La enfermedad de Still del adulto (ESA) es un trastorno inflamatorio de etiología desconocida, caracterizado por fiebre alta intermitente, erupción maculopapular asalmonada evanescente, poli/oligoartritis y leucocitosis. Con frecuencia existen odinofagia, adenopatías, hepatoesplenomegalia y pleuropericarditis. La afectación pulmonar es infrecuente, con una prevalencia estimada entre el 12 y el 53% para la pleuritis y de 0-7% para la neumonía intersticial1,2.

Varón de 61 años, con antecedentes personales de asma, diagnosticado de ESA en octubre del 2011. Manejado inicialmente con AINE y posteriormente, al cabo de un mes, se precisó instaurar GC debido a la afectación cutánea. En marzo del 2012 se añadió metotrexato (MTX) como ahorrador, escalando la dosis hasta 25mg SC semanales. Durante 2 años se logró un buen control de la enfermedad, permitiendo disminuir la prednisona a 2,5mg/día. Sin embargo, en noviembre del 2014 el paciente presentó un brote articular y cutáneo severo que requirió ingreso hospitalario y aumento de corticoterapia. Al cabo de un mes, se decide iniciar tratamiento con tocilizumab (TCZ) por persistencia de artromialgias, fiebre y leucocitosis neutrofílica con hiperferritemia, a pesar del MTX y los GC orales a dosis altas. Tres semanas después de recibir la primera y única dosis de TCZ a 8mg/kg de peso, acude a consulta refiriendo disnea de moderados esfuerzos, sin datos de infección ni de descompensación cardíaca. En la exploración física destacaba una SatO2 basal del 93%, sin otros hallazgos. Se realiza radiografía (Rx) de tórax urgente (fig. 1A) que mostró una tenue afectación intersticial bilateral y se remite al paciente a urgencias. En la analítica realizada en urgencias destacaba PO2 arterial levemente disminuida (70,900mmHg), leucocitosis de 13,54×10E3/μL, neutrofilia de 11,93 10E3/μL, linfopenia de 0,59 10E3/μL, proteína C reactiva < 0,5mg/L y dímero D elevado (1,77μg/ml). El ECG fue normal. Se realizó una angio-TAC descartándose tromboembolismo pulmonar. Sin embargo, la ventana pulmonar (fig. 2) mostró un aumento de densidad en vidrio deslustrado de predominio central y en lóbulos superiores que sugería un proceso inflamatorio alveolar. De acuerdo con el servicio de neumología, y dada la afectación leve del cuadro en ese momento, se decide realizar pruebas de función respiratoria (PFR), revaluación clínica en los días siguientes y suspender el MTX y el TCZ por sospecha de posible implicación de los mismos. A los 2 días acude refiriendo un empeoramiento clínico significativo, habiendo añadido fiebre elevada y tos seca, no pudiendo completar las PFR que tenía programadas. Por otro lado, estaba recibiendo tratamiento con amoxicilina/ácido clavulánico desde hacía 2 días por un flemón dental. En ese momento se repite la Rx de tórax (fig. 1B), observándose un aumento de densidad difuso a nivel perihiliar y en bases, por lo que se decide ingreso hospitalario para completar estudio e inicio de prednisona 30mg/día. En la analítica inicial destacaba una ferritina de 4.023 ng/mL (previa: 1.997 ng/mL), PCR de 17,7mg/L, leucocitosis de 15.280×10E3/μL, neutrófilos 12.360×10E3/μL y linfocitos 1-870×10E3/μ, sin otras alteraciones. Se realizó lavado broncoalveolar mediante broncoscopia, en el cual se observó un incremento del porcentaje de linfocitos, con subpoblaciones linfocitarias normales, citología y cultivos para hongos, citomegalovirus, herpes, influenza/parainfluenza, adenovirus y tinción bacterias ácido-alcohol resistentes negativos. Las PFR mostraron una alteración restrictiva con disminución de la difusión (48%) que no corregía para el volumen alveolar. Durante el ingreso precisó inicialmente oxigenoterapia a 1,5 lpm y posteriormente se inició anakinra 100mg/día SC. En pocos días presentó mejoría progresiva, tanto clínica como analítica, además de normalización del patrón radiológico a los 10 días y, al cabo de un mes, normalización de la ferritinemia y la TAC.

Figura 1.

A) Radiografía posteroanterior de tórax en la que se evidencia una muy tenue afectación intersticial bilateral. B) Radiografía posteroanterior de tórax realizada 2 días después que muestra un aumento de densidad difuso a nivel perihiliar y en bases, e imágenes de atelectasia subsegmentarias en campos medios.

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Figura 2.

Tomografía computarizada que muestra en un corte superior de tórax un aumento sutil de densidad en vidrio deslustrado de predominio central y en lóbulos superiores sugerente de proceso inflamatorio alveolar.

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La afectación pulmonar en forma de neumonitis aguda en la ESA se estima en un porcentaje escaso de pacientes y se caracteriza por la presencia de infiltrados transitorios en lóbulos superiores e inferiores, asociando con frecuencia pequeños derrames pleurales3. Es frecuente, y especialmente en un paciente inmunosuprimido, como es nuestro caso, la sospecha inicial de un proceso infeccioso por la asociación de fiebre, disnea y leucocitosis. Una ausencia de respuesta al tratamiento antibiótico y un estudio microbiológico negativo ayudan a descartar este origen. Por otro lado, existe una gran variedad de fármacos que pueden inducir toxicidad pulmonar. El tratamiento concomitante con MTX, que recibía nuestro paciente, se planteaba, por tanto, como un posible desencadenante de la neumonitis. El MTX puede producir neumonitis aguda/subaguda y, más raramente, neumonitis crónica y se estima una incidencia entre el 0,3 y el 8% de neumonitis aguda en pacientes en tratamiento con MTX para enfermedades reumáticas4. Sin embargo, las manifestaciones clínicas (disnea, tos no productiva, fiebre) suelen desarrollarse pocos días después del inicio del MTX o menos frecuentemente, semanas o meses después. Cabe destacar que el paciente recibía MTX desde hacía 3 años y no había referido en ningún momento síntomas respiratorios. Por otro lado, en ninguno de los brotes de la ESA presentados anteriormente de recibir TCZ había presentado afectación pulmonar y se disponía de una TAC previa y radiografías de tórax recientes que no mostraban alteraciones. Estos datos, junto con la aparición súbita de los síntomas tras la primera dosis de TCZ, nos hacen pensar en un papel muy relevante del mismo en la aparición de la neumonitis o incluso una posible inducción paradójica de un brote pulmonar de la ESA.

En nuestro conocimiento, se han reportado hasta la fecha tan solo 8 casos de toxicidad pulmonar presuntamente inducida por TCZ, la mayoría en monoterapia y todos ellos en pacientes con artritis reumatoide5-9. La afectación pulmonar reportada fue, en un caso, la exacerbación fatal de una neumonía intersticial asociada a la AR tras inicio de TCZ. En un paciente se observó de novo una enfermedad pulmonar intersticial y en otro una fibrosis pulmonar. Tres casos fueron una neumonía no infecciosa, en 2 de los cuales los pacientes recibían tratamiento concomitante con MTX, como el caso de nuestro paciente. Así mismo se han reportado un caso de neumonitis alérgica y otro caso de neumonía organizada con TCZ.

En resumen, reportamos un caso de afectación pulmonar en el seno de una ESA en tratamiento con MTX, tras la administración de TCZ, una complicación poco frecuente que ha presentado una respuesta satisfactoria al tratamiento con anakinra.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.