hasta desarrollar los s&#237;ntomas cl&#225;sicos de EC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusiones</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al tratarse de un caso &#250;nico&#44; y dada ausencia de estudio gen&#233;tico en las series publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#44; no es posible extrapolar conclusiones&#44; precis&#225;ndose m&#225;s estudios que permitan comprobar o desechar estas hip&#243;tesis&#46; Sin embargo&#44; en enfermedades con diagn&#243;stico de exclusi&#243;n&#44; como la AIJs&#44; deben valorarse evolutivamente otras alternativas diagn&#243;sticas o la asociaci&#243;n con otras enfermedades por disregulaci&#243;n inmune ante la aparici&#243;n de manifestaciones at&#237;picas o p&#233;rdida de efectividad del tratamiento habitual&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Financiaci&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ning&#250;n tipo de financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tama&#241;o muestral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Manifestaciones cl&#237;nicas m&#225;s frecuentes al comienzo de AIJs&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Artritis 100&#37;Fiebre 94&#37;Exantema 69&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Artritis 100&#37;Fiebre 100&#37;Exantema 100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tiempo medio de evoluci&#243;n de la AIJ al diagn&#243;stico de EII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;3 a&#241;os&#40;rango 0&#44;9-4&#44;7 a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;7 a&#241;os&#40;rango 5&#44;2-12&#44;3 a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Manifestaciones cl&#237;nicas m&#225;s frecuentes al comienzo de EII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Diarrea 75&#37;Dolor abdominal 69&#37;P&#233;rdida ponderal 63&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Diarrea 100&#37;Hematoquecia 33&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Subtipo de EII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">EC 81&#37;Colitis indeterminada 19&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">EC 66&#44;7&#37;Colitis ulcerosa 33&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">EC 100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tipo de tratamiento biol&#243;gico previo al comienzo de EII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anti IL-1 &#40;anakinra o canakinumab&#41; 50&#37;Anti TNF-&#945; &#40;etanercept&#41; 31&#37;Anti IL-6 &#40;tocilizumab&#41; 12&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anti IL-1 100&#37;Anakinra 66&#44;7&#37;Canakinumab 33&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Anti TNF-&#945; &#40;etanercept&#41; 100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tiempo medio desde inicio del tratamiento biol&#243;gico al comienzo de EII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;5 a&#241;os&#40;rango 0&#44;9-4&#44;4 a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;6 a&#241;os&#40;rango 0&#44;3-3&#44;0 a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tipo de tratamiento biol&#243;gico tras el comienzo de EII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anti TNF-&#945; &#40;adalimumab o infliximab&#41; 75&#37;Anti-IL1 6&#37;Anti IL-6 &#40;tocilizumab&#41; 6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Anti TNF-&#945; &#40;infliximab&#41; 50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Evoluci&#243;n tras el comienzo de EII&#40;&#37; enfermedad inactiva&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">AIJs&#58; 77&#37;EII&#58; 23&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">AIJs&#58; 100&#37;EII&#58; 66&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">EII&#58; 100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 1699258X
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.reuma.2021.06.006
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 15 14 29
2024 Octubre 77 37 114
2024 Septiembre 93 14 107
2024 Agosto 94 30 124
2024 Julio 83 40 123
2024 Junio 119 32 151
2024 Mayo 105 32 137
2024 Abril 92 31 123
2024 Marzo 79 31 110
2024 Febrero 52 32 84
2024 Enero 56 20 76
2023 Diciembre 72 15 87
2023 Noviembre 99 49 148
2023 Octubre 74 30 104
2023 Septiembre 115 41 156
2023 Agosto 93 24 117
2023 Julio 65 19 84
2023 Junio 53 31 84
2023 Mayo 79 38 117
2023 Abril 23 4 27
2023 Marzo 10 6 16
2022 Noviembre 3 4 7
2022 Octubre 5 4 9
2022 Enero 1 0 1
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