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La espondiloartritis periférica (EspAp), como un subtipo de espondiloartritis, es una entidad inflamatoria crónica cuya presentación clínica está determinada por la presencia de artritis (oligoartritis de predominio en los miembros inferiores), entesitis (sitios donde un tendón, ligamento o la cápsula articular se insertan en el hueso) y/o dactilitis (dedos en salchicha). Los criterios de clasificación de la <span class="elsevierStyleItalic">Assessment of SpondyloArthritis International Society</span> modificaron de forma sustancial el enfoque fenotípico, también conocido como el «concepto de EspA», por un sistema de clasificación más definido para la presentación periférica en relación con la sintomatología predominante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Sin embargo, los criterios de clasificación ESSG también pueden ser de utilidad en varios escenarios clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El término EspAp se usa indistintamente con algunos de sus subtipos, como artritis psoriásica (APs), artritis reactiva y EspA indiferenciada. Aunque siendo el rasgo característico de EspAp, los síntomas periféricos (artritis, entesitis y dactilitis) no son patognomónicos, ya que pueden ocurrir igualmente en pacientes con EspA axial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios en Colombia han reportado los diferentes patrones de presentación clínica en EspA y sus manifestaciones más frecuentes, evaluando el rendimiento de los diferentes criterios de clasificación y utilizando el diagnóstico clínico del reumatólogo como estándar externo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos relacionados con los patrones de presentación clínica en EspAp, distintos de los extrapolados en los estudios de APs, son escasos. El retraso diagnóstico es más corto en relación con EspA axial, porque los pacientes con manifestaciones periféricas suelen presentar signos inflamatorios clínicamente objetivos (artritis y/o dactilitis). La edad de inicio de los síntomas es más tardía en comparación con espondiloartritis axial y la distribución por género es igual en ambos géneros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Dentro de las manifestaciones típicas de EspAp la dactilitis constituye un sello distintivo en APs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las manifestaciones extraarticulares la psoriasis es la más frecuente (43-53%), seguida de la enfermedad inflamatoria intestinal (4-17%) y la uveítis anterior aguda (2-6%). El dolor lumbar inflamatorio, que constituye una característica prevalente en pacientes con EspA axial, también ha sido reportado en el 12,5% en pacientes con APs y hasta en el 21% en EspAp<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de EspA se ha estimado para Latinoamérica en un 0,52 (IC 95%: 0,10-1,25) y para EA en un 0,14 (IC 95%: 0,05-0,34)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En Colombia un estudio reciente, que utilizó la metodología Copcord, estimó una prevalencia de 0,11% para EA y 0,28% para EspA indiferenciadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente a las manifestaciones extraarticulares (uveítis, psoriasis y enfermedad inflamatoria intestinal), las comorbilidades asociadas en estos pacientes incrementan la carga total de la enfermedad, especialmente aquellas relacionadas con enfermedades cardiovasculares e infecciosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal del tratamiento en EspA es maximizar la calidad de vida relacionada con la salud a largo plazo mediante el control de los signos y los síntomas (dolor, rigidez matinal y fatiga) y la inflamación (actividad de la enfermedad), junto con la prevención del daño estructural progresivo (cambios osteoproliferativos y osteodestructivos en articulaciones periféricas), la preservación de la función (movilidad espinal) y la participación social (actividad y productividad)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Sin embargo, el tratamiento de los pacientes con EspAp constituye un desafío para el clínico, debido al carácter heterogéneo de las manifestaciones clínicas y los subtipos incluidos en la definición, los cuales influyen significativamente en las decisiones terapéuticas en un paciente individual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta es la primera guía de práctica clínica (GPC) que se desarrolla, publica e implementa en Colombia para pacientes con EspAp, y su objetivo es hacer recomendaciones específicas relacionadas con el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de estos pacientes. La GPC se dirige a los profesionales de la salud involucrados en la atención de pacientes con EspAP, tomadores de decisiones, pagadores del gasto en salud y entidades gubernamentales que generan políticas en salud. La versión completa de esta GPC (incluida la metodología desarrollada, la búsqueda sistemática de la información científica y la presentación detallada de la evidencia) se encuentra en el material suplementario y estará disponible para la consulta en la página de la Asociación Colombiana de Reumatología (Asoreuma) y en la página de sociedades científicas del Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia, posteriormente a la publicación de este documento.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Materiales y métodos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta GPC tiene como principal objetivo desarrollar y formular recomendaciones específicas soportadas en la mejor evidencia disponible y relacionadas con el diagnóstico y el tratamiento de pacientes adultos con EspAp. Lo anterior buscando homogeneizar conductas de diagnóstico, manejo y seguimiento, sensibilizar al cuerpo médico acerca de la identificación y sospecha clínica de la enfermedad, disminuir la variabilidad en el tratamiento racionalizando el gasto, optimizar la derivación oportuna de pacientes al reumatólogo y mejorar la calidad de vida y el desempeño laboral y social de estos pacientes.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con la metodología de consenso formal sugerida por la <span class="elsevierStyleItalic">Guía metodológica para la elaboración de guías de atención integral en el Sistema General de Seguridad Social de Salud colombiano</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, se escogió la modalidad de panel de expertos para la construcción de las recomendaciones.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo desarrollador de la guía (GDG) evaluó la certeza de la evidencia, desarrolló y graduó las recomendaciones, siguiendo la aproximación propuesta por el grupo de trabajo <span class="elsevierStyleItalic">Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation</span> (GRADE [GRADEwg])<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">13–16</span></a>.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Organización, planeación y coordinación de la guía de práctica clínica</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El GDG estuvo conformado por 9 médicos reumatólogos expertos y una bacterióloga inmunóloga, miembros del Grupo de Estudio en Espondiloartritis de Asoreuma, 2 representantes de pacientes y un antropólogo como representante de la sociedad civil. Todas las sesiones del panel contaron con el acompañamiento de representantes del Ministerio de Salud y Protección Social y del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud (IETS). Como líder de la GPC se asignó a un reumatólogo representante del grupo de estudio de Asoreuma. El desarrollo de la GPC tuvo el acompañamiento metodológico de la empresa de consultoría externa e independiente Evidentias SAS. La GPC se realizó siguiendo las directrices de la <span class="elsevierStyleItalic">Guía metodológica para la elaboración de guías de práctica clínica con evaluación económica en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. El trabajo del GDG se llevó a cabo mediante herramientas informáticas, reuniones presenciales y reuniones virtuales. Evidentias apoyó el proceso de desarrollo de la guía, incluyendo la determinación de los métodos, la preparación de agendas y reuniones, los materiales, la facilitación de paneles de discusión, además de sintetizar y evaluar la evidencia para dar respuesta a cada pregunta de la guía de manera sistemática y generar los documentos finales.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Patrocinio de la guía de práctica clínica y manejo de conflicto de intereses</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de esta GPC fue posible gracias al apoyo irrestricto de las siguientes entidades que en su conjunto financiaron su realización: Abbvie, Amgen, Janssen, Novartis y Pfizer. El trabajo técnico del proceso para el desarrollo de esta GPC fue realizado de manera independiente por el GDG.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La declaración de potenciales conflictos de intereses de cada uno de los miembros del GDG se realizó explícitamente al inicio del proceso de elaboración de la GPC, así como antes de iniciar las reuniones de generación de recomendaciones por parte de todos los participantes. No se manifestó ningún conflicto de intereses que impidiera la participación o votación de alguno de los miembros del GDG.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Formulación de preguntas clínicas y definición de los desenlaces</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las preguntas de la guía fueron formuladas por consulta abierta a todos los miembros del GDG y posteriormente priorizadas por el mismo GDG, siguiendo la metodología Delphi. Se necesitaron en total 2 rondas de consulta virtual por correo electrónico para alcanzar consenso (mayor de 80% del total del GDG). Se siguió la metodología propuesta por el GRADEwg para la gradación de los desenlaces de interés para cada pregunta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. El proceso se realizó de forma virtual. Los desenlaces que se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se evaluaron como críticos e importantes para el total de preguntas por responder por la GPC, y se utilizaron para la definición de los criterios de selección de la evidencia que soporta cada recomendación (material suplementario [protocolos por pregunta disponibles en: <a href="https://www.asoreuma.org/">https://www.asoreuma.org</a>]).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Revisión y evaluación de guías de práctica clínica previas</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez definidas las preguntas que respondería la guía, se llevó a cabo una búsqueda encaminada a identificar las GPC en EspAp, con el fin de evaluar la pertinencia de adaptar o adoptar algunas de sus recomendaciones siguiendo la estrategia <span class="elsevierStyleItalic">Adolopment</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Se identificaron en total 10 GPC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">18–28</span></a> publicadas en los últimos 5 años como criterio de selección preestablecido, que incluían recomendaciones para EspAp. Estas GPC fueron revisadas en su totalidad por 3 miembros del GDG y un metodólogo de Evidentias, siguiendo el instrumento <span class="elsevierStyleItalic">The Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Instrument</span> (AGREE-II)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">29,30</span></a>. Los resultados de esta evaluación se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna de las GPC abordó la totalidad de las preguntas definidas por el GDG para responder como parte de esta guía. Las GPC que cumplieron con la rigurosidad deseada (según evaluación de este dominio por AGREE-II) se tuvieron en cuenta para adaptar sus recomendaciones sobre las preguntas para las que no se encontró evidencia que permitiera dar una respuesta.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Revisión de la evidencia y desarrollo de las recomendaciones</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El equipo de Evidentias hizo revisiones sistemáticas de la literatura siguiendo los estándares internacionales propuestos por la colaboración Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>, para resolver cada pregunta e informar sobre los efectos (beneficios y daños) de las intervenciones, la utilización de recursos (rentabilidad), valores y preferencias (importancia relativa de resultados), impacto posible sobre la equidad, aceptabilidad y viabilidad de implementar la potencial recomendación.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente se generó una estrategia de búsqueda altamente sensible para identificar las publicaciones relacionadas con la condición «espondiloartritis». A partir de esta estrategia definida de la condición se desarrollaron estrategias de búsquedas específicas para cada pregunta, considerando las intervenciones y los comparadores de interés según la estructura «Paciente, Intervención, Comparador y <span class="elsevierStyleItalic">Outcome</span> o desenlace» (PICO) de cada pregunta. Sobre las estrategias definidas se llevaron a cabo los ajustes necesarios (e. g. uso de filtros de alta sensibilidad para la detección del tipo de estudio de interés) para llevar a cabo, por cada pregunta, 3 búsquedas complementarias: 1) una enfocada en la identificación de evidencia para evaluar el efecto de la intervención o prueba diagnóstica; 2) otra enfocada en identificar estudios de costos y evaluaciones económicas que permitieran informar al panel sobre el potencial impacto económico de la intervención; y 3) otra enfocada en identificar estudios sobre valores y preferencias de los pacientes. Las búsquedas fueron diseñadas por un experto en bioinformática de Evidentias.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las búsquedas se hicieron en el metabuscador OVID, incluyendo las bases de datos PubMed/Medline, Embase, Epistemonikos y LILACs-SciELO. Cuando la búsqueda no arrojó evidencia relevante para responder la pregunta, se llevó a cabo una búsqueda manual por revisión de referencias, consulta de páginas de sociedades científicas y consulta a los expertos del GDG.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios identificados para cada pregunta fueron evaluados en su calidad metodológica por 2 epidemiólogos clínicos de Evidentias. Las revisiones sistemáticas se evaluaron siguiendo la herramienta <span class="elsevierStyleItalic">Assessing the Methodological Quality of Systematic Reviews</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. Los experimentos clínicos aleatorios se evaluaron con el instrumento de riesgo de sesgo de la colaboración Cochrane <span class="elsevierStyleItalic">Risk of Bias</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>, mientras que los estudios de diagnóstico y las revisiones sistemáticas de pruebas diagnósticas se evaluaron con la herramienta <span class="elsevierStyleItalic">Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>; los estudios de costos fueron evaluados con la lista de chequeo de <span class="elsevierStyleItalic">Drummond</span>, recomendada para la evaluación de estudios de análisis económico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>. La evaluación de la calidad de los estudios de valores y preferencias se realizó siguiendo las recomendaciones del GRADEwg para este tipo de evidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>. La evaluación de la certeza global en la evidencia se hizo siguiendo la aproximación GRAD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>, a partir de la cual se elaboraron perfiles de evidencia y tablas de resumen de hallazgos que incluyeron los principales desenlaces definidos como de interés para cada pregunta.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para cada pregunta se preparó un protocolo que incluyó: la pregunta PICO, la calificación de los desenlaces, la estrategia de búsqueda, la descripción de los resultados de la búsqueda, una breve reseña de los estudios identificados para cada aspecto de interés y su calidad metodológica y la tabla de resumen de hallazgos GRADE, así como el marco de trabajo de «evidencia a las decisiones» (EtD, por sus siglas en inglés <span class="elsevierStyleItalic">[evidence to decision]</span>) sugerido por el GRADEwg para compilar la información necesaria sobre cada aspecto que considerar para generar las recomendaciones, así como los juicios del GDG sobre cada aspecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo de cada pregunta fue revisado por un experto reumatólogo del GDG. Los comentarios y las adiciones sugeridas por el experto se tuvieron en cuenta para hacer una nueva versión del protocolo, el cual fue enviado finalmente a todos los miembros del GDG para su revisión. Los artículos enviados por los expertos como información complementaria fueron evaluados en su calidad metodológica por el grupo de Evidentias y asignados a las columnas de «evidencia» o «información adicional» del marco EtD.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los miembros del GDG representantes de pacientes y expertos en equidad fueron contactados por los coordinadores de la GPC durante el proceso de preparación del EtD, con antelación suficiente para obtener de ellos la información pertinente para informar sobre estos 2 aspectos para cada pregunta.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con al menos 8 días de antelación a la reunión de recomendaciones, todos los miembros del GDG recibieron el total de los protocolos desarrollados para cada pregunta, en un mensaje de correo electrónico que motivaba a leer la información y preparar con antelación tanto la información adicional que consideraran pertinente como la votación (juicio) que harían por cada aspecto contemplado en el marco EtD.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para generar las recomendaciones se hicieron 2 reuniones virtuales a través de la plataforma de <span class="elsevierStyleItalic">Google Meet</span>. A estas reuniones asistieron, además del panel de expertos, los representantes de los pacientes, el representante de la sociedad, los representantes del Ministerio de Salud y Protección Social, los representantes del IETS y los metodólogos. Las votaciones se realizaron mediante el sistema de votación electrónico <span class="elsevierStyleItalic">Mentimeter</span>®. La recomendación era aceptada con una votación del 50%<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 de votos, del total de personas habilitadas para votar. Los resultados de la votación se encuentran disponibles en el material suplementario (<a href="https://www.asoreuma.org/">https://www.asoreuma.org</a>). Las reuniones fueron grabadas en audio y video para su posterior referencia.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luego de la reunión se generó el EtD definitivo, que incorpora los juicios finales del GDG, los ajustes acordados y las recomendaciones hechas. Los protocolos finales de cada pregunta fueron nuevamente revisados por el GDG en consulta virtual mediante correo electrónico (estos protocolos forman parte del material suplementario disponible en: <a href="https://www.asoreuma.org/">https://www.asoreuma.org</a>).</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Interpretación de las recomendaciones</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada recomendación informa sobre la dirección (a favor o en contra de la intervención en evaluación y la fuerza de una recomendación, que se expresa como fuerte —«el panel recomienda...»— o condicional —« el panel sugiere…»—). En ocasiones, una recomendación fuerte se basa en una certeza baja o muy baja en la evidencia. En tales casos el panel ha identificado que la investigación adicional sobre otros aspectos como: impacto económico, valores de los pacientes, impacto en la equidad y aceptabilidad de la intervención en la evaluación, aportan al balance sobre los efectos (beneficios o indeseables), y por consiguiente altera las recomendaciones. La justificación de las consideraciones y los juicios realizados por el panel apoyan este tipo de recomendaciones.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Revisión del documento</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El GDG llevó a cabo las actividades que permitieron la inclusión de opiniones de los diferentes actores y tomadores de decisiones: 1) socialización del alcance, los objetivos y las preguntas clínicas contenidas en la guía mediante la publicación en la página web de Asoreuma; 2) participación y votación en las reuniones virtuales; 3) socialización durante un mes de las recomendaciones finales de la GPC con los profesionales de la salud e interesados, mediante su publicación en la página web de Asoreuma y anuncios en redes sociales; y 4) envío del documento final de la GPC a revisión por pares externos. Se propone actualizar esta GPC cada 2 años a partir de su publicación, si hay evidencia nueva que cambie en una u otra dirección alguna de las recomendaciones inicialmente propuestas. De no haber evidencia nueva se revisará de nuevo en 3 años.</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Resultados</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones, de acuerdo con cada pregunta realizada, se presentan a continuación, junto con el resumen de la evidencia.</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Pregunta 1</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿En pacientes adultos con EspAp se debe usar AINE o DMARD convencionales (cDMARDs)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> como primera opción de tratamiento farmacológico, dada su efectividad (control de la enfermedad, remisión/baja actividad de síntomas, mejoría de escalas de funcionalidad) y seguridad (eventos adversos)?</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendación:</span> en pacientes adultos con EspAp se sugiere como primera línea de tratamiento el uso de cDMARDs. Recomendación condicional a favor de la intervención con cDMARDs. Certeza en la evidencia baja ⊕⊕○○.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Punto de buena práctica:</span> el panel considera que puede usarse metotrexato o sulfasalazina indistintamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. Es necesario informar al paciente sobre el tratamiento y sus efectos para lograr mayor adherencia y satisfacción con el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">39,40</span></a>.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Justificación:</span> después de considerar la evidencia sobre efectividad, seguridad, consumo de recursos, costos, valores de los pacientes e impacto sobre la equidad, el panel considera que el balance de los efectos favorece la intervención con cDMARDs, dado su efecto potencial sobre la mejoría de los pacientes y las no diferencias en cuanto a eventos adversos al compararlos con un placebo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">38–40</span></a>.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Consideración de subgrupos:</span> en pacientes con APs se sugiere usar como primera línea de tratamiento el metotrexato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. Recomendación condicional a favor del metotrexato. Certeza en la evidencia baja ⊕⊕○○.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Pregunta 2</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿En pacientes adultos con EspAp se deben usar glucocorticoides (locales o sistémicos), dada su efectividad (control de enfermedad, remisión/baja actividad de síntomas, mejoría de escalas de funcionalidad y calidad de vida, progresión radiográfica) y seguridad (eventos adversos)?</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendación:</span> en pacientes con EspAp se recomienda no usar glucocorticoides sistémicos. Recomendación fuerte en contra del tratamiento. Certeza en la evidencia baja ⊕⊕○○.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Punto de buena práctica:</span> antes de iniciar el manejo con glucocorticoides en los pacientes con sospecha de EspAp, se sugiere realizar una remisión temprana al reumatólogo, y así acercar el manejo y el diagnóstico a estándares de óptima calidad.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Justificación:</span> después de considerar la evidencia sobre efectividad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">41,42</span></a>, seguridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">43-45</span></a>, consumo de recursos y costos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">46,47</span></a>, valores de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> y potencial impacto sobre la equidad, el panel considera que el balance de los efectos va en contra del uso de glucocorticoides. Esto, debido a los conocidos efectos indeseables de este tipo de medicamentos cuando se usan de forma sistémica, y la muy baja evidencia sobre sus beneficios. El panel considera a que a pesar de la poca evidencia los glucocorticoides se utilizan con frecuencia en estos pacientes; esta recomendación permite reducir la variabilidad del enfoque terapéutico en EspAp, optimizar y racionalizar los costos de atención.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Consideración de subgrupos:</span> en pacientes con APs se recomienda no usar glucocorticoides sistémicos. Recomendación fuerte en contra del tratamiento. Certeza en la evidencia baja ⊕⊕○○.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Justificación:</span> el panel considera que, en pacientes con APs tratados con glucocorticoides sistémicos, su suspensión puede ocasionar una reactivación de las lesiones dérmicas de la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Pregunta 3</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿En pacientes adultos con EspAp y fallo a cDMARDs se debe usar como primera opción de terapia biológica un anti TNFα, un anti IL-17, un anti IL12-23, o inhibidores JAK, dada su efectividad (control de la enfermedad, remisión/baja actividad de síntomas, mejoría de escalas de funcionalidad) y seguridad (eventos adversos)?</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendación:</span> en pacientes con EspAp que presentan fallo terapéutico o intolerancia a cDMARDs se recomienda el inicio de terapia con un anti TNFα o un anti IL17A. Recomendación fuerte a favor. Certeza en la evidencia moderada ⊕⊕⊕○.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Punto de buena práctica:</span> durante el tratamiento con cualquiera de estos DMARDs biológicos (bDMARDS, siglas de su nombre en inglés), debe cumplirse el seguimiento de los pacientes y la evaluación de la respuesta terapéutica de forma periódica. Luego de un periodo de tratamiento adecuado debe llevar a la suspensión del medicamento y el inicio de tratamiento con otra molécula de otra clase, considerando características individuales de los pacientes.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Justificación:</span> después de considerar la evidencia sobre efectividad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">49–59</span></a>, seguridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">60,61</span></a>, consumo de recursos y costos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">62–64</span></a>, los valores de los pacientes y el potencial impacto sobre la equidad, el panel considera que el balance de los efectos favorece el inicio de la terapia biológica con un anti TNFα o un anti IL17A.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Consideraciones de subgrupos:</span> en pacientes con artritis psoriásica que presentan fallo terapéutico o intolerancia a cDMARDs se recomienda el inicio de terapia con anti TNFα o, anti IL17A, anti IL 12-23, anti PDE4 o un inhibidor JAK (tofacitinib). Recomendación fuerte a favor. Certeza en la evidencia moderada ⊕⊕⊕○</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con APs y compromiso cutáneo considerable, que presentan fallo terapéutico o intolerancia a cDMARDs, se recomienda el inicio de terapia con un agente que tenga mayor efecto sobre estas manifestaciones, como ixekizumab o secukinumab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">65,66</span></a>. Recomendación fuerte a favor. Certeza en la evidencia moderada ⊕⊕⊕○.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Consideraciones de implementación:</span> entre los anti IL17A se sugiere el uso de secukinumab o de ixekizumab por mostrar mayor probabilidad de ser costoefectivos ante diferentes umbrales de voluntad de pago, en los países en los que se han evaluado en comparación con otros medicamentos de las diferentes clases evaluadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">67,68</span></a>.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Pregunta 4</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿En pacientes adultos con EspAp y fallo a la primera línea con bDMARDs (anti TNFα, anti IL-17, anti IL 12-23) o inhibidores JAK, cuál DMARD se debe usar como siguiente opción de tratamiento, considerando la efectividad (control de la enfermedad, remisión/baja actividad de síntomas, mejoría de escalas de funcionalidad) y seguridad (eventos adversos)?</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendación:</span> en pacientes adultos con EspAp y fallo a la primera línea con bDMARDs se sugiere usar como siguiente opción de tratamiento otro bDMARD (ya sea del mismo o diferente mecanismo de acción) o un inhibidor JAK. Recomendación condicional a favor de la intervención. Certeza en la evidencia moderada ⊕⊕⊕○.</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Punto de buena práctica:</span> la decisión de cambio o descontinuación de la terapia con un primer bDMARD debe realizarse de acuerdo con el análisis objetivo de la actividad de la enfermedad, a partir de herramientas de clinimetría válidas. Consenso de expertos.</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Justificación:</span> después de considerar la evidencia sobre efectividad y seguridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">69–71</span></a> y consumo de recursos y costos, el panel consideró que el balance de efectos es favorable hacia la continuación del tratamiento con otro bDMARD. El panel reconoce que la evidencia actual solamente es pertinente para la artritis psoriásica, no se cuenta con evidencia sobre todas las posibles comparaciones, y algunas provienen de análisis de subgrupos con un número bajo de participantes y en todos los casos los análisis de seguridad de las terapias evaluadas son adecuados.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Pregunta 5</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿En el tratamiento de pacientes adultos con EspAp y uveítis asociada como manifestación extraarticular, se debe usar cDMARDs dada su efectividad (control de la enfermedad, remisión/baja actividad de síntomas, mejoría de escalas de funcionalidad) y seguridad (eventos adversos)?</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendación:</span> en pacientes adultos con EspAp y uveítis anterior (asociada como manifestación extraarticular) se sugiere el uso de metotrexato o sulfasalazina con el objetivo de reducir las exacerbaciones. Recomendación condicional a favor del uso de cDMARDs. Certeza en la evidencia ⊕⊕○○.</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Consideración de subgrupos:</span> en pacientes adultos con EspAp y uveítis anterior que no responde al manejo con inmunomoduladores se sugiere usar azatioprina con el objetivo de controlar la inflamación ocular. Recomendación condicional a favor de la intervención. Certeza en la evidencia baja ⊕⊕○○.</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Justificación:</span> el panel considera que actualmente existe una falta de evidencia sólida sobre el uso de inmunomoduladores en pacientes con EspA y uveítis anterior, pero la evidencia disponible muestra potencial efectividad del metotrexato y de la sulfasalazina en prevenir las agudizaciones de la uveítis anterior y mejorar la agudeza visual, siendo seguro en estos pacientes. Después de considerar estas particularidades de la evidencia sobre la efectividad y la seguridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">72,73</span></a>, así como del consumo de recursos y costos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>, los valores y las preferencias de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>, y el potencial impacto en la equidad, el panel consideró que el balance de efectos favorece el tratamiento con cDMARDs.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Pregunta 6</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿En el tratamiento de pacientes adultos con EspAp y uveítis asociada como manifestación extraarticular se debe usar bDMARDs (anti TNFα, anti IL-17, anti IL 12-23) o inhibidores JAK, dada su efectividad (control de la enfermedad, remisión/baja actividad de síntomas, mejoría en escalas de funcionalidad) y seguridad (eventos adversos)?</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendación:</span> en pacientes adultos con EspAp y uveítis (asociada como manifestación extraarticular), con indicación de bDMARDs, se sugiere el uso de un anti TNFα con el objetivo de reducir la tasa de uveítis anterior aguda. Recomendación condicional a favor de la intervención. Certeza en la evidencia muy baja ⊕○○○.</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Justificación:</span> en la actualidad existe una falta de evidencia sólida para dar respuesta a esta pregunta; los pocos estudios experimentales identificados fueron controlados con placebo, y los estudios más recientes son de carácter observacional o serie de casos. Después de considerar la evidencia sobre efectividad y seguridad, consumo de recursos y costos, valores de los pacientes y potencial impacto sobre la equidad, el panel consideró que el balance de los efectos favorece la intervención con anti TNFα (sus potenciales beneficios superan los riesgos). Adicionalmente, consideró que la monoterapia con anti TNFα no muestra diferencias clínicamente relevantes con respecto a los efectos indeseables (infecciones serias o eventos hepáticos) cuando se compara con la terapia combinada de metotrexato y anti TNFα<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">76-83</span></a>.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Pregunta 7</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿En el tratamiento de pacientes adultos con EspAp y enfermedad inflamatoria intestinal asociada, se debe usar cDMARDs dada su efectividad (control de la enfermedad, remisión/baja actividad de síntomas, mejoría de escalas de funcionalidad) y perfil de seguridad (eventos adversos)?</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendación:</span> en pacientes con EspAp y enfermedad inflamatoria intestinal asociada se sugiere el inicio de tratamiento con cDMARDs. Recomendación condicional a favor de la intervención. Certeza en la evidencia muy baja ⊕○○○.</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Justificación:</span> la búsqueda en la literatura analizada no identificó ningún estudio que haya evaluado la intervención de interés en estos pacientes, por lo que se pasó a revisar la <span class="elsevierStyleItalic">Guía para el tratamiento de la artritis psoriásica</span> del Colegio Americano de Reumatología y la Fundación Nacional de Psoriasis, publicada en el 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>, que hizo recomendaciones para pacientes adultos con APs activa y enfermedad inflamatoria intestinal activa que eran <span class="elsevierStyleItalic">naive</span> tanto para cDMARD como para terapia biológica. Esto con el fin de identificar posibles fuentes de información y evaluar la pertinencia de adoptar algunas de sus recomendaciones sobre esta pregunta. Después de considerar las recomendaciones hechas en la guía y la evidencia que las soporta, así como la evidencia sobre valores y preferencias de los pacientes, el panel por consenso decidió recomendar el uso de cDMARDs, al considerar que el balance de los efectos favorece el uso de esta intervención, dados sus potenciales beneficios (moderados) y los bajos efectos indeseables observados con estas terapias en los muchos otros manejos terapéuticos en los que se utilizan (evidencia indirecta).</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Pregunta 8</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿En el tratamiento de pacientes adultos con EspAp y enfermedad inflamatoria intestinal asociada se deben usar bDMARDs (anti TNFα, anti IL-17, anti IL12-23) o inhibidores JAK, dada su efectividad (control de la enfermedad, remisión/baja actividad de síntomas, mejoría de escalas de funcionalidad) y perfil de seguridad (eventos adversos)?</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendación:</span> en pacientes con EspAp y enfermedad inflamatoria intestinal asociada que no responden al manejo con cDMARDs se recomienda el uso de un anti TNFα sobre el tratamiento con otros bDMARDs tipo anti IL-17 o anti IL 12-23. Recomendación fuerte a favor del uso de anti TNFα. Certeza en la evidencia: sobre anti IL-17 moderada ⊕⊕⊕○; sobre anti IL 12-23 muy baja ⊕○○○</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Punto de buena práctica:</span> al momento de escoger el anti TNFα en estos pacientes se sugiere la preferencia por el uso de anticuerpos monoclonales sobre los bDMARDS de receptor soluble<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">85-88</span></a>. Certeza de la evidencia moderada ⊕⊕⊕○</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario monitorizar periódicamente a los pacientes bajo este tratamiento en busca de eventos adversos a largo plazo.</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Justificación:</span> no se identificó ningún estudio que haya evaluado la intervención de interés en estos pacientes, por lo que se pasó a revisar la recomendación hecha sobre este aspecto en <span class="elsevierStyleItalic">la Guía para el tratamiento de la artritis psoriásica</span> del Colegio Americano de Reumatología y la Fundación Nacional de Psoriasis, publicada en 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>. El panel, después de evaluar la evidencia adicional sobre los valores y preferencias de los pacientes, el consumo de recursos y costos, decidió por consenso adoptar esta recomendación, a pesar de la falta de estudios en la población de interés (EspAp y enfermedad inflamatoria intestinal asociada), la evidencia indirecta soporta la efectividad y la seguridad de la terapia biológica con un antiTNFα en pacientes con espondiloartritis.</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Pregunta 9</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Para evaluar la actividad de la enfermedad en pacientes adultos con EspAp es útil (características operativas de la prueba) el uso de las escalas de clinimetría: <span class="elsevierStyleItalic">Disease Activity Score-28</span> vs. <span class="elsevierStyleItalic">Disease Activity for Psoriatic Arthritis</span> (DAPSA) vs <span class="elsevierStyleItalic">Minimal Disease Activity</span>?</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendación 9:</span> en pacientes con APs se recomienda evaluar la actividad de la enfermedad con DAPSA por su adecuada capacidad de discriminar la actividad de la enfermedad. Recomendación condicional a favor. Certeza en la evidencia moderada ⊕⊕⊕○.</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Punto de buena práctica:</span> de ser posible se sugiere complementar la evaluación DAPSA con la escala <span class="elsevierStyleItalic">Minimal Disease Activity</span>, teniendo en cuenta que la evidencia impide establecer superioridad de un índice sobre el otro, pero sí pueden complementarse al evaluar diferentes dominios. Certeza en la evidencia moderada ⊕⊕⊕○.</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Justificación:</span> después de evaluar la evidencia sobre los aspectos de precisión y características operativas de las pruebas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">89–91</span></a>, valores de los pacientes, consumo de recursos y costos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">92-96</span></a>, el panel consideró que el balance de los efectos favorece el uso de la escala de clinimetría DAPSA. Sin embargo, esta se enfoca principalmente en la enfermedad articular periférica y puede reflejar con precisión cambios en este dominio, pero no mide otros dominios de la enfermedad, por lo que se podría perder documentación de su actividad (alta actividad de la enfermedad en la piel).</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Pregunta 10</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿En el tratamiento de pacientes adultos con EspAp el uso de terapia combinada de metotrexato y bDMARDs (anti TNFα, anti IL-17, anti IL 12-23) o inhibidores JAK es más efectivo (control de la enfermedad, remisión/baja actividad de síntomas, mejoría de escalas de funcionalidad) y seguro (eventos adversos) que el uso de monoterapia con bDMARDs (anti TNFα, anti IL-17, anti IL 12-23) o inhibidores JAK?</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendación:</span> en pacientes con APs se sugiere el uso combinado de metotrexato con bDMARDS (anti TNFα, anti IL-17, anti IL-12-23). Recomendación condicional a favor de la intervención. Certeza en la evidencia baja ⊕⊕○○.</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Justificación:</span> después de evaluar la evidencia sobre efectividad y seguridad, valores de los pacientes y consumo de recursos y costos, el panel por consenso consideró que el balance de los efectos favorece la intervención de terapia combinada. El uso de metotrexato puede verse asociado con mayor retención del biológico, adicionalmente, puede favorecer la optimización de la dosis de este<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">97-100</span></a>.</p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Discusión</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta GPC presenta las recomendaciones relacionadas con el diagnóstico y el tratamiento temprano de pacientes adultos con EspAp, dirigidas a los profesionales de la salud involucrados en la atención de pacientes, tomadores de decisiones, pagadores del gasto en salud y entidades gubernamentales que generan políticas en salud. Estas recomendaciones están destinadas a describir el enfoque del tratamiento del paciente típico y no pueden anticipar todos los escenarios clínicos posibles, por lo tanto, su aplicación debe ser individualizada. Con esta iniciativa académica se pretende disminuir la variabilidad en la práctica clínica y apoyar la toma de decisiones en el manejo de pacientes con EspAp.</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Limitaciones</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia encontrada para responder a la mayoría de las preguntas de esta guía es indirecta, dado que no se encontraron estudios comparativos entre las alternativas en evaluación que hayan estudiado pacientes con EspAp.</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Financiación</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de esta GPC fue posible gracias al apoyo irrestricto de las siguientes entidades que en su conjunto financiaron su realización: Abbvie, Amgen, Janssen, Novartis y Pfizer. El trabajo técnico del proceso para el desarrollo de esta GPC fue realizado de manera independiente por el GDG.</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Conflicto de intereses</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La declaración de conflictos de interés de cada uno de los miembros del GDG se realizó desde el inicio del proceso de elaboración de la GPC, y antes de iniciar las reuniones de generación de recomendaciones por todos los demás participantes. No se manifestó ningún conflicto de interés que impidiera la participación o votación de alguno de los miembros.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1644855" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedentes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Métodos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1465698" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1644856" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Background" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Objective" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Methods" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Results" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1465699" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Materiales y métodos" "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Organización, planeación y coordinación de la guía de práctica clínica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Patrocinio de la guía de práctica clínica y manejo de conflicto de intereses" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Formulación de preguntas clínicas y definición de los desenlaces" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Revisión y evaluación de guías de práctica clínica previas" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Revisión de la evidencia y desarrollo de las recomendaciones" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Interpretación de las recomendaciones" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Revisión del documento" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Pregunta 1" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Pregunta 2" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Pregunta 3" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Pregunta 4" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Pregunta 5" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Pregunta 6" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Pregunta 7" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Pregunta 8" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Pregunta 9" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Pregunta 10" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Limitaciones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Financiación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0120" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "xack580882" "titulo" => "Agradecimientos" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2021-08-29" "fechaAceptado" => "2021-09-30" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1465698" "palabras" => array:4 [ 0 => "Espondiloartritis" 1 => "Guía de práctica clínica" 2 => "Tratamiento" 3 => "Seguimiento" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1465699" "palabras" => array:4 [ 0 => "Spondyloarthritis" 1 => "Clinical practice guideline" 2 => "Treatment" 3 => "Monitoring" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Antecedentes</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La espondiloartritis periférica es una patología inflamatoria crónica cuya presentación clínica está determinada por la presencia de artritis, entesitis y/o dactilitis. Este término se utiliza indistintamente con algunos de sus subtipos como artritis psoriásica, artritis reactiva y espondiloartritis indiferenciada.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Objetivo</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Desarrollar y formular un conjunto de recomendaciones específicas basadas en la mejor evidencia disponible para el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de pacientes adultos con espondiloartritis periférica.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Métodos</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se constituyó un grupo desarrollador, se formularon preguntas clínicas, se graduaron los desenlaces y se realizó la búsqueda sistemática de la evidencia. El panel de la guía fue multidisciplinario (incluyendo representantes de los pacientes) y balanceado. Siguiendo el método de consenso formal de expertos, se utilizó la metodología GRADE (<span class="elsevierStyleItalic">Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation</span>) para para evaluar la calidad de la evidencia y generar las recomendaciones. La guía de práctica clínica incluye 10 recomendaciones: una sobre seguimiento de la actividad de la enfermedad y nueve sobre tratamiento.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En pacientes con espondiloartritis periférica se sugiere usar metotrexato o sulfasalazina como primera línea de tratamiento y se recomienda en forma condicional la inyección local de glucocorticoides. En los pacientes que fallan a cDMARDs, se recomienda iniciar un anti TNFα o un anti IL17A. Ante falla terapéutica a la primera línea con bDMARDs, se sugiere usar otro bDMARD o un inhibidor JAK. En pacientes con espondiloartritis periférica y enfermedad inflamatoria intestinal asociada, se recomienda iniciar tratamiento con cDMARDs; en ausencia de respuesta, se recomienda el uso de un anti TNFα sobre un anti IL-17 o un anti IL-12-23 como segunda línea de tratamiento. En pacientes con artritis psoriásica se recomienda, de forma condicional, el uso combinado de metotrexato con bDMARD para favorecer la optimización de la dosis de estos. Para evaluar la actividad de la enfermedad en artritis psoriásica, se sugiere el uso del DAPSA o MDA para el seguimiento de los pacientes</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conclusiones</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Este conjunto de recomendaciones proporcionan una guía actualizada sobre el diagnóstico y el tratamiento de la espondiloartritis periférica.</p></span>" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedentes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Métodos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Background</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Peripheral spondyloarthritis is a chronic inflammatory disease whose clinical presentation is related to the presence of arthritis, enthesitis and/or dactylitis. This term is used interchangeably with some of its subtypes such as psoriatic arthritis, reactive arthritis, and undifferentiated spondyloarthritis.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Objective</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To develop and formulate a set of specific recommendations based on the best available evidence for the diagnosis, treatment, and monitoring of adult patients with peripheral spondyloarthritis.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Methods</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A working group was established, clinical questions were formulated, outcomes were graded, and a systematic search for evidence was conducted. The guideline panel was multidisciplinary (including patient representatives) and balanced. Following the formal expert consensus method, the GRADE methodology “Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation” was used to assess the quality of the evidence and generate the recommendations. The clinical practice guideline includes ten recommendations related to monitoring of disease activity (n=1) and treatment (n=9).</p></span> <span id="abst0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Results</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In patients with peripheral spondyloarthritis, the use of methotrexate or sulfasalazine as the first line of treatment is suggested, and local injections of glucocorticoids are conditionally recommended. In patients with failure to cDMARDs, an anti TNFα or an anti IL17A is recommended. In case of failure to bDMARDs, it is suggested to use another bDMARD or JAK inhibitor. In patients with peripheral spondyloarthritis associated with inflammatory bowel disease, it is recommended to start treatment with cDMARDs; in the absence of response, the use of an anti TNFα over an anti-IL-17 or an anti-IL-12-23 is recommended as a second line of treatment. In patients with psoriatic arthritis, the combined use of methotrexate with a bDMARD is conditionally recommended for optimization of dosing. To assess disease activity in Psoriatic Arthritis, the use of DAPSA or MDA is suggested for patient monitoring.</p></span> <span id="abst0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusions</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This set of recommendations provides an updated guideline on the diagnosis and treatment of peripheral spondyloarthritis.</p></span>" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Background" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Objective" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Methods" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Results" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Este documento se publica simultáneamente en las revistas [Revista Colombiana de Reumatología - https://doi.org/10.1016/j.rcreu.2021.07.005] y [Reumatología Clínica – https://doi.org/10.1016/j.reuma.2021.09.002], con el consentimiento de los autores y editores.</p>" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia></p>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material suplementario" "identificador" => "sec0130" ] ] ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Desenlaces en preguntas que evalúan intervenciones terapéuticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Importancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Control de la enfermedad-remisión/baja actividad de síntomas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crítico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Control de la enfermedad-mejoría de escalas de funcionalidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crítico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejor calidad de vida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crítico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eventos adversos serios (definidos para cada tratamiento específico) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crítico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Control de la enfermedad-progresión radiográfica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Importante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cambios estructurales crónicos y cambios inflamatorios agudos en la radiografía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Importante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desenlaces en preguntas que evalúan pruebas diagnósticas y escalas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Importancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Precisión diagnóstica (sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo valor predictivo negativo, razón de probabilidad) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crítico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fiabilidad, sensibilidad al cambio, capacidad discriminativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crítico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2801220.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Gradación de los desenlaces para preguntas de terapia y diagnóstico</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dominios AGRE-II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuación promedio (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Rango (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alcance y propósito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">86 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">67-96 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Participación de las partes interesadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">71 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22-93 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rigor en el desarrollo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">29-82 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Claridad en la presentación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">79 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">68-86 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aplicabilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21-71 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Independencia editorial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">72 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19-92 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evaluación global \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21-83 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">¿Recomendaría la guía?<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-100<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" 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