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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trasplante alog&#233;nico de progenitores hematopoy&#233;ticos &#40;alo-TPH&#41; es el tratamiento de elecci&#243;n y la &#250;nica estrategia curativa en m&#250;ltiples patolog&#237;as hematol&#243;gicas malignas y no malignas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Consiste en la sustituci&#243;n completa de la hematopoyesis del paciente&#44; por ser insuficiente o neopl&#225;sica&#44; por c&#233;lulas progenitoras hematopoy&#233;ticas de un donante sano compatible&#44; previo acondicionamiento del paciente con quimioterapia y&#47;o radioterapia&#46; Su eficacia se basa en el efecto beneficioso de los linfocitos del donante&#44; responsables del efecto injerto contra tumor &#40;EICT&#41;&#44; en el que act&#250;an las c&#233;lulas T del donante frente a las c&#233;lulas malignas del receptor&#44; aportando un potencial curativo en hemopat&#237;as en las que no es posible alcanzar la curaci&#243;n con el tratamiento quimioter&#225;pico o farmacol&#243;gico disponible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad injerto contra receptor &#40;EICR&#41; es una de las principales complicaciones no deseables del alo-TPH&#44; correlacion&#225;ndose con un aumento de la mortalidad&#44; con la presencia de segundas neoplasias y con un impacto negativo en la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Las principales corrientes de investigaci&#243;n actuales tratan de minimizar el riesgo de EICR manteniendo el EICT&#46; La EICR cr&#243;nica &#40;EICRc&#41; tiene una incidencia variable en funci&#243;n de los factores de riesgo &#40;30-70&#37;&#41; y es la complicaci&#243;n tard&#237;a m&#225;s frecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; La mediana de aparici&#243;n de la EICRc es a los 6 meses tras el alo-TPH y generalmente ocurre dentro de los 3 a&#241;os posteriores al trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Las manifestaciones cl&#237;nicas son muy diversas&#59; los s&#237;ntomas son caracter&#237;sticos de enfermedad alo&#47;autoinmune con datos de inflamaci&#243;n cr&#243;nica y fibrosis de intensidad variable&#46; Cerca del 50&#37; de los pacientes tendr&#225;n una afectaci&#243;n multiorg&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La piel es el &#243;rgano m&#225;s frecuentemente afectado&#44; pero es com&#250;n que se vean comprometidos otros tejidos &#40;mucosa oral&#44; ocular y genital&#44; h&#237;gado&#44; pulmones&#44; tracto gastrointestinal&#41; y tambi&#233;n articulaciones y fascias&#46; La afectaci&#243;n de los distintos &#243;rganos puede ser de forma simult&#225;nea o sucesiva&#44; produciendo gran repercusi&#243;n en la calidad de vida del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Debido a la inmunosupresi&#243;n mantenida&#44; presentan infecciones frecuentes&#44; que comprometen la supervivencia de los pacientes&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los mayores desaf&#237;os en el manejo de la EICRc es el establecimiento de un diagn&#243;stico correcto de una forma precoz&#46; Reconociendo estas dificultades&#44; el Instituto Nacional de Salud Norteamericano &#40;NIH&#41; promovi&#243; la formaci&#243;n de un grupo de consenso internacional de EICRc que propuso unas gu&#237;as para el correcto diagn&#243;stico cl&#237;nico y patol&#243;gico&#44; unific&#243; los criterios de respuesta y realiz&#243; recomendaciones del tratamiento de soporte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; con dos actualizaciones posteriores&#44; la &#250;ltima en 2020<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;11</span></a>&#46; Este consenso NIH incluye la fascitis y&#47;o contracturas articulares como criterio diagn&#243;stico definitivo de EICRc &#40;no precisando pruebas complementarias adicionales&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; La reducci&#243;n del rango de movilidad articular es generalmente secundaria a los cambios esclerodermiformes y&#47;o fascitis&#44; ya que la afectaci&#243;n articular inflamatoria se ha objetivado en muy raras ocasiones&#46; Para una correcta aproximaci&#243;n diagn&#243;stica de EICRc se requiere establecer el diagn&#243;stico&#44; puntuar la gravedad de cada &#243;rgano afectado y clasificar la EICRc en leve&#44; moderada o grave&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han propuesto diferentes escalas para valorar la afectaci&#243;n de fascias y articulaciones&#58; la escala articular&#47;fascial de NIH <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Joint and Fascia Score&#41;</span> de 0-3 es un &#237;ndice compuesto que eval&#250;a la rigidez articular&#44; el rango de movilidad &#40;ROM&#41; y las actividades de la vida diaria &#40;AVD&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; La escala fascial de Hopkins utiliza una escala de 0-3 puntos&#44; pero solo punt&#250;a la rigidez&#46; La escala de rango de movimiento fotogr&#225;fico &#40;P-ROM&#41; es una serie de im&#225;genes que captura ROM por separado para hombros&#44; codos&#44; mu&#241;ecas&#47;dedos y tobillos&#59; las puntuaciones m&#225;s bajas indican un ROM m&#225;s limitado&#46; La puntuaci&#243;n total de P-ROM es la suma de las puntuaciones en las 4 articulaciones&#44; con una puntuaci&#243;n m&#225;xima posible de 25 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; El uso de la escala P-ROM ha supuesto un gran avance en t&#233;rminos de simplicidad y objetividad&#59; adem&#225;s&#44; es &#250;til en la detecci&#243;n de cambios longitudinales midiendo la respuesta al tratamiento&#46; La escala NIH captura con mayor precisi&#243;n la mejor&#237;a&#44; mientras que la escala P-ROM captura mejor el empeoramiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La piel es el &#243;rgano afectado con mayor frecuencia&#44; y muchas veces constituye la manifestaci&#243;n inicial de la EICRc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La esclerodermia generalizada puede generar contracturas articulares y gran limitaci&#243;n funcional&#44; afectando frecuentemente a manos&#44; mu&#241;ecas&#44; hombros&#44; codos y tobillos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; La fascitis por inflamaci&#243;n de la fascia con un componente eosinof&#237;lico puede manifestarse como rigidez&#44; edema&#44; artralgias&#44; reducci&#243;n de la movilidad y ocasionalmente sinovitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el car&#225;cter multisist&#233;mico de la EICRc&#44; su seguimiento y tratamiento requieren un abordaje multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Dependiendo de su gravedad&#44; de las comorbilidades y del riesgo de reca&#237;da de la enfermedad de base del paciente&#44; la primera l&#237;nea de tratamiento en los casos moderados&#47;graves son los corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Dos de cada 3 pacientes no van a responder de forma adecuada y mantenida a este tratamiento y requerir&#225;n tratamiento de rescate<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Objetivos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura sobre la afectaci&#243;n musculoesquel&#233;tica &#40;fascial&#47;articular&#41; como manifestaci&#243;n de la enfermedad injerto contra receptor cr&#243;nica fenotipo escler&#243;tico en pacientes sometidos a trasplante alog&#233;nico de progenitores hematopoy&#233;ticos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describir las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; las herramientas diagn&#243;sticas y las posibilidades terap&#233;uticas en la actualidad&#44; debido a la ausencia de publicaciones de revisi&#243;n sobre este tema&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Material y m&#233;todos</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Fuentes de datos y estrategia de b&#250;squeda</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una b&#250;squeda bibliogr&#225;fica en PubMed&#44; Embase y Cochrane&#44; utilizando t&#233;rminos MeSH y palabras clave para seleccionar art&#237;culos con informaci&#243;n sobre enfermedad injerto contra receptor cr&#243;nica y afectaci&#243;n musculoesquel&#233;tica diagn&#243;stica &#40;fascial&#44; articular&#41;&#44; caracterizaci&#243;n cl&#237;nica&#44; m&#233;todos de evaluaci&#243;n diagn&#243;stica y tratamientos &#40;ver estrategia de b&#250;squeda en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0080">anexo 1 del material adicional</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Criterios de selecci&#243;n</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que es un tema poco conocido desde el punto de vista reumatol&#243;gico&#44; se realiz&#243; una b&#250;squeda amplia en la literatura existente&#46; Se incluyeron estudios de los &#250;ltimos 20 a&#241;os&#46; Se prioriz&#243; la b&#250;squeda de estudios transversales para evaluar los m&#233;todos diagn&#243;sticos y de ensayos cl&#237;nicos en el caso de los art&#237;culos referentes al tratamiento&#46; Para las manifestaciones cl&#237;nicas&#44; se tuvieron en cuenta series de casos y estudios prospectivos o retrospectivos&#46; Se excluyeron aquellos art&#237;culos sin relaci&#243;n con la b&#250;squeda &#40;necrosis avascular&#44; p&#233;rdida de masa &#243;sea&#44; infecciones articulares postrasplante&#44; s&#237;ndrome de Sj&#246;gren y otras enfermedades autoinmunes sist&#233;micas&#44; osteoporosis&#44; osteonecrosis&#44; osteomielitis&#44; afectaci&#243;n &#250;nicamente dermatol&#243;gica&#44; no trasplante alog&#233;nico&#41;&#44; estudios exclusivamente experimentales&#47;precl&#237;nicos&#44; en otros idiomas diferentes a ingl&#233;s o castellano&#44; aquellos que solo inclu&#237;an poblaci&#243;n pedi&#225;trica y los que se refer&#237;an exclusivamente a EICR aguda &#40;EICRa&#41;&#46; Excluimos la afectaci&#243;n muscular &#40;miositis&#41; por no ser criterio diagn&#243;stico de EICRc y por la existencia de una revisi&#243;n sistem&#225;tica reciente sobre esta manifestaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de inclusi&#243;n fueron&#58; estudios originales &#40;ensayos cl&#237;nicos&#44; revisiones sistem&#225;ticas&#44; casos y controles&#44; cohortes prospectivas o retrospectivas&#44; series de casos&#44; casos aislados&#41;&#44; receptores de alo-TPH&#44; relaci&#243;n de las manifestaciones musculoesquel&#233;ticas con la EICRc&#46; Revisando las referencias de los art&#237;culos m&#225;s relevantes se identificaron otras publicaciones adicionales de inter&#233;s&#46; Los art&#237;culos se importaron al administrador de referencias Zotero y se eliminaron aquellos que estaban duplicados&#46; Todos los res&#250;menes fueron le&#237;dos por CHC y MDSG y se consiguieron los art&#237;culos completos para su revisi&#243;n&#46; Cuando hubo discrepancias se consensuaron con los otros autores &#40;LLC y JML&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se detalla el diagrama de flujo para la selecci&#243;n de los art&#237;culos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Extracci&#243;n de datos</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clasificamos los art&#237;culos en funci&#243;n de la afectaci&#243;n musculoesquel&#233;tica a la que se refer&#237;an &#40;fascitis&#44; artropat&#237;a&#41; y seg&#250;n la tem&#225;tica de la publicaci&#243;n &#40;cl&#237;nica&#44; diagn&#243;stico o tratamiento&#41;&#46; Se extrajeron datos demogr&#225;ficos&#44; tiempo postrasplante de la cl&#237;nica&#44; caracter&#237;sticas diferenciales&#44; tratamiento y otros resultados sobre las distintas t&#233;cnicas de inter&#233;s&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Resultados</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificamos 6423 estudios&#44; de los cuales revisamos en profundidad 126&#44; para finalmente seleccionar 86&#58; 37 sobre cl&#237;nica y evaluaci&#243;n diagn&#243;stica &#40;28 en relaci&#243;n a fascitis&#44; de los cu&#225;les 23 hacen referencia a manifestaciones cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;14&#44;17-19&#44;24-42</span></a> y 5 a diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;43-46</span></a>&#44; y 9 sobre artropat&#237;a&#44; de los cuales 6 sobre cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;47-51</span></a> y 3 sobre diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;43-46</span></a>&#41; y 49 sobre tratamientos administrados &#40;7 sobre fascitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;12&#44;52-56</span></a>&#44; 9 referentes a artropat&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16&#44;57-63</span></a> y 33 sobre terapias administradas en EICRc esclerodermiforme con afectaci&#243;n fascial y&#47;o articular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">64-96</span></a>&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; En el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0080">anexo 2 &#40;material adicional&#41;</a> pueden consultarse todos los art&#237;culos analizados&#44; con los datos extra&#237;dos&#46; En el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0080">anexo 3 &#40;material adicional&#41;</a> se adjunta un glosario de t&#233;rminos y el c&#243;digo de colores asociado a cada manifestaci&#243;n musculoesquel&#233;tica para su mejor comprensi&#243;n&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los art&#237;culos son de baja calidad&#44; al incluir &#250;nicamente casos cl&#237;nicos aislados o series de casos con un tama&#241;o muestral peque&#241;o y no controlados &#40;36 art&#237;culos&#44; aproximadamente 41&#37;&#41;&#46; Tambi&#233;n hay 14 revisiones &#40;&#8776;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#37; de revisiones o consensos&#41;&#44; 14 &#40;&#8776;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#37;&#41; estudios observacionales retrospectivos&#44; 11 &#40;&#8776;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#37;&#41; prospectivos y solo 7 &#40;8&#37;&#41; de ensayos fase II&#46; Hemos encontrado &#250;nicamente 3 revisiones sistem&#225;ticas&#58; 3 relacionadas con tratamientos &#40;UVA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#44; rituximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a> y fotof&#233;resis extracorp&#243;rea &#91;FEC&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a> y una revisi&#243;n narrativa exhaustiva sobre fascitis eosinof&#237;lica &#40;FE&#41; relacionada con EICRc realizada por CHC y LLC&#44; publicada recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario identificar los primeros signos&#44; s&#237;ntomas u otros determinantes diagn&#243;sticos de la EICRc&#44; que se asocian de manera constante con la progresi&#243;n posterior a formas altamente m&#243;rbidas de EICRc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La detecci&#243;n temprana de la EICRc requiere evaluaciones cuidadosas y repetitivas&#44; incluidos ex&#225;menes f&#237;sicos por parte de especialistas con experiencia en trasplantes&#44; comenzando antes del trasplante y continuando a trav&#233;s del seguimiento posterior&#44; para permitir el diagn&#243;stico formal y la evaluaci&#243;n de la trayectoria de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&#46; Es importante la educaci&#243;n al paciente para su participaci&#243;n de forma activa en la detecci&#243;n de s&#237;ntomas y signos tempranos&#46;</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Fascitis</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los cambios cut&#225;neos son frecuentes&#44; la detecci&#243;n de fascitis no es tan com&#250;n y su diagn&#243;stico es m&#225;s dif&#237;cil&#44; ya que los signos f&#237;sicos y los hallazgos de laboratorio no est&#225;n siempre presentes&#46; La fascitis es la manifestaci&#243;n musculoesquel&#233;tica m&#225;s relevante de la EICRc&#44; con una incidencia anual reportada del 0&#44;5- 47&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;31&#44;41&#44;42&#44;48&#44;54</span></a>&#46; Es importante distinguir la fascitis de la EICR esclerodermiforme&#44; aunque ambas pueden coexistir en hasta el 80&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;48</span></a>&#46; El edema suele ser el primer signo de afectaci&#243;n fascial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Las lesiones de fascitis suelen localizarse en las zonas proximales de las extremidades y abdomen&#44; respetando las manos y los pies<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;52</span></a>&#46; La FE-<span class="elsevierStyleItalic">like</span> en el contexto de EICRc tiene apariencia de pseudocelulitis debido a la fibrosis septal y fascial subcut&#225;nea&#44; con frecuencia se presenta con induraci&#243;n cut&#225;nea&#44; con aspecto de la t&#237;pica &#171;piel de naranja&#187; u ondulaciones <span class="elsevierStyleItalic">&#40;rippling&#41;</span>&#44; artromialgias&#44; eosinofilia perif&#233;rica y desarrollo de contracturas articulares en los casos m&#225;s graves &#40;signo del rezo&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es muy importante realizar una cuidadosa historia cl&#237;nica del paciente y una exploraci&#243;n f&#237;sica sistematizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; ya que la fascitis avanzada apenas se distingue de la EICRc escler&#243;tica cut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#44; adem&#225;s de anotar la gradaci&#243;n de la gravedad en hojas de recogida &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0080">anexo 4&#44; en material adicional</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al examinar al paciente&#44; la progresi&#243;n de piel m&#243;vil f&#225;cil de comprimir a &#171;no movible&#187; y con tirantez similar a una &#171;piedra&#187; por engrosamiento difuso sugiere fibrosis cr&#243;nica dif&#237;cil de revertir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Se debe evaluar el rango de movimiento &#40;idealmente con P-ROM&#41; en todos los pacientes al inicio y en las revisiones posteriores&#44; lo que nos permitir&#225; calificar la gravedad y monitorizar la respuesta al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;12&#44;13</span></a>&#46; Las medidas de elastograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;80</span></a> son prometedoras&#44; aunque no se han realizado ensayos grandes para validarlas&#46; En este sentido&#44; en la mayor&#237;a de los art&#237;culos se hace hincapi&#233; en que el diagn&#243;stico de fascitis se establezca por los hallazgos histopatol&#243;gicos &#8212;indistinguibles de los de la FE cl&#225;sica&#8212; en la biopsia profunda de piel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;25&#44;30&#44;33&#44;41&#44;42</span></a> y por las alteraciones en la fascia objetivadas en resonancia magn&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;33&#44;34&#44;36</span></a>&#44; como prueba no invasiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; que permite distinguir entre manifestaciones exclusivamente cut&#225;neas&#44; fascitis y miositis&#44; permitiendo tambi&#233;n localizar la zona &#243;ptima donde realizar la biopsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los ex&#225;menes histopatol&#243;gicos de la fascitis&#44; el edema y la fibrosis se limitan a las fascias y los septos subcut&#225;neos&#44; con atrapamiento de la grasa subcut&#225;nea y un infiltrado linfoplasmocitario celular pericapilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La historia natural de la fascitis en la EICRc a menudo es progresiva&#44; lo que lleva a un deterioro significativo de la calidad de vida y la funcionalidad del paciente por la rigidez&#44; contractura articular y reducci&#243;n del ROM&#44; adem&#225;s de la aparici&#243;n de &#250;lceras cr&#243;nicas y problemas de cicatrizaci&#243;n&#44; lo que hace que el diagn&#243;stico y la terapia precoz con inmunosupresi&#243;n sist&#233;mica sean cruciales para prevenir la progresi&#243;n&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La FEC&#44; con una respuesta del 55-85&#37;&#44; o el PUVA adem&#225;s de la inmunosupresi&#243;n sist&#233;mica&#44; puede mejorar la afectaci&#243;n fascial y prevenir las contracturas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;70&#44;75</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fisioterapia es el pilar del tratamiento de apoyo de la fascitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;63&#44;98</span></a>&#44; especialmente las modalidades t&#233;rmicas&#44; estiramientos&#44; movilizaci&#243;n articular y drenaje linf&#225;tico&#44; y deben iniciarse lo antes posible con el fin de prevenir o resolver las contracturas articulares&#46; Los ejercicios de fortalecimiento son controvertidos&#44; al igual que la terapia quir&#250;rgica de articulaciones afectadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; es necesario tener precauci&#243;n con la fisioterapia o el drenaje linf&#225;tico en la etapa edematosa aguda de la fascitis&#44; ya que los procesos inflamatorios pueden aumentar por irritaci&#243;n mec&#225;nica&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta al tratamiento de la fascitis en la EICR es dif&#237;cil de evaluar y a menudo se ha basado en criterios variables y subjetivos&#44; aunque pr&#225;cticos &#40;&#171;respuesta completa&#187;&#44; &#171;respuesta parcial&#187;&#44; &#171;ning&#250;n cambio&#187;&#44; &#171;progresi&#243;n&#187;&#41;&#46; Las escalas de afectaci&#243;n cut&#225;nea o fascial se han validado prospectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Artropat&#237;a</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n de la fascia&#47;articulaci&#243;n es com&#250;n en pacientes con EICRc&#44; pero la incidencia de afectaci&#243;n articular aislada es baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#44; en ocasiones inadvertida e infradiagnosticada en estadios iniciales&#44; si no se realiza una exploraci&#243;n minuciosa de la movilidad articular&#46; En estadios avanzados provocan contracturas articulares&#44; a veces irreversibles&#44; que causan gran discapacidad y p&#233;rdida de calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Las articulaciones m&#225;s frecuentemente afectadas son los tobillos &#40;93&#37;&#41;&#44; seguidos de los hombros &#40;19&#37;&#41;&#44; mu&#241;ecas y dedos &#40;16&#37;&#41; y codos &#40;9&#37;&#41;&#46; Hay alta correlaci&#243;n de esclerosis fascial&#47;articular con afectaci&#243;n cut&#225;nea&#59; se han descrito niveles altos de C3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En comparaci&#243;n con los pacientes que presentan cambios cut&#225;neos escler&#243;ticos&#44; los pacientes con afectaci&#243;n articular parecen tener menos discapacidad funcional&#44; empiezan antes tras el diagn&#243;stico de EICRc y tienen niveles m&#225;s bajos de marcadores de inflamaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Se necesitan estudios adicionales para determinar si la afectaci&#243;n articular en ausencia de cambios en la piel representa la participaci&#243;n del tejido profundo por debajo del l&#237;mite de detecci&#243;n cl&#237;nica o un proceso cl&#237;nico separado&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el diagn&#243;stico de la afectaci&#243;n articular&#44; se ha empleado ecograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a> y gammagraf&#237;a &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#44; adem&#225;s de resonancia magn&#233;tica y TAC&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se ha encontrado en la literatura sinovitis relacionada con EICRc&#44; con presencia de c&#233;lulas del donante en la infiltraci&#243;n de la sinovial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fisioterapia y rehabilitaci&#243;n son fundamentales&#59; es importante que se inicien de forma precoz&#58; masaje&#44; calor&#44; ultrasonidos&#44; parafina&#44; estiramientos&#44; hidromasaje&#44; fortalecimiento y entrenamiento de AVD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Tratamiento farmacol&#243;gico</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la EICRc <span class="elsevierStyleItalic">leve</span> se utiliza tratamiento t&#243;pico o corticoides sist&#233;micos en monoterapia&#46; Si hay fascitis&#44; debe a&#241;adirse AINE&#46; Si la EICRc es <span class="elsevierStyleItalic">moderada&#44;</span> el tratamiento ser&#225; con un IS sist&#233;mico &#40;generalmente prednisona con o sin inhibidores de calcineurina&#41; y tratamiento t&#243;pico&#46; Respecto a la EICRc <span class="elsevierStyleItalic">grave</span>&#44; el tratamiento consistir&#237;a en el de la EICR moderada&#44; a&#241;adiendo otros IS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> l&#237;nea de tratamiento&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prednisona 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a durante 2-3 semanas&#44; luego a d&#237;as alternos durante 2 semanas y luego disminuir a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg cada 2 d&#237;as durante un per&#237;odo de 6 a 8 semanas si los s&#237;ntomas son estables o mejoran&#59; mantener esta dosis de 2 a 3 meses o continuar directamente para disminuir en un 10 a 20&#37; por mes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la gravedad&#44; se asociar&#225; a inhibidores de calcineurina &#40;ciclosporina A y tacrolimus&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> l&#237;nea de tratamiento&#58; No hay protocolos establecidos ni un tratamiento est&#225;ndar&#44; los tratamientos de segunda l&#237;nea o de rescate se prescriben dentro de las numerosas opciones disponibles&#44; adapt&#225;ndolos individualmente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una necesidad de identificar biomarcadores que permitan prever la respuesta al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Se han descrito c&#233;lulas B CD5&#43; como biomarcador de respuesta al tratamiento con rituximab y nilotinib<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos destacar tambi&#233;n la importancia de la terapia de soporte para la atenci&#243;n a largo plazo de los pacientes&#44; ya que cada vez hay m&#225;s TPH y los receptores tienen una mayor supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; y el valor de las consultas multidisciplinares para una atenci&#243;n integral de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Discusi&#243;n</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios y revisiones espec&#237;ficos acerca de manifestaciones musculoesquel&#233;ticas en EICRc son limitados y de baja calidad&#44; como hemos reflejado en los resultados&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos constatado que existe una necesidad de evaluar de forma sistem&#225;tica&#44; objetiva&#44; fiable a la vez que sencilla&#44; las manifestaciones articulares y fasciales&#44; ya que un diagn&#243;stico y tratamiento precoces son decisivos en la evoluci&#243;n del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es destacable que la puntuaci&#243;n de la fascia&#47;articulaci&#243;n de los Consensos NIH no distingue las contribuciones a la gravedad de la EICRc por compromiso articular aislado en comparaci&#243;n con la restricci&#243;n articular asociada con esclerosis de la piel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es cierto que la afectaci&#243;n de la fascia&#47;articulaci&#243;n es frecuente en la EICRc y la incidencia de contractura articular aislada en ausencia de esclerosis cut&#225;nea es baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#44; pero tambi&#233;n es probable que est&#233; infradiagnosticada si no se realiza de forma habitual un examen completo del rango de movilidad&#59; de ah&#237; la importancia de registrar el P-ROM en las revisiones peri&#243;dicas de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;42</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se necesitan estudios adicionales para determinar si la afectaci&#243;n articular en ausencia de cambios escler&#243;ticos de la piel representa la afectaci&#243;n de los tejidos profundos por debajo del l&#237;mite de detecci&#243;n cl&#237;nica o si se trata de un proceso cl&#237;nico separado&#46; Es posible que los refinamientos futuros de los criterios de los NIH deban reconocer las restricciones articulares que ocurren en ausencia de afectaci&#243;n escler&#243;tica de la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se desconocen los factores cl&#237;nicos&#44; gen&#233;ticos y biol&#243;gicos que se relacionan de forma espec&#237;fica con la afectaci&#243;n musculoesquel&#233;tica y articular en pacientes con EICRc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos pacientes es necesario realizar una evaluaci&#243;n anal&#237;tica en busca de eosinofilia perif&#233;rica como marcador serol&#243;gico precoz de EICRc&#44; en concreto de fascitis&#44; as&#237; como la determinaci&#243;n de enzimas musculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;29&#8211;31</span></a>&#46; La b&#250;squeda de biomarcadores s&#233;ricos en esta entidad fibrosante&#44; como autoanticuerpos espec&#237;ficos &#40;antiesclerosis&#41; ha resultado infructuosa hasta el momento&#46; En una serie de pacientes con fascitis eosinof&#237;lica-<span class="elsevierStyleItalic">like</span> relacionada con EICRc&#44; se detectaron anticuerpos antinucleares positivos en el 25&#37; de los pacientes&#44; siendo el patr&#243;n nucleolar el m&#225;s frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con manifestaciones cl&#237;nicas sugestivas de EICRc similar a FE deben someterse a una biopsia profunda &#40;piel&#44; m&#250;sculo y fascia&#41; y en algunos casos estudio de resonancia magn&#233;tica para ver el alcance de la afectaci&#243;n y monitorizar la respuesta al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;30</span></a>&#46; La fascitis seg&#250;n el Consenso NIH es una entidad &#171;diagn&#243;stica&#187; que no necesita confirmaci&#243;n con pruebas adicionales&#44; pero ante s&#237;ntomas sugestivos como artralgias&#44; calambres musculares&#44; rigidez de la articulaci&#243;n o roce de tendones habr&#237;a que valorar la realizaci&#243;n de pruebas de imagen &#40;RM&#44; US de alta frecuencia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;80</span></a> e incluso biopsia diagn&#243;stica&#44; en determinados casos aislados o dudosos&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n de la movilidad articular activa como medida objetiva con P-ROM es una muy buena opci&#243;n en la pr&#225;ctica habitual&#44; junto con la escala de articulaci&#243;n&#47;fascia de los NIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La puntuaci&#243;n de la articulaci&#243;n&#47;fascia de los NIH y la puntuaci&#243;n total de P-ROM deben utilizarse para evaluar la respuesta terap&#233;utica en la EICRc articular&#47;fascia&#46; Un cambio de 0 a 1 en la puntuaci&#243;n de la articulaci&#243;n&#47;fascia de los NIH no debe considerarse como un empeoramiento&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento&#44; siguen utiliz&#225;ndose como primera l&#237;nea los corticoides a dosis altas&#44; con sus efectos adversos reconocidos &#40;inmunodepresi&#243;n&#44; osteopenia&#44; necrosis avascular&#44; fracturas&#44; atrofia muscular y cut&#225;nea&#44; edema&#44; retraso en cicatrizaci&#243;n&#8230;&#41; y ante cortico-refractariedad o intolerancia a la primera l&#237;nea&#44; no hay un tratamiento est&#225;ndar establecido&#44; por lo que la decisi&#243;n se basa en las circunstancias de cada paciente&#44; analizadas de forma individualizada&#46; La fisioterapia y otras terapias f&#237;sicas han demostrado su eficacia para mejorar la funcionalidad y prevenir la progresi&#243;n de la enfermedad&#44; debiendo iniciarse de forma lo m&#225;s precoz posible&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conclusiones</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n musculoesquel&#233;tica relacionada con EICRc es frecuente y puede causar un deterioro funcional significativo&#44; con gran impacto en la calidad de vida&#46; Los estudios espec&#237;ficos de complicaciones fasciales y articulares son escasos y de baja calidad&#46; Uno de los mayores desaf&#237;os en el manejo de la EICRc es el establecimiento de un diagn&#243;stico correcto de una forma precoz&#44; para favorecer las probabilidades de respuesta al tratamiento y la prevenci&#243;n de secuelas irreversibles&#46; Se necesitan nuevos biomarcadores que permitan un tratamiento m&#225;s dirigido en pacientes tras el fallo de la primera l&#237;nea de tratamiento&#46; La fisioterapia es esencial para mejorar la funcionalidad y prevenir la progresi&#243;n de la enfermedad&#44; debiendo iniciarse de forma temprana&#46; Por el car&#225;cter multisist&#233;mico de la EICRc&#44; su seguimiento y tratamiento requieren un abordaje multidisciplinar&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conflicto de intereses</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">0&#58; Asintom&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#58; Tirantez en brazos o piernas&#44; movilidad articular normal o levemente disminuida que no afecta las AVD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#58; Tirantez en brazos o piernas&#44; contracturas articulares&#44; eritema debido a fascitis&#44; movilidad articular afectada moderadamente que limita las AVD de manera leve o moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#58; Contracturas con afectaci&#243;n grave de la movilidad articular que afecta gravemente las AVD &#40;incapaz de atarse los zapatos&#44; vestirse&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Referencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fotof&#233;resis&#44; UVA&#44; UVA 1&#44; UVB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inhibidores de calcineurina &#40;ciclosporina A y tacrolimus&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inhibidores de mTOR &#40;sirolimus&#44; everolimus&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inhibidores de tirosina cinasa &#40;imatinib&#44; dasatinib&#44; bosutinib&#44; ruxolitinib&#44; nilotinib&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inhibidores de proteosoma &#40;ixazomib&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Inhibidores de IFN I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lidoca&#237;na iv&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">III-2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">Rituximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alemtuzumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">III-3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alefacept&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Pentostatina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">L&#225;ser CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">III-2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anti-TNF&#945; &#40;etanercept&#44; infliximab&#44; adalimumab&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">III-3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Metotrexato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">III-I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&#233;lulas madre mesenquimales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Irradiaci&#243;n toracoabdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">III-2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fisioterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">L&#225;mina t&#243;pica de gel de silicona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Halofuginona t&#243;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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