La osteomielitis crónica no bacteriana (OCNB) es una patología caracterizada por la existencia de inflamación ósea aséptica. Existen diferentes tipos, constituyendo la osteítis multifocal crónica recurrente (OCMR) su forma más grave1-3.

La OCMR se considera hoy en día una enfermedad autoinflamatoria poligénica. Se caracteriza por la presencia de varios focos inflamatorios óseos (o uno asociado a acné conglobata) que persisten durante más de 6 meses, alternando durante su evolución exacerbaciones y periodos de remisión1,3,4.

Su síntoma fundamental es el dolor, habitualmente de ritmo inflamatorio, que puede llegar a ser muy invalidante. También puede asociar síntomas generales como febrícula o astenia. Aunque se puede presentar en forma de foco único, es más frecuente la presentación multifocal y simétrica en la mayor parte de los casos1,5-8, afectando generalmente a niñas con una media de edad de 8 años1,4. Su localización más típica es la metáfisis de huesos largos, siendo los más frecuentemente afectados el fémur, la tibia, las vértebras, los huesos pélvicos y la clavícula, con una media de 4 focos1,2,5,6,9.

Se trata de un diagnóstico de exclusión, especialmente en las formas con foco único, siendo necesario descartar patología tumoral e infecciosa bacteriana3. Para esto puede ser necesario recurrir a la biopsia ósea, aunque a fecha de hoy no se encuentran bien definidas sus indicaciones. No obstante, se puede asociar a enfermedades autoinmunes como la enfermedad inflamatoria intestinal, o formar parte de cuadros sindrómicos como el síndrome SAPHO (sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis y osteítis)4,10.

Para su tratamiento pueden usarse antiinflamatorios no esteroideos (AINE), corticoides sistémicos, bifosfonatos y fármacos biológicos, no estando bien definida la pauta o protocolo para su empleo11-13.

En general, es una enfermedad poco conocida debido a su descripción reciente8,10 y, por tanto, infradiagnosticada. De ahí la importancia de conocer sus características clínicas y los hallazgos de las pruebas complementarias para conseguir un diagnóstico precoz. Por otra parte, no existe un protocolo o consenso de diagnóstico y tratamiento estandarizado a nivel internacional que facilite el abordaje de esta patología.

Por todo ello, el principal objetivo de nuestro estudio fue analizar las características clínicas, diagnóstico-terapéuticas y evolutivas de los pacientes con esta patología en seguimiento en nuestro centro.

Estudio descriptivo retrospectivo de los pacientes menores de 14 años a quienes se diagnosticó OCNB entre 2010 y 2015 en un hospital de tercer nivel.

Se incluyeron los pacientes con diagnóstico de OCMR según los criterios de Jansson (tabla 1), excluyendo de la muestra todos aquellos que no los cumplieran.

Se consideró remisión a la ausencia de actividad durante más de 6 meses, y enfermedad bien controlada a la ausencia de síntomas y recaídas.

Se consideró recaída a la reaparición de los síntomas tras un periodo de ausencia de los mismos mayor de un mes.

En nuestro centro, desde el año 2010, en todos aquellos pacientes de planta de hospitalización o consulta de reumatología pediátrica con criterios compatibles con OCNB se estableció un protocolo de actuación consistente en: cribado inicial con reactantes de fase aguda, serologías14, mantoux y radiografía simple de la zona dolorosa2,3,6-8,15. Una vez establecida la sospecha clínica, en todos los casos se realizó gammagrafía ósea con Tc99 para determinar el número de focos inflamatorios. Además, se empleó la resonancia magnética para definir el tipo de lesiones detectadas, como recomienda la literatura8,16. Posteriormente, tras reunión con el comité multidisciplinar, se discutió la necesidad de biopsia ósea. En cuanto al tratamiento, se empleó AINE, corticoides sistémicos, metotrexato, pamidronato y anti-TNF de forma escalonada según las tablas 2 y 3.

Tras 5 años de experiencia y ante la hipótesis de que el protocolo es útil para el diagnóstico y abordaje de la enfermedad, se realizó una revisión retrospectiva de las historias clínicas de dichos pacientes de acuerdo con la normativa estipulada por el comité de ética de nuestro centro para tal fin.

El estudio no fue revisado por un comité de ética, aunque sí se cumplieron los principios éticos para el tratamiento de los datos procedentes de la investigación biomédica con seres humanos (Ginebra 2002).

Se realizó un estudio descriptivo de las variables sexo, edad, localización y número de focos, síntomas y duración de los mismos, tiempo de evolución hasta el diagnóstico, resultados analíticos y de pruebas de imagen, hallazgos de la biopsia, tratamiento recibido y duración, así como el número de recaídas o recurrencias. Los resultados se expresaron como porcentajes en las variables cualitativas, como media y desviación estándar en aquellas variables cuantitativas que seguían una distribución normal y como mediana, rango intercuartílico o rango entre máximos y mínimos en las que no lo hacían. El ajuste a la normalidad de las variables cuantitativas se valoró mediante el test de Shapiro-Wilk. El análisis estadístico se realizó con la ayuda del paquete SPSS v22 (licencia de la Universidad de Málaga).

Las características de los pacientes se recogen en la tabla 4. En resumen, se diagnosticaron 12 casos, con una media de edad de 11 años (±1,6DE) y relación mujer:varón de 10:2. Cabe destacar que a un 60% se les diagnosticó inicialmente osteomielitis infecciosa, replanteándose su diagnóstico por persistencia del dolor, mala evolución radiológica y analítica y/o aparición de nuevos focos de osteomielitis a pesar del tratamiento antibiótico de amplio espectro.

Aunque el 16,7% presentaron un único foco, la media del número de focos fue de 3,5 (±2,2DE). Sus localizaciones más frecuentes fueron la clavícula y el tobillo (tibia, peroné y astrágalo). Todos consultaron por dolor. El 75% asociaban impotencia funcional y el 58%, fiebre. Un caso asoció acné conglobata y otro tuvo lugar en el contexto de una enfermedad inflamatoria intestinal, cuyo primer síntoma fue dolor abdominal. Entre las alteraciones analíticas destacaron únicamente elevación discreta de PCR (mediana: 18,1mg/l; rango: 3,8-235) y VSG (media: 53,4mm/h±35,2DE) en el 72 y 63,6% de los casos, respectivamente. En todos los casos se realizó resonancia magnética, siendo el hallazgo más frecuente el edema medular y apareciendo lesiones líticas en el 50%. Se realizó biopsia en el 60% de los pacientes, observándose en todos ellos inflamación crónica y fibrosis. Todos los pacientes recibieron AINE, precisando prednisona el 50% de ellos por persistencia de la clínica tras 4 semanas. El 33% de los pacientes requirieron un tercer escalón terapéutico (metotrexato/pamidronato) por recaídas tras la retirada de la corticoterapia. El caso asociado a enfermedad inflamatoria intestinal y el caso asociado a acné conglobata se trataron con adalimumab subcutáneo, con una excelente respuesta clínica. Hasta la fecha, no se han registrado efectos secundarios graves en nuestros pacientes.

Todos los casos con retraso diagnóstico superior a 5 meses recibieron tratamiento de mantenimiento con pamidronato o metotrexato, mientras que solo el 16% de los pacientes con diagnóstico más precoz los precisaron.

Ningún paciente ha presentado secuelas graves; solo se ha detectado un puente de fusión fisaria a nivel del tobillo derecho en un caso, sin limitación de la movilidad asociada. Actualmente solo precisan tratamiento para el control de los síntomas el 16% de los pacientes, que son aquellos que precisaron fármacos biológicos. En los que precisaron pamidronato el tratamiento pudo retirarse tras el control de los síntomas (5 meses de tratamiento de media). En el caso de metotrexato se retiró tras un año de inactividad de la enfermedad. No obstante, presentaron recurrencias el 66% de los casos, en uno de ellos hasta en 5 ocasiones. Cabe destacar la aparición de un linfoma no Hodgkin a los 2 años del diagnóstico de OCMR, cuando la paciente se encontraba en remisión sin tratamiento.

Tal y como se registra en nuestro estudio, la osteítis no bacteriana (ONB) es una patología que se presenta en edad infantil con dolor, tumefacción, limitación e impotencia funcional y que cursa en brotes, encontrándose los pacientes asintomáticos cuando están fuera de ello. Puede asociar síntomas generales como astenia, fiebre o pérdida de peso, con una mediana de 4 crisis anuales1,5,6,9,17-19.

Hay una fuerte asociación con enfermedades autoinflamatorias y autoinmunes, en especial con la psoriasis, en los afectos y sus familiares directos, lo que sugiere una fisiopatología común y apoya la idea de un componente de susceptibilidad genética2,20,21. En nuestra muestra existen 2 casos con patología asociada, como son el acné conglobata y la enfermedad inflamatoria intestinal, ya descritas previamente en la literatura. Asimismo, puede formar parte de cuadros sindrómicos como el síndrome SAPHO, el de Majeed (dermatitis neutrofílica, anemia, fiebre, artralgias y osteítis) y el déficit del antagonista del receptor IL1 o DIRA (distrés respiratorio, pustulosis, lesiones de la mucosa oral, artritis y osteomielitis multifocal)4,10.

Uno de los puntos de mayor controversia es el método diagnóstico a seguir. En nuestro caso aplicamos los criterios diagnósticos de Jansson (tabla 1)2,4 por ser más precisos, no obstante, también se describen en la literatura los de Handrick y Bristol2, y recientemente los de Roderick et al.21. En definitiva, se trata de una combinación de hallazgos clínicos, radiológicos y anatomopatológicos.

Una vez establecida la sospecha clínica, y para realizar el diagnóstico diferencial con otras patologías que pueden presentar clínica similar, estarán indicadas determinadas pruebas complementarias5,14,21. En nuestra muestra hemos empleado analítica, radiografía, gammagrafía y/o resonancia15,16. La gammagrafía ósea con Tc99 es especialmente útil en esta patología, ya que existen con frecuencia focos activos no sintomáticos y esta técnica tiene una alta sensibilidad (en torno al 90%) para su detección8. No obstante, dada su escasa especificidad (en torno al 75%)8, la literatura recomienda la resonancia magnética para definir mejor las lesiones detectadas8,16. En diferentes publicaciones, se considera como alternativa la resonancia magnética corporal total, no disponible en todos los centros para los niños por su larga duración y su elevado coste16.

Además, en caso de lesiones de menos de 6 meses de evolución, unifocales, con aspecto infiltrado u osteolítico, se recomienda la realización de biopsia5,13,15. En nuestra muestra se obtuvo en 9 pacientes, debido a la corta evolución y a los hallazgos radiológicos en la mayoría de los casos.

En cuanto al manejo terapéutico, los AINE constituyen la primera línea de tratamiento. No obstante, únicamente resultan útiles para el alivio de los síntomas, sin tener efecto alguno sobre la imagen radiológica8,12,22,23. Por esto todos nuestros pacientes fueron tratados inicialmente con AINE (siendo el más utilizado el naproxeno), fundamentalmente durante el proceso diagnóstico.

Si la clínica persiste pese al tratamiento con AINE, se puede considerar el tratamiento con corticoides sistémicos durante un tiempo no superior a 4-6 semanas. Si tras este tiempo no es posible la retirada de los mismos, están indicados los bifosfonatos, en concreto el pamidronato intravenoso, que es el más utilizado por la amplia experiencia existente en pediatría con este fármaco. En los últimos años se considera la posibilidad de iniciar directamente el uso de pamidronato si los síntomas no se controlan con los AINE, ya que este no solo provoca un alivio rápido de los síntomas, sino que puede conseguir la remisión de la enfermedad. Además, cada vez hay más datos sobre la seguridad de dicho tratamiento, siendo los efectos secundarios más frecuentes en niños el síndrome pseudogripal tras la primera infusión y alteraciones electrolíticas como la hipocalcemia, la hipofosforemia o la hipomagnesemia, que cursan habitualmente de forma asintomática13,16,24-27. Por último, en los casos refractarios a pamidronato, los anti-TNF podrían utilizarse como alternativa28-30. En nuestro caso se ha seguido esta pauta de tratamiento, sin registrarse efectos secundarios destacables (tablas 2 y 3).

Según la literatura, el pronóstico de estos pacientes es bueno, con una duración de la enfermedad de entre 2 y 20 años, con una media de 4,5 años, resolviéndose completamente en el 73% de los casos, sin secuelas ni nuevos brotes, en ocasiones incluso de forma espontánea1-3,6-9. En nuestra muestra hemos conseguido retirar el tratamiento en 10 pacientes (83,33%).

En raras ocasiones pueden darse complicaciones tales como fusión temprana de la fisis y cese de crecimiento, artrosis degenerativa, deformidad ósea y fracturas patológicas19, hallándose hasta el momento solo un caso de un puente óseo fisario en nuestra muestra.

Según nuestros resultados, el retraso diagnóstico y la existencia de patología asociada podrían implicar mayor necesidad de escalada terapéutica y más recurrencias. Este hecho es compatible con lo publicado en la literatura, ya que esta defiende que el diagnóstico precoz se relaciona con un curso más benigno de la enfermedad y la presencia de comorbilidad con la necesidad de un tratamiento más intensivo18,27-30. Por otro lado, Catalano et al. relacionan la enfermedad persistente con el número de focos19, hecho que no se correlaciona con nuestros hallazgos.

En conclusión, aunque el espectro de esta entidad es amplio, debemos sospecharla ante osteomielitis con evolución tórpida o con aparición de nuevos focos a pesar del tratamiento antibiótico adecuado. La biopsia debe reservarse para aquellos casos unifocales, de corta evolución o que presenten datos sugerentes de malignidad en las pruebas complementarias realizadas. Los AINE continúan siendo el tratamiento de primera línea aunque existen otras alternativas, como el pamidronato o los anti-TNF. Consideramos que a pesar del tamaño muestral, los resultados obtenidos con pamidronato en nuestra serie nos permiten concluir que es una alternativa adecuada cuando fracasan los AINE.

El retraso diagnóstico puede suponer una mayor exposición a pruebas diagnósticas y una necesidad de escalada terapéutica, de ahí la necesidad de un alto índice de sospecha.

Las recurrencias podrían estar relacionadas con el tiempo de evolución al diagnóstico y con la existencia de patología asociada. Por todo ello, sería necesario establecer protocolos diagnóstico-terapéuticos que faciliten a los profesionales el abordaje de esta patología.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.