La reumatología es la parte de la medicina que estudia, diagnostica y trata las enfermedades médicas del sistema musculoesquelético y del tejido conectivo1.

La rápida transformación de la reumatología desde los síndromes descritos hace un siglo (artritis, artrosis, gota) hasta nuestros días ha afectado no solo a la patología que podemos identificar sino a las técnicas diagnósticas desarrolladas y a los tratamientos implementados. Claramente, la reumatología ha evolucionado más rápido que los listados de prestaciones y baremos adjudicados a nuestra actividad.

Una de sus misiones de la Sociedad Española de Reumatología (SER) es la de facilitar a todos los agentes implicados en la atención de pacientes reumatológicos los instrumentos necesarios para mejorar la calidad de vida de los mismos garantizando su mejor asistencia. Con ese objetivo, se hace necesaria la generación de un listado de las prestaciones disponibles en la atención reumatológica de excelencia en el siglo XXI, así como determinar la complejidad de las mismas. Dicho listado permitirá ofrecer la totalidad del abanico de procedimientos diagnóstico-terapéuticos empleados en reumatología, con una definición estandarizada del grado de complejidad de cada acto, además de ser un instrumento fundamental para minimizar la variabilidad geográfica en la oferta de procedimientos médicos y asegurar la extensión de una prestación asistencial reumatológica de excelencia en todo el territorio español.

Disponer de un listado de actos médicos no anacrónicos y consensuados por profesionales de reumatología de acuerdo a su nivel de complejidad ofrecería una referencia para disminuir la variabilidad en la accesibilidad a los recursos y mejorar la calidad asistencial de los pacientes con patología reumatológica. En este sentido, existen varios baremos de actividad, pero están obsoletos y ninguno cumple con las necesidades de los facultativos. El nomenclátor de la Organización Médica Colegial no contempla gran parte de la actividad de la especialidad de reumatología2 (tabla 4 del Apéndice). Por otra parte, los aplicados por las aseguradoras, son muy escuetos, incompletos y dispares según las provincias.

Por tanto, se impone la necesidad de actualizar, ampliar y estandarizar estos baremos. En 2006, Olivé et al., elaboraron un nomenclátor de la especialidad de Reumatología con intención de validar acrónimos3. En dicho trabajo, se plantearon los actos médicos pero no la complejidad de los mismos. El presente estudio tiene por objetivo elaborar un nomenclátor de actos médicos a partir de un índice de complejidad (IC) que incluya tanto la dificultad de cada acto como el tiempo que se tarda en llevarlo a cabo. El tiempo deseable en la realización de cada acto médico, bajo el criterio de calidad asistencial, fue estipulado en el trabajo de Alonso et al.4 con un método similar al nuestro, consenso de panel de expertos con proceso Delphi a dos rondas.

El IC fue planteado como medida aproximada de dificultad asistencial con todas las limitaciones que ello supone, al no existir en la literatura antecedente alguno en esta materia que sirviera de patrón estandarizado. Otros elementos de complejidad tales como la experiencia o formación del facultativo, la posibilidad de acceso a la tecnología o el coste de materiales no fueron planteados para no aumentar la variabilidad y la arbitrariedad.

El total de actos identificados y evaluados fue de 54. La tasa de participación de los panelistas en el método Delphi fue del 93,3% (28/30).

Este trabajo ha permitido elaborar un nomenclátor actual y jerarquizado de los 54 procedimientos médicos llevados a cabo por los reumatólogos españoles en su práctica clínica habitual.

El baremo de referencia en todo el estado es el aconsejado por la Organización Médica Colegial2, con datos del año 2003, en el que solo se contemplan 20 procedimientos, de los que 4 son visitas hospitalarias en distintos días de ingreso. Dicho baremo no contiene más de la mitad de los actos propios de la reumatología. Individualmente, cada centro médico y cada aseguradora aplica un listado de actividad asistencial diferente, con gran variabilidad entre los mismos.

La atención de los pacientes con patología sistémica o inflamatoria precisa de la cuantificación de medidas de desenlace para establecer estrategias de tratamiento en búsqueda de un objetivo terapéutico. Desde hace décadas, la percepción que el paciente tiene de su salud y de cómo la enfermedad afecta a diferentes esferas de su vida, es tenida en cuenta en la evaluación de la calidad de vida y como parámetro de actividad de la enfermedad. Estas medidas se obtienen en parte de los cuestionarios cumplimentados por el paciente que son aplicados de forma rutinaria en consulta (Patient Reported Outcomes). En muchas patologías su uso y aplicación se considera imprescindible para la cuantificación estandarizada de la actividad5–7 y para la toma de decisiones terapéuticas, así como en la medición de resultados en ensayos clínicos, por lo que precisan ser incorporados como tareas inherentes a la especialidad. Según fueran valoraciones de test de calidad de vida, psicopatológicos, de impacto funcional o de dolor y fatiga se definieron con un índice de complejidad de entre 58,5 y 69,3.

En las últimas décadas, la reumatología ha experimentado un avance exponencial en nuevos tratamientos. La administración de terapias intravenosas como bifosfonatos en enfermedades metabólicas óseas, terapias biológicas en enfermedades sistémicas o inflamatorias, así como inmunoglobulinas intravenosas o ciclofosfamida, forman parte de la rutina habitual del reumatólogo contemporáneo. A partir de la necesidad de la administración de estos fármacos, se fue incorporando a los servicios de reumatología la asistencia en hospitales de día, siendo actualmente una práctica habitual que incluye también la realización de técnicas diagnósticas o terapéuticas y el apoyo a ensayos clínicos. Un 77,7% de los reumatólogos disponen de hospital de día (datos de SER no publicados). En el estudio VALORA, el 91% de las Unidades de Hospital de Día realizaban visitas integradas de valoración clínica, analítica y procedimiento, y la media de tratamientos realizados en estas unidades por reumatología fue de 748,3, llegando a ser de hasta 1126,73 en hospitales complejos8. Se evidencia que el trabajo en estas unidades debe ser actualizado e incluido dentro de nuestro nomenclátor y fue valorado con un índice de complejidad de 159 a 114 según fuera visita inicial o postratamiento.

Si la reumatología ha avanzado en la incorporación de nuevos tratamientos, la otra esfera donde ha experimentado una gran revolución es en la aplicación de nuevas herramientas y técnicas diagnóstico-terapéuticas como la capilaroscopia, inherente a la especialidad y muy difundida. De hecho, un 72,1% de los reumatólogos tienen acceso directo a ella (datos de la SER no publicados) y, más recientemente, la ecografía.

Realmente la ecografía se ha convertido en una exploración complementaria muy útil para el reumatólogo dado que permite una valoración estática y dinámica e inocua de la patología articular, muscular, tendinosa, ligamentosa, y de neuropatías por compresión y vascular. Considerando su rendimiento, la SER fundó una escuela de ecografía en 1996 con un profesorado de 28 expertos que han impartido 420 cursos hasta el momento y que ha permitido la formación a más de 1000 reumatólogos. El 71,7% de los reumatólogos dispone de ecógrafo propio en fecha de 2014 (datos de la SER no publicados). La ecografía ha alcanzado un puesto de honor en un nomenclátor moderno de la especialidad. Es eficaz para el diagnóstico al permitir una buena aproximación de la anatomía de la lesión y de la actividad inflamatoria con el uso de la escala de grises9 y de la señal doppler10,11 respectivamente. Es una técnica de soporte a otras pruebas de imagen para la inyección ecoguiada intraarticular de contrastes. En lo que se refiere a tratamiento, la extensión de la ultrasonografía ha llevado consigo la adopción por parte del reumatólogo de nuevas técnicas intervencionistas, que pueden ser realizadas con mayor precisión, como los bloqueos, artrocentesis o infiltraciones y tratamientos ecoguiados. Estos procesos fueron gradados con un índice de complejidad de hasta 387 en el caso de la punción articular infantil con sedación.

Aunque algunas técnicas como la biopsia sinovial, de nervio, glándula salival, arteria temporal o hueso no son exclusivas del reumatólogo, no se debe obviar la existencia de unidades de reumatología donde es habitual su realización. Tampoco debería olvidarse que en otras unidades de reumatología, el control del dolor es realizado por el reumatólogo mediante técnicas intervencionistas más específicas como las infiltraciones epidurales12. Las técnicas intervencionistas que se definieron con mayor complejidad fueron las biopsias, particularmente la biopsia ósea.

La densitometría está validada como técnica de cuantificación de densidad ósea13 y su resultado puede formar parte de los índices de cálculo de riesgo de fractura internacionales14. El reumatólogo la realiza o valora regularmente en su consulta para el diagnóstico y tratamiento de osteoporosis. De hecho, un 20% de los servicios de reumatología poseen densitómetro con gestión propia (datos de la SER no publicados) por lo que consensuamos su presencia en cualquier listado de actos médicos concerniente a nuestra especialidad con una complejidad algo mayor que una visita sucesiva (111 frente a 100).

Las enfermedades reumáticas suponen una de las principales causas de discapacidad y de carga de enfermedad a nivel mundial. Los datos acerca del impacto de las enfermedades musculoesqueléticas en la salud indican que cerca de 1 de cada 4 españoles padece una enfermedad reumática; la cervicalgia y la lumbalgia fueron los principales causantes de discapacidad en 2016 en España15,16. Esto justifica la frecuencia con la que se solicita al reumatólogo la realización de informes para tramitar algún tipo de minusvalía o discapacidad en la práctica clínica. Además, el reumatólogo puede intervenir como perito o realizar informes especiales de peritaje como parte de su actividad extra asistencial. Estos informes fueron valorados con un elevado índice de complejidad de 322 y 370.

Este trabajo aporta el primer nomenclátor jerarquizado y consensuado de una especialidad médica realizado desde una sociedad científica estatal. Se ha construido una herramienta para mejorar la atención de los pacientes y minimizar la variación geográfica en todos los ámbitos asistenciales.

Este trabajo ha sido financiado por la Sociedad Española de Reumatología desde la comisión de Servicios al Socio y Práctica Privada.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.