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entesitis &#40;sitios donde un tend&#243;n&#44; ligamento o la c&#225;psula articular se insertan en el hueso&#41; y&#47;o dactilitis &#40;dedos en salchicha&#41;&#46; Los criterios de clasificaci&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">Assessment of SpondyloArthritis International Society</span> modificaron de forma sustancial el enfoque fenot&#237;pico&#44; tambi&#233;n conocido como el &#171;concepto de EspA&#187;&#44; por un sistema de clasificaci&#243;n m&#225;s definido para la presentaci&#243;n perif&#233;rica en relaci&#243;n con la sintomatolog&#237;a predominante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los criterios de clasificaci&#243;n ESSG tambi&#233;n pueden ser de utilidad en varios escenarios cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El t&#233;rmino EspAp se usa indistintamente con algunos de sus subtipos&#44; como artritis psori&#225;sica &#40;APs&#41;&#44; artritis reactiva y EspA indiferenciada&#46; Aunque siendo el rasgo caracter&#237;stico de EspAp&#44; los s&#237;ntomas perif&#233;ricos &#40;artritis&#44; entesitis y dactilitis&#41; no son patognom&#243;nicos&#44; ya que pueden ocurrir igualmente en pacientes con EspA axial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios en Colombia han reportado los diferentes patrones de presentaci&#243;n cl&#237;nica en EspA y sus manifestaciones m&#225;s frecuentes&#44; evaluando el rendimiento de los diferentes criterios de clasificaci&#243;n y utilizando el diagn&#243;stico cl&#237;nico del reumat&#243;logo como est&#225;ndar externo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos relacionados con los patrones de presentaci&#243;n cl&#237;nica en EspAp&#44; distintos de los extrapolados en los estudios de APs&#44; son escasos&#46; El retraso diagn&#243;stico es m&#225;s corto en relaci&#243;n con EspA axial&#44; porque los pacientes con manifestaciones perif&#233;ricas suelen presentar signos inflamatorios cl&#237;nicamente objetivos &#40;artritis y&#47;o dactilitis&#41;&#46; La edad de inicio de los s&#237;ntomas es m&#225;s tard&#237;a en comparaci&#243;n con espondiloartritis axial y la distribuci&#243;n por g&#233;nero es igual en ambos g&#233;neros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Dentro de las manifestaciones t&#237;picas de EspAp la dactilitis constituye un sello distintivo en APs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las manifestaciones extraarticulares la psoriasis es la m&#225;s frecuente &#40;43-53&#37;&#41;&#44; seguida de la enfermedad inflamatoria intestinal &#40;4-17&#37;&#41; y la uve&#237;tis anterior aguda &#40;2-6&#37;&#41;&#46; El dolor lumbar inflamatorio&#44; que constituye una caracter&#237;stica prevalente en pacientes con EspA axial&#44; tambi&#233;n ha sido reportado en el 12&#44;5&#37; en pacientes con APs y hasta en el 21&#37; en EspAp<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de EspA se ha estimado para Latinoam&#233;rica en un 0&#44;52 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;10-1&#44;25&#41; y para EA en un 0&#44;14 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;05-0&#44;34&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En Colombia un estudio reciente&#44; que utiliz&#243; la metodolog&#237;a Copcord&#44; estim&#243; una prevalencia de 0&#44;11&#37; para EA y 0&#44;28&#37; para EspA indiferenciadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente a las manifestaciones extraarticulares &#40;uve&#237;tis&#44; psoriasis y enfermedad inflamatoria intestinal&#41;&#44; las comorbilidades asociadas en estos pacientes incrementan la carga total de la enfermedad&#44; especialmente aquellas relacionadas con enfermedades cardiovasculares e infecciosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal del tratamiento en EspA es maximizar la calidad de vida relacionada con la salud a largo plazo mediante el control de los signos y los s&#237;ntomas &#40;dolor&#44; rigidez matinal y fatiga&#41; y la inflamaci&#243;n &#40;actividad de la enfermedad&#41;&#44; junto con la prevenci&#243;n del da&#241;o estructural progresivo &#40;cambios osteoproliferativos y osteodestructivos en articulaciones perif&#233;ricas&#41;&#44; la preservaci&#243;n de la funci&#243;n &#40;movilidad espinal&#41; y la participaci&#243;n social &#40;actividad y productividad&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el tratamiento de los pacientes con EspAp constituye un desaf&#237;o para el cl&#237;nico&#44; debido al car&#225;cter heterog&#233;neo de las manifestaciones cl&#237;nicas y los subtipos incluidos en la definici&#243;n&#44; los cuales influyen significativamente en las decisiones terap&#233;uticas en un paciente individual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta es la primera gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;GPC&#41; que se desarrolla&#44; publica e implementa en Colombia para pacientes con EspAp&#44; y su objetivo es hacer recomendaciones espec&#237;ficas relacionadas con el diagn&#243;stico&#44; el tratamiento y el seguimiento de estos pacientes&#46; La GPC se dirige a los profesionales de la salud involucrados en la atenci&#243;n de pacientes con EspAP&#44; tomadores de decisiones&#44; pagadores del gasto en salud y entidades gubernamentales que generan pol&#237;ticas en salud&#46; La versi&#243;n completa de esta GPC &#40;incluida la metodolog&#237;a desarrollada&#44; la b&#250;squeda sistem&#225;tica de la informaci&#243;n cient&#237;fica y la presentaci&#243;n detallada de la evidencia&#41; se encuentra en el material suplementario y estar&#225; disponible para la consulta en la p&#225;gina de la Asociaci&#243;n Colombiana de Reumatolog&#237;a &#40;Asoreuma&#41; y en la p&#225;gina de sociedades cient&#237;ficas del Ministerio de Salud y Protecci&#243;n Social de Colombia&#44; posteriormente a la publicaci&#243;n de este documento&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Materiales y m&#233;todos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta GPC tiene como principal objetivo desarrollar y formular recomendaciones espec&#237;ficas soportadas en la mejor evidencia disponible y relacionadas con el diagn&#243;stico y el tratamiento de pacientes adultos con EspAp&#46; Lo anterior buscando homogeneizar conductas de diagn&#243;stico&#44; manejo y seguimiento&#44; sensibilizar al cuerpo m&#233;dico acerca de la identificaci&#243;n y sospecha cl&#237;nica de la enfermedad&#44; disminuir la variabilidad en el tratamiento racionalizando el gasto&#44; optimizar la derivaci&#243;n oportuna de pacientes al reumat&#243;logo y mejorar la calidad de vida y el desempe&#241;o laboral y social de estos pacientes&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con la metodolog&#237;a de consenso formal sugerida por la <span class="elsevierStyleItalic">Gu&#237;a metodol&#243;gica para la elaboraci&#243;n de gu&#237;as de atenci&#243;n integral en el Sistema General de Seguridad Social de Salud colombiano</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; se escogi&#243; la modalidad de panel de expertos para la construcci&#243;n de las recomendaciones&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo desarrollador de la gu&#237;a &#40;GDG&#41; evalu&#243; la certeza de la evidencia&#44; desarroll&#243; y gradu&#243; las recomendaciones&#44; siguiendo la aproximaci&#243;n propuesta por el grupo de trabajo <span class="elsevierStyleItalic">Grading of Recommendations Assessment&#44; Development and Evaluation</span> &#40;GRADE &#91;GRADEwg&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;16</span></a>&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Organizaci&#243;n&#44; planeaci&#243;n y coordinaci&#243;n de la gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El GDG estuvo conformado por 9 m&#233;dicos reumat&#243;logos expertos y una bacteri&#243;loga inmun&#243;loga&#44; miembros del Grupo de Estudio en Espondiloartritis de Asoreuma&#44; 2 representantes de pacientes y un antrop&#243;logo como representante de la sociedad civil&#46; Todas las sesiones del panel contaron con el acompa&#241;amiento de representantes del Ministerio de Salud y Protecci&#243;n Social y del Instituto de Evaluaci&#243;n de Tecnolog&#237;as en Salud &#40;IETS&#41;&#46; Como l&#237;der de la GPC se asign&#243; a un reumat&#243;logo representante del grupo de estudio de Asoreuma&#46; El desarrollo de la GPC tuvo el acompa&#241;amiento metodol&#243;gico de la empresa de consultor&#237;a externa e independiente Evidentias SAS&#46; La GPC se realiz&#243; siguiendo las directrices de la <span class="elsevierStyleItalic">Gu&#237;a metodol&#243;gica para la elaboraci&#243;n de gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica con evaluaci&#243;n econ&#243;mica en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; El trabajo del GDG se llev&#243; a cabo mediante herramientas inform&#225;ticas&#44; reuniones presenciales y reuniones virtuales&#46; Evidentias apoy&#243; el proceso de desarrollo de la gu&#237;a&#44; incluyendo la determinaci&#243;n de los m&#233;todos&#44; la preparaci&#243;n de agendas y reuniones&#44; los materiales&#44; la facilitaci&#243;n de paneles de discusi&#243;n&#44; adem&#225;s de sintetizar y evaluar la evidencia para dar respuesta a cada pregunta de la gu&#237;a de manera sistem&#225;tica y generar los documentos finales&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Patrocinio de la gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica y manejo de conflicto de intereses</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de esta GPC fue posible gracias al apoyo irrestricto de las siguientes entidades que en su conjunto financiaron su realizaci&#243;n&#58; Abbvie&#44; Amgen&#44; Janssen&#44; Novartis y Pfizer&#46; El trabajo t&#233;cnico del proceso para el desarrollo de esta GPC fue realizado de manera independiente por el GDG&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La declaraci&#243;n de potenciales conflictos de intereses de cada uno de los miembros del GDG se realiz&#243; expl&#237;citamente al inicio del proceso de elaboraci&#243;n de la GPC&#44; as&#237; como antes de iniciar las reuniones de generaci&#243;n de recomendaciones por parte de todos los participantes&#46; No se manifest&#243; ning&#250;n conflicto de intereses que impidiera la participaci&#243;n o votaci&#243;n de alguno de los miembros del GDG&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Formulaci&#243;n de preguntas cl&#237;nicas y definici&#243;n de los desenlaces</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las preguntas de la gu&#237;a fueron formuladas por consulta abierta a todos los miembros del GDG y posteriormente priorizadas por el mismo GDG&#44; siguiendo la metodolog&#237;a Delphi&#46; Se necesitaron en total 2 rondas de consulta virtual por correo electr&#243;nico para alcanzar consenso &#40;mayor de 80&#37; del total del GDG&#41;&#46; Se sigui&#243; la metodolog&#237;a propuesta por el GRADEwg para la gradaci&#243;n de los desenlaces de inter&#233;s para cada pregunta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; El proceso se realiz&#243; de forma virtual&#46; Los desenlaces que se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se evaluaron como cr&#237;ticos e importantes para el total de preguntas por responder por la GPC&#44; y se utilizaron para la definici&#243;n de los criterios de selecci&#243;n de la evidencia que soporta cada recomendaci&#243;n &#40;material suplementario &#91;protocolos por pregunta disponibles en&#58; <a href="https://www.asoreuma.org/">https&#58;&#47;&#47;www&#46;asoreuma&#46;org</a>&#93;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Revisi&#243;n y evaluaci&#243;n de gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica previas</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez definidas las preguntas que responder&#237;a la gu&#237;a&#44; se llev&#243; a cabo una b&#250;squeda encaminada a identificar las GPC en EspAp&#44; con el fin de evaluar la pertinencia de adaptar o adoptar algunas de sus recomendaciones siguiendo la estrategia <span class="elsevierStyleItalic">Adolopment</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Se identificaron en total 10 GPC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;28</span></a> publicadas en los &#250;ltimos 5 a&#241;os como criterio de selecci&#243;n preestablecido&#44; que inclu&#237;an recomendaciones para EspAp&#46; Estas GPC fueron revisadas en su totalidad por 3 miembros del GDG y un metod&#243;logo de Evidentias&#44; siguiendo el instrumento <span class="elsevierStyleItalic">The Appraisal of Guidelines for Research &#38; Evaluation Instrument</span> &#40;AGREE-II&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46; Los resultados de esta evaluaci&#243;n se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna de las GPC abord&#243; la totalidad de las preguntas definidas por el GDG para responder como parte de esta gu&#237;a&#46; Las GPC que cumplieron con la rigurosidad deseada &#40;seg&#250;n evaluaci&#243;n de este dominio por AGREE-II&#41; se tuvieron en cuenta para adaptar sus recomendaciones sobre las preguntas para las que no se encontr&#243; evidencia que permitiera dar una respuesta&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Revisi&#243;n de la evidencia y desarrollo de las recomendaciones</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El equipo de Evidentias hizo revisiones sistem&#225;ticas de la literatura siguiendo los est&#225;ndares internacionales propuestos por la colaboraci&#243;n Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; para resolver cada pregunta e informar sobre los efectos &#40;beneficios y da&#241;os&#41; de las intervenciones&#44; la utilizaci&#243;n de recursos &#40;rentabilidad&#41;&#44; valores y preferencias &#40;importancia relativa de resultados&#41;&#44; impacto posible sobre la equidad&#44; aceptabilidad y viabilidad de implementar la potencial recomendaci&#243;n&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente se gener&#243; una estrategia de b&#250;squeda altamente sensible para identificar las publicaciones relacionadas con la condici&#243;n &#171;espondiloartritis&#187;&#46; A partir de esta estrategia definida de la condici&#243;n se desarrollaron estrategias de b&#250;squedas espec&#237;ficas para cada pregunta&#44; considerando las intervenciones y los comparadores de inter&#233;s seg&#250;n la estructura &#171;Paciente&#44; Intervenci&#243;n&#44; Comparador y <span class="elsevierStyleItalic">Outcome</span> o desenlace&#187; &#40;PICO&#41; de cada pregunta&#46; Sobre las estrategias definidas se llevaron a cabo los ajustes necesarios &#40;e&#46; g&#46; uso de filtros de alta sensibilidad para la detecci&#243;n del tipo de estudio de inter&#233;s&#41; para llevar a cabo&#44; por cada pregunta&#44; 3 b&#250;squedas complementarias&#58; 1&#41; una enfocada en la identificaci&#243;n de evidencia para evaluar el efecto de la intervenci&#243;n o prueba diagn&#243;stica&#59; 2&#41; otra enfocada en identificar estudios de costos y evaluaciones econ&#243;micas que permitieran informar al panel sobre el potencial impacto econ&#243;mico de la intervenci&#243;n&#59; y 3&#41; otra enfocada en identificar estudios sobre valores y preferencias de los pacientes&#46; Las b&#250;squedas fueron dise&#241;adas por un experto en bioinform&#225;tica de Evidentias&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las b&#250;squedas se hicieron en el metabuscador OVID&#44; incluyendo las bases de datos PubMed&#47;Medline&#44; Embase&#44; Epistemonikos y LILACs-SciELO&#46; Cuando la b&#250;squeda no arroj&#243; evidencia relevante para responder la pregunta&#44; se llev&#243; a cabo una b&#250;squeda manual por revisi&#243;n de referencias&#44; consulta de p&#225;ginas de sociedades cient&#237;ficas y consulta a los expertos del GDG&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios identificados para cada pregunta fueron evaluados en su calidad metodol&#243;gica por 2 epidemi&#243;logos cl&#237;nicos de Evidentias&#46; Las revisiones sistem&#225;ticas se evaluaron siguiendo la herramienta <span class="elsevierStyleItalic">Assessing the Methodological Quality of Systematic Reviews</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Los experimentos cl&#237;nicos aleatorios se evaluaron con el instrumento de riesgo de sesgo de la colaboraci&#243;n Cochrane <span class="elsevierStyleItalic">Risk of Bias</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; mientras que los estudios de diagn&#243;stico y las revisiones sistem&#225;ticas de pruebas diagn&#243;sticas se evaluaron con la herramienta <span class="elsevierStyleItalic">Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#59; los estudios de costos fueron evaluados con la lista de chequeo de <span class="elsevierStyleItalic">Drummond</span>&#44; recomendada para la evaluaci&#243;n de estudios de an&#225;lisis econ&#243;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; La evaluaci&#243;n de la calidad de los estudios de valores y preferencias se realiz&#243; siguiendo las recomendaciones del GRADEwg para este tipo de evidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; La evaluaci&#243;n de la certeza global en la evidencia se hizo siguiendo la aproximaci&#243;n GRAD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; a partir de la cual se elaboraron perfiles de evidencia y tablas de resumen de hallazgos que incluyeron los principales desenlaces definidos como de inter&#233;s para cada pregunta&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para cada pregunta se prepar&#243; un protocolo que incluy&#243;&#58; la pregunta PICO&#44; la calificaci&#243;n de los desenlaces&#44; la estrategia de b&#250;squeda&#44; la descripci&#243;n de los resultados de la b&#250;squeda&#44; una breve rese&#241;a de los estudios identificados para cada aspecto de inter&#233;s y su calidad metodol&#243;gica y la tabla de resumen de hallazgos GRADE&#44; as&#237; como el marco de trabajo de &#171;evidencia a las decisiones&#187; &#40;EtD&#44; por sus siglas en ingl&#233;s <span class="elsevierStyleItalic">&#91;evidence to decision&#93;</span>&#41; sugerido por el GRADEwg para compilar la informaci&#243;n necesaria sobre cada aspecto que considerar para generar las recomendaciones&#44; as&#237; como los juicios del GDG sobre cada aspecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo de cada pregunta fue revisado por un experto reumat&#243;logo del GDG&#46; Los comentarios y las adiciones sugeridas por el experto se tuvieron en cuenta para hacer una nueva versi&#243;n del protocolo&#44; el cual fue enviado finalmente a todos los miembros del GDG para su revisi&#243;n&#46; Los art&#237;culos enviados por los expertos como informaci&#243;n complementaria fueron evaluados en su calidad metodol&#243;gica por el grupo de Evidentias y asignados a las columnas de &#171;evidencia&#187; o &#171;informaci&#243;n adicional&#187; del marco EtD&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los miembros del GDG representantes de pacientes y expertos en equidad fueron contactados por los coordinadores de la GPC durante el proceso de preparaci&#243;n del EtD&#44; con antelaci&#243;n suficiente para obtener de ellos la informaci&#243;n pertinente para informar sobre estos 2 aspectos para cada pregunta&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con al menos 8 d&#237;as de antelaci&#243;n a la reuni&#243;n de recomendaciones&#44; todos los miembros del GDG recibieron el total de los protocolos desarrollados para cada pregunta&#44; en un mensaje de correo electr&#243;nico que motivaba a leer la informaci&#243;n y preparar con antelaci&#243;n tanto la informaci&#243;n adicional que consideraran pertinente como la votaci&#243;n &#40;juicio&#41; que har&#237;an por cada aspecto contemplado en el marco EtD&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para generar las recomendaciones se hicieron 2 reuniones virtuales a trav&#233;s de la plataforma de <span class="elsevierStyleItalic">Google Meet</span>&#46; A estas reuniones asistieron&#44; adem&#225;s del panel de expertos&#44; los representantes de los pacientes&#44; el representante de la sociedad&#44; los representantes del Ministerio de Salud y Protecci&#243;n Social&#44; los representantes del IETS y los metod&#243;logos&#46; Las votaciones se realizaron mediante el sistema de votaci&#243;n electr&#243;nico <span class="elsevierStyleItalic">Mentimeter</span>&#174;&#46; La recomendaci&#243;n era aceptada con una votaci&#243;n del 50&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 de votos&#44; del total de personas habilitadas para votar&#46; Los resultados de la votaci&#243;n se encuentran disponibles en el material suplementario &#40;<a href="https://www.asoreuma.org/">https&#58;&#47;&#47;www&#46;asoreuma&#46;org</a>&#41;&#46; Las reuniones fueron grabadas en audio y video para su posterior referencia&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luego de la reuni&#243;n se gener&#243; el EtD definitivo&#44; que incorpora los juicios finales del GDG&#44; los ajustes acordados y las recomendaciones hechas&#46; Los protocolos finales de cada pregunta fueron nuevamente revisados por el GDG en consulta virtual mediante correo electr&#243;nico &#40;estos protocolos forman parte del material suplementario disponible en&#58; <a href="https://www.asoreuma.org/">https&#58;&#47;&#47;www&#46;asoreuma&#46;org</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Interpretaci&#243;n de las recomendaciones</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada recomendaci&#243;n informa sobre la direcci&#243;n &#40;a favor o en contra de la intervenci&#243;n en evaluaci&#243;n y la fuerza de una recomendaci&#243;n&#44; que se expresa como fuerte &#8212;&#171;el panel recomienda&#46;&#46;&#46;&#187;&#8212; o condicional &#8212;&#171; el panel sugiere&#8230;&#187;&#8212;&#41;&#46; En ocasiones&#44; una recomendaci&#243;n fuerte se basa en una certeza baja o muy baja en la evidencia&#46; En tales casos el panel ha identificado que la investigaci&#243;n adicional sobre otros aspectos como&#58; impacto econ&#243;mico&#44; valores de los pacientes&#44; impacto en la equidad y aceptabilidad de la intervenci&#243;n en la evaluaci&#243;n&#44; aportan al balance sobre los efectos &#40;beneficios o indeseables&#41;&#44; y por consiguiente altera las recomendaciones&#46; La justificaci&#243;n de las consideraciones y los juicios realizados por el panel apoyan este tipo de recomendaciones&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Revisi&#243;n del documento</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El GDG llev&#243; a cabo las actividades que permitieron la inclusi&#243;n de opiniones de los diferentes actores y tomadores de decisiones&#58; 1&#41; socializaci&#243;n del alcance&#44; los objetivos y las preguntas cl&#237;nicas contenidas en la gu&#237;a mediante la publicaci&#243;n en la p&#225;gina web de Asoreuma&#59; 2&#41; participaci&#243;n y votaci&#243;n en las reuniones virtuales&#59; 3&#41; socializaci&#243;n durante un mes de las recomendaciones finales de la GPC con los profesionales de la salud e interesados&#44; mediante su publicaci&#243;n en la p&#225;gina web de Asoreuma y anuncios en redes sociales&#59; y 4&#41; env&#237;o del documento final de la GPC a revisi&#243;n por pares externos&#46; Se propone actualizar esta GPC cada 2 a&#241;os a partir de su publicaci&#243;n&#44; si hay evidencia nueva que cambie en una u otra direcci&#243;n alguna de las recomendaciones inicialmente propuestas&#46; De no haber evidencia nueva se revisar&#225; de nuevo en 3 a&#241;os&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Resultados</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones&#44; de acuerdo con cada pregunta realizada&#44; se presentan a continuaci&#243;n&#44; junto con el resumen de la evidencia&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Pregunta 1</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;En pacientes adultos con EspAp se debe usar AINE o DMARD convencionales &#40;cDMARDs&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> como primera opci&#243;n de tratamiento farmacol&#243;gico&#44; dada su efectividad &#40;control de la enfermedad&#44; remisi&#243;n&#47;baja actividad de s&#237;ntomas&#44; mejor&#237;a de escalas de funcionalidad&#41; y seguridad &#40;eventos adversos&#41;&#63;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n&#58;</span> en pacientes adultos con EspAp se sugiere como primera l&#237;nea de tratamiento el uso de cDMARDs&#46; Recomendaci&#243;n condicional a favor de la intervenci&#243;n con cDMARDs&#46; Certeza en la evidencia baja &#8853;&#8853;&#9675;&#9675;&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Punto de buena pr&#225;ctica&#58;</span> el panel considera que puede usarse metotrexato o sulfasalazina indistintamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Es necesario informar al paciente sobre el tratamiento y sus efectos para lograr mayor adherencia y satisfacci&#243;n con el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Justificaci&#243;n&#58;</span> despu&#233;s de considerar la evidencia sobre efectividad&#44; seguridad&#44; consumo de recursos&#44; costos&#44; valores de los pacientes e impacto sobre la equidad&#44; el panel considera que el balance de los efectos favorece la intervenci&#243;n con cDMARDs&#44; dado su efecto potencial sobre la mejor&#237;a de los pacientes y las no diferencias en cuanto a eventos adversos al compararlos con un placebo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">38&#8211;40</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Consideraci&#243;n de subgrupos&#58;</span> en pacientes con APs se sugiere usar como primera l&#237;nea de tratamiento el metotrexato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Recomendaci&#243;n condicional a favor del metotrexato&#46; Certeza en la evidencia baja &#8853;&#8853;&#9675;&#9675;&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Pregunta 2</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;En pacientes adultos con EspAp se deben usar glucocorticoides &#40;locales o sist&#233;micos&#41;&#44; dada su efectividad &#40;control de enfermedad&#44; remisi&#243;n&#47;baja actividad de s&#237;ntomas&#44; mejor&#237;a de escalas de funcionalidad y calidad de vida&#44; progresi&#243;n radiogr&#225;fica&#41; y seguridad &#40;eventos adversos&#41;&#63;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n&#58;</span> en pacientes con EspAp se recomienda no usar glucocorticoides sist&#233;micos&#46; Recomendaci&#243;n fuerte en contra del tratamiento&#46; Certeza en la evidencia baja &#8853;&#8853;&#9675;&#9675;&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Punto de buena pr&#225;ctica&#58;</span> antes de iniciar el manejo con glucocorticoides en los pacientes con sospecha de EspAp&#44; se sugiere realizar una remisi&#243;n temprana al reumat&#243;logo&#44; y as&#237; acercar el manejo y el diagn&#243;stico a est&#225;ndares de &#243;ptima calidad&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Justificaci&#243;n&#58;</span> despu&#233;s de considerar la evidencia sobre efectividad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#44; seguridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">43-45</span></a>&#44; consumo de recursos y costos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a>&#44; valores de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> y potencial impacto sobre la equidad&#44; el panel considera que el balance de los efectos va en contra del uso de glucocorticoides&#46; Esto&#44; debido a los conocidos efectos indeseables de este tipo de medicamentos cuando se usan de forma sist&#233;mica&#44; y la muy baja evidencia sobre sus beneficios&#46; El panel considera a que a pesar de la poca evidencia los glucocorticoides se utilizan con frecuencia en estos pacientes&#59; esta recomendaci&#243;n permite reducir la variabilidad del enfoque terap&#233;utico en EspAp&#44; optimizar y racionalizar los costos de atenci&#243;n&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Consideraci&#243;n de subgrupos&#58;</span> en pacientes con APs se recomienda no usar glucocorticoides sist&#233;micos&#46; Recomendaci&#243;n fuerte en contra del tratamiento&#46; Certeza en la evidencia baja &#8853;&#8853;&#9675;&#9675;&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Justificaci&#243;n&#58;</span> el panel considera que&#44; en pacientes con APs tratados con glucocorticoides sist&#233;micos&#44; su suspensi&#243;n puede ocasionar una reactivaci&#243;n de las lesiones d&#233;rmicas de la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Pregunta 3</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;En pacientes adultos con EspAp y fallo a cDMARDs se debe usar como primera opci&#243;n de terapia biol&#243;gica un anti TNF&#945;&#44; un anti IL-17&#44; un anti IL12-23&#44; o inhibidores JAK&#44; dada su efectividad &#40;control de la enfermedad&#44; remisi&#243;n&#47;baja actividad de s&#237;ntomas&#44; mejor&#237;a de escalas de funcionalidad&#41; y seguridad &#40;eventos adversos&#41;&#63;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n&#58;</span> en pacientes con EspAp que presentan fallo terap&#233;utico o intolerancia a cDMARDs se recomienda el inicio de terapia con un anti TNF&#945; o un anti IL17A&#46; Recomendaci&#243;n fuerte a favor&#46; Certeza en la evidencia moderada &#8853;&#8853;&#8853;&#9675;&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Punto de buena pr&#225;ctica&#58;</span> durante el tratamiento con cualquiera de estos DMARDs biol&#243;gicos &#40;bDMARDS&#44; siglas de su nombre en ingl&#233;s&#41;&#44; debe cumplirse el seguimiento de los pacientes y la evaluaci&#243;n de la respuesta terap&#233;utica de forma peri&#243;dica&#46; Luego de un periodo de tratamiento adecuado debe llevar a la suspensi&#243;n del medicamento y el inicio de tratamiento con otra mol&#233;cula de otra clase&#44; considerando caracter&#237;sticas individuales de los pacientes&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Justificaci&#243;n&#58;</span> despu&#233;s de considerar la evidencia sobre efectividad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">49&#8211;59</span></a>&#44; seguridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;61</span></a>&#44; consumo de recursos y costos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">62&#8211;64</span></a>&#44; los valores de los pacientes y el potencial impacto sobre la equidad&#44; el panel considera que el balance de los efectos favorece el inicio de la terapia biol&#243;gica con un anti TNF&#945; o un anti IL17A&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Consideraciones de subgrupos&#58;</span> en pacientes con artritis psori&#225;sica que presentan fallo terap&#233;utico o intolerancia a cDMARDs se recomienda el inicio de terapia con anti TNF&#945; o&#44; anti IL17A&#44; anti IL 12-23&#44; anti PDE4 o un inhibidor JAK &#40;tofacitinib&#41;&#46; Recomendaci&#243;n fuerte a favor&#46; Certeza en la evidencia moderada &#8853;&#8853;&#8853;&#9675;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con APs y compromiso cut&#225;neo considerable&#44; que presentan fallo terap&#233;utico o intolerancia a cDMARDs&#44; se recomienda el inicio de terapia con un agente que tenga mayor efecto sobre estas manifestaciones&#44; como ixekizumab o secukinumab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">65&#44;66</span></a>&#46; Recomendaci&#243;n fuerte a favor&#46; Certeza en la evidencia moderada &#8853;&#8853;&#8853;&#9675;&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Consideraciones de implementaci&#243;n&#58;</span> entre los anti IL17A se sugiere el uso de secukinumab o de ixekizumab por mostrar mayor probabilidad de ser costoefectivos ante diferentes umbrales de voluntad de pago&#44; en los pa&#237;ses en los que se han evaluado en comparaci&#243;n con otros medicamentos de las diferentes clases evaluadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;68</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Pregunta 4</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;En pacientes adultos con EspAp y fallo a la primera l&#237;nea con bDMARDs &#40;anti TNF&#945;&#44; anti IL-17&#44; anti IL 12-23&#41; o inhibidores JAK&#44; cu&#225;l DMARD se debe usar como siguiente opci&#243;n de tratamiento&#44; considerando la efectividad &#40;control de la enfermedad&#44; remisi&#243;n&#47;baja actividad de s&#237;ntomas&#44; mejor&#237;a de escalas de funcionalidad&#41; y seguridad &#40;eventos adversos&#41;&#63;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n&#58;</span> en pacientes adultos con EspAp y fallo a la primera l&#237;nea con bDMARDs se sugiere usar como siguiente opci&#243;n de tratamiento otro bDMARD &#40;ya sea del mismo o diferente mecanismo de acci&#243;n&#41; o un inhibidor JAK&#46; Recomendaci&#243;n condicional a favor de la intervenci&#243;n&#46; Certeza en la evidencia moderada &#8853;&#8853;&#8853;&#9675;&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Punto de buena pr&#225;ctica&#58;</span> la decisi&#243;n de cambio o descontinuaci&#243;n de la terapia con un primer bDMARD debe realizarse de acuerdo con el an&#225;lisis objetivo de la actividad de la enfermedad&#44; a partir de herramientas de clinimetr&#237;a v&#225;lidas&#46; Consenso de expertos&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Justificaci&#243;n&#58;</span> despu&#233;s de considerar la evidencia sobre efectividad y seguridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">69&#8211;71</span></a> y consumo de recursos y costos&#44; el panel consider&#243; que el balance de efectos es favorable hacia la continuaci&#243;n del tratamiento con otro bDMARD&#46; El panel reconoce que la evidencia actual solamente es pertinente para la artritis psori&#225;sica&#44; no se cuenta con evidencia sobre todas las posibles comparaciones&#44; y algunas provienen de an&#225;lisis de subgrupos con un n&#250;mero bajo de participantes y en todos los casos los an&#225;lisis de seguridad de las terapias evaluadas son adecuados&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Pregunta 5</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;En el tratamiento de pacientes adultos con EspAp y uve&#237;tis asociada como manifestaci&#243;n extraarticular&#44; se debe usar cDMARDs dada su efectividad &#40;control de la enfermedad&#44; remisi&#243;n&#47;baja actividad de s&#237;ntomas&#44; mejor&#237;a de escalas de funcionalidad&#41; y seguridad &#40;eventos adversos&#41;&#63;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n&#58;</span> en pacientes adultos con EspAp y uve&#237;tis anterior &#40;asociada como manifestaci&#243;n extraarticular&#41; se sugiere el uso de metotrexato o sulfasalazina con el objetivo de reducir las exacerbaciones&#46; Recomendaci&#243;n condicional a favor del uso de cDMARDs&#46; Certeza en la evidencia &#8853;&#8853;&#9675;&#9675;&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Consideraci&#243;n de subgrupos&#58;</span> en pacientes adultos con EspAp y uve&#237;tis anterior que no responde al manejo con inmunomoduladores se sugiere usar azatioprina con el objetivo de controlar la inflamaci&#243;n ocular&#46; Recomendaci&#243;n condicional a favor de la intervenci&#243;n&#46; Certeza en la evidencia baja &#8853;&#8853;&#9675;&#9675;&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Justificaci&#243;n&#58;</span> el panel considera que actualmente existe una falta de evidencia s&#243;lida sobre el uso de inmunomoduladores en pacientes con EspA y uve&#237;tis anterior&#44; pero la evidencia disponible muestra potencial efectividad del metotrexato y de la sulfasalazina en prevenir las agudizaciones de la uve&#237;tis anterior y mejorar la agudeza visual&#44; siendo seguro en estos pacientes&#46; Despu&#233;s de considerar estas particularidades de la evidencia sobre la efectividad y la seguridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">72&#44;73</span></a>&#44; as&#237; como del consumo de recursos y costos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#44; los valores y las preferencias de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#44; y el potencial impacto en la equidad&#44; el panel consider&#243; que el balance de efectos favorece el tratamiento con cDMARDs&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Pregunta 6</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;En el tratamiento de pacientes adultos con EspAp y uve&#237;tis asociada como manifestaci&#243;n extraarticular se debe usar bDMARDs &#40;anti TNF&#945;&#44; anti IL-17&#44; anti IL 12-23&#41; o inhibidores JAK&#44; dada su efectividad &#40;control de la enfermedad&#44; remisi&#243;n&#47;baja actividad de s&#237;ntomas&#44; mejor&#237;a en escalas de funcionalidad&#41; y seguridad &#40;eventos adversos&#41;&#63;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n&#58;</span> en pacientes adultos con EspAp y uve&#237;tis &#40;asociada como manifestaci&#243;n extraarticular&#41;&#44; con indicaci&#243;n de bDMARDs&#44; se sugiere el uso de un anti TNF&#945; con el objetivo de reducir la tasa de uve&#237;tis anterior aguda&#46; Recomendaci&#243;n condicional a favor de la intervenci&#243;n&#46; Certeza en la evidencia muy baja &#8853;&#9675;&#9675;&#9675;&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Justificaci&#243;n&#58;</span> en la actualidad existe una falta de evidencia s&#243;lida para dar respuesta a esta pregunta&#59; los pocos estudios experimentales identificados fueron controlados con placebo&#44; y los estudios m&#225;s recientes son de car&#225;cter observacional o serie de casos&#46; Despu&#233;s de considerar la evidencia sobre efectividad y seguridad&#44; consumo de recursos y costos&#44; valores de los pacientes y potencial impacto sobre la equidad&#44; el panel consider&#243; que el balance de los efectos favorece la intervenci&#243;n con anti TNF&#945; &#40;sus potenciales beneficios superan los riesgos&#41;&#46; Adicionalmente&#44; consider&#243; que la monoterapia con anti TNF&#945; no muestra diferencias cl&#237;nicamente relevantes con respecto a los efectos indeseables &#40;infecciones serias o eventos hep&#225;ticos&#41; cuando se compara con la terapia combinada de metotrexato y anti TNF&#945;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">76-83</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Pregunta 7</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;En el tratamiento de pacientes adultos con EspAp y enfermedad inflamatoria intestinal asociada&#44; se debe usar cDMARDs dada su efectividad &#40;control de la enfermedad&#44; remisi&#243;n&#47;baja actividad de s&#237;ntomas&#44; mejor&#237;a de escalas de funcionalidad&#41; y perfil de seguridad &#40;eventos adversos&#41;&#63;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n&#58;</span> en pacientes con EspAp y enfermedad inflamatoria intestinal asociada se sugiere el inicio de tratamiento con cDMARDs&#46; Recomendaci&#243;n condicional a favor de la intervenci&#243;n&#46; Certeza en la evidencia muy baja &#8853;&#9675;&#9675;&#9675;&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Justificaci&#243;n&#58;</span> la b&#250;squeda en la literatura analizada no identific&#243; ning&#250;n estudio que haya evaluado la intervenci&#243;n de inter&#233;s en estos pacientes&#44; por lo que se pas&#243; a revisar la <span class="elsevierStyleItalic">Gu&#237;a para el tratamiento de la artritis psori&#225;sica</span> del Colegio Americano de Reumatolog&#237;a y la Fundaci&#243;n Nacional de Psoriasis&#44; publicada en el 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#44; que hizo recomendaciones para pacientes adultos con APs activa y enfermedad inflamatoria intestinal activa que eran <span class="elsevierStyleItalic">naive</span> tanto para cDMARD como para terapia biol&#243;gica&#46; Esto con el fin de identificar posibles fuentes de informaci&#243;n y evaluar la pertinencia de adoptar algunas de sus recomendaciones sobre esta pregunta&#46; Despu&#233;s de considerar las recomendaciones hechas en la gu&#237;a y la evidencia que las soporta&#44; as&#237; como la evidencia sobre valores y preferencias de los pacientes&#44; el panel por consenso decidi&#243; recomendar el uso de cDMARDs&#44; al considerar que el balance de los efectos favorece el uso de esta intervenci&#243;n&#44; dados sus potenciales beneficios &#40;moderados&#41; y los bajos efectos indeseables observados con estas terapias en los muchos otros manejos terap&#233;uticos en los que se utilizan &#40;evidencia indirecta&#41;&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Pregunta 8</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;En el tratamiento de pacientes adultos con EspAp y enfermedad inflamatoria intestinal asociada se deben usar bDMARDs &#40;anti TNF&#945;&#44; anti IL-17&#44; anti IL12-23&#41; o inhibidores JAK&#44; dada su efectividad &#40;control de la enfermedad&#44; remisi&#243;n&#47;baja actividad de s&#237;ntomas&#44; mejor&#237;a de escalas de funcionalidad&#41; y perfil de seguridad &#40;eventos adversos&#41;&#63;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n&#58;</span> en pacientes con EspAp y enfermedad inflamatoria intestinal asociada que no responden al manejo con cDMARDs se recomienda el uso de un anti TNF&#945; sobre el tratamiento con otros bDMARDs tipo anti IL-17 o anti IL 12-23&#46; Recomendaci&#243;n fuerte a favor del uso de anti TNF&#945;&#46; Certeza en la evidencia&#58; sobre anti IL-17 moderada &#8853;&#8853;&#8853;&#9675;&#59; sobre anti IL 12-23 muy baja &#8853;&#9675;&#9675;&#9675;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Punto de buena pr&#225;ctica&#58;</span> al momento de escoger el anti TNF&#945; en estos pacientes se sugiere la preferencia por el uso de anticuerpos monoclonales sobre los bDMARDS de receptor soluble<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">85-88</span></a>&#46; Certeza de la evidencia moderada &#8853;&#8853;&#8853;&#9675;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario monitorizar peri&#243;dicamente a los pacientes bajo este tratamiento en busca de eventos adversos a largo plazo&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Justificaci&#243;n&#58;</span> no se identific&#243; ning&#250;n estudio que haya evaluado la intervenci&#243;n de inter&#233;s en estos pacientes&#44; por lo que se pas&#243; a revisar la recomendaci&#243;n hecha sobre este aspecto en <span class="elsevierStyleItalic">la Gu&#237;a para el tratamiento de la artritis psori&#225;sica</span> del Colegio Americano de Reumatolog&#237;a y la Fundaci&#243;n Nacional de Psoriasis&#44; publicada en 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46; El panel&#44; despu&#233;s de evaluar la evidencia adicional sobre los valores y preferencias de los pacientes&#44; el consumo de recursos y costos&#44; decidi&#243; por consenso adoptar esta recomendaci&#243;n&#44; a pesar de la falta de estudios en la poblaci&#243;n de inter&#233;s &#40;EspAp y enfermedad inflamatoria intestinal asociada&#41;&#44; la evidencia indirecta soporta la efectividad y la seguridad de la terapia biol&#243;gica con un antiTNF&#945; en pacientes con espondiloartritis&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Pregunta 9</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Para evaluar la actividad de la enfermedad en pacientes adultos con EspAp es &#250;til &#40;caracter&#237;sticas operativas de la prueba&#41; el uso de las escalas de clinimetr&#237;a&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Disease Activity Score-28</span> vs&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Disease Activity for Psoriatic Arthritis</span> &#40;DAPSA&#41; vs <span class="elsevierStyleItalic">Minimal Disease Activity</span>&#63;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 9&#58;</span> en pacientes con APs se recomienda evaluar la actividad de la enfermedad con DAPSA por su adecuada capacidad de discriminar la actividad de la enfermedad&#46; Recomendaci&#243;n condicional a favor&#46; Certeza en la evidencia moderada &#8853;&#8853;&#8853;&#9675;&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Punto de buena pr&#225;ctica&#58;</span> de ser posible se sugiere complementar la evaluaci&#243;n DAPSA con la escala <span class="elsevierStyleItalic">Minimal Disease Activity</span>&#44; teniendo en cuenta que la evidencia impide establecer superioridad de un &#237;ndice sobre el otro&#44; pero s&#237; pueden complementarse al evaluar diferentes dominios&#46; Certeza en la evidencia moderada &#8853;&#8853;&#8853;&#9675;&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Justificaci&#243;n&#58;</span> despu&#233;s de evaluar la evidencia sobre los aspectos de precisi&#243;n y caracter&#237;sticas operativas de las pruebas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">89&#8211;91</span></a>&#44; valores de los pacientes&#44; consumo de recursos y costos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">92-96</span></a>&#44; el panel consider&#243; que el balance de los efectos favorece el uso de la escala de clinimetr&#237;a DAPSA&#46; Sin embargo&#44; esta se enfoca principalmente en la enfermedad articular perif&#233;rica y puede reflejar con precisi&#243;n cambios en este dominio&#44; pero no mide otros dominios de la enfermedad&#44; por lo que se podr&#237;a perder documentaci&#243;n de su actividad &#40;alta actividad de la enfermedad en la piel&#41;&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Pregunta 10</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;En el tratamiento de pacientes adultos con EspAp el uso de terapia combinada de metotrexato y bDMARDs &#40;anti TNF&#945;&#44; anti IL-17&#44; anti IL 12-23&#41; o inhibidores JAK es m&#225;s efectivo &#40;control de la enfermedad&#44; remisi&#243;n&#47;baja actividad de s&#237;ntomas&#44; mejor&#237;a de escalas de funcionalidad&#41; y seguro &#40;eventos adversos&#41; que el uso de monoterapia con bDMARDs &#40;anti TNF&#945;&#44; anti IL-17&#44; anti IL 12-23&#41; o inhibidores JAK&#63;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n&#58;</span> en pacientes con APs se sugiere el uso combinado de metotrexato con bDMARDS &#40;anti TNF&#945;&#44; anti IL-17&#44; anti IL-12-23&#41;&#46; Recomendaci&#243;n condicional a favor de la intervenci&#243;n&#46; Certeza en la evidencia baja &#8853;&#8853;&#9675;&#9675;&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Justificaci&#243;n&#58;</span> despu&#233;s de evaluar la evidencia sobre efectividad y seguridad&#44; valores de los pacientes y consumo de recursos y costos&#44; el panel por consenso consider&#243; que el balance de los efectos favorece la intervenci&#243;n de terapia combinada&#46; El uso de metotrexato puede verse asociado con mayor retenci&#243;n del biol&#243;gico&#44; adicionalmente&#44; puede favorecer la optimizaci&#243;n de la dosis de este<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">97-100</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Discusi&#243;n</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta GPC presenta las recomendaciones relacionadas con el diagn&#243;stico y el tratamiento temprano de pacientes adultos con EspAp&#44; dirigidas a los profesionales de la salud involucrados en la atenci&#243;n de pacientes&#44; tomadores de decisiones&#44; pagadores del gasto en salud y entidades gubernamentales que generan pol&#237;ticas en salud&#46; Estas recomendaciones est&#225;n destinadas a describir el enfoque del tratamiento del paciente t&#237;pico y no pueden anticipar todos los escenarios cl&#237;nicos posibles&#44; por lo tanto&#44; su aplicaci&#243;n debe ser individualizada&#46; Con esta iniciativa acad&#233;mica se pretende disminuir la variabilidad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica y apoyar la toma de decisiones en el manejo de pacientes con EspAp&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Limitaciones</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia encontrada para responder a la mayor&#237;a de las preguntas de esta gu&#237;a es indirecta&#44; dado que no se encontraron estudios comparativos entre las alternativas en evaluaci&#243;n que hayan estudiado pacientes con EspAp&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Financiaci&#243;n</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de esta GPC fue posible gracias al apoyo irrestricto de las siguientes entidades que en su conjunto financiaron su realizaci&#243;n&#58; Abbvie&#44; Amgen&#44; Janssen&#44; Novartis y Pfizer&#46; El trabajo t&#233;cnico del proceso para el desarrollo de esta GPC fue realizado de manera independiente por el GDG&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Conflicto de intereses</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La declaraci&#243;n de conflictos de inter&#233;s de cada uno de los miembros del GDG se realiz&#243; desde el inicio del proceso de elaboraci&#243;n de la GPC&#44; y antes de iniciar las reuniones de generaci&#243;n de recomendaciones por todos los dem&#225;s participantes&#46; No se manifest&#243; ning&#250;n conflicto de inter&#233;s que impidiera la participaci&#243;n o votaci&#243;n de alguno de los miembros&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Desenlaces en preguntas que eval&#250;an intervenciones terap&#233;uticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Importancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Control de la enfermedad-remisi&#243;n&#47;baja actividad de s&#237;ntomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Control de la enfermedad-mejor&#237;a de escalas de funcionalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cr&#237;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Eventos adversos serios &#40;definidos para cada tratamiento espec&#237;fico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Control de la enfermedad-progresi&#243;n radiogr&#225;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Importante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cambios estructurales cr&#243;nicos y cambios inflamatorios agudos en la radiograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Desenlaces en preguntas que eval&#250;an pruebas diagn&#243;sticas y escalas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Importancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Precisi&#243;n diagn&#243;stica &#40;sensibilidad&#44; especificidad&#44; valor predictivo positivo valor predictivo negativo&#44; raz&#243;n de probabilidad&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cr&#237;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fiabilidad&#44; sensibilidad al cambio&#44; capacidad discriminativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cr&#237;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dominios AGRE-II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaci&#243;n promedio &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Rango &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alcance y prop&#243;sito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Participaci&#243;n de las partes interesadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">22-93&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rigor en el desarrollo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Claridad en la presentaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Aplicabilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Evaluaci&#243;n global&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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