Guía de práctica clínica 2021 para el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de pacientes con espondiloartritis periférica. Asociación Colombiana de Reumatología

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La espondiloartritis periférica (EspAp), como un subtipo de espondiloartritis, es una entidad inflamatoria crónica cuya presentación clínica está determinada por la presencia de artritis (oligoartritis de predominio en los miembros inferiores), entesitis (sitios donde un tendón, ligamento o la cápsula articular se insertan en el hueso) y/o dactilitis (dedos en salchicha). Los criterios de clasificación de la Assessment of SpondyloArthritis International Society modificaron de forma sustancial el enfoque fenotípico, también conocido como el «concepto de EspA», por un sistema de clasificación más definido para la presentación periférica en relación con la sintomatología predominante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">1</a>. Sin embargo, los criterios de clasificación ESSG también pueden ser de utilidad en varios escenarios clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">2</a>.El término EspAp se usa indistintamente con algunos de sus subtipos, como artritis psoriásica (APs), artritis reactiva y EspA indiferenciada. Aunque siendo el rasgo característico de EspAp, los síntomas periféricos (artritis, entesitis y dactilitis) no son patognomónicos, ya que pueden ocurrir igualmente en pacientes con EspA axial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">3</a>.Varios estudios en Colombia han reportado los diferentes patrones de presentación clínica en EspA y sus manifestaciones más frecuentes, evaluando el rendimiento de los diferentes criterios de clasificación y utilizando el diagnóstico clínico del reumatólogo como estándar externo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">4</a>.Los datos relacionados con los patrones de presentación clínica en EspAp, distintos de los extrapolados en los estudios de APs, son escasos. El retraso diagnóstico es más corto en relación con EspA axial, porque los pacientes con manifestaciones periféricas suelen presentar signos inflamatorios clínicamente objetivos (artritis y/o dactilitis). La edad de inicio de los síntomas es más tardía en comparación con espondiloartritis axial y la distribución por género es igual en ambos géneros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">5</a>. Dentro de las manifestaciones típicas de EspAp la dactilitis constituye un sello distintivo en APs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">6</a>.Dentro de las manifestaciones extraarticulares la psoriasis es la más frecuente (43-53%), seguida de la enfermedad inflamatoria intestinal (4-17%) y la uveítis anterior aguda (2-6%). El dolor lumbar inflamatorio, que constituye una característica prevalente en pacientes con EspA axial, también ha sido reportado en el 12,5% en pacientes con APs y hasta en el 21% en EspAp<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">7</a>.La prevalencia de EspA se ha estimado para Latinoamérica en un 0,52 (IC 95%: 0,10-1,25) y para EA en un 0,14 (IC 95%: 0,05-0,34)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">8</a>. En Colombia un estudio reciente, que utilizó la metodología Copcord, estimó una prevalencia de 0,11% para EA y 0,28% para EspA indiferenciadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">9</a>.Adicionalmente a las manifestaciones extraarticulares (uveítis, psoriasis y enfermedad inflamatoria intestinal), las comorbilidades asociadas en estos pacientes incrementan la carga total de la enfermedad, especialmente aquellas relacionadas con enfermedades cardiovasculares e infecciosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">10</a>.El objetivo principal del tratamiento en EspA es maximizar la calidad de vida relacionada con la salud a largo plazo mediante el control de los signos y los síntomas (dolor, rigidez matinal y fatiga) y la inflamación (actividad de la enfermedad), junto con la prevención del daño estructural progresivo (cambios osteoproliferativos y osteodestructivos en articulaciones periféricas), la preservación de la función (movilidad espinal) y la participación social (actividad y productividad)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">11</a>. Sin embargo, el tratamiento de los pacientes con EspAp constituye un desafío para el clínico, debido al carácter heterogéneo de las manifestaciones clínicas y los subtipos incluidos en la definición, los cuales influyen significativamente en las decisiones terapéuticas en un paciente individual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">3</a>.Esta es la primera guía de práctica clínica (GPC) que se desarrolla, publica e implementa en Colombia para pacientes con EspAp, y su objetivo es hacer recomendaciones específicas relacionadas con el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de estos pacientes. La GPC se dirige a los profesionales de la salud involucrados en la atención de pacientes con EspAP, tomadores de decisiones, pagadores del gasto en salud y entidades gubernamentales que generan políticas en salud. La versión completa de esta GPC (incluida la metodología desarrollada, la búsqueda sistemática de la información científica y la presentación detallada de la evidencia) se encuentra en el material suplementario y estará disponible para la consulta en la página de la Asociación Colombiana de Reumatología (Asoreuma) y en la página de sociedades científicas del Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia, posteriormente a la publicación de este documento.Materiales y métodosEsta GPC tiene como principal objetivo desarrollar y formular recomendaciones específicas soportadas en la mejor evidencia disponible y relacionadas con el diagnóstico y el tratamiento de pacientes adultos con EspAp. Lo anterior buscando homogeneizar conductas de diagnóstico, manejo y seguimiento, sensibilizar al cuerpo médico acerca de la identificación y sospecha clínica de la enfermedad, disminuir la variabilidad en el tratamiento racionalizando el gasto, optimizar la derivación oportuna de pacientes al reumatólogo y mejorar la calidad de vida y el desempeño laboral y social de estos pacientes.De acuerdo con la metodología de consenso formal sugerida por la Guía metodológica para la elaboración de guías de atención integral en el Sistema General de Seguridad Social de Salud colombiano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">12</a>, se escogió la modalidad de panel de expertos para la construcción de las recomendaciones.El grupo desarrollador de la guía (GDG) evaluó la certeza de la evidencia, desarrolló y graduó las recomendaciones, siguiendo la aproximación propuesta por el grupo de trabajo Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE [GRADEwg])<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565">13–16</a>.Organización, planeación y coordinación de la guía de práctica clínicaEl GDG estuvo conformado por 9 médicos reumatólogos expertos y una bacterióloga inmunóloga, miembros del Grupo de Estudio en Espondiloartritis de Asoreuma, 2 representantes de pacientes y un antropólogo como representante de la sociedad civil. Todas las sesiones del panel contaron con el acompañamiento de representantes del Ministerio de Salud y Protección Social y del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud (IETS). Como líder de la GPC se asignó a un reumatólogo representante del grupo de estudio de Asoreuma. El desarrollo de la GPC tuvo el acompañamiento metodológico de la empresa de consultoría externa e independiente Evidentias SAS. La GPC se realizó siguiendo las directrices de la Guía metodológica para la elaboración de guías de práctica clínica con evaluación económica en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">12</a>. El trabajo del GDG se llevó a cabo mediante herramientas informáticas, reuniones presenciales y reuniones virtuales. Evidentias apoyó el proceso de desarrollo de la guía, incluyendo la determinación de los métodos, la preparación de agendas y reuniones, los materiales, la facilitación de paneles de discusión, además de sintetizar y evaluar la evidencia para dar respuesta a cada pregunta de la guía de manera sistemática y generar los documentos finales.Patrocinio de la guía de práctica clínica y manejo de conflicto de interesesEl desarrollo de esta GPC fue posible gracias al apoyo irrestricto de las siguientes entidades que en su conjunto financiaron su realización: Abbvie, Amgen, Janssen, Novartis y Pfizer. El trabajo técnico del proceso para el desarrollo de esta GPC fue realizado de manera independiente por el GDG.La declaración de potenciales conflictos de intereses de cada uno de los miembros del GDG se realizó explícitamente al inicio del proceso de elaboración de la GPC, así como antes de iniciar las reuniones de generación de recomendaciones por parte de todos los participantes. No se manifestó ningún conflicto de intereses que impidiera la participación o votación de alguno de los miembros del GDG.Formulación de preguntas clínicas y definición de los desenlacesLas preguntas de la guía fueron formuladas por consulta abierta a todos los miembros del GDG y posteriormente priorizadas por el mismo GDG, siguiendo la metodología Delphi. Se necesitaron en total 2 rondas de consulta virtual por correo electrónico para alcanzar consenso (mayor de 80% del total del GDG). Se siguió la metodología propuesta por el GRADEwg para la gradación de los desenlaces de interés para cada pregunta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">13</a>. El proceso se realizó de forma virtual. Los desenlaces que se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se evaluaron como críticos e importantes para el total de preguntas por responder por la GPC, y se utilizaron para la definición de los criterios de selección de la evidencia que soporta cada recomendación (material suplementario [protocolos por pregunta disponibles en: <a href="https://www.asoreuma.org/">https://www.asoreuma.org</a>]).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Revisión y evaluación de guías de práctica clínica previasUna vez definidas las preguntas que respondería la guía, se llevó a cabo una búsqueda encaminada a identificar las GPC en EspAp, con el fin de evaluar la pertinencia de adaptar o adoptar algunas de sus recomendaciones siguiendo la estrategia Adolopment<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">17</a>. Se identificaron en total 10 GPC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590">18–28</a> publicadas en los últimos 5 años como criterio de selección preestablecido, que incluían recomendaciones para EspAp. Estas GPC fueron revisadas en su totalidad por 3 miembros del GDG y un metodólogo de Evidentias, siguiendo el instrumento The Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Instrument (AGREE-II)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645">29,30</a>. Los resultados de esta evaluación se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Ninguna de las GPC abordó la totalidad de las preguntas definidas por el GDG para responder como parte de esta guía. Las GPC que cumplieron con la rigurosidad deseada (según evaluación de este dominio por AGREE-II) se tuvieron en cuenta para adaptar sus recomendaciones sobre las preguntas para las que no se encontró evidencia que permitiera dar una respuesta.Revisión de la evidencia y desarrollo de las recomendacionesEl equipo de Evidentias hizo revisiones sistemáticas de la literatura siguiendo los estándares internacionales propuestos por la colaboración Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">31</a>, para resolver cada pregunta e informar sobre los efectos (beneficios y daños) de las intervenciones, la utilización de recursos (rentabilidad), valores y preferencias (importancia relativa de resultados), impacto posible sobre la equidad, aceptabilidad y viabilidad de implementar la potencial recomendación.Inicialmente se generó una estrategia de búsqueda altamente sensible para identificar las publicaciones relacionadas con la condición «espondiloartritis». A partir de esta estrategia definida de la condición se desarrollaron estrategias de búsquedas específicas para cada pregunta, considerando las intervenciones y los comparadores de interés según la estructura «Paciente, Intervención, Comparador y Outcome o desenlace» (PICO) de cada pregunta. Sobre las estrategias definidas se llevaron a cabo los ajustes necesarios (e. g. uso de filtros de alta sensibilidad para la detección del tipo de estudio de interés) para llevar a cabo, por cada pregunta, 3 búsquedas complementarias: 1) una enfocada en la identificación de evidencia para evaluar el efecto de la intervención o prueba diagnóstica; 2) otra enfocada en identificar estudios de costos y evaluaciones económicas que permitieran informar al panel sobre el potencial impacto económico de la intervención; y 3) otra enfocada en identificar estudios sobre valores y preferencias de los pacientes. Las búsquedas fueron diseñadas por un experto en bioinformática de Evidentias.Las búsquedas se hicieron en el metabuscador OVID, incluyendo las bases de datos PubMed/Medline, Embase, Epistemonikos y LILACs-SciELO. Cuando la búsqueda no arrojó evidencia relevante para responder la pregunta, se llevó a cabo una búsqueda manual por revisión de referencias, consulta de páginas de sociedades científicas y consulta a los expertos del GDG.Los estudios identificados para cada pregunta fueron evaluados en su calidad metodológica por 2 epidemiólogos clínicos de Evidentias. Las revisiones sistemáticas se evaluaron siguiendo la herramienta Assessing the Methodological Quality of Systematic Reviews<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">32</a>. Los experimentos clínicos aleatorios se evaluaron con el instrumento de riesgo de sesgo de la colaboración Cochrane Risk of Bias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">33</a>, mientras que los estudios de diagnóstico y las revisiones sistemáticas de pruebas diagnósticas se evaluaron con la herramienta Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">34</a>; los estudios de costos fueron evaluados con la lista de chequeo de Drummond, recomendada para la evaluación de estudios de análisis económico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">35</a>. La evaluación de la calidad de los estudios de valores y preferencias se realizó siguiendo las recomendaciones del GRADEwg para este tipo de evidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">36</a>. La evaluación de la certeza global en la evidencia se hizo siguiendo la aproximación GRAD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685">37</a>, a partir de la cual se elaboraron perfiles de evidencia y tablas de resumen de hallazgos que incluyeron los principales desenlaces definidos como de interés para cada pregunta.Para cada pregunta se preparó un protocolo que incluyó: la pregunta PICO, la calificación de los desenlaces, la estrategia de búsqueda, la descripción de los resultados de la búsqueda, una breve reseña de los estudios identificados para cada aspecto de interés y su calidad metodológica y la tabla de resumen de hallazgos GRADE, así como el marco de trabajo de «evidencia a las decisiones» (EtD, por sus siglas en inglés [evidence to decision]) sugerido por el GRADEwg para compilar la información necesaria sobre cada aspecto que considerar para generar las recomendaciones, así como los juicios del GDG sobre cada aspecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">15</a>.El protocolo de cada pregunta fue revisado por un experto reumatólogo del GDG. Los comentarios y las adiciones sugeridas por el experto se tuvieron en cuenta para hacer una nueva versión del protocolo, el cual fue enviado finalmente a todos los miembros del GDG para su revisión. Los artículos enviados por los expertos como información complementaria fueron evaluados en su calidad metodológica por el grupo de Evidentias y asignados a las columnas de «evidencia» o «información adicional» del marco EtD.Los miembros del GDG representantes de pacientes y expertos en equidad fueron contactados por los coordinadores de la GPC durante el proceso de preparación del EtD, con antelación suficiente para obtener de ellos la información pertinente para informar sobre estos 2 aspectos para cada pregunta.Con al menos 8 días de antelación a la reunión de recomendaciones, todos los miembros del GDG recibieron el total de los protocolos desarrollados para cada pregunta, en un mensaje de correo electrónico que motivaba a leer la información y preparar con antelación tanto la información adicional que consideraran pertinente como la votación (juicio) que harían por cada aspecto contemplado en el marco EtD.Para generar las recomendaciones se hicieron 2 reuniones virtuales a través de la plataforma de Google Meet. A estas reuniones asistieron, además del panel de expertos, los representantes de los pacientes, el representante de la sociedad, los representantes del Ministerio de Salud y Protección Social, los representantes del IETS y los metodólogos. Las votaciones se realizaron mediante el sistema de votación electrónico Mentimeter®. La recomendación era aceptada con una votación del 50%+1 de votos, del total de personas habilitadas para votar. Los resultados de la votación se encuentran disponibles en el material suplementario (<a href="https://www.asoreuma.org/">https://www.asoreuma.org</a>). Las reuniones fueron grabadas en audio y video para su posterior referencia.Luego de la reunión se generó el EtD definitivo, que incorpora los juicios finales del GDG, los ajustes acordados y las recomendaciones hechas. Los protocolos finales de cada pregunta fueron nuevamente revisados por el GDG en consulta virtual mediante correo electrónico (estos protocolos forman parte del material suplementario disponible en: <a href="https://www.asoreuma.org/">https://www.asoreuma.org</a>).Interpretación de las recomendacionesCada recomendación informa sobre la dirección (a favor o en contra de la intervención en evaluación y la fuerza de una recomendación, que se expresa como fuerte —«el panel recomienda...»— o condicional —« el panel sugiere…»—). En ocasiones, una recomendación fuerte se basa en una certeza baja o muy baja en la evidencia. En tales casos el panel ha identificado que la investigación adicional sobre otros aspectos como: impacto económico, valores de los pacientes, impacto en la equidad y aceptabilidad de la intervención en la evaluación, aportan al balance sobre los efectos (beneficios o indeseables), y por consiguiente altera las recomendaciones. La justificación de las consideraciones y los juicios realizados por el panel apoyan este tipo de recomendaciones.Revisión del documentoEl GDG llevó a cabo las actividades que permitieron la inclusión de opiniones de los diferentes actores y tomadores de decisiones: 1) socialización del alcance, los objetivos y las preguntas clínicas contenidas en la guía mediante la publicación en la página web de Asoreuma; 2) participación y votación en las reuniones virtuales; 3) socialización durante un mes de las recomendaciones finales de la GPC con los profesionales de la salud e interesados, mediante su publicación en la página web de Asoreuma y anuncios en redes sociales; y 4) envío del documento final de la GPC a revisión por pares externos. Se propone actualizar esta GPC cada 2 años a partir de su publicación, si hay evidencia nueva que cambie en una u otra dirección alguna de las recomendaciones inicialmente propuestas. De no haber evidencia nueva se revisará de nuevo en 3 años.ResultadosLas recomendaciones, de acuerdo con cada pregunta realizada, se presentan a continuación, junto con el resumen de la evidencia.Pregunta 1¿En pacientes adultos con EspAp se debe usar AINE o DMARD convencionales (cDMARDs)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">38</a> como primera opción de tratamiento farmacológico, dada su efectividad (control de la enfermedad, remisión/baja actividad de síntomas, mejoría de escalas de funcionalidad) y seguridad (eventos adversos)?Recomendación: en pacientes adultos con EspAp se sugiere como primera línea de tratamiento el uso de cDMARDs. Recomendación condicional a favor de la intervención con cDMARDs. Certeza en la evidencia baja ⊕⊕○○.Punto de buena práctica: el panel considera que puede usarse metotrexato o sulfasalazina indistintamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">38</a>. Es necesario informar al paciente sobre el tratamiento y sus efectos para lograr mayor adherencia y satisfacción con el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695">39,40</a>.Justificación: después de considerar la evidencia sobre efectividad, seguridad, consumo de recursos, costos, valores de los pacientes e impacto sobre la equidad, el panel considera que el balance de los efectos favorece la intervención con cDMARDs, dado su efecto potencial sobre la mejoría de los pacientes y las no diferencias en cuanto a eventos adversos al compararlos con un placebo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690">38–40</a>.Consideración de subgrupos: en pacientes con APs se sugiere usar como primera línea de tratamiento el metotrexato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690">38</a>. Recomendación condicional a favor del metotrexato. Certeza en la evidencia baja ⊕⊕○○.Pregunta 2¿En pacientes adultos con EspAp se deben usar glucocorticoides (locales o sistémicos), dada su efectividad (control de enfermedad, remisión/baja actividad de síntomas, mejoría de escalas de funcionalidad y calidad de vida, progresión radiográfica) y seguridad (eventos adversos)?Recomendación: en pacientes con EspAp se recomienda no usar glucocorticoides sistémicos. Recomendación fuerte en contra del tratamiento. Certeza en la evidencia baja ⊕⊕○○.Punto de buena práctica: antes de iniciar el manejo con glucocorticoides en los pacientes con sospecha de EspAp, se sugiere realizar una remisión temprana al reumatólogo, y así acercar el manejo y el diagnóstico a estándares de óptima calidad.Justificación: después de considerar la evidencia sobre efectividad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705">41,42</a>, seguridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715">43-45</a>, consumo de recursos y costos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730">46,47</a>, valores de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">48</a> y potencial impacto sobre la equidad, el panel considera que el balance de los efectos va en contra del uso de glucocorticoides. Esto, debido a los conocidos efectos indeseables de este tipo de medicamentos cuando se usan de forma sistémica, y la muy baja evidencia sobre sus beneficios. El panel considera a que a pesar de la poca evidencia los glucocorticoides se utilizan con frecuencia en estos pacientes; esta recomendación permite reducir la variabilidad del enfoque terapéutico en EspAp, optimizar y racionalizar los costos de atención.Consideración de subgrupos: en pacientes con APs se recomienda no usar glucocorticoides sistémicos. Recomendación fuerte en contra del tratamiento. Certeza en la evidencia baja ⊕⊕○○.Justificación: el panel considera que, en pacientes con APs tratados con glucocorticoides sistémicos, su suspensión puede ocasionar una reactivación de las lesiones dérmicas de la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">48</a>.Pregunta 3¿En pacientes adultos con EspAp y fallo a cDMARDs se debe usar como primera opción de terapia biológica un anti TNFα, un anti IL-17, un anti IL12-23, o inhibidores JAK, dada su efectividad (control de la enfermedad, remisión/baja actividad de síntomas, mejoría de escalas de funcionalidad) y seguridad (eventos adversos)?Recomendación: en pacientes con EspAp que presentan fallo terapéutico o intolerancia a cDMARDs se recomienda el inicio de terapia con un anti TNFα o un anti IL17A. Recomendación fuerte a favor. Certeza en la evidencia moderada ⊕⊕⊕○.Punto de buena práctica: durante el tratamiento con cualquiera de estos DMARDs biológicos (bDMARDS, siglas de su nombre en inglés), debe cumplirse el seguimiento de los pacientes y la evaluación de la respuesta terapéutica de forma periódica. Luego de un periodo de tratamiento adecuado debe llevar a la suspensión del medicamento y el inicio de tratamiento con otra molécula de otra clase, considerando características individuales de los pacientes.Justificación: después de considerar la evidencia sobre efectividad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0745">49–59</a>, seguridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800">60,61</a>, consumo de recursos y costos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810">62–64</a>, los valores de los pacientes y el potencial impacto sobre la equidad, el panel considera que el balance de los efectos favorece el inicio de la terapia biológica con un anti TNFα o un anti IL17A.Consideraciones de subgrupos: en pacientes con artritis psoriásica que presentan fallo terapéutico o intolerancia a cDMARDs se recomienda el inicio de terapia con anti TNFα o, anti IL17A, anti IL 12-23, anti PDE4 o un inhibidor JAK (tofacitinib). Recomendación fuerte a favor. Certeza en la evidencia moderada ⊕⊕⊕○En pacientes con APs y compromiso cutáneo considerable, que presentan fallo terapéutico o intolerancia a cDMARDs, se recomienda el inicio de terapia con un agente que tenga mayor efecto sobre estas manifestaciones, como ixekizumab o secukinumab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0825">65,66</a>. Recomendación fuerte a favor. Certeza en la evidencia moderada ⊕⊕⊕○.Consideraciones de implementación: entre los anti IL17A se sugiere el uso de secukinumab o de ixekizumab por mostrar mayor probabilidad de ser costoefectivos ante diferentes umbrales de voluntad de pago, en los países en los que se han evaluado en comparación con otros medicamentos de las diferentes clases evaluadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0835">67,68</a>.Pregunta 4¿En pacientes adultos con EspAp y fallo a la primera línea con bDMARDs (anti TNFα, anti IL-17, anti IL 12-23) o inhibidores JAK, cuál DMARD se debe usar como siguiente opción de tratamiento, considerando la efectividad (control de la enfermedad, remisión/baja actividad de síntomas, mejoría de escalas de funcionalidad) y seguridad (eventos adversos)?Recomendación: en pacientes adultos con EspAp y fallo a la primera línea con bDMARDs se sugiere usar como siguiente opción de tratamiento otro bDMARD (ya sea del mismo o diferente mecanismo de acción) o un inhibidor JAK. Recomendación condicional a favor de la intervención. Certeza en la evidencia moderada ⊕⊕⊕○.Punto de buena práctica: la decisión de cambio o descontinuación de la terapia con un primer bDMARD debe realizarse de acuerdo con el análisis objetivo de la actividad de la enfermedad, a partir de herramientas de clinimetría válidas. Consenso de expertos.Justificación: después de considerar la evidencia sobre efectividad y seguridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845">69–71</a> y consumo de recursos y costos, el panel consideró que el balance de efectos es favorable hacia la continuación del tratamiento con otro bDMARD. El panel reconoce que la evidencia actual solamente es pertinente para la artritis psoriásica, no se cuenta con evidencia sobre todas las posibles comparaciones, y algunas provienen de análisis de subgrupos con un número bajo de participantes y en todos los casos los análisis de seguridad de las terapias evaluadas son adecuados.Pregunta 5¿En el tratamiento de pacientes adultos con EspAp y uveítis asociada como manifestación extraarticular, se debe usar cDMARDs dada su efectividad (control de la enfermedad, remisión/baja actividad de síntomas, mejoría de escalas de funcionalidad) y seguridad (eventos adversos)?Recomendación: en pacientes adultos con EspAp y uveítis anterior (asociada como manifestación extraarticular) se sugiere el uso de metotrexato o sulfasalazina con el objetivo de reducir las exacerbaciones. Recomendación condicional a favor del uso de cDMARDs. Certeza en la evidencia ⊕⊕○○.Consideración de subgrupos: en pacientes adultos con EspAp y uveítis anterior que no responde al manejo con inmunomoduladores se sugiere usar azatioprina con el objetivo de controlar la inflamación ocular. Recomendación condicional a favor de la intervención. Certeza en la evidencia baja ⊕⊕○○.Justificación: el panel considera que actualmente existe una falta de evidencia sólida sobre el uso de inmunomoduladores en pacientes con EspA y uveítis anterior, pero la evidencia disponible muestra potencial efectividad del metotrexato y de la sulfasalazina en prevenir las agudizaciones de la uveítis anterior y mejorar la agudeza visual, siendo seguro en estos pacientes. Después de considerar estas particularidades de la evidencia sobre la efectividad y la seguridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0860">72,73</a>, así como del consumo de recursos y costos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870">74</a>, los valores y las preferencias de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875">75</a>, y el potencial impacto en la equidad, el panel consideró que el balance de efectos favorece el tratamiento con cDMARDs.Pregunta 6¿En el tratamiento de pacientes adultos con EspAp y uveítis asociada como manifestación extraarticular se debe usar bDMARDs (anti TNFα, anti IL-17, anti IL 12-23) o inhibidores JAK, dada su efectividad (control de la enfermedad, remisión/baja actividad de síntomas, mejoría en escalas de funcionalidad) y seguridad (eventos adversos)?Recomendación: en pacientes adultos con EspAp y uveítis (asociada como manifestación extraarticular), con indicación de bDMARDs, se sugiere el uso de un anti TNFα con el objetivo de reducir la tasa de uveítis anterior aguda. Recomendación condicional a favor de la intervención. Certeza en la evidencia muy baja ⊕○○○.Justificación: en la actualidad existe una falta de evidencia sólida para dar respuesta a esta pregunta; los pocos estudios experimentales identificados fueron controlados con placebo, y los estudios más recientes son de carácter observacional o serie de casos. Después de considerar la evidencia sobre efectividad y seguridad, consumo de recursos y costos, valores de los pacientes y potencial impacto sobre la equidad, el panel consideró que el balance de los efectos favorece la intervención con anti TNFα (sus potenciales beneficios superan los riesgos). Adicionalmente, consideró que la monoterapia con anti TNFα no muestra diferencias clínicamente relevantes con respecto a los efectos indeseables (infecciones serias o eventos hepáticos) cuando se compara con la terapia combinada de metotrexato y anti TNFα<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880">76-83</a>.Pregunta 7¿En el tratamiento de pacientes adultos con EspAp y enfermedad inflamatoria intestinal asociada, se debe usar cDMARDs dada su efectividad (control de la enfermedad, remisión/baja actividad de síntomas, mejoría de escalas de funcionalidad) y perfil de seguridad (eventos adversos)?Recomendación: en pacientes con EspAp y enfermedad inflamatoria intestinal asociada se sugiere el inicio de tratamiento con cDMARDs. Recomendación condicional a favor de la intervención. Certeza en la evidencia muy baja ⊕○○○.Justificación: la búsqueda en la literatura analizada no identificó ningún estudio que haya evaluado la intervención de interés en estos pacientes, por lo que se pasó a revisar la Guía para el tratamiento de la artritis psoriásica del Colegio Americano de Reumatología y la Fundación Nacional de Psoriasis, publicada en el 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920">84</a>, que hizo recomendaciones para pacientes adultos con APs activa y enfermedad inflamatoria intestinal activa que eran naive tanto para cDMARD como para terapia biológica. Esto con el fin de identificar posibles fuentes de información y evaluar la pertinencia de adoptar algunas de sus recomendaciones sobre esta pregunta. Después de considerar las recomendaciones hechas en la guía y la evidencia que las soporta, así como la evidencia sobre valores y preferencias de los pacientes, el panel por consenso decidió recomendar el uso de cDMARDs, al considerar que el balance de los efectos favorece el uso de esta intervención, dados sus potenciales beneficios (moderados) y los bajos efectos indeseables observados con estas terapias en los muchos otros manejos terapéuticos en los que se utilizan (evidencia indirecta).Pregunta 8¿En el tratamiento de pacientes adultos con EspAp y enfermedad inflamatoria intestinal asociada se deben usar bDMARDs (anti TNFα, anti IL-17, anti IL12-23) o inhibidores JAK, dada su efectividad (control de la enfermedad, remisión/baja actividad de síntomas, mejoría de escalas de funcionalidad) y perfil de seguridad (eventos adversos)?Recomendación: en pacientes con EspAp y enfermedad inflamatoria intestinal asociada que no responden al manejo con cDMARDs se recomienda el uso de un anti TNFα sobre el tratamiento con otros bDMARDs tipo anti IL-17 o anti IL 12-23. Recomendación fuerte a favor del uso de anti TNFα. Certeza en la evidencia: sobre anti IL-17 moderada ⊕⊕⊕○; sobre anti IL 12-23 muy baja ⊕○○○Punto de buena práctica: al momento de escoger el anti TNFα en estos pacientes se sugiere la preferencia por el uso de anticuerpos monoclonales sobre los bDMARDS de receptor soluble<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0925">85-88</a>. Certeza de la evidencia moderada ⊕⊕⊕○Es necesario monitorizar periódicamente a los pacientes bajo este tratamiento en busca de eventos adversos a largo plazo.Justificación: no se identificó ningún estudio que haya evaluado la intervención de interés en estos pacientes, por lo que se pasó a revisar la recomendación hecha sobre este aspecto en la Guía para el tratamiento de la artritis psoriásica del Colegio Americano de Reumatología y la Fundación Nacional de Psoriasis, publicada en 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920">84</a>. El panel, después de evaluar la evidencia adicional sobre los valores y preferencias de los pacientes, el consumo de recursos y costos, decidió por consenso adoptar esta recomendación, a pesar de la falta de estudios en la población de interés (EspAp y enfermedad inflamatoria intestinal asociada), la evidencia indirecta soporta la efectividad y la seguridad de la terapia biológica con un antiTNFα en pacientes con espondiloartritis.Pregunta 9¿Para evaluar la actividad de la enfermedad en pacientes adultos con EspAp es útil (características operativas de la prueba) el uso de las escalas de clinimetría: Disease Activity Score-28 vs. Disease Activity for Psoriatic Arthritis (DAPSA) vs Minimal Disease Activity?Recomendación 9: en pacientes con APs se recomienda evaluar la actividad de la enfermedad con DAPSA por su adecuada capacidad de discriminar la actividad de la enfermedad. Recomendación condicional a favor. Certeza en la evidencia moderada ⊕⊕⊕○.Punto de buena práctica: de ser posible se sugiere complementar la evaluación DAPSA con la escala Minimal Disease Activity, teniendo en cuenta que la evidencia impide establecer superioridad de un índice sobre el otro, pero sí pueden complementarse al evaluar diferentes dominios. Certeza en la evidencia moderada ⊕⊕⊕○.Justificación: después de evaluar la evidencia sobre los aspectos de precisión y características operativas de las pruebas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0945">89–91</a>, valores de los pacientes, consumo de recursos y costos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0960">92-96</a>, el panel consideró que el balance de los efectos favorece el uso de la escala de clinimetría DAPSA. Sin embargo, esta se enfoca principalmente en la enfermedad articular periférica y puede reflejar con precisión cambios en este dominio, pero no mide otros dominios de la enfermedad, por lo que se podría perder documentación de su actividad (alta actividad de la enfermedad en la piel).Pregunta 10¿En el tratamiento de pacientes adultos con EspAp el uso de terapia combinada de metotrexato y bDMARDs (anti TNFα, anti IL-17, anti IL 12-23) o inhibidores JAK es más efectivo (control de la enfermedad, remisión/baja actividad de síntomas, mejoría de escalas de funcionalidad) y seguro (eventos adversos) que el uso de monoterapia con bDMARDs (anti TNFα, anti IL-17, anti IL 12-23) o inhibidores JAK?Recomendación: en pacientes con APs se sugiere el uso combinado de metotrexato con bDMARDS (anti TNFα, anti IL-17, anti IL-12-23). Recomendación condicional a favor de la intervención. Certeza en la evidencia baja ⊕⊕○○.Justificación: después de evaluar la evidencia sobre efectividad y seguridad, valores de los pacientes y consumo de recursos y costos, el panel por consenso consideró que el balance de los efectos favorece la intervención de terapia combinada. El uso de metotrexato puede verse asociado con mayor retención del biológico, adicionalmente, puede favorecer la optimización de la dosis de este<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0985">97-100</a>.DiscusiónEsta GPC presenta las recomendaciones relacionadas con el diagnóstico y el tratamiento temprano de pacientes adultos con EspAp, dirigidas a los profesionales de la salud involucrados en la atención de pacientes, tomadores de decisiones, pagadores del gasto en salud y entidades gubernamentales que generan políticas en salud. Estas recomendaciones están destinadas a describir el enfoque del tratamiento del paciente típico y no pueden anticipar todos los escenarios clínicos posibles, por lo tanto, su aplicación debe ser individualizada. Con esta iniciativa académica se pretende disminuir la variabilidad en la práctica clínica y apoyar la toma de decisiones en el manejo de pacientes con EspAp.LimitacionesLa evidencia encontrada para responder a la mayoría de las preguntas de esta guía es indirecta, dado que no se encontraron estudios comparativos entre las alternativas en evaluación que hayan estudiado pacientes con EspAp.FinanciaciónEl desarrollo de esta GPC fue posible gracias al apoyo irrestricto de las siguientes entidades que en su conjunto financiaron su realización: Abbvie, Amgen, Janssen, Novartis y Pfizer. El trabajo técnico del proceso para el desarrollo de esta GPC fue realizado de manera independiente por el GDG.Conflicto de interesesLa declaración de conflictos de interés de cada uno de los miembros del GDG se realizó desde el inicio del proceso de elaboración de la GPC, y antes de iniciar las reuniones de generación de recomendaciones por todos los demás participantes. No se manifestó ningún conflicto de interés que impidiera la participación o votación de alguno de los miembros." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1644855" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedentes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Métodos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1465698" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1644856" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Background" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Objective" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Methods" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Results" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1465699" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Materiales y métodos" "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Organización, planeación y coordinación de la guía de práctica clínica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Patrocinio de la guía de práctica clínica y manejo de conflicto de intereses" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Formulación de preguntas clínicas y definición de los desenlaces" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Revisión y evaluación de guías de práctica clínica previas" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Revisión de la evidencia y desarrollo de las recomendaciones" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Interpretación de las recomendaciones" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Revisión del documento" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Pregunta 1" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Pregunta 2" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Pregunta 3" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Pregunta 4" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Pregunta 5" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Pregunta 6" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Pregunta 7" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Pregunta 8" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Pregunta 9" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Pregunta 10" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Limitaciones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Financiación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0120" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "xack580882" "titulo" => "Agradecimientos" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2021-08-29" "fechaAceptado" => "2021-09-30" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1465698" "palabras" => array:4 [ 0 => "Espondiloartritis" 1 => "Guía de práctica clínica" 2 => "Tratamiento" 3 => "Seguimiento" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1465699" "palabras" => array:4 [ 0 => "Spondyloarthritis" 1 => "Clinical practice guideline" 2 => "Treatment" 3 => "Monitoring" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "AntecedentesLa espondiloartritis periférica es una patología inflamatoria crónica cuya presentación clínica está determinada por la presencia de artritis, entesitis y/o dactilitis. Este término se utiliza indistintamente con algunos de sus subtipos como artritis psoriásica, artritis reactiva y espondiloartritis indiferenciada. ObjetivoDesarrollar y formular un conjunto de recomendaciones específicas basadas en la mejor evidencia disponible para el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de pacientes adultos con espondiloartritis periférica. MétodosSe constituyó un grupo desarrollador, se formularon preguntas clínicas, se graduaron los desenlaces y se realizó la búsqueda sistemática de la evidencia. El panel de la guía fue multidisciplinario (incluyendo representantes de los pacientes) y balanceado. Siguiendo el método de consenso formal de expertos, se utilizó la metodología GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) para para evaluar la calidad de la evidencia y generar las recomendaciones. La guía de práctica clínica incluye 10 recomendaciones: una sobre seguimiento de la actividad de la enfermedad y nueve sobre tratamiento. ResultadosEn pacientes con espondiloartritis periférica se sugiere usar metotrexato o sulfasalazina como primera línea de tratamiento y se recomienda en forma condicional la inyección local de glucocorticoides. En los pacientes que fallan a cDMARDs, se recomienda iniciar un anti TNFα o un anti IL17A. Ante falla terapéutica a la primera línea con bDMARDs, se sugiere usar otro bDMARD o un inhibidor JAK. En pacientes con espondiloartritis periférica y enfermedad inflamatoria intestinal asociada, se recomienda iniciar tratamiento con cDMARDs; en ausencia de respuesta, se recomienda el uso de un anti TNFα sobre un anti IL-17 o un anti IL-12-23 como segunda línea de tratamiento. En pacientes con artritis psoriásica se recomienda, de forma condicional, el uso combinado de metotrexato con bDMARD para favorecer la optimización de la dosis de estos. Para evaluar la actividad de la enfermedad en artritis psoriásica, se sugiere el uso del DAPSA o MDA para el seguimiento de los pacientes ConclusionesEste conjunto de recomendaciones proporcionan una guía actualizada sobre el diagnóstico y el tratamiento de la espondiloartritis periférica." "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedentes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Métodos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "BackgroundPeripheral spondyloarthritis is a chronic inflammatory disease whose clinical presentation is related to the presence of arthritis, enthesitis and/or dactylitis. This term is used interchangeably with some of its subtypes such as psoriatic arthritis, reactive arthritis, and undifferentiated spondyloarthritis. ObjectiveTo develop and formulate a set of specific recommendations based on the best available evidence for the diagnosis, treatment, and monitoring of adult patients with peripheral spondyloarthritis. MethodsA working group was established, clinical questions were formulated, outcomes were graded, and a systematic search for evidence was conducted. The guideline panel was multidisciplinary (including patient representatives) and balanced. Following the formal expert consensus method, the GRADE methodology “Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation” was used to assess the quality of the evidence and generate the recommendations. The clinical practice guideline includes ten recommendations related to monitoring of disease activity (n=1) and treatment (n=9). ResultsIn patients with peripheral spondyloarthritis, the use of methotrexate or sulfasalazine as the first line of treatment is suggested, and local injections of glucocorticoids are conditionally recommended. In patients with failure to cDMARDs, an anti TNFα or an anti IL17A is recommended. In case of failure to bDMARDs, it is suggested to use another bDMARD or JAK inhibitor. In patients with peripheral spondyloarthritis associated with inflammatory bowel disease, it is recommended to start treatment with cDMARDs; in the absence of response, the use of an anti TNFα over an anti-IL-17 or an anti-IL-12-23 is recommended as a second line of treatment. In patients with psoriatic arthritis, the combined use of methotrexate with a bDMARD is conditionally recommended for optimization of dosing. To assess disease activity in Psoriatic Arthritis, the use of DAPSA or MDA is suggested for patient monitoring. ConclusionsThis set of recommendations provides an updated guideline on the diagnosis and treatment of peripheral spondyloarthritis." "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Background" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Objective" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Methods" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Results" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "Este documento se publica simultáneamente en las revistas [Revista Colombiana de Reumatología - https://doi.org/10.1016/j.rcreu.2021.07.005] y [Reumatología Clínica – https://doi.org/10.1016/j.reuma.2021.09.002], con el consentimiento de los autores y editores." ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material suplementario" "identificador" => "sec0130" ] ] ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => 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title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Control de la enfermedad-remisión/baja actividad de síntomas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crítico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Control de la enfermedad-mejoría de escalas de funcionalidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crítico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejor calidad de vida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crítico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eventos adversos serios (definidos para cada tratamiento específico) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crítico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Control de la enfermedad-progresión radiográfica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Importante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cambios estructurales crónicos y cambios inflamatorios agudos en la radiografía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Importante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desenlaces en preguntas que evalúan pruebas diagnósticas y escalas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Importancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Precisión diagnóstica (sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo valor predictivo negativo, razón de probabilidad) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crítico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fiabilidad, sensibilidad al cambio, capacidad discriminativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crítico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2801220.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Gradación de los desenlaces para preguntas de terapia y diagnóstico" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" 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\t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alcance y propósito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">86 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">67-96 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Participación de las partes interesadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">71 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22-93 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rigor en el desarrollo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">29-82 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Claridad en la presentación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">79 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">68-86 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aplicabilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21-71 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Independencia editorial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">72 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19-92 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evaluación global \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21-83 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">¿Recomendaría la guía?<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n 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Guía de práctica clínica 2021 para el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de pacientes con espondiloartritis periférica. Asociación Colombiana de Reumatología

2021 Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis, Treatment, and Follow-up of Patients with Peripheral Spondyloarthritis. Colombian Association of Rheumatology

Lina M. Saldarriaga-Riveraa,

Autor para correspondencia

vasculitisreumato@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Wilson Bautista-Molanob, Alejandro Junca-Ramírezc, Andrés R. Fernández-Aldanad, Daniel G. Fernández-Ávilae, Diego A. Jaimesf, Edwin A. Jáureguig, Juan S. Segura-Charryh, Consuelo Romero-Sánchezi, Oscar J. Felipe-Diazh,j

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entesitis &#40;sitios donde un tend&#243;n&#44; ligamento o la c&#225;psula articular se insertan en el hueso&#41; y&#47;o dactilitis &#40;dedos en salchicha&#41;&#46; Los criterios de clasificaci&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">Assessment of SpondyloArthritis International Society</span> modificaron de forma sustancial el enfoque fenot&#237;pico&#44; tambi&#233;n conocido como el &#171;concepto de EspA&#187;&#44; por un sistema de clasificaci&#243;n m&#225;s definido para la presentaci&#243;n perif&#233;rica en relaci&#243;n con la sintomatolog&#237;a predominante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los criterios de clasificaci&#243;n ESSG tambi&#233;n pueden ser de utilidad en varios escenarios cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El t&#233;rmino EspAp se usa indistintamente con algunos de sus subtipos&#44; como artritis psori&#225;sica &#40;APs&#41;&#44; artritis reactiva y EspA indiferenciada&#46; Aunque siendo el rasgo caracter&#237;stico de EspAp&#44; los s&#237;ntomas perif&#233;ricos &#40;artritis&#44; entesitis y dactilitis&#41; no son patognom&#243;nicos&#44; ya que pueden ocurrir igualmente en pacientes con EspA axial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios en Colombia han reportado los diferentes patrones de presentaci&#243;n cl&#237;nica en EspA y sus manifestaciones m&#225;s frecuentes&#44; evaluando el rendimiento de los diferentes criterios de clasificaci&#243;n y utilizando el diagn&#243;stico cl&#237;nico del reumat&#243;logo como est&#225;ndar externo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos relacionados con los patrones de presentaci&#243;n cl&#237;nica en EspAp&#44; distintos de los extrapolados en los estudios de APs&#44; son escasos&#46; El retraso diagn&#243;stico es m&#225;s corto en relaci&#243;n con EspA axial&#44; porque los pacientes con manifestaciones perif&#233;ricas suelen presentar signos inflamatorios cl&#237;nicamente objetivos &#40;artritis y&#47;o dactilitis&#41;&#46; La edad de inicio de los s&#237;ntomas es m&#225;s tard&#237;a en comparaci&#243;n con espondiloartritis axial y la distribuci&#243;n por g&#233;nero es igual en ambos g&#233;neros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Dentro de las manifestaciones t&#237;picas de EspAp la dactilitis constituye un sello distintivo en APs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las manifestaciones extraarticulares la psoriasis es la m&#225;s frecuente &#40;43-53&#37;&#41;&#44; seguida de la enfermedad inflamatoria intestinal &#40;4-17&#37;&#41; y la uve&#237;tis anterior aguda &#40;2-6&#37;&#41;&#46; El dolor lumbar inflamatorio&#44; que constituye una caracter&#237;stica prevalente en pacientes con EspA axial&#44; tambi&#233;n ha sido reportado en el 12&#44;5&#37; en pacientes con APs y hasta en el 21&#37; en EspAp<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de EspA se ha estimado para Latinoam&#233;rica en un 0&#44;52 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;10-1&#44;25&#41; y para EA en un 0&#44;14 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;05-0&#44;34&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En Colombia un estudio reciente&#44; que utiliz&#243; la metodolog&#237;a Copcord&#44; estim&#243; una prevalencia de 0&#44;11&#37; para EA y 0&#44;28&#37; para EspA indiferenciadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente a las manifestaciones extraarticulares &#40;uve&#237;tis&#44; psoriasis y enfermedad inflamatoria intestinal&#41;&#44; las comorbilidades asociadas en estos pacientes incrementan la carga total de la enfermedad&#44; especialmente aquellas relacionadas con enfermedades cardiovasculares e infecciosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal del tratamiento en EspA es maximizar la calidad de vida relacionada con la salud a largo plazo mediante el control de los signos y los s&#237;ntomas &#40;dolor&#44; rigidez matinal y fatiga&#41; y la inflamaci&#243;n &#40;actividad de la enfermedad&#41;&#44; junto con la prevenci&#243;n del da&#241;o estructural progresivo &#40;cambios osteoproliferativos y osteodestructivos en articulaciones perif&#233;ricas&#41;&#44; la preservaci&#243;n de la funci&#243;n &#40;movilidad espinal&#41; y la participaci&#243;n social &#40;actividad y productividad&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el tratamiento de los pacientes con EspAp constituye un desaf&#237;o para el cl&#237;nico&#44; debido al car&#225;cter heterog&#233;neo de las manifestaciones cl&#237;nicas y los subtipos incluidos en la definici&#243;n&#44; los cuales influyen significativamente en las decisiones terap&#233;uticas en un paciente individual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta es la primera gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;GPC&#41; que se desarrolla&#44; publica e implementa en Colombia para pacientes con EspAp&#44; y su objetivo es hacer recomendaciones espec&#237;ficas relacionadas con el diagn&#243;stico&#44; el tratamiento y el seguimiento de estos pacientes&#46; La GPC se dirige a los profesionales de la salud involucrados en la atenci&#243;n de pacientes con EspAP&#44; tomadores de decisiones&#44; pagadores del gasto en salud y entidades gubernamentales que generan pol&#237;ticas en salud&#46; La versi&#243;n completa de esta GPC &#40;incluida la metodolog&#237;a desarrollada&#44; la b&#250;squeda sistem&#225;tica de la informaci&#243;n cient&#237;fica y la presentaci&#243;n detallada de la evidencia&#41; se encuentra en el material suplementario y estar&#225; disponible para la consulta en la p&#225;gina de la Asociaci&#243;n Colombiana de Reumatolog&#237;a &#40;Asoreuma&#41; y en la p&#225;gina de sociedades cient&#237;ficas del Ministerio de Salud y Protecci&#243;n Social de Colombia&#44; posteriormente a la publicaci&#243;n de este documento&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Materiales y m&#233;todos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta GPC tiene como principal objetivo desarrollar y formular recomendaciones espec&#237;ficas soportadas en la mejor evidencia disponible y relacionadas con el diagn&#243;stico y el tratamiento de pacientes adultos con EspAp&#46; Lo anterior buscando homogeneizar conductas de diagn&#243;stico&#44; manejo y seguimiento&#44; sensibilizar al cuerpo m&#233;dico acerca de la identificaci&#243;n y sospecha cl&#237;nica de la enfermedad&#44; disminuir la variabilidad en el tratamiento racionalizando el gasto&#44; optimizar la derivaci&#243;n oportuna de pacientes al reumat&#243;logo y mejorar la calidad de vida y el desempe&#241;o laboral y social de estos pacientes&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con la metodolog&#237;a de consenso formal sugerida por la <span class="elsevierStyleItalic">Gu&#237;a metodol&#243;gica para la elaboraci&#243;n de gu&#237;as de atenci&#243;n integral en el Sistema General de Seguridad Social de Salud colombiano</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; se escogi&#243; la modalidad de panel de expertos para la construcci&#243;n de las recomendaciones&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo desarrollador de la gu&#237;a &#40;GDG&#41; evalu&#243; la certeza de la evidencia&#44; desarroll&#243; y gradu&#243; las recomendaciones&#44; siguiendo la aproximaci&#243;n propuesta por el grupo de trabajo <span class="elsevierStyleItalic">Grading of Recommendations Assessment&#44; Development and Evaluation</span> &#40;GRADE &#91;GRADEwg&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;16</span></a>&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Organizaci&#243;n&#44; planeaci&#243;n y coordinaci&#243;n de la gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El GDG estuvo conformado por 9 m&#233;dicos reumat&#243;logos expertos y una bacteri&#243;loga inmun&#243;loga&#44; miembros del Grupo de Estudio en Espondiloartritis de Asoreuma&#44; 2 representantes de pacientes y un antrop&#243;logo como representante de la sociedad civil&#46; Todas las sesiones del panel contaron con el acompa&#241;amiento de representantes del Ministerio de Salud y Protecci&#243;n Social y del Instituto de Evaluaci&#243;n de Tecnolog&#237;as en Salud &#40;IETS&#41;&#46; Como l&#237;der de la GPC se asign&#243; a un reumat&#243;logo representante del grupo de estudio de Asoreuma&#46; El desarrollo de la GPC tuvo el acompa&#241;amiento metodol&#243;gico de la empresa de consultor&#237;a externa e independiente Evidentias SAS&#46; La GPC se realiz&#243; siguiendo las directrices de la <span class="elsevierStyleItalic">Gu&#237;a metodol&#243;gica para la elaboraci&#243;n de gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica con evaluaci&#243;n econ&#243;mica en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; El trabajo del GDG se llev&#243; a cabo mediante herramientas inform&#225;ticas&#44; reuniones presenciales y reuniones virtuales&#46; Evidentias apoy&#243; el proceso de desarrollo de la gu&#237;a&#44; incluyendo la determinaci&#243;n de los m&#233;todos&#44; la preparaci&#243;n de agendas y reuniones&#44; los materiales&#44; la facilitaci&#243;n de paneles de discusi&#243;n&#44; adem&#225;s de sintetizar y evaluar la evidencia para dar respuesta a cada pregunta de la gu&#237;a de manera sistem&#225;tica y generar los documentos finales&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Patrocinio de la gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica y manejo de conflicto de intereses</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de esta GPC fue posible gracias al apoyo irrestricto de las siguientes entidades que en su conjunto financiaron su realizaci&#243;n&#58; Abbvie&#44; Amgen&#44; Janssen&#44; Novartis y Pfizer&#46; El trabajo t&#233;cnico del proceso para el desarrollo de esta GPC fue realizado de manera independiente por el GDG&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La declaraci&#243;n de potenciales conflictos de intereses de cada uno de los miembros del GDG se realiz&#243; expl&#237;citamente al inicio del proceso de elaboraci&#243;n de la GPC&#44; as&#237; como antes de iniciar las reuniones de generaci&#243;n de recomendaciones por parte de todos los participantes&#46; No se manifest&#243; ning&#250;n conflicto de intereses que impidiera la participaci&#243;n o votaci&#243;n de alguno de los miembros del GDG&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Formulaci&#243;n de preguntas cl&#237;nicas y definici&#243;n de los desenlaces</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las preguntas de la gu&#237;a fueron formuladas por consulta abierta a todos los miembros del GDG y posteriormente priorizadas por el mismo GDG&#44; siguiendo la metodolog&#237;a Delphi&#46; Se necesitaron en total 2 rondas de consulta virtual por correo electr&#243;nico para alcanzar consenso &#40;mayor de 80&#37; del total del GDG&#41;&#46; Se sigui&#243; la metodolog&#237;a propuesta por el GRADEwg para la gradaci&#243;n de los desenlaces de inter&#233;s para cada pregunta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; El proceso se realiz&#243; de forma virtual&#46; Los desenlaces que se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se evaluaron como cr&#237;ticos e importantes para el total de preguntas por responder por la GPC&#44; y se utilizaron para la definici&#243;n de los criterios de selecci&#243;n de la evidencia que soporta cada recomendaci&#243;n &#40;material suplementario &#91;protocolos por pregunta disponibles en&#58; <a href="https://www.asoreuma.org/">https&#58;&#47;&#47;www&#46;asoreuma&#46;org</a>&#93;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Revisi&#243;n y evaluaci&#243;n de gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica previas</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez definidas las preguntas que responder&#237;a la gu&#237;a&#44; se llev&#243; a cabo una b&#250;squeda encaminada a identificar las GPC en EspAp&#44; con el fin de evaluar la pertinencia de adaptar o adoptar algunas de sus recomendaciones siguiendo la estrategia <span class="elsevierStyleItalic">Adolopment</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Se identificaron en total 10 GPC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;28</span></a> publicadas en los &#250;ltimos 5 a&#241;os como criterio de selecci&#243;n preestablecido&#44; que inclu&#237;an recomendaciones para EspAp&#46; Estas GPC fueron revisadas en su totalidad por 3 miembros del GDG y un metod&#243;logo de Evidentias&#44; siguiendo el instrumento <span class="elsevierStyleItalic">The Appraisal of Guidelines for Research &#38; Evaluation Instrument</span> &#40;AGREE-II&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46; Los resultados de esta evaluaci&#243;n se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna de las GPC abord&#243; la totalidad de las preguntas definidas por el GDG para responder como parte de esta gu&#237;a&#46; Las GPC que cumplieron con la rigurosidad deseada &#40;seg&#250;n evaluaci&#243;n de este dominio por AGREE-II&#41; se tuvieron en cuenta para adaptar sus recomendaciones sobre las preguntas para las que no se encontr&#243; evidencia que permitiera dar una respuesta&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Revisi&#243;n de la evidencia y desarrollo de las recomendaciones</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El equipo de Evidentias hizo revisiones sistem&#225;ticas de la literatura siguiendo los est&#225;ndares internacionales propuestos por la colaboraci&#243;n Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; para resolver cada pregunta e informar sobre los efectos &#40;beneficios y da&#241;os&#41; de las intervenciones&#44; la utilizaci&#243;n de recursos &#40;rentabilidad&#41;&#44; valores y preferencias &#40;importancia relativa de resultados&#41;&#44; impacto posible sobre la equidad&#44; aceptabilidad y viabilidad de implementar la potencial recomendaci&#243;n&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente se gener&#243; una estrategia de b&#250;squeda altamente sensible para identificar las publicaciones relacionadas con la condici&#243;n &#171;espondiloartritis&#187;&#46; A partir de esta estrategia definida de la condici&#243;n se desarrollaron estrategias de b&#250;squedas espec&#237;ficas para cada pregunta&#44; considerando las intervenciones y los comparadores de inter&#233;s seg&#250;n la estructura &#171;Paciente&#44; Intervenci&#243;n&#44; Comparador y <span class="elsevierStyleItalic">Outcome</span> o desenlace&#187; &#40;PICO&#41; de cada pregunta&#46; Sobre las estrategias definidas se llevaron a cabo los ajustes necesarios &#40;e&#46; g&#46; uso de filtros de alta sensibilidad para la detecci&#243;n del tipo de estudio de inter&#233;s&#41; para llevar a cabo&#44; por cada pregunta&#44; 3 b&#250;squedas complementarias&#58; 1&#41; una enfocada en la identificaci&#243;n de evidencia para evaluar el efecto de la intervenci&#243;n o prueba diagn&#243;stica&#59; 2&#41; otra enfocada en identificar estudios de costos y evaluaciones econ&#243;micas que permitieran informar al panel sobre el potencial impacto econ&#243;mico de la intervenci&#243;n&#59; y 3&#41; otra enfocada en identificar estudios sobre valores y preferencias de los pacientes&#46; Las b&#250;squedas fueron dise&#241;adas por un experto en bioinform&#225;tica de Evidentias&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las b&#250;squedas se hicieron en el metabuscador OVID&#44; incluyendo las bases de datos PubMed&#47;Medline&#44; Embase&#44; Epistemonikos y LILACs-SciELO&#46; Cuando la b&#250;squeda no arroj&#243; evidencia relevante para responder la pregunta&#44; se llev&#243; a cabo una b&#250;squeda manual por revisi&#243;n de referencias&#44; consulta de p&#225;ginas de sociedades cient&#237;ficas y consulta a los expertos del GDG&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios identificados para cada pregunta fueron evaluados en su calidad metodol&#243;gica por 2 epidemi&#243;logos cl&#237;nicos de Evidentias&#46; Las revisiones sistem&#225;ticas se evaluaron siguiendo la herramienta <span class="elsevierStyleItalic">Assessing the Methodological Quality of Systematic Reviews</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Los experimentos cl&#237;nicos aleatorios se evaluaron con el instrumento de riesgo de sesgo de la colaboraci&#243;n Cochrane <span class="elsevierStyleItalic">Risk of Bias</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; mientras que los estudios de diagn&#243;stico y las revisiones sistem&#225;ticas de pruebas diagn&#243;sticas se evaluaron con la herramienta <span class="elsevierStyleItalic">Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#59; los estudios de costos fueron evaluados con la lista de chequeo de <span class="elsevierStyleItalic">Drummond</span>&#44; recomendada para la evaluaci&#243;n de estudios de an&#225;lisis econ&#243;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; La evaluaci&#243;n de la calidad de los estudios de valores y preferencias se realiz&#243; siguiendo las recomendaciones del GRADEwg para este tipo de evidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; La evaluaci&#243;n de la certeza global en la evidencia se hizo siguiendo la aproximaci&#243;n GRAD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; a partir de la cual se elaboraron perfiles de evidencia y tablas de resumen de hallazgos que incluyeron los principales desenlaces definidos como de inter&#233;s para cada pregunta&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para cada pregunta se prepar&#243; un protocolo que incluy&#243;&#58; la pregunta PICO&#44; la calificaci&#243;n de los desenlaces&#44; la estrategia de b&#250;squeda&#44; la descripci&#243;n de los resultados de la b&#250;squeda&#44; una breve rese&#241;a de los estudios identificados para cada aspecto de inter&#233;s y su calidad metodol&#243;gica y la tabla de resumen de hallazgos GRADE&#44; as&#237; como el marco de trabajo de &#171;evidencia a las decisiones&#187; &#40;EtD&#44; por sus siglas en ingl&#233;s <span class="elsevierStyleItalic">&#91;evidence to decision&#93;</span>&#41; sugerido por el GRADEwg para compilar la informaci&#243;n necesaria sobre cada aspecto que considerar para generar las recomendaciones&#44; as&#237; como los juicios del GDG sobre cada aspecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo de cada pregunta fue revisado por un experto reumat&#243;logo del GDG&#46; Los comentarios y las adiciones sugeridas por el experto se tuvieron en cuenta para hacer una nueva versi&#243;n del protocolo&#44; el cual fue enviado finalmente a todos los miembros del GDG para su revisi&#243;n&#46; Los art&#237;culos enviados por los expertos como informaci&#243;n complementaria fueron evaluados en su calidad metodol&#243;gica por el grupo de Evidentias y asignados a las columnas de &#171;evidencia&#187; o &#171;informaci&#243;n adicional&#187; del marco EtD&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los miembros del GDG representantes de pacientes y expertos en equidad fueron contactados por los coordinadores de la GPC durante el proceso de preparaci&#243;n del EtD&#44; con antelaci&#243;n suficiente para obtener de ellos la informaci&#243;n pertinente para informar sobre estos 2 aspectos para cada pregunta&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con al menos 8 d&#237;as de antelaci&#243;n a la reuni&#243;n de recomendaciones&#44; todos los miembros del GDG recibieron el total de los protocolos desarrollados para cada pregunta&#44; en un mensaje de correo electr&#243;nico que motivaba a leer la informaci&#243;n y preparar con antelaci&#243;n tanto la informaci&#243;n adicional que consideraran pertinente como la votaci&#243;n &#40;juicio&#41; que har&#237;an por cada aspecto contemplado en el marco EtD&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para generar las recomendaciones se hicieron 2 reuniones virtuales a trav&#233;s de la plataforma de <span class="elsevierStyleItalic">Google Meet</span>&#46; A estas reuniones asistieron&#44; adem&#225;s del panel de expertos&#44; los representantes de los pacientes&#44; el representante de la sociedad&#44; los representantes del Ministerio de Salud y Protecci&#243;n Social&#44; los representantes del IETS y los metod&#243;logos&#46; Las votaciones se realizaron mediante el sistema de votaci&#243;n electr&#243;nico <span class="elsevierStyleItalic">Mentimeter</span>&#174;&#46; La recomendaci&#243;n era aceptada con una votaci&#243;n del 50&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 de votos&#44; del total de personas habilitadas para votar&#46; Los resultados de la votaci&#243;n se encuentran disponibles en el material suplementario &#40;<a href="https://www.asoreuma.org/">https&#58;&#47;&#47;www&#46;asoreuma&#46;org</a>&#41;&#46; Las reuniones fueron grabadas en audio y video para su posterior referencia&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luego de la reuni&#243;n se gener&#243; el EtD definitivo&#44; que incorpora los juicios finales del GDG&#44; los ajustes acordados y las recomendaciones hechas&#46; Los protocolos finales de cada pregunta fueron nuevamente revisados por el GDG en consulta virtual mediante correo electr&#243;nico &#40;estos protocolos forman parte del material suplementario disponible en&#58; <a href="https://www.asoreuma.org/">https&#58;&#47;&#47;www&#46;asoreuma&#46;org</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Interpretaci&#243;n de las recomendaciones</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada recomendaci&#243;n informa sobre la direcci&#243;n &#40;a favor o en contra de la intervenci&#243;n en evaluaci&#243;n y la fuerza de una recomendaci&#243;n&#44; que se expresa como fuerte &#8212;&#171;el panel recomienda&#46;&#46;&#46;&#187;&#8212; o condicional &#8212;&#171; el panel sugiere&#8230;&#187;&#8212;&#41;&#46; En ocasiones&#44; una recomendaci&#243;n fuerte se basa en una certeza baja o muy baja en la evidencia&#46; En tales casos el panel ha identificado que la investigaci&#243;n adicional sobre otros aspectos como&#58; impacto econ&#243;mico&#44; valores de los pacientes&#44; impacto en la equidad y aceptabilidad de la intervenci&#243;n en la evaluaci&#243;n&#44; aportan al balance sobre los efectos &#40;beneficios o indeseables&#41;&#44; y por consiguiente altera las recomendaciones&#46; La justificaci&#243;n de las consideraciones y los juicios realizados por el panel apoyan este tipo de recomendaciones&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Revisi&#243;n del documento</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El GDG llev&#243; a cabo las actividades que permitieron la inclusi&#243;n de opiniones de los diferentes actores y tomadores de decisiones&#58; 1&#41; socializaci&#243;n del alcance&#44; los objetivos y las preguntas cl&#237;nicas contenidas en la gu&#237;a mediante la publicaci&#243;n en la p&#225;gina web de Asoreuma&#59; 2&#41; participaci&#243;n y votaci&#243;n en las reuniones virtuales&#59; 3&#41; socializaci&#243;n durante un mes de las recomendaciones finales de la GPC con los profesionales de la salud e interesados&#44; mediante su publicaci&#243;n en la p&#225;gina web de Asoreuma y anuncios en redes sociales&#59; y 4&#41; env&#237;o del documento final de la GPC a revisi&#243;n por pares externos&#46; Se propone actualizar esta GPC cada 2 a&#241;os a partir de su publicaci&#243;n&#44; si hay evidencia nueva que cambie en una u otra direcci&#243;n alguna de las recomendaciones inicialmente propuestas&#46; De no haber evidencia nueva se revisar&#225; de nuevo en 3 a&#241;os&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Resultados</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones&#44; de acuerdo con cada pregunta realizada&#44; se presentan a continuaci&#243;n&#44; junto con el resumen de la evidencia&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Pregunta 1</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;En pacientes adultos con EspAp se debe usar AINE o DMARD convencionales &#40;cDMARDs&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> como primera opci&#243;n de tratamiento farmacol&#243;gico&#44; dada su efectividad &#40;control de la enfermedad&#44; remisi&#243;n&#47;baja actividad de s&#237;ntomas&#44; mejor&#237;a de escalas de funcionalidad&#41; y seguridad &#40;eventos adversos&#41;&#63;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n&#58;</span> en pacientes adultos con EspAp se sugiere como primera l&#237;nea de tratamiento el uso de cDMARDs&#46; Recomendaci&#243;n condicional a favor de la intervenci&#243;n con cDMARDs&#46; Certeza en la evidencia baja &#8853;&#8853;&#9675;&#9675;&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Punto de buena pr&#225;ctica&#58;</span> el panel considera que puede usarse metotrexato o sulfasalazina indistintamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Es necesario informar al paciente sobre el tratamiento y sus efectos para lograr mayor adherencia y satisfacci&#243;n con el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Justificaci&#243;n&#58;</span> despu&#233;s de considerar la evidencia sobre efectividad&#44; seguridad&#44; consumo de recursos&#44; costos&#44; valores de los pacientes e impacto sobre la equidad&#44; el panel considera que el balance de los efectos favorece la intervenci&#243;n con cDMARDs&#44; dado su efecto potencial sobre la mejor&#237;a de los pacientes y las no diferencias en cuanto a eventos adversos al compararlos con un placebo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">38&#8211;40</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Consideraci&#243;n de subgrupos&#58;</span> en pacientes con APs se sugiere usar como primera l&#237;nea de tratamiento el metotrexato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Recomendaci&#243;n condicional a favor del metotrexato&#46; Certeza en la evidencia baja &#8853;&#8853;&#9675;&#9675;&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Pregunta 2</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;En pacientes adultos con EspAp se deben usar glucocorticoides &#40;locales o sist&#233;micos&#41;&#44; dada su efectividad &#40;control de enfermedad&#44; remisi&#243;n&#47;baja actividad de s&#237;ntomas&#44; mejor&#237;a de escalas de funcionalidad y calidad de vida&#44; progresi&#243;n radiogr&#225;fica&#41; y seguridad &#40;eventos adversos&#41;&#63;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n&#58;</span> en pacientes con EspAp se recomienda no usar glucocorticoides sist&#233;micos&#46; Recomendaci&#243;n fuerte en contra del tratamiento&#46; Certeza en la evidencia baja &#8853;&#8853;&#9675;&#9675;&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Punto de buena pr&#225;ctica&#58;</span> antes de iniciar el manejo con glucocorticoides en los pacientes con sospecha de EspAp&#44; se sugiere realizar una remisi&#243;n temprana al reumat&#243;logo&#44; y as&#237; acercar el manejo y el diagn&#243;stico a est&#225;ndares de &#243;ptima calidad&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Justificaci&#243;n&#58;</span> despu&#233;s de considerar la evidencia sobre efectividad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#44; seguridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">43-45</span></a>&#44; consumo de recursos y costos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a>&#44; valores de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> y potencial impacto sobre la equidad&#44; el panel considera que el balance de los efectos va en contra del uso de glucocorticoides&#46; Esto&#44; debido a los conocidos efectos indeseables de este tipo de medicamentos cuando se usan de forma sist&#233;mica&#44; y la muy baja evidencia sobre sus beneficios&#46; El panel considera a que a pesar de la poca evidencia los glucocorticoides se utilizan con frecuencia en estos pacientes&#59; esta recomendaci&#243;n permite reducir la variabilidad del enfoque terap&#233;utico en EspAp&#44; optimizar y racionalizar los costos de atenci&#243;n&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Consideraci&#243;n de subgrupos&#58;</span> en pacientes con APs se recomienda no usar glucocorticoides sist&#233;micos&#46; Recomendaci&#243;n fuerte en contra del tratamiento&#46; Certeza en la evidencia baja &#8853;&#8853;&#9675;&#9675;&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Justificaci&#243;n&#58;</span> el panel considera que&#44; en pacientes con APs tratados con glucocorticoides sist&#233;micos&#44; su suspensi&#243;n puede ocasionar una reactivaci&#243;n de las lesiones d&#233;rmicas de la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Pregunta 3</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;En pacientes adultos con EspAp y fallo a cDMARDs se debe usar como primera opci&#243;n de terapia biol&#243;gica un anti TNF&#945;&#44; un anti IL-17&#44; un anti IL12-23&#44; o inhibidores JAK&#44; dada su efectividad &#40;control de la enfermedad&#44; remisi&#243;n&#47;baja actividad de s&#237;ntomas&#44; mejor&#237;a de escalas de funcionalidad&#41; y seguridad &#40;eventos adversos&#41;&#63;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n&#58;</span> en pacientes con EspAp que presentan fallo terap&#233;utico o intolerancia a cDMARDs se recomienda el inicio de terapia con un anti TNF&#945; o un anti IL17A&#46; Recomendaci&#243;n fuerte a favor&#46; Certeza en la evidencia moderada &#8853;&#8853;&#8853;&#9675;&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Punto de buena pr&#225;ctica&#58;</span> durante el tratamiento con cualquiera de estos DMARDs biol&#243;gicos &#40;bDMARDS&#44; siglas de su nombre en ingl&#233;s&#41;&#44; debe cumplirse el seguimiento de los pacientes y la evaluaci&#243;n de la respuesta terap&#233;utica de forma peri&#243;dica&#46; Luego de un periodo de tratamiento adecuado debe llevar a la suspensi&#243;n del medicamento y el inicio de tratamiento con otra mol&#233;cula de otra clase&#44; considerando caracter&#237;sticas individuales de los pacientes&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Justificaci&#243;n&#58;</span> despu&#233;s de considerar la evidencia sobre efectividad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">49&#8211;59</span></a>&#44; seguridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;61</span></a>&#44; consumo de recursos y costos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">62&#8211;64</span></a>&#44; los valores de los pacientes y el potencial impacto sobre la equidad&#44; el panel considera que el balance de los efectos favorece el inicio de la terapia biol&#243;gica con un anti TNF&#945; o un anti IL17A&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Consideraciones de subgrupos&#58;</span> en pacientes con artritis psori&#225;sica que presentan fallo terap&#233;utico o intolerancia a cDMARDs se recomienda el inicio de terapia con anti TNF&#945; o&#44; anti IL17A&#44; anti IL 12-23&#44; anti PDE4 o un inhibidor JAK &#40;tofacitinib&#41;&#46; Recomendaci&#243;n fuerte a favor&#46; Certeza en la evidencia moderada &#8853;&#8853;&#8853;&#9675;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con APs y compromiso cut&#225;neo considerable&#44; que presentan fallo terap&#233;utico o intolerancia a cDMARDs&#44; se recomienda el inicio de terapia con un agente que tenga mayor efecto sobre estas manifestaciones&#44; como ixekizumab o secukinumab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">65&#44;66</span></a>&#46; Recomendaci&#243;n fuerte a favor&#46; Certeza en la evidencia moderada &#8853;&#8853;&#8853;&#9675;&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Consideraciones de implementaci&#243;n&#58;</span> entre los anti IL17A se sugiere el uso de secukinumab o de ixekizumab por mostrar mayor probabilidad de ser costoefectivos ante diferentes umbrales de voluntad de pago&#44; en los pa&#237;ses en los que se han evaluado en comparaci&#243;n con otros medicamentos de las diferentes clases evaluadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;68</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Pregunta 4</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;En pacientes adultos con EspAp y fallo a la primera l&#237;nea con bDMARDs &#40;anti TNF&#945;&#44; anti IL-17&#44; anti IL 12-23&#41; o inhibidores JAK&#44; cu&#225;l DMARD se debe usar como siguiente opci&#243;n de tratamiento&#44; considerando la efectividad &#40;control de la enfermedad&#44; remisi&#243;n&#47;baja actividad de s&#237;ntomas&#44; mejor&#237;a de escalas de funcionalidad&#41; y seguridad &#40;eventos adversos&#41;&#63;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n&#58;</span> en pacientes adultos con EspAp y fallo a la primera l&#237;nea con bDMARDs se sugiere usar como siguiente opci&#243;n de tratamiento otro bDMARD &#40;ya sea del mismo o diferente mecanismo de acci&#243;n&#41; o un inhibidor JAK&#46; Recomendaci&#243;n condicional a favor de la intervenci&#243;n&#46; Certeza en la evidencia moderada &#8853;&#8853;&#8853;&#9675;&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Punto de buena pr&#225;ctica&#58;</span> la decisi&#243;n de cambio o descontinuaci&#243;n de la terapia con un primer bDMARD debe realizarse de acuerdo con el an&#225;lisis objetivo de la actividad de la enfermedad&#44; a partir de herramientas de clinimetr&#237;a v&#225;lidas&#46; Consenso de expertos&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Justificaci&#243;n&#58;</span> despu&#233;s de considerar la evidencia sobre efectividad y seguridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">69&#8211;71</span></a> y consumo de recursos y costos&#44; el panel consider&#243; que el balance de efectos es favorable hacia la continuaci&#243;n del tratamiento con otro bDMARD&#46; El panel reconoce que la evidencia actual solamente es pertinente para la artritis psori&#225;sica&#44; no se cuenta con evidencia sobre todas las posibles comparaciones&#44; y algunas provienen de an&#225;lisis de subgrupos con un n&#250;mero bajo de participantes y en todos los casos los an&#225;lisis de seguridad de las terapias evaluadas son adecuados&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Pregunta 5</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;En el tratamiento de pacientes adultos con EspAp y uve&#237;tis asociada como manifestaci&#243;n extraarticular&#44; se debe usar cDMARDs dada su efectividad &#40;control de la enfermedad&#44; remisi&#243;n&#47;baja actividad de s&#237;ntomas&#44; mejor&#237;a de escalas de funcionalidad&#41; y seguridad &#40;eventos adversos&#41;&#63;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n&#58;</span> en pacientes adultos con EspAp y uve&#237;tis anterior &#40;asociada como manifestaci&#243;n extraarticular&#41; se sugiere el uso de metotrexato o sulfasalazina con el objetivo de reducir las exacerbaciones&#46; Recomendaci&#243;n condicional a favor del uso de cDMARDs&#46; Certeza en la evidencia &#8853;&#8853;&#9675;&#9675;&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Consideraci&#243;n de subgrupos&#58;</span> en pacientes adultos con EspAp y uve&#237;tis anterior que no responde al manejo con inmunomoduladores se sugiere usar azatioprina con el objetivo de controlar la inflamaci&#243;n ocular&#46; Recomendaci&#243;n condicional a favor de la intervenci&#243;n&#46; Certeza en la evidencia baja &#8853;&#8853;&#9675;&#9675;&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Justificaci&#243;n&#58;</span> el panel considera que actualmente existe una falta de evidencia s&#243;lida sobre el uso de inmunomoduladores en pacientes con EspA y uve&#237;tis anterior&#44; pero la evidencia disponible muestra potencial efectividad del metotrexato y de la sulfasalazina en prevenir las agudizaciones de la uve&#237;tis anterior y mejorar la agudeza visual&#44; siendo seguro en estos pacientes&#46; Despu&#233;s de considerar estas particularidades de la evidencia sobre la efectividad y la seguridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">72&#44;73</span></a>&#44; as&#237; como del consumo de recursos y costos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#44; los valores y las preferencias de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#44; y el potencial impacto en la equidad&#44; el panel consider&#243; que el balance de efectos favorece el tratamiento con cDMARDs&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Pregunta 6</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;En el tratamiento de pacientes adultos con EspAp y uve&#237;tis asociada como manifestaci&#243;n extraarticular se debe usar bDMARDs &#40;anti TNF&#945;&#44; anti IL-17&#44; anti IL 12-23&#41; o inhibidores JAK&#44; dada su efectividad &#40;control de la enfermedad&#44; remisi&#243;n&#47;baja actividad de s&#237;ntomas&#44; mejor&#237;a en escalas de funcionalidad&#41; y seguridad &#40;eventos adversos&#41;&#63;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n&#58;</span> en pacientes adultos con EspAp y uve&#237;tis &#40;asociada como manifestaci&#243;n extraarticular&#41;&#44; con indicaci&#243;n de bDMARDs&#44; se sugiere el uso de un anti TNF&#945; con el objetivo de reducir la tasa de uve&#237;tis anterior aguda&#46; Recomendaci&#243;n condicional a favor de la intervenci&#243;n&#46; Certeza en la evidencia muy baja &#8853;&#9675;&#9675;&#9675;&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Justificaci&#243;n&#58;</span> en la actualidad existe una falta de evidencia s&#243;lida para dar respuesta a esta pregunta&#59; los pocos estudios experimentales identificados fueron controlados con placebo&#44; y los estudios m&#225;s recientes son de car&#225;cter observacional o serie de casos&#46; Despu&#233;s de considerar la evidencia sobre efectividad y seguridad&#44; consumo de recursos y costos&#44; valores de los pacientes y potencial impacto sobre la equidad&#44; el panel consider&#243; que el balance de los efectos favorece la intervenci&#243;n con anti TNF&#945; &#40;sus potenciales beneficios superan los riesgos&#41;&#46; Adicionalmente&#44; consider&#243; que la monoterapia con anti TNF&#945; no muestra diferencias cl&#237;nicamente relevantes con respecto a los efectos indeseables &#40;infecciones serias o eventos hep&#225;ticos&#41; cuando se compara con la terapia combinada de metotrexato y anti TNF&#945;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">76-83</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Pregunta 7</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;En el tratamiento de pacientes adultos con EspAp y enfermedad inflamatoria intestinal asociada&#44; se debe usar cDMARDs dada su efectividad &#40;control de la enfermedad&#44; remisi&#243;n&#47;baja actividad de s&#237;ntomas&#44; mejor&#237;a de escalas de funcionalidad&#41; y perfil de seguridad &#40;eventos adversos&#41;&#63;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n&#58;</span> en pacientes con EspAp y enfermedad inflamatoria intestinal asociada se sugiere el inicio de tratamiento con cDMARDs&#46; Recomendaci&#243;n condicional a favor de la intervenci&#243;n&#46; Certeza en la evidencia muy baja &#8853;&#9675;&#9675;&#9675;&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Justificaci&#243;n&#58;</span> la b&#250;squeda en la literatura analizada no identific&#243; ning&#250;n estudio que haya evaluado la intervenci&#243;n de inter&#233;s en estos pacientes&#44; por lo que se pas&#243; a revisar la <span class="elsevierStyleItalic">Gu&#237;a para el tratamiento de la artritis psori&#225;sica</span> del Colegio Americano de Reumatolog&#237;a y la Fundaci&#243;n Nacional de Psoriasis&#44; publicada en el 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#44; que hizo recomendaciones para pacientes adultos con APs activa y enfermedad inflamatoria intestinal activa que eran <span class="elsevierStyleItalic">naive</span> tanto para cDMARD como para terapia biol&#243;gica&#46; Esto con el fin de identificar posibles fuentes de informaci&#243;n y evaluar la pertinencia de adoptar algunas de sus recomendaciones sobre esta pregunta&#46; Despu&#233;s de considerar las recomendaciones hechas en la gu&#237;a y la evidencia que las soporta&#44; as&#237; como la evidencia sobre valores y preferencias de los pacientes&#44; el panel por consenso decidi&#243; recomendar el uso de cDMARDs&#44; al considerar que el balance de los efectos favorece el uso de esta intervenci&#243;n&#44; dados sus potenciales beneficios &#40;moderados&#41; y los bajos efectos indeseables observados con estas terapias en los muchos otros manejos terap&#233;uticos en los que se utilizan &#40;evidencia indirecta&#41;&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Pregunta 8</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;En el tratamiento de pacientes adultos con EspAp y enfermedad inflamatoria intestinal asociada se deben usar bDMARDs &#40;anti TNF&#945;&#44; anti IL-17&#44; anti IL12-23&#41; o inhibidores JAK&#44; dada su efectividad &#40;control de la enfermedad&#44; remisi&#243;n&#47;baja actividad de s&#237;ntomas&#44; mejor&#237;a de escalas de funcionalidad&#41; y perfil de seguridad &#40;eventos adversos&#41;&#63;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n&#58;</span> en pacientes con EspAp y enfermedad inflamatoria intestinal asociada que no responden al manejo con cDMARDs se recomienda el uso de un anti TNF&#945; sobre el tratamiento con otros bDMARDs tipo anti IL-17 o anti IL 12-23&#46; Recomendaci&#243;n fuerte a favor del uso de anti TNF&#945;&#46; Certeza en la evidencia&#58; sobre anti IL-17 moderada &#8853;&#8853;&#8853;&#9675;&#59; sobre anti IL 12-23 muy baja &#8853;&#9675;&#9675;&#9675;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Punto de buena pr&#225;ctica&#58;</span> al momento de escoger el anti TNF&#945; en estos pacientes se sugiere la preferencia por el uso de anticuerpos monoclonales sobre los bDMARDS de receptor soluble<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">85-88</span></a>&#46; Certeza de la evidencia moderada &#8853;&#8853;&#8853;&#9675;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario monitorizar peri&#243;dicamente a los pacientes bajo este tratamiento en busca de eventos adversos a largo plazo&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Justificaci&#243;n&#58;</span> no se identific&#243; ning&#250;n estudio que haya evaluado la intervenci&#243;n de inter&#233;s en estos pacientes&#44; por lo que se pas&#243; a revisar la recomendaci&#243;n hecha sobre este aspecto en <span class="elsevierStyleItalic">la Gu&#237;a para el tratamiento de la artritis psori&#225;sica</span> del Colegio Americano de Reumatolog&#237;a y la Fundaci&#243;n Nacional de Psoriasis&#44; publicada en 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46; El panel&#44; despu&#233;s de evaluar la evidencia adicional sobre los valores y preferencias de los pacientes&#44; el consumo de recursos y costos&#44; decidi&#243; por consenso adoptar esta recomendaci&#243;n&#44; a pesar de la falta de estudios en la poblaci&#243;n de inter&#233;s &#40;EspAp y enfermedad inflamatoria intestinal asociada&#41;&#44; la evidencia indirecta soporta la efectividad y la seguridad de la terapia biol&#243;gica con un antiTNF&#945; en pacientes con espondiloartritis&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Pregunta 9</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Para evaluar la actividad de la enfermedad en pacientes adultos con EspAp es &#250;til &#40;caracter&#237;sticas operativas de la prueba&#41; el uso de las escalas de clinimetr&#237;a&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Disease Activity Score-28</span> vs&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Disease Activity for Psoriatic Arthritis</span> &#40;DAPSA&#41; vs <span class="elsevierStyleItalic">Minimal Disease Activity</span>&#63;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 9&#58;</span> en pacientes con APs se recomienda evaluar la actividad de la enfermedad con DAPSA por su adecuada capacidad de discriminar la actividad de la enfermedad&#46; Recomendaci&#243;n condicional a favor&#46; Certeza en la evidencia moderada &#8853;&#8853;&#8853;&#9675;&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Punto de buena pr&#225;ctica&#58;</span> de ser posible se sugiere complementar la evaluaci&#243;n DAPSA con la escala <span class="elsevierStyleItalic">Minimal Disease Activity</span>&#44; teniendo en cuenta que la evidencia impide establecer superioridad de un &#237;ndice sobre el otro&#44; pero s&#237; pueden complementarse al evaluar diferentes dominios&#46; Certeza en la evidencia moderada &#8853;&#8853;&#8853;&#9675;&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Justificaci&#243;n&#58;</span> despu&#233;s de evaluar la evidencia sobre los aspectos de precisi&#243;n y caracter&#237;sticas operativas de las pruebas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">89&#8211;91</span></a>&#44; valores de los pacientes&#44; consumo de recursos y costos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">92-96</span></a>&#44; el panel consider&#243; que el balance de los efectos favorece el uso de la escala de clinimetr&#237;a DAPSA&#46; Sin embargo&#44; esta se enfoca principalmente en la enfermedad articular perif&#233;rica y puede reflejar con precisi&#243;n cambios en este dominio&#44; pero no mide otros dominios de la enfermedad&#44; por lo que se podr&#237;a perder documentaci&#243;n de su actividad &#40;alta actividad de la enfermedad en la piel&#41;&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Pregunta 10</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;En el tratamiento de pacientes adultos con EspAp el uso de terapia combinada de metotrexato y bDMARDs &#40;anti TNF&#945;&#44; anti IL-17&#44; anti IL 12-23&#41; o inhibidores JAK es m&#225;s efectivo &#40;control de la enfermedad&#44; remisi&#243;n&#47;baja actividad de s&#237;ntomas&#44; mejor&#237;a de escalas de funcionalidad&#41; y seguro &#40;eventos adversos&#41; que el uso de monoterapia con bDMARDs &#40;anti TNF&#945;&#44; anti IL-17&#44; anti IL 12-23&#41; o inhibidores JAK&#63;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n&#58;</span> en pacientes con APs se sugiere el uso combinado de metotrexato con bDMARDS &#40;anti TNF&#945;&#44; anti IL-17&#44; anti IL-12-23&#41;&#46; Recomendaci&#243;n condicional a favor de la intervenci&#243;n&#46; Certeza en la evidencia baja &#8853;&#8853;&#9675;&#9675;&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Justificaci&#243;n&#58;</span> despu&#233;s de evaluar la evidencia sobre efectividad y seguridad&#44; valores de los pacientes y consumo de recursos y costos&#44; el panel por consenso consider&#243; que el balance de los efectos favorece la intervenci&#243;n de terapia combinada&#46; El uso de metotrexato puede verse asociado con mayor retenci&#243;n del biol&#243;gico&#44; adicionalmente&#44; puede favorecer la optimizaci&#243;n de la dosis de este<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">97-100</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Discusi&#243;n</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta GPC presenta las recomendaciones relacionadas con el diagn&#243;stico y el tratamiento temprano de pacientes adultos con EspAp&#44; dirigidas a los profesionales de la salud involucrados en la atenci&#243;n de pacientes&#44; tomadores de decisiones&#44; pagadores del gasto en salud y entidades gubernamentales que generan pol&#237;ticas en salud&#46; Estas recomendaciones est&#225;n destinadas a describir el enfoque del tratamiento del paciente t&#237;pico y no pueden anticipar todos los escenarios cl&#237;nicos posibles&#44; por lo tanto&#44; su aplicaci&#243;n debe ser individualizada&#46; Con esta iniciativa acad&#233;mica se pretende disminuir la variabilidad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica y apoyar la toma de decisiones en el manejo de pacientes con EspAp&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Limitaciones</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia encontrada para responder a la mayor&#237;a de las preguntas de esta gu&#237;a es indirecta&#44; dado que no se encontraron estudios comparativos entre las alternativas en evaluaci&#243;n que hayan estudiado pacientes con EspAp&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Financiaci&#243;n</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de esta GPC fue posible gracias al apoyo irrestricto de las siguientes entidades que en su conjunto financiaron su realizaci&#243;n&#58; Abbvie&#44; Amgen&#44; Janssen&#44; Novartis y Pfizer&#46; El trabajo t&#233;cnico del proceso para el desarrollo de esta GPC fue realizado de manera independiente por el GDG&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Conflicto de intereses</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La declaraci&#243;n de conflictos de inter&#233;s de cada uno de los miembros del GDG se realiz&#243; desde el inicio del proceso de elaboraci&#243;n de la GPC&#44; y antes de iniciar las reuniones de generaci&#243;n de recomendaciones por todos los dem&#225;s participantes&#46; No se manifest&#243; ning&#250;n conflicto de inter&#233;s que impidiera la participaci&#243;n o votaci&#243;n de alguno de los miembros&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Desenlaces en preguntas que eval&#250;an intervenciones terap&#233;uticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Importancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Control de la enfermedad-remisi&#243;n&#47;baja actividad de s&#237;ntomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Eventos adversos serios &#40;definidos para cada tratamiento espec&#237;fico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Control de la enfermedad-progresi&#243;n radiogr&#225;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Importante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cambios estructurales cr&#243;nicos y cambios inflamatorios agudos en la radiograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Desenlaces en preguntas que eval&#250;an pruebas diagn&#243;sticas y escalas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Precisi&#243;n diagn&#243;stica &#40;sensibilidad&#44; especificidad&#44; valor predictivo positivo valor predictivo negativo&#44; raz&#243;n de probabilidad&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dominios AGRE-II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaci&#243;n promedio &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Rango &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Alcance y prop&#243;sito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Participaci&#243;n de las partes interesadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Claridad en la presentaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Evaluaci&#243;n global&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 1699258X
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.reuma.2021.09.002

Datos actualizados diariamente

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2024 Octubre	196	34	230
2024 Septiembre	249	40	289
2024 Agosto	173	47	220
2024 Julio	202	55	257
2024 Junio	204	44	248
2024 Mayo	179	37	216
2024 Abril	168	62	230
2024 Marzo	136	46	182
2024 Febrero	93	45	138
2024 Enero	86	40	126
2023 Diciembre	104	41	145
2023 Noviembre	117	59	176
2023 Octubre	145	55	200
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2023 Junio	157	42	199
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2023 Abril	125	32	157
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2023 Enero	114	47	161
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2021 Diciembre	3	0	3
2021 Noviembre	2	2	4

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