La artritis reumatoide (AR) afecta al 0,5-1% de la población, presenta una mortalidad de 1,3 a 3 veces superior a la población general y destaca la mortalidad de origen cardiovascular con un 40-50%1–4.

Estudios como los de Solomon et al. y Maradit-Kremers et al. pusieron de manifiesto el incremento del riesgo de infarto agudo del miocardio (RR: 2,07-3,17) y accidente cerebrovascular (RR: 1,48) en los pacientes con AR5,6, comparable con el descrito en la diabetes mellitus de tipo 2 (OR: 2,7-3,11)7,8.

Si bien los factores de riesgo clásico son importantes en la patogénesis de la aterosclerosis, no explican completamente el incremento de los eventos cardiovasculares (ECV) descritos en este grupo de pacientes9–11. Por lo que la enfermedad cardiovascular se considera actualmente como una manifestación extrarticular de la AR12–16. Esto hace necesaria la estimación del riesgo cardiovascular (RCV) a mediano-largo plazo17, con lo cual podremos priorizar las actividades de prevención y definir la intensidad con la que deben ser tratados dichos factores18,19.

En el 2010, EULAR propuso por consenso para la valoración del RCV el uso del SCORE modificado (SCOREm), que consiste en multiplicar por un factor de conversión de 1,5 el resultado obtenido con el SCORE de los pacientes que reúnan 2 de los siguientes 3 criterios: duración de la enfermedad mayor o igual a 10 años, factor reumatoide (FR) o antipéptido cíclico citrulinado positivo (anti-CCP) y la presencia de manifestaciones extrarticulares20. Sin embargo, se ha observado cómo esta herramienta y los factores tomados en cuenta subestiman dicho riesgo: se objetiva hasta un 12-30% de aterosclerosis subclínica por ecografía carotídea y el desarrollo de ECV a corto-mediano plazo en los pacientes clasificados de riesgo bajo/intermedio21–26, por lo que en los últimos años se ha puesto mayor atención en otras características clínicas relacionadas con la AR que podrían estar más asociadas a un incremento en el riesgo de aterosclerosis subclínica, entre los que destacan el grado de actividad de la enfermedad, los marcadores de inflamación, grado de afectación o erosión articular o el uso de corticoides27–33.

El objetivo es estimar el papel de la actividad de la enfermedad en el desarrollo de aterosclerosis subclínica en los pacientes con AR de riesgo cardiovascular bajo.

Se desarrolló un estudio observacional, transversal y analítico (ciego al estudio ecográfico) en los pacientes con AR (según los criterios ACR 1987 o ACR/EULAR 2010) del Hospital General Universitario de Ciudad Real (HGUCR) durante el periodo junio de 2013-mayo de 2014.

Se incluyó a los mayores de 18 años que aceptaron participar del estudio mediante la firma del consentimiento informado. Se excluyeron las artritis no filiadas o síndromes de superposición, los antecedentes o diagnósticos recientes de ECV previo, las diabetes mellitus o la insuficiencia renal (filtrado glomerular < 60ml/min).

Se realizó una analítica completa que incluía los marcadores serológicos y de actividad (velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva, factor reumatoide y antipéptido citrulinado), así como un estudio metabólico para la valoración del RCV (glucemia basal, hemoglobina glucosilada, uricemia, perfil renal, lipídico y tiroideo). Se calculó el grado de actividad mediante el SDAI (n.° de articulaciones tumefactas, n.° de articulaciones dolorosas, valoración global del paciente, valoración global del médico y niveles de PCR). Para ello se recopilaron los registros de actividad mediante el SDAI en el último año, incluido el realizado al inicio del estudio, y se obtuvo un promedio de la actividad.

Se dividió a los pacientes con AR en RCV bajo y RCV alto (pacientes con riesgo medio, alto o muy alto) según el SCOREm.

Finalmente, se realizó un estudio de ecografía carotídea a cargo de un médico radiólogo que desconoció en todo momento el grupo de cada paciente. Se empleo un ecógrafo marca Toshiba Aplio XG, modelo Ssa-790A, transductor lineal de 7-10MHz, haciendo hincapié en la medición del grosor íntima-media (GIM). Se consideró patológico si el GIM>0,9mm y mediante la presencia de placa ateromatosa (PA) (engrosamiento focal>1,5mm), según protocolo habitual34–36.

La información obtenida se introdujo en una base de datos de Microsoft Excel; se describieron las variables evaluadas usando medidas de frecuencia y medidas de tendencia central/dispersión y se evaluó la fuerza de asociación de las variables con la razón de momios y su intervalo de confianza al 95%. Para los análisis se usó STATA 12.0 y el cálculo de la corrección de Yates se realizó con el programa IBM SPSS 22.0. El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del HGUCR.

Durante el periodo junio del 2013-mayo del 2014 aceptaron participar en el estudio un total de 119 pacientes con AR (63,87% mujeres; 36,13% hombres) (ver tabla 1).

En la población estudiada destaca una prevalencia elevada del 84,87% para la presencia de algún factor de RCV y del 73,1% para los factores de riesgo clásicos. Asimismo, un 6,72% había presentado un ECV al momento del estudio.

En cuanto al perfil clínico de la AR, se observa una prevalencia en torno al 79,83% de los marcadores serológicos positivos (FR o anti-CCP), así como un tiempo de evolución de la enfermedad mayor a 10 años en el 47% de nuestra población. Asimismo, un 66% se encontraba con un control adecuado de la enfermedad, tanto de forma global mediante el SDAI (remisión o baja actividad) como por la presencia de marcadores biológicos de actividad inflamatoria. El tratamiento más frecuente fue el uso de corticoterapia a dosis 5-10mg/día de prednisona o equivalentes y fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (principalmente, metotrexato).

Para fines del estudio se excluyeron inicialmente 11 pacientes (9,24%) por presentar enfermedad vascular conocida (8 eventos previos, 4 diabetes mellitus y 2 nefropatías), por lo que quedó un total de 108 pacientes a los que se les realizó la analítica del estudio y el cálculo del SCOREm (48 de riesgo bajo y 60 de riesgo intermedio, alto y muy alto) (fig. 1).

Figura 1.

Distribución de los 108 pacientes tras el cálculo inicial mediante el SCORE y SCOREm.

(0.07MB).

Tras los resultados del estudio analítico específico (glucosa basal, perfil lipídico y tiroideo, creatinina, filtrado glomerular, hemoglobina glicada, ácido úrico, reactantes de fase aguda, FR, anti-CCP, etc.) se excluyeron 27 pacientes, 18 por hemoglobina glicada alterada y 12 por filtrado glomerular<60ml/min (3 pacientes con ambos hallazgos), lo que elevó la prevalencia de factores de RCV en nuestra población total (fig. 2).

Figura 2.

Prevalencia en porcentaje de los factores de riesgo cardiovascular en los 119 pacientes con artritis reumatoide.

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De los 81 pacientes restantes (46 de riesgo bajo y 35 de riesgo intermedio, alto y muy alto), 10 pacientes no acudieron a la realización de la ecografía carotídea, por lo que finalmente se realizó el análisis del estudio a un total de 71 pacientes (41 de riesgo bajo y 30 de riesgo intermedio, alto y muy alto) (tabla 2). A todos los pacientes se les dieron recomendaciones generales de los estilos de vida saludables y a los de riesgo alto/muy alto se les pautó tratamiento según su perfil de RCV, con seguimiento posterior por su médico de Atención Primaria.

Las variables tomadas en cuenta para el cálculo del SCOREm fueron más prevalentes en el grupo de riesgo alto. Las variables que en el grupo de riesgo alto presentaron una diferencia estadísticamente significativa (p<0,05) fueron la edad, sexo, HTA, anti-CCP y actividad por SDAI.

El GIM promedio en la población de riesgo bajo por SCOREm fue de 0,65mm y de 0,80mm en los de alto riesgo. El resto de las características ecográficas según los grupos de riesgo se muestra en la figura 3.

Figura 3.

Distribución de los hallazgos ecográficos en los grupos de riesgo según SCOREm.

(0.07MB).

Al realizar el análisis de la fuerza de asociación entre la estratificación del RCV por el SCOREm y los hallazgos mediante ecografía carotídea se puede observar que, según nuestros resultados, el estratificar como riesgo alto (intermedio, alto y muy alto) incrementa 3 veces el riesgo de presentar placa ateromatosa, con una p=0,037. Sin embargo, destaca la existencia de un 14,63% de pacientes clasificados de bajo riesgo (6/41) que presentan aterosclerosis subclínica por la presencia de placa ateromatosa, lo que representa el 35,39% (6/17) del total de PA objetivadas en nuestra población de estudio (tabla 3).

Los resultados son similares si se hace el cálculo de sensibilidad, especificidad, VPP y VPN usando como punto de corte el GIM ≥ 0,9mm (tabla 4). Sin embargo, los resultados varían si tomamos como referencia el percentil p75 del GIM en la población española sana, en la que la sensibilidad de esta herramienta desciende al 38,71%, lo que determina que un 46,34% de los pacientes clasificados de bajo riesgo por SCOREm presenten un GIM mayor al GIM p75 según sexo y edad. Por todo ello, la especificidad obtenida (55-64,81%) expresa una limitación en la capacidad que tiene esta prueba para detectar a los que no tienen la condición buscada (verdaderos negativos).

En cuanto a la asociación con el grado de actividad y aterosclerosis subclínica, es destacable la fuerte asociación, con un OR 4,95 y p = 0,008, entre la presencia de placa ateromatosa y el grado de actividad de la enfermedad medida de forma global con parámetros clínicos y analíticos por el SDAI y no solo por la elevación de los reactantes de fase aguda. Asimismo, la presencia de actividad de la enfermedad condicionaría un incremento del riesgo de presentar un GIM patológico: GIM>0,9mm (OR 2.5; IC 95: 0,59-10,55; p=0,21) o GIM > p75 (OR 2,2; IC 95: 0,75-6,4; p=0,14) con un intervalo de confianza bastante aceptable (fig. 4).

Figura 4.

Asociación entre el grado de actividad por SDAI y la presencia de aterosclerosis subclínica.

(0.08MB).

Los factores relacionados con la AR tomados en cuenta por EULAR para la modificación propuesta del SCORE presentaron una asociación con el incremento del riesgo de aterosclerosis subclínica, aunque esta no fue estadísticamente significativa: tiempo de evolución > 10 años (p=0,19), FR (p=0,95), anti-CCP (p=0,73) y manifestaciones extrarticulares (p=0,34).

Si bien existe una aceptable fuerza de asociación entre la presencia de aterosclerosis subclínica mediante ecografía carotídea y la tabla de estratificación SCOREm propuesta por EULAR, esta infraestima el riesgo en un 14,63% de la población clasificada de riesgo bajo que presenta placas ateromatosas, lo que le proporciona un baja sensibilidad y especificidad como herramienta de screening. Es por ello por lo que recomendamos la realización de la ecografía carotídea en los pacientes con AR que inicialmente no son clasificados como de alto/muy alto riesgo según las tablas de estratificación disponibles. Esto nos permitiría reestratificar a los pacientes considerados inicialmente de riesgo bajo/intermedio y, de esta forma, cambiar nuestra actitud clínica, terapéutica y de seguimiento. Por todo ello, es imprescindible la creación de una herramienta específica para pacientes con AR que permita calcular su RCV real, tomando en cuenta factores que estén fuertemente relacionados con el RCV.

Dado que uno de los factores de riesgo más asociado a la presencia de ateroesclerosis subclínica fue el grado de actividad inflamatoria, el objetivo de nuestro abordaje «treat to target» influirá no solo en el control del dolor y la mejoría funcional, sino en la disminución del RCV de nuestros pacientes.

Ninguno de los autores declara conflictos de interés.