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en la sangre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La concentraci&#243;n s&#233;rica de la misma depende de varios factores&#58; exposici&#243;n a la luz solar&#44; edad&#44; etnicidad&#44; &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41;&#44; uso de medicamentos &#40;esteroides e inmunosupresores&#41;&#44; as&#237; como suplementos alimenticios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; se han descrito acciones no cl&#225;sicas de la vitamina D&#44; lo que indica que no solo regula el calcio y el metabolismo del f&#243;sforo&#44; sino que desempe&#241;a funciones inmunol&#243;gicas y antiinflamatorias mediante el ajuste del crecimiento y diferenciaci&#243;n de macr&#243;fagos&#44; c&#233;lulas dendr&#237;ticas&#44; linfocitos T y linfocitos B&#46; A su vez&#44; promueve la inhibici&#243;n del factor de necrosis tumoral &#945; y la generaci&#243;n de factores antiinflamatorios &#40;IL-4 e IL-10&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dicha actividad antiinflamatoria ha atra&#237;do la atenci&#243;n a investigar su papel en la regulaci&#243;n de la progresi&#243;n de enfermedades inflamatorias&#44; demostr&#225;ndose que tanto las actividades inmunoduladoras directas e indirectas de la mol&#233;cula afectan a las respuestas inmunitarias innatas y adaptativas&#46; Adem&#225;s&#44; puede ejercer efectos antiinflamatorios a trav&#233;s de la regulaci&#243;n de la bios&#237;ntesis de las mol&#233;culas proinflamatorias en la v&#237;a de las prostaglandinas a trav&#233;s del potenciador de cadena ligera del factor nuclear kappa de c&#233;lulas activas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artritis reumatoide &#40;AR&#41; es una enfermedad autoinmune de car&#225;cter inflamatoria sist&#233;mica cr&#243;nica caracterizada por sinovitis&#46; La etiolog&#237;a y la patog&#233;nesis a&#250;n no se han descrito con claridad&#44; pero se conoce la intervenci&#243;n de muchos factores asociados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Se ha indicado que los niveles de 25&#40;OH&#41;D disminuidos pueden estar asociado a un mayor riesgo para el desarrollo de AR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Su papel en la fisiopatolog&#237;a de la AR y la relaci&#243;n entre la deficiencia de la vitamina D y la actividad de la enfermedad tambi&#233;n se ha discutido entre los profesionales de salud y los investigadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; No obstante&#44; algunos estudios no han demostrado una relaci&#243;n significativa entre los niveles s&#233;ricos de 25&#40;OH&#41;D y la actividad de AR&#44; as&#237; como en el desarrollo de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Ecuador&#44; hay un solo estudio publicado recientemente sobre los niveles de vitamina D en pacientes reum&#225;ticos&#44; en el cual el 58&#44;8&#37; present&#243; valores insuficientes de vitamina D&#44; pero no se realiz&#243; correlaci&#243;n entre los niveles s&#233;ricos de esta y la actividad de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de esta investigaci&#243;n es determinar si existe asociaci&#243;n entre los niveles s&#233;ricos de vitamina D y el &#237;ndice de actividad de la enfermedad en nuestros pacientes con AR&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Materiales y m&#233;todos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio transversal&#44; anal&#237;tico&#44; de tipo retrospectivo&#44; realizado en la consulta externa del &#225;rea de reumatolog&#237;a del Hospital Luis Vernaza y el Centro de Reumatolog&#237;a y Rehabilitaci&#243;n&#46; El estudio fue aprobado por el departamento de docencia&#44; investigaci&#243;n m&#233;dica y el Comit&#233; Cient&#237;fico de ambos centros de salud&#59; se omiti&#243; el consentimiento informado por el tipo de estudio&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluy&#243; a individuos de entre 18 a 75 a&#241;os con diagn&#243;stico de AR establecidos seg&#250;n los criterios de clasificaci&#243;n 2010 de American College of Rheumathology&#47;European League Against Rheumatism &#40;EULAR&#41;&#44; y pacientes que se hayan realizado examen de 25&#40;OH&#41;D en los &#250;ltimos 3 meses&#46; Se excluy&#243; a los pacientes con diagn&#243;stico de otra enfermedad inflamatoria o de tejido conectivo&#44; insuficiencia renal&#44; mala absorci&#243;n intestinal&#44; hiperparatiroidismo&#44; embarazo&#44; lactancia y neoplasia&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n se obtuvo directamente de las historias cl&#237;nicas virtuales durante el a&#241;o 2016 al 2017&#46; Se tomaron datos demogr&#225;ficos como sexo&#44; edad&#44; a&#241;os de evoluci&#243;n&#44; laboratorio y tratamiento&#46; Se estandariz&#243; la prote&#237;na C reactiva sobre el volumen de sedimento globular como reactante de fase aguda&#44; ya que ha mostrado ser m&#225;s consistente&#46; Se consider&#243; positivo valor &#8805;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#46; Tambi&#233;n se registr&#243; la puntaci&#243;n an&#225;loga visual del dolor en una regla num&#233;rica del 0-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para la evaluaci&#243;n global de cada paciente&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se calcul&#243; la actividad de la enfermedad mediante los datos obtenidos con un &#237;ndice de puntuaci&#243;n de actividad de un recuento de 28 articulaciones Disease Activity Score &#40;DAS28&#41;&#46; Seg&#250;n los resultados&#44; se clasific&#243; a los pacientes en 4 categor&#237;as&#58; alta actividad de la enfermedad &#40;DAS28&#58; &#62; 5&#44;1&#41;&#44; actividad moderada de la enfermedad &#40;DAS28&#58; 3&#44;21-5&#44;1&#41;&#44; baja actividad de la enfermedad &#40;DAS28&#58; &#8804; 3&#44;2&#41; y remisi&#243;n &#40;DAS28&#58; &#60; 2&#44;6&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la determinaci&#243;n de los niveles s&#233;ricos de 25&#40;OH&#41;D se realiz&#243; en ambos centros por inmunoan&#225;lisis de electroquimioluminiscencia &#40;Cobas&#44; Basilea&#44; Suiza&#41; en unidades de ng&#47;ml&#46; La vitamina D se consider&#243; como normal un nivel s&#233;rico de &#8805; 30 ng&#47;ml&#44; insuficiente entre &#8804; 30-10 ng&#47;ml y deficiente niveles menores de 10 ng&#47;ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los an&#225;lisis se realizaron con el programa estad&#237;stico IBM SPSS versi&#243;n 21 &#40;2012&#41;&#46; Las variables cualitativas fueron expresadas en frecuencias y porcentajes&#44; y la distribuci&#243;n de las mismas fue comparada entre los grupos mediante el test de la chi al cuadrado o el test de Fisher&#44; seg&#250;n sea apropiado&#46; Las variables cuantitativas fueron expresadas en t&#233;rminos de media con sus desviaciones est&#225;ndar y comparadas entre grupos mediante el test t para dos muestras independiente o la prueba de Mann-Whitney seg&#250;n sea apropiado de acuerdo con la distribuci&#243;n de las variables en funci&#243;n de la variable dependiente&#46; Para establecer correlaciones entre la actividad de la enfermedad &#40;DAS28&#41; y los niveles s&#233;ricos de vitamina D se realiz&#243; por el coeficiente &#961; de Spearman&#46; Se determin&#243; como estad&#237;sticamente significativo un valor p &#60; 0&#44;05 para todos los an&#225;lisis&#44; con un intervalo de confianza del 95&#37;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se revisaron en total 306 historias cl&#237;nicas de pacientes con diagn&#243;stico de AR&#44; de los cuales se excluy&#243; a 135 por ausencia de resultados de examen de 25&#40;OH&#41;D&#59; 46 individuos mostraron datos insuficientes y 25 ten&#237;an criterios de exclusi&#243;n&#46; De esta forma&#44; se estudi&#243; a un total de 100 entre ambos centros de atenci&#243;n y que cumpl&#237;an con los criterios de inclusi&#243;n&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 91&#37; de los pacientes eran mujeres y la edad media del grupo fue de 54&#44;6 &#177; 13 a&#241;os&#46; La media de a&#241;os de evoluci&#243;n de la enfermedad fue de 9&#44;1 &#177; 9 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La media del n&#250;mero de articulaciones inflamadas fue 2&#44;5 &#177; 3 y de las articulaciones dolorosas 2&#44;3 &#177; 3&#46; La puntuaci&#243;n media de la escala an&#225;loga del dolor del paciente fue de 30&#44;65 &#177; 20&#44;8&#46; El FR fue positivo en el 86&#37; de los pacientes y el anticuerpo anti-CCP en el 72&#37;&#46; El reactante de fase aguda PCR &#8805; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l se encontr&#243; en el 57&#37; de la poblaci&#243;n&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con la actividad de la enfermedad&#44; la media de puntaje obtenidos por DAS28-PCR basal fue de 3&#44;1 &#177; 1&#44;36&#46; Respecto a la clasificaci&#243;n de EULAR de la actividad de la enfermedad&#44; el 42&#37; se encontraba en remisi&#243;n&#44; el 10&#37; present&#243; leve actividad&#44; el 32&#37; actividad moderada y el 16&#37; alta actividad&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La media de concentraci&#243;n de 25&#40;OH&#41;D en la determinaci&#243;n basal fue de 32&#44;9 &#177; 11&#44;5 ng&#47;ml&#46; En cuanto a los puntos de corte de los niveles s&#233;ricos de vitamina D en la determinaci&#243;n basal&#44; el 55&#37; present&#243; niveles &#243;ptimos&#44; el 45&#37; niveles insuficientes y no se encontraron valores deficientes&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 100 pacientes del estudio&#44; el 64&#37; recib&#237;a suplementos orales de calcio m&#225;s vitamina D3&#59; la dosis media de calcio en su equivalente a calcio elemental fue de 250&#44;43 &#177; 58&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;1&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de citrato&#44; 0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de carbonato&#41;&#44; mientras que la dosis media de vitamina D3 fue de 505&#44;40 &#177; 469&#44;00 UI&#46; El 77&#37; de los participantes del estudio estaba en tratamiento con corticoides a una dosis media de 5&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;1&#44;25- 25&#41; de prednisona&#46; Todos los pacientes se encontraban en tratamiento con f&#225;rmacos modificadores de la enfermedad durante un promedio de 9&#44;1 &#177; 9 a&#241;os&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se evaluaron los niveles de 25&#40;OH&#41;D seg&#250;n la actividad de la enfermedad por DAS28-PCR&#44; se encontr&#243; una media de 30&#44;4 &#177; 10&#44;7 ng&#47;ml para actividad baja&#44; 31&#44;9 &#177; 10&#44;7 ng&#47;ml para actividad moderada y 31&#44;8 &#177; 12&#44;1 ng&#47;ml para actividad alta&#44; sin que se encuentren diferencias estad&#237;sticamente significativas entre ellas &#40;p 0&#44;28&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; El coeficiente &#961; Spearman no mostr&#243; relaci&#243;n alguna entre ambas variables &#40;&#961; 0&#44;60&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Los niveles insuficientes de 25&#40;OH&#41;D no estuvieron significativamente asociados con una alta actividad de la enfermedad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se examin&#243; adicionalmente la relaci&#243;n entre la 25&#40;OH&#41;D y las variables socio-demogr&#225;ficas&#44; cl&#237;nicas&#44; laboratorio y de tratamiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; El an&#225;lisis univariado no mostr&#243; relaci&#243;n significativa entre los niveles de vitamina D s&#233;ricos y las caracter&#237;sticas de estos pacientes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al comparar los niveles de 25&#40;OH&#41;D de acuerdo con la suplementaci&#243;n de esta&#44; no hubo diferencia estad&#237;sticamente significativa entre los pacientes que se suplementaban y aquellos que no &#40;32&#44;75 ng&#47;ml vs&#46; 33&#44;19 ng&#47;ml&#59; p 0&#44;96&#41;&#46; Asimismo&#44; no hubo diferencia significativa en las puntuaciones de DAS28-PCR entre los pacientes que tomaban y no tomaban suplementos de vitamina D3 &#40;3&#44;25 vs&#46; 3&#44;08&#59; p 0&#44;54&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente estudio no se demostr&#243; una relaci&#243;n significativa de la actividad de la enfermedad por DAS28-PCR y los niveles s&#233;ricos de 25&#40;OH&#41;D&#46; La media de vitamina D fue de 32&#44;9 &#177; 11&#44;5 ng&#47;ml&#44; casi la mitad de los pacientes &#40;45&#37;&#41; present&#243; insuficiencia de 25&#40;OH&#41;D pese a la suplementaci&#243;n con vitamina D3&#46; Sin embargo&#44; la otra mitad &#40;55&#37;&#41; present&#243; niveles normales y no se hallaron valores deficientes de vitamina D&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ecuador est&#225; localizado en la l&#237;nea ecuatorial&#44; en una latitud de &#8211;0&#44;95&#44; con una radiaci&#243;n solar de 10-11 UV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; por lo que la s&#237;ntesis cut&#225;nea de vitamina D ocurre durante todo el a&#241;o&#46; A pesar de esto&#44; se demuestra una alta prevalencia de valores no &#243;ptimos de vitamina D en la poblaci&#243;n ecuatoriana en general&#46; Un estudio de prevalencia de insuficiencia y deficiencia de vitamina D en adultos mayores de 60 a&#241;os en la costa y la sierra del Ecuador&#44; con 2&#46;375 participantes&#44; result&#243; en un 67&#44;8 y un 21&#44;6&#37;&#44; respectivamente&#44; particularmente m&#225;s com&#250;n en mujeres mayores&#44; ind&#237;genas y residentes de las monta&#241;as de los Andes&#46; Sin embargo&#44; cuando se analiza exclusivamente a los residentes de la costa del pa&#237;s&#44; regi&#243;n donde fue realizado nuestro estudio&#44; se encontr&#243; significativamente menores niveles de insuficiencia &#40;44-50&#37;&#41; y de deficiencia &#40;10-14&#37;&#41; de 25&#40;OH&#41;D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Estos hallazgos se pueden deber en gran parte a la latitud&#44; mayor exposici&#243;n solar y el tipo de vestimenta de la regi&#243;n&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un reciente estudio retrospectivo en la ciudad de Guayaquil&#44; Ecuador&#44; con 269 pacientes con dolores articulares en la primera cita reumatol&#243;gica&#44; result&#243; una media de vitamina D de 27&#44;29 &#177; 10&#44;12 ng&#47;dl&#44; el 30&#37; tuvo valores normales&#44; el 69&#37; ten&#237;a niveles insuficientes &#40;29-10 ng&#47;dl&#41; y solamente el 1&#37; mostr&#243; niveles deficientes &#40;&#60; 10 ng&#47;dl&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Otro estudio del mismo autor&#44; de prevalencia de vitamina D en pacientes con enfermedades reum&#225;ticas en Ecuador&#44; mostr&#243; que el 41&#44;2&#37; ten&#237;a valores por encima de 30 ng&#47;ml y el 58&#44;8&#37; restante por debajo de este rango&#46; Particularmente&#44; los pacientes con AR tuvieron una media de 30&#44;2 &#177; 18&#44;2 ng&#47;ml de vitamina D s&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra poblaci&#243;n de pacientes refleja caracter&#237;sticas t&#237;picas de un grupo de AR&#44; en su mayor&#237;a mujeres &#40;91&#37;&#41;&#44; con una edad media de 54&#44;6 a&#241;os y duraci&#243;n media de la enfermedad de 9&#44;1 a&#241;os&#44; todos tratados mediante tratamiento y en seguimiento en el servicio de reumatolog&#237;a&#46; Este estudio no revel&#243; una relaci&#243;n significativa de la actividad de la enfermedad y los niveles s&#233;ricos de 25&#40;OH&#41;D&#46; Aun as&#237;&#44; es importante considerar que gran parte de esta poblaci&#243;n de estudio se encontraba en remisi&#243;n o baja actividad&#44; por lo que esta ausencia de correlaci&#243;n no podr&#237;a extrapolarse a una poblaci&#243;n de AR con alta actividad&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos de este estudio son similares a los descritos por varios autores&#46; Un estudio de 116 pacientes con AR&#44; 93 mujeres y 23 hombres&#44; concluy&#243; que los niveles de 25&#40;OH&#41;D s&#233;rico no se correlacionaron significativamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Un estudio transversal con 239 pacientes tailandeses con AR no mostr&#243; que hubiera una relaci&#243;n entre los niveles s&#233;ricos de 25&#40;OH&#41;D y el n&#250;mero de articulaciones dolorosas e inflamadas&#44; la puntuaci&#243;n del DAS28&#44; HAQ y la seropositividad del FR y anti-CCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El estudio TOMORROW en Jap&#243;n&#44; con 186 pacientes con AR&#44; que no eran tratados con suplementos de vitamina D&#44; no mostr&#243; una correlaci&#243;n significativa de la actividad de la enfermedad y el nivel s&#233;rico de 25&#40;OH&#41;D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Un estudio en Latinoam&#233;rica&#44; en Argentina&#44; tuvo una media de vitamina D de 20&#44;4 &#177; 0&#44;9 ng&#47;ml en 34 mujeres con AR&#46; A pesar de que no hubo una correlaci&#243;n lineal con DAS28&#44; los pacientes con actividad moderada-alta ten&#237;an niveles m&#225;s bajos de vitamina D en relaci&#243;n con aquellos con baja actividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; otros informes s&#237; correlacionan los niveles m&#225;s bajos de vitamina D con manifestaciones cl&#237;nicas m&#225;s graves en la AR&#44; el &#237;ndice de actividad de la enfermedad y otras enfermedades reum&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">20-22</span></a>&#46; Un exhaustivo metaan&#225;lisis publicado en 2016 con un total de 24 reportes con 3&#46;489 pacientes mostr&#243; una asociaci&#243;n inversa entre la actividad de la enfermedad y los niveles s&#233;ricos de vitamina D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Adicionalmente&#44; mencionaron que esta correlaci&#243;n era m&#225;s significativa en pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo&#46; El estudio COMORA&#44; con 1&#46;412 pacientes con AR de 15 pa&#237;ses&#44; result&#243; en un promedio de vitamina D de 27&#44;3 &#177; 15&#44;1 ng&#47;ml&#44; insuficiente en el 54&#44;6&#37; y deficiente en el 8&#44;5&#37;&#46; Los niveles bajos de la vitamina D se relacionaron con la edad&#44; el IMC&#44; el nivel educativo&#44; la actividad de la enfermedad&#44; las dosis de corticoides y las comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n entre los niveles de vitamina D y la actividad de la enfermedad contin&#250;a siendo pol&#233;mica y esto puede ser a causa de que los niveles de 25&#40;OH&#41;D son f&#225;cilmente modificables por factores tales como la regi&#243;n geogr&#225;fica&#44; la edad&#44; el uso de fotoprotecci&#243;n&#44; la vestimenta&#44; los glucocorticoides&#44; los antimal&#225;ricos y los inmunosupresores usados en el tratamiento de AR&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; en el presente estudio se analizaron posibles factores de riesgo asociados a los niveles de vitamina D en los pacientes con AR pero no se encontr&#243; asociaci&#243;n alguna en el an&#225;lisis univariado&#46; Si bien es cierto que en el presente estudio no se encontr&#243; relaci&#243;n con ninguna variable&#44; en otros estudios se han relacionado los niveles disminuidos de vitamina D con el g&#233;nero&#44; el IMC y el dolor cr&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">24-26</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recomendaci&#243;n de suplementaci&#243;n en usuarios cr&#243;nicos de glucocorticoides con vitamina D3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ha sido ampliamente aceptada&#44; pero su contribuci&#243;n a la deficiencia y su posible asociaci&#243;n a la enfermedad es controversial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Se ha propuesto que la vitamina D&#44; al ser un secoesteroide&#44; puede reducir la respuesta inmunol&#243;gica de forma similar que los esteroides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Algunos estudios han demostrado que la suplementaci&#243;n de vitamina D modula la producci&#243;n de citocinas proinflamatorias&#44; por lo cual incluso podr&#237;a tener un efecto cardioprotector&#46; Adem&#225;s&#44; mejora la regulaci&#243;n de los receptores de vitamina D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; disminuye el desarrollo de la AR&#44; as&#237; como de otras enfermedades autoinmunes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y el c&#225;ncer&#46; Tambi&#233;n se ha relacionado la eficacia de la vitamina D como prevenci&#243;n de ca&#237;das&#46; La dosis y la duraci&#243;n de suplementos de vitamina D3 no est&#225; muy clara&#44; se indica la suplementaci&#243;n de colecalciferol con dosis desde 400 a 2&#46;000 UI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;13</span></a>&#46; El riesgo de toxicidad sist&#233;mica por el metabolismo del calcio&#47;f&#243;sforo es inusual&#44; ocurre con dosis superiores 50&#46;000 UI&#47;d&#237;a&#44; produciendo hipercalcemia e hiperfosfatemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio&#44; al comparar los niveles s&#233;ricos de 25&#40;OH&#41;D en aquellos pacientes que recib&#237;an y aquellos que no recib&#237;an suplementaci&#243;n con vitamina D3 no se encontr&#243; una diferencia estad&#237;sticamente significativa&#46; En un estudio aleatorizado&#44; doble ciego&#44; controlado con placebo y con altas dosis de vitamina D no se encontr&#243; ning&#250;n beneficio en la actividad de la enfermedad&#44; ni el estado de salud global en pacientes con AR&#59; sin embargo&#44; concluyen con que el tama&#241;o de la muestra era muy limitado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Por otro lado&#44; Varenna et al&#46; concluyeron en su estudio&#44; que la deficiencia de vitamina D es com&#250;n en pacientes con AR&#44; aun cuando reciben suplementos en la dosis adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la utilizaci&#243;n de suplementos de calcio ha mostrado efectos secundarios cardiovasculares&#44; aunque a&#250;n esto resulta controversial&#46; Se requiere de una correcta evaluaci&#243;n del riesgo-beneficio y la utilizaci&#243;n del calcio de la dieta&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio tiene algunas limitaciones&#46; Principalmente&#44; al ser un estudio retrospectivo&#44; la presencia de historias cl&#237;nicas incompletas y&#44; adem&#225;s&#44; la ausencia del examen de vitamina D en todos los pacientes imposibilitaron su inclusi&#243;n al an&#225;lisis&#44; por lo que disminuy&#243; la muestra y result&#243; deficiente en comparaci&#243;n con estudios previos&#46; En segundo lugar&#44; los participantes del estudio eran pacientes en control y tratamiento&#44; por lo que gran parte de los pacientes del estudio presentaban actividad de la enfermedad clasificada como baja o en remisi&#243;n&#44; por lo que no permite comparar los resultados con una alta actividad de AR&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros hallazgos son de gran relevancia para el campo de estudio&#44; ya que ninguna medida biol&#243;gica ha demostrado ser suficiente para medir la actividad de la enfermedad&#44; por lo que se requieren nuevos biomarcadores que puedan servir como indicadores objetivos confiables&#46; Este estudio se realiz&#243; en pacientes con AR de la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#46; La relaci&#243;n de vitamina D y actividad de la enfermedad se realiz&#243; con &#237;ndice ampliamente usado y sencillo de aplicar como lo es el DAS28-PCR&#46; Adicionalmente&#44; este estudio cont&#243; con el mayor n&#250;mero de pacientes de estas caracter&#237;sticas realizado en el pa&#237;s&#46; Por tal raz&#243;n&#44; este art&#237;culo podr&#237;a tener implicaciones para posteriores estudios para la toma de decisiones frente al abordaje de pacientes con AR&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vitamina D&#44; por su relaci&#243;n con la autoinmunidad y sus efectos inmunorreguladores&#44; podr&#237;a ser uno de los factores ambientales que&#44; entre otros&#44; participan en la patog&#233;nesis de la AR&#46; Sin embargo&#44; existen dificultades para establecer una fuerte relaci&#243;n de la insuficiencia de la vitamina D y la actividad de la enfermedad&#46; Factores m&#250;ltiples como edad&#44; geograf&#237;a&#44; medicaci&#243;n&#44; fotoprotecci&#243;n y fotosensibilidad est&#225;n asociados a variaciones de los niveles de la vitamina D s&#233;rica&#59; tales factores podr&#237;an relacionarse con los inconsistentes resultados en los estudios previamente realizados&#46; Aun as&#237;&#44; el futuro de la vitamina D en las enfermedades autoinmunes contin&#250;a en evoluci&#243;n por su creciente inter&#233;s en la posible influencia en la actividad&#44; la severidad y el desarrollo de enfermedades inmunol&#243;gicas&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; en el presente estudio la actividad de la enfermedad medida por DAS28-PCR no mostr&#243; una correlaci&#243;n significativa con el nivel s&#233;rico de vitamina D&#46; Adicionalmente&#44; no hubo diferencia significativa en los niveles s&#233;ricos de 25&#40;OH&#41;D en aquellos pacientes que consum&#237;an suplementos de vitamina D y aquellos que no&#46; Tampoco se pudo asociar otras variables determinantes a los niveles de vitamina D&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se necesitan m&#225;s estudios para explicar la influencia de la vitamina D sobre la AR&#46; Por tanto&#44; se requiere una evaluaci&#243;n a mayor escala&#44; e incluso el seguimiento de estos pacientes&#44; para determinar el comportamiento de tal posible asociaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen conflictos de intereses entre los autores&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Determinar si existe asociaci&#243;n entre los niveles s&#233;ricos de vitamina D y el &#237;ndice de actividad de la enfermedad en pacientes con artritis reumatoide &#40;AR&#41;&#46;</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Metodolog&#237;a</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio transversal&#44; anal&#237;tico&#44; retrospectivo realizado en el Hospital Luis Vernaza y el Centro de Reumatolog&#237;a y Rehabilitaci&#243;n&#46; Se incluy&#243; a pacientes entre 18 a 75 a&#241;os con diagn&#243;stico de AR seg&#250;n los criterios de clasificaci&#243;n 2010 y examen 25-hidroxivitamina D en los &#250;ltimos 3 meses&#46; La actividad de la enfermedad se evalu&#243; con el 28-joint Desease Activity Score &#40;DAS28&#41; y la prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41; como reactante de fase aguda&#46; Para establecer asociaci&#243;n entre las variables se realiz&#243; por el coeficiente de correlaci&#243;n de Spearman&#46;</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se estudi&#243; a un total de 100 pacientes con AR&#46; La media de vitamina D fue de 32&#44;9 &#177; 11&#44;5ng&#47;ml&#44; el 45&#37; present&#243; insuficiencia de 25&#40;OH&#41;D y el 55&#37; niveles normales&#59; no se hallaron valores deficientes de vitamina D&#46; De acuerdo con el DAS28-PCR&#44; los pacientes en baja&#44; moderada y alta actividad tuvieron una media de vitamina D de 30&#44;4 &#177; 10&#44;7&#44; 31&#44;9 &#177; 10&#44;7 y 31&#44;8 &#177;12&#44;1 ng&#47;ml&#44; respectivamente&#46; La actividad de la enfermedad y el nivel s&#233;rico de vitamina D no se correlacionaron significativamente &#40;p &#61; 0&#44;60&#41;&#46;</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En nuestro grupo de pacientes con AR no hubo correlaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre los niveles de vitamina D y la actividad de la enfermedad&#59; tampoco se asociaron otras variables determinantes a los niveles de vitamina D&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N &#61; 100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#44;1 &#177; 9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;5 &#177; 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;3 &#177; 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;1 &#177; 1&#44;36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Actividad DAS28-PCR&#44; n &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Remisi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">42 &#40;42&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 &#40;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">32 &#40;32&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16 &#40;16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">EVA pct 0-100 mm&#44; media &#177; DE</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&#44;65 &#177; 20&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Factor reumatoideo &#62; 14 U&#47;ml&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">85 &#40;85&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ac&#46; antip&#233;ptido c&#237;clico citrulinado &#62; 25 U&#47;ml&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">72 &#40;72&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">PCR &#40;&#8805; 5 mg&#47;l&#41;&#44; &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">57 &#40;57&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Vit&#46; D &#40;ng&#47;ml&#41;&#44; media &#177; DE</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">32&#44;9 &#177; 11&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Categor&#237;as de Vit D &#40;ng&#47;ml&#41;&#44; n &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Deficiencia &#40;&#60; 10 ng&#47;ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insuficiencia &#40;10-30 ng&#47;ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">45 &#40;45&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Normal &#40;&#62; 30 ng&#47;ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">55 &#40;55&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Suplementos de calcio m&#225;s vit&#46; D</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">64&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Corticoides 5&#44;1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">mg &#40;1&#44;25-25&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">77&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">FARME</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Metotrexato</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">59&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Biol&#243;gicos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">25&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Actividad DAS28</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor p</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Remisi&#243;n&#44; n &#61; 43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Baja&#44; n &#61; 10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Moderada&#44; n &#61; 32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Alta&#44; n &#61; 16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vit&#46; D &#40;ng&#47;ml&#41;&#44; media &#177; DE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">34&#44;8 &#177; 12&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&#44;4 &#177; 10&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31&#44;9 &#177; 10&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31&#44;8 &#177; 12&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Serie total&#44; N &#61; 100</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Niveles s&#233;ricos de vitamina D</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor p</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Normal &#40;n &#61; 55&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Insuficiente &#40;n &#61; 45&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Edad &#40;a&#241;os&#41;&#44; media &#177; DE</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">56 &#177; 12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">53 &#177; 14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo femenino&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">50 &#40;90&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">41 &#40;91&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">25&#44;6 &#177; 4&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">27&#44;3 &#177; 4&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">A&#241;os de evoluci&#243;n&#44; media &#177; DE</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 &#177; 8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9 &#177; 10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Articulaciones inflamadas&#44; media &#177; DE</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#177; 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#177; 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Articulaciones dolorosas&#44; media &#177; DE</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#177; 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#177; 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Actividad DAS28-PCR&#44; media &#177; DE</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#177; 1&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;3 &#177; 1&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Actividad DAS28-PCR&#44; n &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Remisi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26 &#40;48&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14 &#40;32&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15 &#40;28&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17 &#40;39&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;15&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">EVA 0-100 mm&#44; media &#177; DE</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30 &#177; 30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40 &#177; 30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">PCR &#40;&#8805;5 mg&#47;L&#41;&#44; media &#177; DE</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#44; 5 &#177; 15&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#44;8 &#177; 22&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Suplementos de calcio m&#225;s vitamina D&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30 &#40;66&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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Vol. 16. Núm. 2. P1.
Páginas 110-115 (marzo - abril 2020)
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Vol. 16. Núm. 2. P1.
Páginas 110-115 (marzo - abril 2020)
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La vitamina D no es útil como biomarcador para la actividad de la enfermedad en artritis reumatoide
Vitamin D is not useful as a biomarker for disease activity in rheumatoid arthritis
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Paola de la Torre Lossaa,
Autor para correspondencia
lp_delatorre@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Mario Moreno Álvarezb, María del Carmen González Guzmánb, Rafael López Martínezb, Carlos Ríos Acostac
a Universidad Espíritu Santo, Samborondón, Ecuador
b Servicio de Reumatología, Hospital Luis Vernaza, Guayaquil, Ecuador
c Centro de Reumatología y Rehabilitación, Guayaquil, Ecuador
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Tabla 1. Características socio-demográficas, clínicas y parámetros de laboratorio
Tabla 2. Relación de medias de vitamina D sérica entre los diferentes grupos según la actividad de la enfermedad por DAS28-PCR
Tabla 3. Análisis univariado con relación a niveles séricos de vitamina D y características de los pacientes con AR
Tabla 4. Diferencia de medias de los valores de 25(OH)D y puntuación de DAS28 de acuerdo con el uso de medicamentos modificadores de niveles de vitamina D
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Resumen
Objetivo

Determinar si existe asociación entre los niveles séricos de vitamina D y el índice de actividad de la enfermedad en pacientes con artritis reumatoide (AR).

Metodología

Estudio transversal, analítico, retrospectivo realizado en el Hospital Luis Vernaza y el Centro de Reumatología y Rehabilitación. Se incluyó a pacientes entre 18 a 75 años con diagnóstico de AR según los criterios de clasificación 2010 y examen 25-hidroxivitamina D en los últimos 3 meses. La actividad de la enfermedad se evaluó con el 28-joint Desease Activity Score (DAS28) y la proteína C reactiva (PCR) como reactante de fase aguda. Para establecer asociación entre las variables se realizó por el coeficiente de correlación de Spearman.

Resultados

Se estudió a un total de 100 pacientes con AR. La media de vitamina D fue de 32,9 ± 11,5ng/ml, el 45% presentó insuficiencia de 25(OH)D y el 55% niveles normales; no se hallaron valores deficientes de vitamina D. De acuerdo con el DAS28-PCR, los pacientes en baja, moderada y alta actividad tuvieron una media de vitamina D de 30,4 ± 10,7, 31,9 ± 10,7 y 31,8 ±12,1 ng/ml, respectivamente. La actividad de la enfermedad y el nivel sérico de vitamina D no se correlacionaron significativamente (p = 0,60).

Conclusiones

En nuestro grupo de pacientes con AR no hubo correlación estadísticamente significativa entre los niveles de vitamina D y la actividad de la enfermedad; tampoco se asociaron otras variables determinantes a los niveles de vitamina D.

Palabras clave:
Vitamina D
Artritis reumatoide
Actividad de la enfermedad
Abstract
Objective

To determine whether there is an association between serum vitamin D levels and the Disease Activity Index in patients with rheumatoid arthritis (RA).

Methodology

An analytical, retrospective, cross-sectional study was performed at the Hospital Luis Vernaza and Center for Rheumatology and Rehabilitation. We included 18 to 75-year-old patients with a diagnosis of RA according to the 2010 classification criteria, and with a 25-hydroxyvitamin D (25 [OH] D) test within the last 3 months. The activity of the disease was assessed with the 28-joint Disease Activity Score (DAS28) and C-reactive protein (CRP) as an acute-phase reactant. Spearman's rank correlation coefficient was used to establish association between the variables.

Results

A total of 100 RA patients were studied. The mean vitamin D levels were 32.9 ± 11.5 ng/mL. In all, 45% showed insufficient 25 (OH) D and 55% had normal levels; no deficient vitamin D values were found. According to the DAS28-CRP, patients with low, moderate and high activity had an average vitamin D level of 30.4 ± 10.7, 31.9 ± 10.7, and 31.8 ± 12.1 ng/mL, respectively. There were no significant correlations between the disease activity and the serum vitamin D level (P=.60).

Conclusion

In our group of RA patients, there was no statistically significant correlation between the levels of vitamin D and the activity of the disease, nor were other determining variables associated with vitamin D levels.

Keywords:
Vitamin D
Rheumatoid arthritis
Disease activity
Texto completo
Introducción

La vitamina D es una prohormona esteroidea esencial, que participa principalmente en procesos fisiológicos que regulan el metabolismo fosfocálcico1. Actualmente, su deficiencia ha sido vinculada con varias enfermedades, como enfermedades cardiovasculares, enfermedades inflamatorias y tasas de mortalidad en la población general2-4.

La evaluación de la vitamina D se realiza por medio de la determinación de 25-hidroxivitamina D (25[OH]D) en la sangre2. La concentración sérica de la misma depende de varios factores: exposición a la luz solar, edad, etnicidad, índice de masa corporal (IMC), uso de medicamentos (esteroides e inmunosupresores), así como suplementos alimenticios3.

Recientemente, se han descrito acciones no clásicas de la vitamina D, lo que indica que no solo regula el calcio y el metabolismo del fósforo, sino que desempeña funciones inmunológicas y antiinflamatorias mediante el ajuste del crecimiento y diferenciación de macrófagos, células dendríticas, linfocitos T y linfocitos B. A su vez, promueve la inhibición del factor de necrosis tumoral α y la generación de factores antiinflamatorios (IL-4 e IL-10)5,6.

Dicha actividad antiinflamatoria ha atraído la atención a investigar su papel en la regulación de la progresión de enfermedades inflamatorias, demostrándose que tanto las actividades inmunoduladoras directas e indirectas de la molécula afectan a las respuestas inmunitarias innatas y adaptativas. Además, puede ejercer efectos antiinflamatorios a través de la regulación de la biosíntesis de las moléculas proinflamatorias en la vía de las prostaglandinas a través del potenciador de cadena ligera del factor nuclear kappa de células activas6.

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune de carácter inflamatoria sistémica crónica caracterizada por sinovitis. La etiología y la patogénesis aún no se han descrito con claridad, pero se conoce la intervención de muchos factores asociados7. Se ha indicado que los niveles de 25(OH)D disminuidos pueden estar asociado a un mayor riesgo para el desarrollo de AR8. Su papel en la fisiopatología de la AR y la relación entre la deficiencia de la vitamina D y la actividad de la enfermedad también se ha discutido entre los profesionales de salud y los investigadores9. No obstante, algunos estudios no han demostrado una relación significativa entre los niveles séricos de 25(OH)D y la actividad de AR, así como en el desarrollo de la enfermedad10,11.

En Ecuador, hay un solo estudio publicado recientemente sobre los niveles de vitamina D en pacientes reumáticos, en el cual el 58,8% presentó valores insuficientes de vitamina D, pero no se realizó correlación entre los niveles séricos de esta y la actividad de la enfermedad12.

El objetivo de esta investigación es determinar si existe asociación entre los niveles séricos de vitamina D y el índice de actividad de la enfermedad en nuestros pacientes con AR.

Materiales y métodos

Estudio transversal, analítico, de tipo retrospectivo, realizado en la consulta externa del área de reumatología del Hospital Luis Vernaza y el Centro de Reumatología y Rehabilitación. El estudio fue aprobado por el departamento de docencia, investigación médica y el Comité Científico de ambos centros de salud; se omitió el consentimiento informado por el tipo de estudio.

Se incluyó a individuos de entre 18 a 75 años con diagnóstico de AR establecidos según los criterios de clasificación 2010 de American College of Rheumathology/European League Against Rheumatism (EULAR), y pacientes que se hayan realizado examen de 25(OH)D en los últimos 3 meses. Se excluyó a los pacientes con diagnóstico de otra enfermedad inflamatoria o de tejido conectivo, insuficiencia renal, mala absorción intestinal, hiperparatiroidismo, embarazo, lactancia y neoplasia.

La información se obtuvo directamente de las historias clínicas virtuales durante el año 2016 al 2017. Se tomaron datos demográficos como sexo, edad, años de evolución, laboratorio y tratamiento. Se estandarizó la proteína C reactiva sobre el volumen de sedimento globular como reactante de fase aguda, ya que ha mostrado ser más consistente. Se consideró positivo valor ≥5mg/l. También se registró la puntación análoga visual del dolor en una regla numérica del 0-100mm para la evaluación global de cada paciente.

Se calculó la actividad de la enfermedad mediante los datos obtenidos con un índice de puntuación de actividad de un recuento de 28 articulaciones Disease Activity Score (DAS28). Según los resultados, se clasificó a los pacientes en 4 categorías: alta actividad de la enfermedad (DAS28: > 5,1), actividad moderada de la enfermedad (DAS28: 3,21-5,1), baja actividad de la enfermedad (DAS28: ≤ 3,2) y remisión (DAS28: < 2,6)13.

Para la determinación de los niveles séricos de 25(OH)D se realizó en ambos centros por inmunoanálisis de electroquimioluminiscencia (Cobas, Basilea, Suiza) en unidades de ng/ml. La vitamina D se consideró como normal un nivel sérico de ≥ 30 ng/ml, insuficiente entre ≤ 30-10 ng/ml y deficiente niveles menores de 10 ng/ml14.

Todos los análisis se realizaron con el programa estadístico IBM SPSS versión 21 (2012). Las variables cualitativas fueron expresadas en frecuencias y porcentajes, y la distribución de las mismas fue comparada entre los grupos mediante el test de la chi al cuadrado o el test de Fisher, según sea apropiado. Las variables cuantitativas fueron expresadas en términos de media con sus desviaciones estándar y comparadas entre grupos mediante el test t para dos muestras independiente o la prueba de Mann-Whitney según sea apropiado de acuerdo con la distribución de las variables en función de la variable dependiente. Para establecer correlaciones entre la actividad de la enfermedad (DAS28) y los niveles séricos de vitamina D se realizó por el coeficiente ρ de Spearman. Se determinó como estadísticamente significativo un valor p < 0,05 para todos los análisis, con un intervalo de confianza del 95%.

Resultados

Se revisaron en total 306 historias clínicas de pacientes con diagnóstico de AR, de los cuales se excluyó a 135 por ausencia de resultados de examen de 25(OH)D; 46 individuos mostraron datos insuficientes y 25 tenían criterios de exclusión. De esta forma, se estudió a un total de 100 entre ambos centros de atención y que cumplían con los criterios de inclusión.

El 91% de los pacientes eran mujeres y la edad media del grupo fue de 54,6 ± 13 años. La media de años de evolución de la enfermedad fue de 9,1 ± 9 (tabla 1).

Tabla 1.

Características socio-demográficas, clínicas y parámetros de laboratorio

  N = 100 
Edad (años), media ± DE  54,6 ± 13 
Sexo femenino, n (%)  91 (91) 
IMC, media ± DE  26,4 ± 4,8 
Años de evolución, media ± DE  9,1 ± 9 
Articulaciones inflamadas, media ± DE  2,5 ± 3 
Articulaciones dolorosas, media ± DE  2,3 ± 3 
Actividad DAS28-PCR, media ± DE  3,1 ± 1,36 
Actividad DAS28-PCR, n (%)
Remisión  42 (42) 
Baja  10 (10) 
Moderada  32 (32) 
Alta  16 (16) 
EVA pct 0-100 mm, media ± DE  30,65 ± 20,8 
Factor reumatoideo > 14 U/ml, n (%)  85 (85) 
Ac. antipéptido cíclico citrulinado > 25 U/ml, n (%)  72 (72) 
PCR (≥ 5 mg/l), (%)  57 (57) 
Vit. D (ng/ml), media ± DE  32,9 ± 11,5 
Categorías de Vit D (ng/ml), n (%)
Deficiencia (< 10 ng/ml) 
Insuficiencia (10-30 ng/ml)  45 (45) 
Normal (> 30 ng/ml)  55 (55) 
Suplementos de calcio más vit. D  64% 
Corticoides 5,1mg (1,25-25)  77% 
FARME  80% 
Metotrexato  59% 
Biológicos  25% 

DE: desviación estándar; IMC: índice de masa corporal; DAS28: Disease Activity Score; EVA: escala visual análoga; PCR: proteína C reactiva; Vit. D: vitamina D; FARME: fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad.

La media del número de articulaciones inflamadas fue 2,5 ± 3 y de las articulaciones dolorosas 2,3 ± 3. La puntuación media de la escala análoga del dolor del paciente fue de 30,65 ± 20,8. El FR fue positivo en el 86% de los pacientes y el anticuerpo anti-CCP en el 72%. El reactante de fase aguda PCR ≥ 5mg/l se encontró en el 57% de la población.

De acuerdo con la actividad de la enfermedad, la media de puntaje obtenidos por DAS28-PCR basal fue de 3,1 ± 1,36. Respecto a la clasificación de EULAR de la actividad de la enfermedad, el 42% se encontraba en remisión, el 10% presentó leve actividad, el 32% actividad moderada y el 16% alta actividad.

La media de concentración de 25(OH)D en la determinación basal fue de 32,9 ± 11,5 ng/ml. En cuanto a los puntos de corte de los niveles séricos de vitamina D en la determinación basal, el 55% presentó niveles óptimos, el 45% niveles insuficientes y no se encontraron valores deficientes.

De los 100 pacientes del estudio, el 64% recibía suplementos orales de calcio más vitamina D3; la dosis media de calcio en su equivalente a calcio elemental fue de 250,43 ± 58,25mg (1,1g de citrato, 0,6g de carbonato), mientras que la dosis media de vitamina D3 fue de 505,40 ± 469,00 UI. El 77% de los participantes del estudio estaba en tratamiento con corticoides a una dosis media de 5,1mg (1,25- 25) de prednisona. Todos los pacientes se encontraban en tratamiento con fármacos modificadores de la enfermedad durante un promedio de 9,1 ± 9 años.

Cuando se evaluaron los niveles de 25(OH)D según la actividad de la enfermedad por DAS28-PCR, se encontró una media de 30,4 ± 10,7 ng/ml para actividad baja, 31,9 ± 10,7 ng/ml para actividad moderada y 31,8 ± 12,1 ng/ml para actividad alta, sin que se encuentren diferencias estadísticamente significativas entre ellas (p 0,28) (tabla 2). El coeficiente ρ Spearman no mostró relación alguna entre ambas variables (ρ 0,60) (fig. 1). Los niveles insuficientes de 25(OH)D no estuvieron significativamente asociados con una alta actividad de la enfermedad.

Tabla 2.

Relación de medias de vitamina D sérica entre los diferentes grupos según la actividad de la enfermedad por DAS28-PCR

    Actividad DAS28Valor p
  Remisión, n = 43  Baja, n = 10  Moderada, n = 32  Alta, n = 16 
Vit. D (ng/ml), media ± DE  34,8 ± 12,2  30,4 ± 10,7  31,9 ± 10,7  31,8 ± 12,1  0,28 

DAS28: Disease Activity Score; Vit. D: vitamina D.

Figura 1.

Diagrama de dispersión de vitamina D sérica y la actividad de la enfermedad por DAS28-PCR. Los coeficientes de correlación se calcularon utilizando el rango de p Spearman. Se muestra la línea de ajuste con el IC del 95% de la media.

(0.11MB).

Se examinó adicionalmente la relación entre la 25(OH)D y las variables socio-demográficas, clínicas, laboratorio y de tratamiento (tabla 3). El análisis univariado no mostró relación significativa entre los niveles de vitamina D séricos y las características de estos pacientes.

Tabla 3.

Análisis univariado con relación a niveles séricos de vitamina D y características de los pacientes con AR

Serie total, N = 100Niveles séricos de vitamina DValor p
Normal (n = 55)  Insuficiente (n = 45) 
Edad (años), media ± DE  56 ± 12  53 ± 14  0,18 
Sexo femenino, n (%)  50 (90)  41 (91)  1,00 
IMC, media ± DE  25,6 ± 4,7  27,3 ± 4,9  0,12 
Años de evolución, media ± DE  10 ± 8  9 ± 10  0,20 
Articulaciones inflamadas, media ± DE  2 ± 3  3 ± 3  0,16 
Articulaciones dolorosas, media ± DE  2 ± 3  3 ± 3  0,27 
Actividad DAS28-PCR, media ± DE  3 ± 1,3  3,3 ± 1,4  0,35 
Actividad DAS28-PCR, n (%)
Remisión  26 (48)  14 (32)  0,44 
Baja  5 (9)  5 (11)   
Moderada  15 (28)  17 (39)   
Alta  8 (15)  8 (18)   
EVA 0-100 mm, media ± DE  30 ± 30  40 ± 30  0,29 
PCR (≥5 mg/L), media ± DE  11, 5 ± 15,8  13,8 ± 22,4  0,78 
Suplementos de calcio más vitamina D, n (%)  30 (66,7)  34 (61,8)  0,62 
Corticoides, n (%)  40 (73)  37 (82,2)  0,26 
FARME, n (%)  38 (84.4)  42 (76,4)  0,32 
Metotrexato, n (%)  26 (57.8)  33 (60,0)  0,82 
Biológicos, n (%)  12 (26,7)  13 (23.6)  0,73 

DAS28: Disease Activity Score; DE: desviación estándar; EVA: escala visual análoga; FARME: fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad; IMC: índice de masa corporal; PCR: proteína C reactiva.

Al comparar los niveles de 25(OH)D de acuerdo con la suplementación de esta, no hubo diferencia estadísticamente significativa entre los pacientes que se suplementaban y aquellos que no (32,75 ng/ml vs. 33,19 ng/ml; p 0,96). Asimismo, no hubo diferencia significativa en las puntuaciones de DAS28-PCR entre los pacientes que tomaban y no tomaban suplementos de vitamina D3 (3,25 vs. 3,08; p 0,54) (tabla 4).

Tabla 4.

Diferencia de medias de los valores de 25(OH)D y puntuación de DAS28 de acuerdo con el uso de medicamentos modificadores de niveles de vitamina D

  Vitamina DValor p 
  Sí  No   
Valores séricos de vitamina D (ng/ml)  32,75  33,19  0,96 
Puntuación DAS28-PCR  3,25  3,08  0,54 
Discusión

En el presente estudio no se demostró una relación significativa de la actividad de la enfermedad por DAS28-PCR y los niveles séricos de 25(OH)D. La media de vitamina D fue de 32,9 ± 11,5 ng/ml, casi la mitad de los pacientes (45%) presentó insuficiencia de 25(OH)D pese a la suplementación con vitamina D3. Sin embargo, la otra mitad (55%) presentó niveles normales y no se hallaron valores deficientes de vitamina D.

Ecuador está localizado en la línea ecuatorial, en una latitud de –0,95, con una radiación solar de 10-11 UV15, por lo que la síntesis cutánea de vitamina D ocurre durante todo el año. A pesar de esto, se demuestra una alta prevalencia de valores no óptimos de vitamina D en la población ecuatoriana en general. Un estudio de prevalencia de insuficiencia y deficiencia de vitamina D en adultos mayores de 60 años en la costa y la sierra del Ecuador, con 2.375 participantes, resultó en un 67,8 y un 21,6%, respectivamente, particularmente más común en mujeres mayores, indígenas y residentes de las montañas de los Andes. Sin embargo, cuando se analiza exclusivamente a los residentes de la costa del país, región donde fue realizado nuestro estudio, se encontró significativamente menores niveles de insuficiencia (44-50%) y de deficiencia (10-14%) de 25(OH)D16. Estos hallazgos se pueden deber en gran parte a la latitud, mayor exposición solar y el tipo de vestimenta de la región.

Un reciente estudio retrospectivo en la ciudad de Guayaquil, Ecuador, con 269 pacientes con dolores articulares en la primera cita reumatológica, resultó una media de vitamina D de 27,29 ± 10,12 ng/dl, el 30% tuvo valores normales, el 69% tenía niveles insuficientes (29-10 ng/dl) y solamente el 1% mostró niveles deficientes (< 10 ng/dl)15. Otro estudio del mismo autor, de prevalencia de vitamina D en pacientes con enfermedades reumáticas en Ecuador, mostró que el 41,2% tenía valores por encima de 30 ng/ml y el 58,8% restante por debajo de este rango. Particularmente, los pacientes con AR tuvieron una media de 30,2 ± 18,2 ng/ml de vitamina D sérica12.

Nuestra población de pacientes refleja características típicas de un grupo de AR, en su mayoría mujeres (91%), con una edad media de 54,6 años y duración media de la enfermedad de 9,1 años, todos tratados mediante tratamiento y en seguimiento en el servicio de reumatología. Este estudio no reveló una relación significativa de la actividad de la enfermedad y los niveles séricos de 25(OH)D. Aun así, es importante considerar que gran parte de esta población de estudio se encontraba en remisión o baja actividad, por lo que esta ausencia de correlación no podría extrapolarse a una población de AR con alta actividad.

Los hallazgos de este estudio son similares a los descritos por varios autores. Un estudio de 116 pacientes con AR, 93 mujeres y 23 hombres, concluyó que los niveles de 25(OH)D sérico no se correlacionaron significativamente1. Un estudio transversal con 239 pacientes tailandeses con AR no mostró que hubiera una relación entre los niveles séricos de 25(OH)D y el número de articulaciones dolorosas e inflamadas, la puntuación del DAS28, HAQ y la seropositividad del FR y anti-CCP17. El estudio TOMORROW en Japón, con 186 pacientes con AR, que no eran tratados con suplementos de vitamina D, no mostró una correlación significativa de la actividad de la enfermedad y el nivel sérico de 25(OH)D18. Un estudio en Latinoamérica, en Argentina, tuvo una media de vitamina D de 20,4 ± 0,9 ng/ml en 34 mujeres con AR. A pesar de que no hubo una correlación lineal con DAS28, los pacientes con actividad moderada-alta tenían niveles más bajos de vitamina D en relación con aquellos con baja actividad19.

No obstante, otros informes sí correlacionan los niveles más bajos de vitamina D con manifestaciones clínicas más graves en la AR, el índice de actividad de la enfermedad y otras enfermedades reumáticas20-22. Un exhaustivo metaanálisis publicado en 2016 con un total de 24 reportes con 3.489 pacientes mostró una asociación inversa entre la actividad de la enfermedad y los niveles séricos de vitamina D8. Adicionalmente, mencionaron que esta correlación era más significativa en países en vías de desarrollo. El estudio COMORA, con 1.412 pacientes con AR de 15 países, resultó en un promedio de vitamina D de 27,3 ± 15,1 ng/ml, insuficiente en el 54,6% y deficiente en el 8,5%. Los niveles bajos de la vitamina D se relacionaron con la edad, el IMC, el nivel educativo, la actividad de la enfermedad, las dosis de corticoides y las comorbilidades23.

La asociación entre los niveles de vitamina D y la actividad de la enfermedad continúa siendo polémica y esto puede ser a causa de que los niveles de 25(OH)D son fácilmente modificables por factores tales como la región geográfica, la edad, el uso de fotoprotección, la vestimenta, los glucocorticoides, los antimaláricos y los inmunosupresores usados en el tratamiento de AR.

Por otro lado, en el presente estudio se analizaron posibles factores de riesgo asociados a los niveles de vitamina D en los pacientes con AR pero no se encontró asociación alguna en el análisis univariado. Si bien es cierto que en el presente estudio no se encontró relación con ninguna variable, en otros estudios se han relacionado los niveles disminuidos de vitamina D con el género, el IMC y el dolor crónico24-26.

La recomendación de suplementación en usuarios crónicos de glucocorticoides con vitamina D3ha sido ampliamente aceptada, pero su contribución a la deficiencia y su posible asociación a la enfermedad es controversial22. Se ha propuesto que la vitamina D, al ser un secoesteroide, puede reducir la respuesta inmunológica de forma similar que los esteroides3. Algunos estudios han demostrado que la suplementación de vitamina D modula la producción de citocinas proinflamatorias, por lo cual incluso podría tener un efecto cardioprotector. Además, mejora la regulación de los receptores de vitamina D8, disminuye el desarrollo de la AR, así como de otras enfermedades autoinmunes9 y el cáncer. También se ha relacionado la eficacia de la vitamina D como prevención de caídas. La dosis y la duración de suplementos de vitamina D3 no está muy clara, se indica la suplementación de colecalciferol con dosis desde 400 a 2.000 UI4,13. El riesgo de toxicidad sistémica por el metabolismo del calcio/fósforo es inusual, ocurre con dosis superiores 50.000 UI/día, produciendo hipercalcemia e hiperfosfatemia5.

En este estudio, al comparar los niveles séricos de 25(OH)D en aquellos pacientes que recibían y aquellos que no recibían suplementación con vitamina D3 no se encontró una diferencia estadísticamente significativa. En un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y con altas dosis de vitamina D no se encontró ningún beneficio en la actividad de la enfermedad, ni el estado de salud global en pacientes con AR; sin embargo, concluyen con que el tamaño de la muestra era muy limitado27. Por otro lado, Varenna et al. concluyeron en su estudio, que la deficiencia de vitamina D es común en pacientes con AR, aun cuando reciben suplementos en la dosis adecuada28.

Por otro lado, la utilización de suplementos de calcio ha mostrado efectos secundarios cardiovasculares, aunque aún esto resulta controversial. Se requiere de una correcta evaluación del riesgo-beneficio y la utilización del calcio de la dieta.

El presente estudio tiene algunas limitaciones. Principalmente, al ser un estudio retrospectivo, la presencia de historias clínicas incompletas y, además, la ausencia del examen de vitamina D en todos los pacientes imposibilitaron su inclusión al análisis, por lo que disminuyó la muestra y resultó deficiente en comparación con estudios previos. En segundo lugar, los participantes del estudio eran pacientes en control y tratamiento, por lo que gran parte de los pacientes del estudio presentaban actividad de la enfermedad clasificada como baja o en remisión, por lo que no permite comparar los resultados con una alta actividad de AR.

Nuestros hallazgos son de gran relevancia para el campo de estudio, ya que ninguna medida biológica ha demostrado ser suficiente para medir la actividad de la enfermedad, por lo que se requieren nuevos biomarcadores que puedan servir como indicadores objetivos confiables. Este estudio se realizó en pacientes con AR de la práctica clínica diaria. La relación de vitamina D y actividad de la enfermedad se realizó con índice ampliamente usado y sencillo de aplicar como lo es el DAS28-PCR. Adicionalmente, este estudio contó con el mayor número de pacientes de estas características realizado en el país. Por tal razón, este artículo podría tener implicaciones para posteriores estudios para la toma de decisiones frente al abordaje de pacientes con AR.

La vitamina D, por su relación con la autoinmunidad y sus efectos inmunorreguladores, podría ser uno de los factores ambientales que, entre otros, participan en la patogénesis de la AR. Sin embargo, existen dificultades para establecer una fuerte relación de la insuficiencia de la vitamina D y la actividad de la enfermedad. Factores múltiples como edad, geografía, medicación, fotoprotección y fotosensibilidad están asociados a variaciones de los niveles de la vitamina D sérica; tales factores podrían relacionarse con los inconsistentes resultados en los estudios previamente realizados. Aun así, el futuro de la vitamina D en las enfermedades autoinmunes continúa en evolución por su creciente interés en la posible influencia en la actividad, la severidad y el desarrollo de enfermedades inmunológicas.

En conclusión, en el presente estudio la actividad de la enfermedad medida por DAS28-PCR no mostró una correlación significativa con el nivel sérico de vitamina D. Adicionalmente, no hubo diferencia significativa en los niveles séricos de 25(OH)D en aquellos pacientes que consumían suplementos de vitamina D y aquellos que no. Tampoco se pudo asociar otras variables determinantes a los niveles de vitamina D.

Se necesitan más estudios para explicar la influencia de la vitamina D sobre la AR. Por tanto, se requiere una evaluación a mayor escala, e incluso el seguimiento de estos pacientes, para determinar el comportamiento de tal posible asociación.

Conflicto de intereses

No existen conflictos de intereses entre los autores.

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