La fibromialgia (FM) es un síndrome clínico caracterizado por dolor crónico generalizado, rigidez articular, fatiga, alteraciones del sueño y trastornos cognitivos, todo esto en ausencia de una enfermedad sistémica que pueda explicar el cuadro. Si consideramos que la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha declarado al dolor crónico como un problema de salud pública, se puede afirmar que la fibromialgia es un problema de primer orden a nivel mundial1.

La etiología y la patogenia de la FM no se conocen completamente. Se han vinculado factores como disfunción del sistema nervioso central y autónomo, neurotransmisores, hormonas, sistema inmune, factores estresantes y alteraciones psiquiátricas. Debido al escaso conocimiento de su patogenia, la respuesta al tratamiento de una FM es, generalmente, muy pobre2.

Al contrario de lo que se piensa, llegar al diagnóstico de una FM es complicado, pues los síntomas son vagos y generalizados, exigiendo la realización de exámenes auxiliares necesarios y bien dirigidos; tampoco existe una prueba de oro para diagnosticar una FM. Es claro que no existe un punto de corte que pueda distinguir una FM de una no FM. El diagnóstico de una FM se basa principalmente en la existencia de dos criterios validados, los de ACR 1990 y 20103,4.

Existe un grupo de pacientes con FM que presenta niveles elevados de factor reumatoide (FR) o anticuerpos antinucleares (ANA), sin que esto signifique la presencia de una enfermedad autoinmune, pero la aparición de signos clínicos sugerentes de autoinmunidad (fiebre, sinovitis, afectación cutánea, neuropatía, debilidad muscular, etc.) cambia el diagnóstico y el tratamiento. Además, se recuerda que un porcentaje variable de la población mundial presenta niveles elevados de FR y ANA, sin cuadro clínico alguno5,6.

El tratamiento de la FM está en desarrollo. En 2017 la Liga Europea Contra el Reumatismo (EULAR) publicó recomendaciones para un tratamiento correcto de FM. Los fármacos que lograron clasificar con nivel y grado de evidencia IA fueron duloxetina, milnacipram, tramadol (asociado o no a paracetamol), pregabalina (para dolor severo), amitriptilina, ciclobenzaprina (para alteraciones del sueño). Se recomienda un buen criterio de combinaciones de esta lista de fármacos cuya meta sea la remisión del cuadro clínico en un paciente con FM7.

Existe un score validado para respuesta al tratamiento de FM. Se trata del Cuestionario de Impacto para Fibromialgia (FIQ). En 1991 se publicó por primera vez, y desde entonces se ha usado ampliamente para valorar la respuesta terapéutica en FM. En 2009 se creó un FIQ modificado (FIQR), de uso más sencillo y rápido con relación al score original. El FIQR abarca 21 preguntas divididas en 3 dominios: dificultad para realizar cierta acción (9 ítems), impacto en la calidad de vida (2 ítems) e intensidad de los síntomas (10 ítems). Cada pregunta puntúa del 1 al 10. Se suma el total de las puntuaciones de cada ítem por dominios. El dominio1 se divide entre 3, el dominio2 permanece inalterado y el dominio3 se divide entre 2. Se suma el total, y ello representa el valor final del FIQR, siendo su máximo valor 100. Una puntuación de 70 o más indica mala respuesta al tratamiento, mientras que 50 o menos traduce buena respuesta. Valores entre 50 y 70 son indeterminados y deberán analizarse de acuerdo al estado del paciente8.

Virtualmente no existe información disponible ni trabajos de investigación ejecutados sobre progresión a AR o respuesta al tratamiento en pacientes con FM y FR elevado, por lo que decidimos realizar el presente trabajo, cuyo objetivo principal fue evaluar la respuesta al tratamiento y la progresión a artritis reumatoide (AR) en pacientes con fibromialgia (FM) asociado a factor reumatoide (FR) elevado, en un intento de tipificar a esta clase de pacientes para brindar un tratamiento y un seguimiento diferenciados en base a nuestros resultados obtenidos.

Se realizó un trabajo observacional de cohortes prospectivo. La muestra estuvo conformada por 124 pacientes con diagnóstico definitivo de FM según criterios 1990 o 2010, divididos en dos grupos (grupo FR elevado: 62 pacientes; grupo FR negativo: 62 pacientes). Se evaluó la respuesta al tratamiento de FM mediante el cuestionario de impacto de fibromialgia modificado (FIQR) y una progresión a AR mediante los criterios ACR 1987 o EULAR/ACR 2010 en ambos grupos, a los 6 y 12meses. Los fármacos de primera línea para FM (recomendados por EULAR 2017) usados en este estudio fueron pregabalina, duloxetina, tramadol, milnacipram, amitriptilina y ciclobenzaprina.

El tiempo de seguimiento de la cohorte fue de 12meses. El criterio de inclusión fue paciente con diagnóstico de FM primaria (según criterios ACR 1990 o ACR 2010) con FR elevado, mientras que los criterios de exclusión fueron: FM secundaria a enfermedad agregada, anticuerpos anti-CCP elevados, respuesta excelente a corticoides, enfermedad autoinmune coexistente, poliartropatía inflamatoria, gestación, enfermedad crónica coexistente y presencia de sinovitis por examen físico o estudio de imagen.

Las definiciones operacionales para este trabajo fueron: 1)Paciente con FM primaria: paciente que cumple criterios para FM ACR 1990 o ACR 2010, sin artropatía inflamatoria ni enfermedad crónica, sin sinovitis, con FR positivo o negativo, anti-CCP dentro de rangos normales. 2)Paciente con AR: paciente que cumple criterios ACR 1987 o EULAR/ACR 2010 para AR. 3)FR elevado: >20UI/ml. 4)FR negativo: ≤20UI/ml. 5)Anti-CCP elevado: >20UI/ml. 6)Anti-CCP normal: 0-20UI/ml. 7)Fármacos de primera línea para tratamiento de FM: pregabalina, duloxetina, tramadol (con o sin paracetamol), amitriptilina, ciclobenzaprina. 8)Cuestionario de impacto de fibromialgia modificado (FIQR): test que mide respuesta al tratamiento en pacientes con FM. 9)Buena respuesta al tratamiento de FM: FIQR <50. 10)Mala respuesta al tratamiento de FM: FIQR >70. Los pacientes con FM primaria y FR elevado fueron evaluados y analizados cuidadosamente, tanto clínica como laboratorialmente, excluyendo la existencia concomitante de enfermedades autoinmunes, principalmente AR.

Se usó la prueba χ2 de Pearson de homogeneidad para relacionar variables de mejora al tratamiento de FM y progresión a AR en pacientes con FM y FR elevado. Se contó con un permiso por escrito del comité de ética de nuestra sede hospitalaria para la ejecución del presente trabajo.

Hasta donde tenemos conocimiento, este es el primer trabajo de investigación en pacientes con FM y FR elevado que analiza respuesta al tratamiento de FM y progresión a AR. No existe ningún trabajo precedente similar al nuestro, de manera que podamos comparar sus resultados con los nuestros.

En un paciente con FM no existe evidencia de inflamación a pesar de los síntomas de dolor en los tejidos blandos. La FM es un trastorno de la regulación del dolor y a menudo se clasifica como una forma de síndrome de sensibilización central, de modo que actualmente se la considera como un trastorno neurosensorial en donde el paciente es incapaz de procesar el dolor a nivel central.

La FM primaria es un síndrome clínico cuyo diagnóstico exige obligatoriamente exclusión de enfermedades con un cuadro clínico similar. Nuestro estudio tuvo especial cuidado en la selección de pacientes con FM y FR elevado, excluyendo la presencia de una enfermedad autoinmune, especialmente AR. La presencia de un FR más del doble su valor normal (0-20UI/ml), anti-CCP elevado, artropatía inflamatoria, presencia o sospecha de sinovitis, rigidez matinal prolongada o buena respuesta a corticoterapia obligó a excluir al paciente como parte del estudio.

Existe un porcentaje variable de pacientes con FM que presentan FR elevado. Suk et al.9 realizaron un estudio sobre autoinmunidad tiroidea y FM. Se tomaron muestras de hormonas tiroideas, FR y anticuerpos antinucleares en 149 pacientes con FM. De dicha muestra, 14 de ellos presentaron FR elevado (9,7%). Nuestro estudio encontró un mayor porcentaje de pacientes con FM y FR elevado: en el grupo de pacientes con FM y FR negativo inicial (n=62), 27% (n=17) elevaron FR a los 6meses, y dicho valor descendió al 19% (n=12) a los 12meses.

El tratamiento actual de la FM no es eficaz. Desafortunadamente, el arsenal terapéutico para FM tiene un efecto beneficioso muy limitado. La situación empeora cuando hay coexistencia de otras enfermedades crónicas añadidas. No existe ningún trabajo que compare la eficacia del tratamiento de una FM en el contexto de un FR elevado. Nuestro estudio halló que la presencia de un FR elevado es una condición que evita mejoría clínica (sueño, dolor, fatiga, alteraciones cognoscitivas) pese a usar fármacos de primera línea para FM. Esta situación podría explicarse posiblemente en base a un defecto de tolerancia e inicio de autoinmunidad, de modo que un paciente con FM y FR elevado sería un estado preclínico de una enfermedad autoinmune, y el tiempo de aparición del cuadro definitivo sería muy variable. Este problema autoinmune agravaría la mejoría en un paciente con FM10-12. Para agravar la situación anterior existen pruebas que la FM tiene un perfil propio de citocinas inflamatorias. O’Mahony et al.13 elaboraron una revisión sistemática y un metaanálisis (29 y 22 trabajos, respectivamente). Descubrieron que la FM tiene selectividad por las citocinas proinflamatorias TNF-alfa, IL-6 e IL-8, además de la citocina antiinflamatoria IL-10. Si bien es cierto que no se nombra al FR en este estudio, queda claro que la patogenia de la FM estaría asociada a autoinmunidad y no sería más que una enfermedad autoinmune frustrada o en camino a una enfermedad establecida, y ello explicaría la pobre respuesta terapéutica en pacientes con FM y FR elevado.

La presencia de un FR elevado en un paciente con FM nos obliga a descartar enfermedades autoinmunes y una probable progresión a AR. Nuestro trabajo halló que no existe riesgo de progresión a AR en este tipo de pacientes a los 12meses de seguimiento. Si bien es cierto que no existe información disponible en este punto, hay trabajos que analizan la conducta de una FM en el tiempo. Adams et al.14 elaboraron un estudio observacional sobre la conducta y progresión de la FM en 76 sujetos durante 2años. Al final del estudio, 20 de ellos (26,3%) dejaron de tener la condición de FM. Esto concuerda con otros estudios, en donde se concluye que el cuadro clínico de FM oscila en el tiempo, llegando a remisión completa en algunos casos, mientras que un porcentaje variable de pacientes con FM mantienen esta condición15.

Los resultados obtenidos en este estudio deben ser confirmados por otros estudios futuros, en el contexto de una creciente población sensible, en riesgo de padecer dolor crónico.

Nuestro estudio tuvo limitaciones: fue unicéntrico, el tiempo de seguimiento fue corto (12meses) y pudimos cometer sesgo de selección; para atenuarlo, se incluyeron todos los pacientes que cumplieron los criterios de selección.

Pacientes con FM y FR elevado tienen mayor probabilidad de mala respuesta terapéutica, pero bajo riesgo de progresión a AR.

Ante un paciente con FM y FR elevado se debe evaluar la posibilidad de combinar dos o más fármacos de primera línea para FM. Si bien es cierto que se observó una baja probabilidad de progresión a AR, se recomienda un examen físico riguroso y la evaluación periódica del FR y anti-CCP en pacientes con FM y FR elevado.

Autofinanciada.

FLP: conceptualización, metodología, validación, lideró la investigación, recursos, redacción, escritura, visualización, supervisión, administración de proyectos. JLG: conceptualización, validación, redacción. DSR: metodología, escritura. EHB, GOA, ILM, PJR, JYC: redacción, escritura, visualización.

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.