La artritis reumatoide (AR) presenta una mortalidad de 1,3 a 3 veces superior a la población general; la principal causa de muerte son las complicaciones cardiovasculares (40-50%). En el abordaje inicial se debe incluir la valoración del riesgo cardiovascular (RCV) mediante algoritmos adaptados para esta población. Si bien el SCOREm constituye un avance importante, hay datos que indican que podría infradiagnosticar la ateroesclerosis subclínica.
ObjetivoEstimar la fuerza de asociación entre la ecografia carotídea y el SCOREm en esta población, así como la implicancia de la actividad de la enfermedad.
MetodologíaEstudio observacional, transversal y analítico, realizado en el Hospital General de Ciudad Real durante el periodo junio de 2013-mayo de 2014. Se realizó la valoración del RCV y según el SCOREm se dividió a la población en riesgo bajo y alto (medio, alto y muy alto). Se estudió la presencia de ateroesclerosis subclínica en los pacientes de riesgo bajo.
ResultadosDel total de 119 pacientes con AR, el 73,1% presentaba factores de riesgo tradicionales. Se excluyeron 38 pacientes por evento cardiovascular previo, diabetes mellitus y nefropatía. Se objetivó placa ateromatosa en el 14,63% de la población de riesgo bajo. El factor con mayor asociación con la presencia de aterosclerosis subclínica fue el grado de actividad moderada/alta de la AR medida mediante el SDAI, con un OR de 4,95 (IC 95%: 1,53-16,01).
ConclusionesAunque existe una aceptable asociación entre la presencia de aterosclerosis subclínica y el SCOREm, hay una proporción no despreciable de pacientes clasificados de riesgo bajo con placas ateromatosas. La actividad de la enfermedad fue el factor de riesgo más asociado al incremento del RCV.
Rheumatoid arthritis (RA) is associated with a 1.3 to 3-fold increase in mortality, being the major cause of death from cardiovascular complications (40%-50%). Therefore, the initial approach should include cardiovascular risk (CVR) assessment using algorithms adapted for this population. Although, SCOREM is an important advance, there are data indicating that subclinical atherosclerosis may be underdiagnosed.
ObjectiveTo estimate the strength of association between carotid ultrasound and SCOREM in this population, as well as the implication of disease activity.
MethodologyCross-sectional, observational, analytical study performed at the General Hospital of Ciudad Real, Spain, between June 2013 and May 2014. The evaluation of CVR was performed and, according to SCOREM, the population was divided into low and high (medium, high and very high) risk. We studied the presence of subclinical atherosclerosis in low-risk patients.
ResultsOf the total of 119 RA patients, 73.1% had traditional risk factors. Thirty-eight patients were excluded because of a previous cardiovascular event, diabetes mellitus and/or nephropathy. Atheromatous plaque was observed in 14.63% of the low-risk population. The factor with the strongest association to the presence of subclinical atherosclerosis was a moderate or high activity of RA measured by the simplified disease activity index with an odds ratio of 4.95 (95% CI: 1.53-16.01).
ConclusionsAlthough there was an acceptable correlation between the presence of subclinical atherosclerosis and SCOREM, there was a considerable proportion of atheromatous plaques in low-risk patients. Disease activity was the risk factor most closely associated with increased CVR.
La artritis reumatoide (AR) afecta al 0,5-1% de la población, presenta una mortalidad de 1,3 a 3 veces superior a la población general y destaca la mortalidad de origen cardiovascular con un 40-50%1–4.
Estudios como los de Solomon et al. y Maradit-Kremers et al. pusieron de manifiesto el incremento del riesgo de infarto agudo del miocardio (RR: 2,07-3,17) y accidente cerebrovascular (RR: 1,48) en los pacientes con AR5,6, comparable con el descrito en la diabetes mellitus de tipo 2 (OR: 2,7-3,11)7,8.
Si bien los factores de riesgo clásico son importantes en la patogénesis de la aterosclerosis, no explican completamente el incremento de los eventos cardiovasculares (ECV) descritos en este grupo de pacientes9–11. Por lo que la enfermedad cardiovascular se considera actualmente como una manifestación extrarticular de la AR12–16. Esto hace necesaria la estimación del riesgo cardiovascular (RCV) a mediano-largo plazo17, con lo cual podremos priorizar las actividades de prevención y definir la intensidad con la que deben ser tratados dichos factores18,19.
En el 2010, EULAR propuso por consenso para la valoración del RCV el uso del SCORE modificado (SCOREm), que consiste en multiplicar por un factor de conversión de 1,5 el resultado obtenido con el SCORE de los pacientes que reúnan 2 de los siguientes 3 criterios: duración de la enfermedad mayor o igual a 10 años, factor reumatoide (FR) o antipéptido cíclico citrulinado positivo (anti-CCP) y la presencia de manifestaciones extrarticulares20. Sin embargo, se ha observado cómo esta herramienta y los factores tomados en cuenta subestiman dicho riesgo: se objetiva hasta un 12-30% de aterosclerosis subclínica por ecografía carotídea y el desarrollo de ECV a corto-mediano plazo en los pacientes clasificados de riesgo bajo/intermedio21–26, por lo que en los últimos años se ha puesto mayor atención en otras características clínicas relacionadas con la AR que podrían estar más asociadas a un incremento en el riesgo de aterosclerosis subclínica, entre los que destacan el grado de actividad de la enfermedad, los marcadores de inflamación, grado de afectación o erosión articular o el uso de corticoides27–33.
El objetivo es estimar el papel de la actividad de la enfermedad en el desarrollo de aterosclerosis subclínica en los pacientes con AR de riesgo cardiovascular bajo.
Material y métodosSe desarrolló un estudio observacional, transversal y analítico (ciego al estudio ecográfico) en los pacientes con AR (según los criterios ACR 1987 o ACR/EULAR 2010) del Hospital General Universitario de Ciudad Real (HGUCR) durante el periodo junio de 2013-mayo de 2014.
Se incluyó a los mayores de 18 años que aceptaron participar del estudio mediante la firma del consentimiento informado. Se excluyeron las artritis no filiadas o síndromes de superposición, los antecedentes o diagnósticos recientes de ECV previo, las diabetes mellitus o la insuficiencia renal (filtrado glomerular < 60ml/min).
Se realizó una analítica completa que incluía los marcadores serológicos y de actividad (velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva, factor reumatoide y antipéptido citrulinado), así como un estudio metabólico para la valoración del RCV (glucemia basal, hemoglobina glucosilada, uricemia, perfil renal, lipídico y tiroideo). Se calculó el grado de actividad mediante el SDAI (n.° de articulaciones tumefactas, n.° de articulaciones dolorosas, valoración global del paciente, valoración global del médico y niveles de PCR). Para ello se recopilaron los registros de actividad mediante el SDAI en el último año, incluido el realizado al inicio del estudio, y se obtuvo un promedio de la actividad.
Se dividió a los pacientes con AR en RCV bajo y RCV alto (pacientes con riesgo medio, alto o muy alto) según el SCOREm.
Finalmente, se realizó un estudio de ecografía carotídea a cargo de un médico radiólogo que desconoció en todo momento el grupo de cada paciente. Se empleo un ecógrafo marca Toshiba Aplio XG, modelo Ssa-790A, transductor lineal de 7-10MHz, haciendo hincapié en la medición del grosor íntima-media (GIM). Se consideró patológico si el GIM>0,9mm y mediante la presencia de placa ateromatosa (PA) (engrosamiento focal>1,5mm), según protocolo habitual34–36.
La información obtenida se introdujo en una base de datos de Microsoft Excel; se describieron las variables evaluadas usando medidas de frecuencia y medidas de tendencia central/dispersión y se evaluó la fuerza de asociación de las variables con la razón de momios y su intervalo de confianza al 95%. Para los análisis se usó STATA 12.0 y el cálculo de la corrección de Yates se realizó con el programa IBM SPSS 22.0. El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del HGUCR.
ResultadosDurante el periodo junio del 2013-mayo del 2014 aceptaron participar en el estudio un total de 119 pacientes con AR (63,87% mujeres; 36,13% hombres) (ver tabla 1).
Características clínicas de los 119 pacientes con artritis reumatoide del HGUCR
| Características | N | % o intervalo |
|---|---|---|
| Sexo femenino | 76 | 63,8 |
| Edad promedio (años) | 57,43 | 29-85 |
| Índice de masa corporal (peso [kg]/talla2[m]) | 27,47 | 16,44-49,48 |
| Antecedente familiar de evento cardiovascular | 22 | 18,48 |
| Sedentarismo | 31 | 26,05 |
| Fumador activo | 25 | 21 |
| Hipertensión arterial | 48 | 40,33 |
| Dislipidemia | 36 | 30,25 |
| Disfunción tiroidea | 17 | 14,28 |
| Hiperuricemia | 10 | 8,4 |
| Enfermedad vascular conocida | ||
| Evento cardiovascular previo | 8 | 6,72 |
| Diabetes de tipo 2 | 4 | 3,36 |
| Nefropatía | 2 | 1,68 |
| Artritis reumatoide | ||
| Tiempo de evolución ≥ 10 años | 56 | 47,05 |
| FR (+) | 58 | 48,74 |
| Anti-CCP (+) | 82 | 68,9 |
| Manifestaciones extraarticulares | 28 | 23,53 |
| PCR promedio (VN<0,5mg/dl) | 1,13 | 0-14,4 |
| VSG promedio (VN: hombres<10mm/h, mujeres<20mm/h) | 22,63 | 2-98 |
| Tratamiento actual | ||
| Corticoides | 5 | 4,2 |
| Corticoides+FAME | 76 | 63,87 |
| Corticoides+FAME+biológico | 14 | 11,77 |
| FAME+biológico | 6 | 5 |
| Biológico+corticoides | 9 | 7,56 |
| Otras combinaciones | 9 | 7,56 |
| SDAI (remisión o baja actividad) | 79 | 66,39 |
anti-CCP: antipéptido cíclico citrulinado; FAME: fármaco antirreumático modificador de la enfermedad; FR: factor reumatoide; kg: kilogramos; m: metros; PCR: proteína C reactiva; SDAI: Simplified disease activity index; VN: valor normal; VSG: velocidad de sedimentación globular.
En la población estudiada destaca una prevalencia elevada del 84,87% para la presencia de algún factor de RCV y del 73,1% para los factores de riesgo clásicos. Asimismo, un 6,72% había presentado un ECV al momento del estudio.
En cuanto al perfil clínico de la AR, se observa una prevalencia en torno al 79,83% de los marcadores serológicos positivos (FR o anti-CCP), así como un tiempo de evolución de la enfermedad mayor a 10 años en el 47% de nuestra población. Asimismo, un 66% se encontraba con un control adecuado de la enfermedad, tanto de forma global mediante el SDAI (remisión o baja actividad) como por la presencia de marcadores biológicos de actividad inflamatoria. El tratamiento más frecuente fue el uso de corticoterapia a dosis 5-10mg/día de prednisona o equivalentes y fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (principalmente, metotrexato).
Para fines del estudio se excluyeron inicialmente 11 pacientes (9,24%) por presentar enfermedad vascular conocida (8 eventos previos, 4 diabetes mellitus y 2 nefropatías), por lo que quedó un total de 108 pacientes a los que se les realizó la analítica del estudio y el cálculo del SCOREm (48 de riesgo bajo y 60 de riesgo intermedio, alto y muy alto) (fig. 1).
Tras los resultados del estudio analítico específico (glucosa basal, perfil lipídico y tiroideo, creatinina, filtrado glomerular, hemoglobina glicada, ácido úrico, reactantes de fase aguda, FR, anti-CCP, etc.) se excluyeron 27 pacientes, 18 por hemoglobina glicada alterada y 12 por filtrado glomerular<60ml/min (3 pacientes con ambos hallazgos), lo que elevó la prevalencia de factores de RCV en nuestra población total (fig. 2).
De los 81 pacientes restantes (46 de riesgo bajo y 35 de riesgo intermedio, alto y muy alto), 10 pacientes no acudieron a la realización de la ecografía carotídea, por lo que finalmente se realizó el análisis del estudio a un total de 71 pacientes (41 de riesgo bajo y 30 de riesgo intermedio, alto y muy alto) (tabla 2). A todos los pacientes se les dieron recomendaciones generales de los estilos de vida saludables y a los de riesgo alto/muy alto se les pautó tratamiento según su perfil de RCV, con seguimiento posterior por su médico de Atención Primaria.
Características clínicas de la población distribuida según su riesgo cardiovascular mediante la aplicación del SCOREm
| Características (N.° de pacientes) | Riesgo alto por SCOREm (30) | Riesgo bajo por SCOREm (41) | p |
|---|---|---|---|
| Edad promedio (años)a | 61.2 | 45 | <0,001* |
| Sexo femenino (50)a | 15 | 35 | 0,002* |
| Antecedentes familiares (13) | 8 | 5 | 0,12 |
| Fumador activo (20)a | 10 | 10 | 0,4 |
| Sedentarismo (15) | 8 | 7 | 0,33 |
| Hipertensión (19)a | 12 | 7 | 0,03* |
| Dislipidemia (11)a | 7 | 4 | 0,12 |
| IMC promedio | 27.71 | 26.96 | 0,47 |
| Alteración tiroidea (10) | 2 | 8 | 0,14 |
| Hiperuricemia (5) | 2 | 3 | 0,91 |
| Tiempo de evolución>10 años (28)a | 12 | 16 | 0,93 |
| FR(+) (38)a | 18 | 20 | 0,35 |
| Anti-CCP (+) (48)a | 23 | 25 | 0,05* |
| Manifestación extrarticular (15)a | 7 | 8 | 0,69 |
| PCR alterada (37) | 18 | 19 | 0,25 |
| VSG alterada (47) | 19 | 28 | 0,66 |
| SDAI (mod y alta) (19) | 13 | 6 | 0,009* |
anti-CCP: antipéptido cíclico citrulinado; FR: factor reumatoide; IMC: índice de masa corporal; PCR: proteína C reactiva; SDAI: Simplified disease activity index; VSG: velocidad de sedimentación globular.
Las variables tomadas en cuenta para el cálculo del SCOREm fueron más prevalentes en el grupo de riesgo alto. Las variables que en el grupo de riesgo alto presentaron una diferencia estadísticamente significativa (p<0,05) fueron la edad, sexo, HTA, anti-CCP y actividad por SDAI.
El GIM promedio en la población de riesgo bajo por SCOREm fue de 0,65mm y de 0,80mm en los de alto riesgo. El resto de las características ecográficas según los grupos de riesgo se muestra en la figura 3.
Al realizar el análisis de la fuerza de asociación entre la estratificación del RCV por el SCOREm y los hallazgos mediante ecografía carotídea se puede observar que, según nuestros resultados, el estratificar como riesgo alto (intermedio, alto y muy alto) incrementa 3 veces el riesgo de presentar placa ateromatosa, con una p=0,037. Sin embargo, destaca la existencia de un 14,63% de pacientes clasificados de bajo riesgo (6/41) que presentan aterosclerosis subclínica por la presencia de placa ateromatosa, lo que representa el 35,39% (6/17) del total de PA objetivadas en nuestra población de estudio (tabla 3).
Asociación entre SCOREm y aterosclerosis subclínica tipo placa ateromatosa
| Placa ateromatosa | OR e IC 95% | p | ||
|---|---|---|---|---|
| + (17) | − (54) | |||
| SCOREm alto riesgo (30) | 11 | 19 | 3,37 (1,07-10,56) | 0,037 |
| SCOREm bajo riesgo (41) | 6 | 35 | ||
Especificidad: 64,81% (IC 95%: 51,48-76,18); Poder: 67,43%; Sensibilidad: 64,71% (IC 95%: 41,3-82,69); VPN: 85,37% (IC 95%: 71,56-93,12); VPP: 36,67% (IC 95%: 21,87-54,49).
Los resultados son similares si se hace el cálculo de sensibilidad, especificidad, VPP y VPN usando como punto de corte el GIM ≥ 0,9mm (tabla 4). Sin embargo, los resultados varían si tomamos como referencia el percentil p75 del GIM en la población española sana, en la que la sensibilidad de esta herramienta desciende al 38,71%, lo que determina que un 46,34% de los pacientes clasificados de bajo riesgo por SCOREm presenten un GIM mayor al GIM p75 según sexo y edad. Por todo ello, la especificidad obtenida (55-64,81%) expresa una limitación en la capacidad que tiene esta prueba para detectar a los que no tienen la condición buscada (verdaderos negativos).
Asociación entre SCOREm y aterosclerosis subclínica tipo GIM ≥ 0,9mm
| GIM≥0,9mm | OR e IC 95% | p/corrección de Yates | ||
|---|---|---|---|---|
| + (9) | − (62) | |||
| SCOREm alto riesgo (30) | 7 | 23 | 5,93% (1,13-31,01) | 0,035/0,0514 |
| SCOREm bajo riesgo (41) | 2 | 39 | ||
Especificidad: 62,9% (IC 95%: 50,46-73,84); Sensibilidad: 77,78% (IC 95%: 45,26-93,68); VPN: 95,12% (IC 95%: 83,86-98,65); VPP: 23,33% (IC 95%: 11,79-40,93).
En cuanto a la asociación con el grado de actividad y aterosclerosis subclínica, es destacable la fuerte asociación, con un OR 4,95 y p = 0,008, entre la presencia de placa ateromatosa y el grado de actividad de la enfermedad medida de forma global con parámetros clínicos y analíticos por el SDAI y no solo por la elevación de los reactantes de fase aguda. Asimismo, la presencia de actividad de la enfermedad condicionaría un incremento del riesgo de presentar un GIM patológico: GIM>0,9mm (OR 2.5; IC 95: 0,59-10,55; p=0,21) o GIM > p75 (OR 2,2; IC 95: 0,75-6,4; p=0,14) con un intervalo de confianza bastante aceptable (fig. 4).
Los factores relacionados con la AR tomados en cuenta por EULAR para la modificación propuesta del SCORE presentaron una asociación con el incremento del riesgo de aterosclerosis subclínica, aunque esta no fue estadísticamente significativa: tiempo de evolución > 10 años (p=0,19), FR (p=0,95), anti-CCP (p=0,73) y manifestaciones extrarticulares (p=0,34).
DiscusiónSCOREm y la infraestimación del riesgo cardiovascularA pesar de los intentos por diseñar algoritmos para una adecuada estratificación del RCV en la población con AR (escala de Reynolds y el QRisk II) y las modificaciones propuestas por EULAR al SCORE, estas herramientas siguen presentando una sensibilidad y especificidad más baja de la esperada (68-87% y 55-76%, respectivamente), lo que ocasiona que hasta un 32% de los ECV puedan ocurrir en la población clasificada de bajo riesgo según estas herramientas26,37–41. Incluso factores considerados hasta el momento como determinantes en el incremento del RCV (tiempo de enfermedad > 10 años, FR [+], anti-CCP [+], etc.) pueden no tener el impacto esperado en la estratificación del RCV21,42,43.
En nuestro estudio observamos la presencia de placas ateromatosas en un 14,63% de la población catalogada de bajo riesgo según el SCOREm, con un GIM promedio de 0,6530mm, valores que son mucho más elevados que los esperados en la población española sana de bajo riesgo según el SCORE44 (3% de placas ateromatosas y un GIM promedio de 0,56mm [DE±0,1078mm]). Estos datos proporcionan al SCOREm una sensibilidad del 64,71% (IC 95%: 41,3-82,69) tomando como referencia la presencia de placa ateromatosa y del 38,71% (IC 95%: 23,73-56) si tomamos el GIM>p75, según edad y sexo en la población española. Es decir, si bien el SCOREm podría asociarse aceptablemente con la presencia de aterosclerosis subclínica (PA y GIM >0,9mm) en los pacientes con AR, existe un porcentaje no despreciable en el grupo de bajo riesgo que no es detectado por esta herramienta. Hasta el momento, los estudios realizados de aterosclerosis subclínica centrados en el grupo de bajo riesgo son muy escasos y nuestros resultados son acordes con ellos, fundamentalmente, en el bajo nivel de especificidad que presenta el SCOREm como herramienta. En el estudio de Corrales et al.25,45,46 realizado en población española (Santander, norte de España), se objetivó la presencia aterosclerosis subclínica (GIM≥0,9mm o presencia de PA) mediante ecografía carotídea hasta en un 13-33% de la población clasificada según el SCOREm como de riesgo bajo. Asimismo, un estudio holandés de Arts et al.47, realizado sobre una cohorte de 1.050 pacientes con AR a lo largo de 10 años aproximadamente, registró 149 ECV, de los cuales un 32% se presentó en el grupo de bajo riesgo. Estos datos corroboran los resultados de otros estudios que postulan el bajo impacto final del SCOREm en los pacientes con riesgo intermedio y riesgo bajo21–26. Es necesario el uso de otras herramientas o técnicas con mayor sensibilidad que nos permitan una estratificación más exacta y real. Por lo que, como en el estudio de Gonzalez-Gay et al.48, se recomienda la utilización de la ecografía carotídea en aquellos pacientes de riesgo bajo/intermedio para su reclasificación.
Actividad de la enfermedad e incremento del riesgo cardiovascularEn nuestra cohorte se objetivó que el grado de actividad de la enfermedad de forma global mediante el SDAI es un factor de riesgo para el desarrollo de placa ateromatosa (OR 4,95; p=0,008). Por el contrario, las variables propuestas por EULAR para su incorporación en el SCORE (FR, anti-CCP, manifestaciones extrarticulares y tiempo de duración > 10 años) presentaron una tendencia de asociación con el incremento del riesgo de aterosclerosis subclínica, pero no fue significativa. Estos hallazgos son similares a los descritos en los estudios de Montes et al.49 y Arts et al.50, en los que ni el FR, ni el anti-CCP, ni el VSG, ni el tiempo de evolución estuvieron relacionados con la aterosclerosis subclínica o el EVC. Por el contrario, el grado de actividad mediante el DAS28 sí estuvo significativamente relacionado con el desarrollo de EVC (p=0,002)50 y la presencia de placas ateromatosas (p=0,005)51. Asimismo, en el estudio de Myasoedova et al.52, en el que se valora la implicación del grado de actividad inflamatoria acumulada en el desarrollo de ECV en una serie de 525 pacientes con AR vs. 524 pacientes no AR ajustado según edad, sexo y factores de RCV tradicionales, se observa una incidencia de EVC similar entre los pacientes en remisión frente a los pacientes no AR (RR 0,90; IC 95%: 0,51-1,59). Sin embargo, los pacientes con AR en actividad intermedia y brotes acumulados de un año presentan un incremento del RCV de 1,37 (IC 95%: 1,01-1,89) y de 2,42 (IC 95%: 1,14-5,14), respectivamente, con relación a los pacientes no AR.
Finalmente, en la cohorte norteamericana de 24.989 pacientes con AR seguida a lo largo de 4 años, Solomon et al.53 observaron que un grado de actividad alta medido por CDAI implicaba un incremento del 60% del riesgo de presentar un EVC sobre los que se encontraban en remisión (IC 95%: 23-80). Esta influencia determinante de la actividad en el incremento del RCV se puede observar incluso a nivel molecular y celular (preaterogénico), como lo demostró el estudio de Groot et al.54, en el que se objetivó una relación directa y estadísticamente significativa entre el DAS28 y los niveles de expresión de las moléculas de adhesión celular (VCAM-1 y factor de Von Willebrand) y los productos finales de la glicación avanzada. También lo demostró el estudio de Targónska-Stepniak et al.55, que objetivó una relación directa de los niveles de amiloide sérico A y el grado de actividad mediante DAS28 (p<0,0001) y la presencia de placas ateromatosas mediante ecografía carotídea (p=0,04).
La principal limitación de nuestro estudio fue el tamaño muestral (N=71). Esto genera un poder estadístico de 67,43%. No obstante, hemos obtenido resultados relevantes y con significación estadística suficiente.
ConclusionesSi bien existe una aceptable fuerza de asociación entre la presencia de aterosclerosis subclínica mediante ecografía carotídea y la tabla de estratificación SCOREm propuesta por EULAR, esta infraestima el riesgo en un 14,63% de la población clasificada de riesgo bajo que presenta placas ateromatosas, lo que le proporciona un baja sensibilidad y especificidad como herramienta de screening. Es por ello por lo que recomendamos la realización de la ecografía carotídea en los pacientes con AR que inicialmente no son clasificados como de alto/muy alto riesgo según las tablas de estratificación disponibles. Esto nos permitiría reestratificar a los pacientes considerados inicialmente de riesgo bajo/intermedio y, de esta forma, cambiar nuestra actitud clínica, terapéutica y de seguimiento. Por todo ello, es imprescindible la creación de una herramienta específica para pacientes con AR que permita calcular su RCV real, tomando en cuenta factores que estén fuertemente relacionados con el RCV.
Dado que uno de los factores de riesgo más asociado a la presencia de ateroesclerosis subclínica fue el grado de actividad inflamatoria, el objetivo de nuestro abordaje «treat to target» influirá no solo en el control del dolor y la mejoría funcional, sino en la disminución del RCV de nuestros pacientes.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesNinguno de los autores declara conflictos de interés.
El presente estudio no hubiera sido posible sin la dedicación y compromiso de los autores, ni sin el apoyo desinteresado de los Servicios de Reumatología, Radiodiagnóstico y Análisis Clínicos del Hospital Universitario de Ciudad Real.
